2010
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Cet ouvrage présente les travaux du groupe d’experts réunis par l’Inserm dans le cadre de la procédure d’expertise collective (annexe 1), pour répondre à la demande du ministère de la Santé et des Sports concernant la réduction des risques infectieux chez les usagers de drogues.
Ce travail s’appuie sur les données scientifiques disponibles en date du premier semestre 2010. Près de 1 000 articles ont constitué la base documentaire de cette expertise.
Le Centre d’expertise collective de l’Inserm, rattaché à l’Institut thématique multi-organismes Santé publique, a assuré la coordination de cette expertise collective.
Groupe d’experts et auteurs
Pierre-Yves bello, Cellule de l’InVS en région (CIRE) d’Île-de-France, Institut national de veille sanitaire (InVS), Agence régionale de santé d’Île-de-France, Paris
Christian ben lakhdar, Université Catholique de Lille (FLSEG) et LEM, UMR 8179 CNRS, Lille
Maria Patrizia carrieri, Sciences économiques et sociales, système et santé, sociétés, Inserm U 912, Observatoire régional de la santé Paca, Marseille
Jean-Michel costes, Observatoire français des drogues et de la toxicomanie (OFDT), Saint-Denis
Patrice couzigou, Service d’hépatogastroentérologie, Hôpital Haut-Lévèque, Pessac
Françoise dubois-arber, Institut universitaire de médecine sociale et préventive, Université de Lausanne
Anne guichard, Direction des affaires scientifiques, Institut national de prévention et éducation pour la santé (INPES)
Marie jauffret-roustide, Département des maladies infectieuses, Institut national de veille sanitaire (InVS), Saint-Maurice et Cermes3 − Equipe Cesames, Inserm U 988, CNRS UMR 8211, Université Paris Descartes, EHESS, Paris
Gwenola le naour, Laboratoire Triangle UMR 5206, Institut d’Études Politiques de Lyon, Université de Lyon
Damien lucidarme, Département de pathologie digestive, Groupe hospitalier de l’Institut catholique de Lille
Laurent michel, Santé mentale de l’adolescent, Inserm U 669, Maison de Solenn, Paris ; Centre de traitement des addictions, Hôpital Émile Roux, Limeil-Brevannes
Pierre polomeni, Service d’addictologie, Hôpital Jean Verdier, Bondy
André-Jean remy, Service d’hépato-gastroentérologie digestive, Coordonnateur UCSA, Centre hospitalier de Perpignan
Laurence simmat-durand, Université Paris Descartes, Cermes3 Equipe Cesames, Inserm U 988, CNRS UMR 8211, Paris
Personnes auditionnées
Henri bergeron, Centre de sociologie des organisations, Institut de Sciences politiques, CNRS, Paris
Anne coppel, Présidente d’honneur de l’Association française pour la réduction des risques, (AFR), Paris
Yves edel, Ecimud, Unité d’addictologie hospitalière, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris
Françoise guyot, Vice-Procureure, Chargée de mission au cabinet du Procureur de Paris
Nicole maestracci, Présidente de la Fédération nationale des associations d’accueil et de réinsertion sociale, Cour d’appel de Paris, Présidente de la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie de 1998 à 2002, Paris
Daniel sansfaçon, Directeur de Politique, recherche et évaluation, Centre National de prévention du crime, Canada
Frank zobel, Rédacteur scientifique et analyste des politiques drogue, Observatoire Européen des Drogues et des Toxicomanies (OEDT), Lisbonne
Coordination scientifique, éditoriale, bibliographique et logistique
Elisabeth alimi, chargée d’expertise, Centre d’expertise collective de l’Inserm, Faculté de médecine Xavier-Bichat, Paris
Fabienne bonnin, attachée scientifique, Centre d’expertise collective de l’Inserm, Faculté de médecine Xavier-Bichat, Paris
Catherine chenu, attachée scientifique, Centre d’expertise collective de l’Inserm, Faculté de médecine Xavier-Bichat, Paris
Jeanne étiemble, directrice, Centre d’expertise collective de l’Inserm, Faculté de médecine Xavier-Bichat, Paris
Cécile gomis, secrétaire, Centre d’expertise collective de l’Inserm, Faculté de médecine Xavier-Bichat, Paris
Anne-Laure pellier, attachée scientifique, Centre d’expertise collective de l’Inserm, Faculté de médecine Xavier-Bichat, Paris
Chantal rondet-grellier, documentaliste, Centre d’expertise collective de l’Inserm, Faculté de médecine Xavier-Bichat, Paris
Iconographie
Jean-Pierre laigneau, Inserm
Avant-propos
Les dommages sanitaires et sociaux associés aux consommations de substances psychotropes licites et illicites, bien documentés dans la plupart des pays en Europe, ont justifié la mise en place depuis plusieurs années d’une politique de réductions des dommages énoncée en France comme une politique de réduction des risques.
La mise en évidence d’une prévalence élevée de VIH dès les années 1985 puis de VHC dans les années 1990 chez les usagers de drogues a été dans plusieurs pays et en France à l’origine de nombreuses actions engagées par des associations et des professionnels de santé pour aboutir progressivement à des politiques publiques de réduction des risques. En témoigne l’inscription du volet réduction des risques dans les différents plans gouvernementaux de santé publique : dernier plan « addictions » 2007-2011 et plan national de lutte contre les hépatites 2009-2012 du ministère de la Santé, plan gouvernemental de la Mildt 2008-2001.
Le ministère de la Santé et des Sports a sollicité l’Inserm pour la réalisation d’une expertise collective, sur le thème « Réduction des risques infectieux chez les usagers de drogues » ayant pour objectif de faire un bilan des connaissances scientifiques sur les dispositifs et programmes existants au plan international, leur contexte de mise en place, l’évaluation de leur impact et sur les projets en expérimentation. Cette expertise doit contribuer à la définition de critères d’orientation pour améliorer les outils de réduction des risques, les modes d’intervention et les pratiques des intervenants.
Pour répondre à la demande, l’Inserm a mis en place un groupe pluridisciplinaire de 14 experts regroupant des épidémiologistes, sociologues, économistes, professionnels de santé publique, psychiatres, hépatologues, addictologues. Le groupe a analysé plus de 1 000 articles et construit sa réflexion autour des questions suivantes :
• Quels sont les concepts et définitions de la réduction des risques ?
• Quelles sont les données en France et en Europe sur les usages de drogues et les risques sanitaires et sociaux qui y sont associés ? Quels sont les usages particulièrement problématiques aujourd’hui ?
• Quelles sont les données épidémiologiques sur le risque infectieux (VHC, VHB, VIH...) chez les usagers de drogues ? Quelle est l’évolution de la prévalence de l’infection VHC, VHB, VIH chez les usagers de drogues en France ?
• Quels sont les modes de contamination dans la population d’usagers de drogues ? Quels sont les facteurs de risques associés ? Quelles sont les sources de contamination en relation avec de nouvelles pratiques et de nouveaux produits (crack/cocaïne) ?
• Quel est l’impact sur l’incidence du VIH et VHC des nouveaux types de contaminations ?
• Quels sont les programmes existants de la réduction des risques ? Quels sont les résultats des évaluations ? Sur quels critères sont-ils évalués ?
• Quels nouveaux outils, dispositifs et traitements sont actuellement expérimentés ? Comment répondent-ils aux besoins ? Comment s’articulent-ils avec les programmes existants ?
• Quel est le rapport coût-efficacité des programmes de réduction des risques ?
• Quelles sont les données sur le dépistage et le soin chez les usagers de drogues ? Comment peut-on améliorer les pratiques des intervenants ?
• Quelle est la situation épidémiologique en milieu carcéral ? Quels sont les traitements, outils et dispositifs existants ? Quelles sont les évaluations disponibles sur l’impact de ces outils ?
• Quelles sont les données spécifiques aux femmes ? Quelles approches de la réduction des risques suggèrent ces données compte tenu des trajectoires de vie, prises de risques, situations de grossesse ?
• Quels sont la disponibilité et l’accès aux dispositifs et aux programmes de réduction des risques ? Qui sont les acteurs en France ? Quelle est l’acceptabilité des politiques de réduction des risques par les usagers de drogues et par le public ?
• Comment les actions, dispositifs, programmes de réduction des risques infectieux s’inscrivent-ils dans une politique globale de la réduction des risques, de prévention et de soins ?
Le groupe d’experts a également auditionné plusieurs intervenants sur le contexte de la mise en place d’une politique de la réduction des risques en France et sur les conditions permettant la coexistence d’une politique de santé publique et d’une stratégie nationale de prévention (de la délinquance liée à l’usage de drogue) avec l’exemple du Canada et la nécessaire coopération des différents acteurs impliqués dans cette stratégie.
Trois rencontres-débats qui se sont déroulées en 2009 et 2010 ont permis d’approfondir le rôle des associations dans l’initiation et la mise en œuvre de la politique de réduction des risques en France et les enjeux des évolutions à envisager.