Plusieurs pays comparables à la France, en Europe ou dans l’OCDE, s’interrogent sur l’évolution de leur consommation et de leurs dépenses de médicaments. Le marché pharmaceutique est devenu un marché international et les principaux déterminants des dépenses pharmaceutiques sont communs aux pays dont le niveau de richesse est élevé et la population vieillissante. Toutefois, la consommation française de produits pharmaceutiques, son évolution, en termes de volume et de type de produits, au cours de la période récente, présentent certaines spécificités particulièrement importantes au regard de l’arrivée sur le marché de nouveaux produits très coûteux.

Après de nombreuses années de hausse, en 2013, année la plus récente pour laquelle une analyse sur l’ensemble des pays de l’OCDE a été possible à réaliser, les dépenses pharmaceutiques (à l’hôpital, en ambulatoire et en vente libre) de ces pays ont atteint 800 milliards de dollars soit environ 20 % des dépenses de santé totales [1]. Ce niveau, le plus élevé jamais atteint, est la résultante d’évolutions contrastées. D’un côté, les dépenses non hospitalières ont crû moins rapidement que par le passé. Elles ont même décru après la récession de 2008-2009 (moins 3,2 % entre 2009 et 2013) dans tous les pays, en réponse à des actions ciblées. De l’autre côté, les dépenses de médicaments à l’hôpital ont continué à augmenter dans de nombreux pays. À titre illustratif, aux États-Unis, pour lesquels on dispose de chiffres plus récents et qui représentent le tiers des ventes mondiales, les médicaments prescrits à l’hôpital (dits de spécialité) représentaient 1 % des prescriptions et 25 % des dépenses pharmaceutiques en 2012, et plus de 33 % des dépenses en 2016. Toujours aux États-Unis, après le record de l’année 2015 (plus 5,2 %), il semble que 2016 ait été marquée par une croissance des dépenses pharmaceutiques plus faible (plus 3,8 % comparés aux 5,2 % de 2015), le coût des médicaments de spécialité n’ayant augmenté que de 6,2 %, contre 11 % l’année précédente¹. L’évolution générale des dépenses pharmaceutiques dans les pays à haut revenu est donc le résultat d’un double mouvement : l’augmentation du coût des médicaments de spécialité, et les effets des politiques de maîtrise des coûts qui ont surtout visé les dépenses de la médecine de ville.

Une analyse des dépenses par classe thérapeutique conforte ces conclusions. Les changements dans la structure de consommation, en particulier dans les classes thérapeutiques les plus marquées par l’arrivée de nouveaux produits, plus coûteux, ont joué un rôle majeur dans la croissance des dépenses. Des médicaments récents très coûteux, en particulier en oncologie avec les thérapies ciblées, les immunothérapies, etc. sont à l’origine d’une part très significative des dépenses totales de médicaments. Dans d’autres classes thérapeutiques, telles que les anti-HTA (hypertension artérielle) ou les anti-cholestérolémiants, les dépenses sont restées stables, voire ont décru, notamment à la suite de l’expiration des brevets de certains produits très prescrits.

Dans les prochaines années, au plan mondial, les ventes de produits pharmaceutiques devraient continuer à augmenter, notamment sous l’effet de l’augmentation de la consommation de médicaments dans les pays émergents et aux États-Unis. Toutefois, pour ce dernier, l’ampleur de la croissance pourrait être moindre que celle des dernières années, si la politique d’extension de la couverture de la population par une assurance maladie (« Affordable care act » ou Obamacare) était suspendue, voire supprimée. Dans les pays européens, la hausse devrait être moins forte que par le passé. Les baisses de prix des traitements contre l’hépatite C, enclenchées dès 2015 aux États-Unis et prolongées en 2016^2,, devraient dorénavant concerner les pays européens. Cela permettrait de contenir le montant important de dépenses allouées à cette pathologie. Ainsi, en France, la renégociation du prix des médicaments contre l’hépatite C entreprise par les pouvoirs publics s’est achevée par une baisse significative : depuis le 1^er avril 2017, le prix du traitement d’un patient par Sofosbuvir est inférieur à 28 700 euros au lieu des 41 000 euros qu’il coûtait jusque-là^3,. Cependant, le nombre de produits très coûteux et leurs prix devraient continuer de croître, de même que le nombre de patients traités. L’oncologie est le domaine dans lequel sont attendues les plus fortes augmentations de dépenses [1].

Dans beaucoup de secteurs économiques, les facteurs qui contribuent à l’évolution de la consommation d’un bien sont classés en deux catégories, selon qu’ils relèvent de l’offre ou de la demande. Dans le secteur de la santé, et plus spécifiquement celui du médicament, cette dichotomie est peu pertinente, parce que d’une part la plupart des médicaments sont prescrits par les professionnels de santé à la personne malade qui les consomme in fine (la demande est donc le fait d’un tiers, agent de la personne malade) et que, d’autre part, dans beaucoup de pays, le financement de cette demande n’est pas directement supporté par le consommateur, mais par un système de protection sociale (en France, l’assurance maladie obligatoire [AMO] à laquelle s’ajoute une assurance dite complémentaire [AMC], « la mutuelle ») [8] ().

() Voir le Faits et chiffres de C. Franc, m/s n^° 12, décembre 2017, page 1097

Il est donc plus approprié au plan analytique de considérer que l’évolution des dépenses résulte de :

• la situation épidémiologique et démographique de la population et ses transformations,
• le changement des pratiques médicales,
• la dynamique du marché pharmaceutique et notamment les produits qui entrent et sortent du marché ou dont les brevets expirent (ce qui ouvre la possibilité de mettre fin au monopole du producteur) et,
• la politique publique en matière de médicament.

Un déterminant majeur de la dynamique de la consommation de médicaments dans les pays à haut revenu est la conjonction du vieillissement de la population, de la plus forte prévalence des maladies chroniques, et des changements de pratiques cliniques, le point important ici étant l’imbrication de ces trois facteurs. Cela peut être illustré par l’exemple suivant : si un nouveau test permet de doser plus facilement et plus précisément un paramètre biologique, et qu’un traitement médicamenteux est prescrit (entre autres raisons) lorsque ce paramètre biologique dépasse une certaine valeur, les nouvelles pratiques médicales induites par la disponibilité de ce nouveau test entraîneront mécaniquement une augmentation du nombre de personnes identifiées comme malades [9] et donc du nombre de personnes qui seront traitées.

La dynamique du marché pharmaceutique est, quant à elle, le résultat de deux catégories d’événements dont les conséquences sur la croissance des dépenses sont en sens opposé : l’arrivée de nouveaux produits, généralement plus onéreux, va tendre à augmenter les dépenses, tandis que la fin de la protection par un brevet, qui conduit les produits concernés à être remplacés par des produits génériques aux prix plus faibles sans perte de qualité de soin, va, elle, tirer les dépenses vers le bas. La réalité est cependant moins mécanique, ne serait-ce que parce que tous les anciens produits ne sont pas remplacés par des produits génériques, et que la fin des brevets est largement anticipée par les industriels qui peuvent, par exemple, remplacer « préventivement » leurs produits anciens par des « nouveaux » dont la valeur ajoutée thérapeutique par rapport aux précédents peut être (très) faible. À ceci, s’ajoutent les particularismes de certains marchés. Sur le marché américain, par exemple, il est ainsi courant que le fabricant augmente drastiquement le prix d’un médicament dont le brevet va tomber dans le domaine public l’année suivante. En 2015, Novartis a ainsi augmenté de 32 % le prix du Glivec^®4 (soit une multiplication du prix par 3 depuis son entrée sur le marché en 2005) alors que son équivalent générique était attendu au début de l’année suivante.

L’évolution du niveau de dépenses pharmaceutiques en France est à la hausse et est attribuable à des déterminants qui sont largement partagés avec d’autres pays à haut revenu. Les motifs du niveau français de dépenses en médicaments ont aussi quelques spécificités. La consommation reste en effet comparativement élevée en volume, et, surtout, elle est marquée par la rapidité d’adoption des nouveaux produits proposés. Les prix élevés des médicaments récents sont donc susceptibles d’avoir un impact extrêmement significatif sur la dynamique des dépenses dont le financement est collectif en France, alors même que, parmi ces nouvelles molécules, plusieurs ne sont, a priori, destinées à ne traiter qu’un nombre restreint de personnes malades.

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt concernant les données publiées dans cet article.