Le lymphome NK/T se caractérise par une destruction angiocentrique entraînant nécrose et ulcération. Les cellules tumorales, de taille et d’aspect variables, sont le plus souvent cCD3⁺ CD2⁺ CD5^- CD7⁺ CD56⁺ CD4^- CD8^-. Elles expriment des marqueurs de cytotoxicité tels que la perforine, le TiA1 (T-cell-restricted intracellular antigen-1) et le granzyme B. Dans la plupart des cas (70 %), elles dérivent d’une cellule NK (natural killer) et n’ont donc pas réarrangé leurs gènes du TCR (T-cell receptor) mais présentent un répertoire restreint de récepteurs KIR (killer immunoglobulin like receptors) [5]. Néanmoins, dans un tiers des cas, les cellules tumorales ont des marqueurs de surface et des profils transcriptomiques de lymphocytes T cytotoxiques, le plus souvent γδ [6, 7].

Le profil d’expression des lymphomes NK/T est différent des autres entités de LTP [6, 8] et unifie les formes de type NK et T [9]. Par comparaison aux LTP non spécifiés (NS), les lymphomes NK/T surexpriment des molécules associées aux cellules NK telles que les KIR et également des protéines liées à l’apoptose comme FasL (Fas ligand). La surexpression la plus importante concerne le gène Granzyme H qui apparaît donc comme un nouveau marqueur de lymphome NK/T [10]. Les lymphomes NK/T partagent une signature moléculaire avec une petite fraction de lymphomes extraganglionnaires (extranasaux et non hépatospléniques) de type γδ [6].

Le virus d’Epstein Barr (EBV) est présent dans la quasi-totalité des cellules tumorales chez 100 % des patients [1]. L’infection par l’EBV est une condition sine qua non au développement d’un lymphome NK/T. Les cellules NK n’expriment normalement pas de CD21, récepteur au complément (CR2) également récepteur membranaire au virus EBV. Cependant, un mécanisme de trogocytose^1, a été proposé pour expliquer la présence du récepteur au virus sur ces cellules : lors d’un contact rapproché avec une cellule B activée, les cellules NK peuvent acquérir, par transfert de membrane plasmique, le récepteur CD21 et ainsi être infectées par le virus EBV. La prolifération des cellules NK infectées par l’EBV est ensuite favorisée par la production de nombreuses cytokines (interleukine [IL]2, IL9, IL10, IL15) et des effets auto- et paracrines. Dans un second temps, l’acquisition d’anomalies au niveau de gènes suppresseurs de tumeur plus ou moins associée à l’activation constitutive de facteurs de croissance ou de transcription spécifiques, entraîne une survie prolongée, une prolifération accrue et la transformation tumorale de ces cellules NK EBV-positives [1]. Le rôle de l’EBV dans la pathogenèse des lymphomes NK/T est très fortement suspecté, mais les mécanismes impliqués ne sont pas élucidés. à la différence des hémopathies lymphoïdes B liées à l’EBV, une activation de la voie NFκB n’est pas constante dans les lymphomes NK/T [6, 10, 11] ; la prolifération des cellules NK infectées par l’EBV reste dépendante des cytokines, essentiellement de l’IL2, suggérant que le virus EBV n’aurait pour rôle que de potentialiser la réponse aux cytokines.

Plusieurs voies de signalisation sont activées dans les cellules tumorales de lymphomes NK/T et participent probablement à la transformation tumorale : PDGFR (platelet derived growth factor receptor) [10], JAK/STAT3 (Janus kinase/signal transducer and activator of transcription 3) [12], WNT-β cathénine [6], PI3/AKT (phosphoinositide 3/protein kinase B) [1,13], Notch [6]. Ces voies peuvent être ciblées par le biais d’inhibiteurs spécifiques. Des facteurs impliqués dans l’angiogenèse tels que le VEGF (vascular endothelial growth factor) ou la tyrosine kinase MET, qui sert de récepteur pour l’HGF (hepatocyte growth factor), sont également surexprimés dans les lymphomes NK/T en comparaison aux cellules NK normales [14]. Ces données suggèrent un potentiel intérêt des antiVEGF (bevacizumab) et/ou d’inhibiteurs de MET [1]. Enfin une surexpression du gène Aurora kinase A (AURKA) est observée dans les lymphomes NK/T et est associée à la phosphorylation de la protéine. Aurora kinase A est une kinase centrosomale qui contrôle la ségrégation des chromosomes pendant la mitose [15]. Elle est responsable de la phosphorylation de p53, qui entraîne son ubiquitination par Mdm2 (mouse double minute 2 homolog) et sa dégradation par le protéasome [16]. L’inhibiteur d’AURKA (MK8745) entraîne une diminution de la phosphorylation d’AURKA, d’où l’augmentation de p53, ce qui conduit à un arrêt du cycle cellulaire et à une apoptose des lignées de lymphomes NK/T [6].

Les cellules d’ATL ont un phénotype de cellule T helper mature CD3⁺ CD4⁺ CD8^- CD25⁺FOXP3⁺ [42]. Morphologiquement, elles présentent un noyau en forme de trèfle d’où leur nom de flower cells.

Le provirus HTLV-1 comporte plusieurs éléments : les régions LTR (long terminal repeat) en 5’ et 3’, qui contiennent les promoteurs contrôlant l’expression des gènes viraux, les gènes de structure gag, pol, env et une petite région, située entre le gène env et la région 3’ LTR, nommée pX (Figure 1). La région pX code, entre autres, les protéines de régulation Tax et HBZ (HTLV-1 bZIP factor) qui sont indispensable à la transformation tumorale et au maintien des cellules immortalisées [43].

Figure 1. Schéma de l’organisation génomique du virus HTLV-1.

Figure 1. Schéma de l’organisation génomique du virus HTLV-1.

Tax est une protéine oncogénique capable d’immortaliser les cellules primaires T et d’induire le développement de leucémies et/ou de lymphomes T chez les souris transgéniques l’exprimant [44, 45]. Tax module en effet l’activité de protéines impliquées dans le cycle cellulaire (activation des CDK [cyclin-dependent kinase], inhibition de CDKN [cyclin-dependent kinase inhibitor]1A, CDKN1B, CDKN2A) [46–51] avec pour conséquence la stimulation du passage de la phase G1 en phase S. Tax est également responsable de l’activation de nombreuses voies de signalisation (voies canonique et alternative de NFκB [52], NFAT [nuclear factor of activated T-cells]) conduisant à l’hyperproduction de cytokines telles que l’IL2, IL6, IL15, IL13, OX40 [3, 53] et l’expression anormale de gènes, dont BCL-XL (B-cell lymphoma-extra large) qui est responsable d’une résistance à l’apoptose [3]. Tax réprime la signalisation du TGFβ, un inhibiteur de la prolifération tumorale [54] et inactive fonctionnellement p53 et Rb (retinoblastoma) [53]. Elle stimule aussi la secrétion de VEGF (vascular endothelial growth factor) et de bFGF (basic fibroblast growth factor) ce qui favorise l’angiogenèse et les jonctions intercellulaires entre les cellules endothéliales et les cellules d’ATL [55].

Tax semble nécessaire pour la réplication virale et l’immortalisation des cellules. Néanmoins plus de la moitié des cas d’ATL perdent l’expression de Tax par divers mécanismes comme des mutations ponctuelles, des délétions ou encore l’hyperméthylation de la région 5’LTR [56–58]. Tax est une protéine très immunogène comme en témoigne la présence de lymphocytes T cytotoxiques anti-Tax chez les patients avec ATL [59]. La perte de Tax serait donc un moyen pour les cellules tumorales d’échapper à l’immunosurveillance [42, 52].

L’autre protéine importante dans le processus de pathogenèse est HBZ (HTLV-1 bZIP factor). Celle-ci est codée par le brin antisens du provirus HTLV-1 à partir de la région 3’LTR. Les ARN et protéines HBZ sont constitutivement exprimés tout au long du processus d’oncogenèse, probablement parce que les régions 3’LTR sont moins sensibles à la méthylation et/ou aux anomalies génétiques [60]. HBZ est importante dans la maintenance du phénotype tumoral des cellules infectées par HTLV-1 et ce même en l’absence de Tax [61–63]. Néanmoins son rôle exact au cours de la pathogenèse des ATL n’est pas complètement élucidé. L’ARN d’HBZ stimule la prolifération des cellules T en activant la transcription de E2F1 (E2F transcription factor 1) et de ses gènes cibles, ce qui facilite la transition G1/S du cycle cellulaire [43]. La protéine HBZ bloque la transcription virale médiée par Tax à partir des régions 5’LTR [43,61]. HBZ et Tax ont globalement des effets opposés sur la plupart des voies de signalisation [64]. Tax active en particulier les voies canonique et non canonique de la signalisation NFκB alors que HBZ inactive la voie canonique en induisant la dégradation de la sous-unité p65 de NFκB par le protéasome [65]. Enfin, les souris transgéniques HBZ [61, 66] développent des lymphoproliférations clonales CD4⁺ FOXP3⁺ et des maladies inflammatoires de la peau et du poumon.

Les formes agressives d’ATL (leucémique et lymphomateuse) présentent plus d’anomalies de type de gains, ou de pertes de chromosomes, que les formes indolentes (chronique et smoldering) [67]. Au sein des formes agressives, leucémies et lymphomes diffèrent sur le plan génomique : les formes « lymphomes » se caractérisent par des gains en 1q, 2p, 4q, 7p, 7q et des pertes en 10p, 13q, 16q et 18p tandis que les formes leucémiques sont associées à un gain en 3/3p [68].

Vingt-six à 40 % des cas d’ATL présentent des mutations de TP53 (le gène codant p53) [3]. Les anomalies de CDKN2A et TP53 sont mutuellement exclusives et sont suffisantes, de façon indépendante, pour la progression de l’ATL [72].

Des anomalies du gène BCL11B (B-cell leukemia/lymphoma 11B) ont été rapportées dans des cas d’ATL. Ce gène a été principalement étudié dans les leucémies lymphoblastiques T (LAL-T). En effet, des translocations faisant intervenir un super-enhancer de BCL11B, entraînant ainsi l’hyperexpression du gène partenaire [73–75], et des inactivations monoalléliques de BCL11B (par délétion ou mutation) ont été décrites [76]. L’observation de translocations impliquant le gène BCL11B et la diminution de l’expression de la protéine BCL11B chez certains patients ATL suggère que l’inactivation de ce gène pourrait jouer un rôle important dans la pathogenèse [77, 78].

Plus de 30 % des cas d’ATL portent des mutations activatrices du gène NOTCH1. Elles touchent le domaine PEST³ entraînant une diminution de la dégradation, médiée par FBXW7 (F-box/WD repeat-containing protein 7), et donc une stabilisation de la forme intracellulaire active de Notch1 (ICN1, intracellular domain of Notch1). L’inhibition de la voie Notch par des inhibiteurs de gamma sécrétases réduit la prolifération tumorale dans des modèles de xénogreffes [79].

Des mutations gains de fonction de CCR4 (C-C chemokine receptor type 4) ont été identifiées chez 26 % des patients avec ATL. Elles sont à l’origine d’une augmentation du chimiotactisme vers les ligands du récepteur à chimiokines, CCL (chemokine [C-C motif] ligand) 17 et CCL22, et d’une hyperactivation de la voie PI3/AKT. Les mutations de CCR4 confèrent également un avantage prolifératif aux cellules mutées dans des modèles in vitro [80]. Les inhibiteurs de CCR4 et/ou de PI3K pourraient ainsi avoir un intérêt thérapeutique [81, 82].

Récemment, une vaste étude de séquençage haut débit (couplant séquençage d’exome, RNAseq et reséquençage ciblé) a détecté des anomalies affectant la voie de signalisation TCR/NFκB chez plus de 90 % des patients porteurs d’ATL [87]. Des mutations « gain de fonction » ont en effet été observées au niveau de gènes codant pour des éléments proximaux de la voie du TCR (PLCG1, phospholipase C gamma 1 [36 %] ; VAV1 [18 %] ; FYN [4 %]), des molécules de costimulation telles que le CD28 (2 %), ou encore des composants plus en aval, appartenant en particulier à la voie NFκB (PRKCB, protein kinase C beta [33 %] ; CARD11, caspase recruitment domain family member 11 [24 %] ; IRF4, interferon regulatory factor 4 [14 %] ; RELA, Rel-like domain-containing proteins/p65 [1 %]). Les anomalies moléculaires retrouvées chez les patients avec ATL touchent globalement la signalisation NFκB, le trafic des cellules T, ou encore le processus d’immunosurveillance. De façon intéressante, les gènes affectés codent pour des protéines qui interagissent toutes d’une façon ou d’une autre avec Tax (on parle alors de « Tax interactome »). Ainsi, les cellules d’ATL qui régulent négativement l’expression de Tax de façon à échapper à l’immunosurveillance tumorale, acquièrent dans le même temps des évènements génétiques qui miment l’activité de Tax [87].

Enfin, au niveau épigénétique, une méthylation des promoteurs des gènes BMP6 (bone morphogenetic protein 6) [83] et APC (anaphase promoting complex) [84] est observée chez respectivement 80 % et 50 % des cas d’ATL, et ce, de façon plus importante dans les formes agressives en comparaison aux formes indolentes.

Des anomalies de régulation du complexe Polycomb PRC2 (polycomb repressive complex 2), responsable du dépôt de la marque de répression H3K27 méthylée, sont possiblement impliquées dans la pathogenèse des ATL. En effet, certains composants de PRC2, EZH2 et SUZ12 (voir Glossaire), sont surexprimés dans les cellules primaires d’ATL en comparaison à des lymphocytes T CD4⁺ normaux [85, 86]. En particulier, la surexpression d’EZH2 est responsable de la répression du microARN mirR-31, ce qui entraîne l’activation de la voie alternative de NFκB [86].

Actuellement, le modèle de pathogenèse proposé dans l’ATL comporte plusieurs étapes. L’infection par le virus HTLV-1 constitue le premier événement et conduit à une prolifération dépendante de Tax ; celle-ci est polyclonale chez le porteur sain puis monoclonale dans l’ATL indolent. Le ou les événements impliqués dans l’apparition du clone sont pour l’instant inconnus. Puis, secondairement, les cellules d’ATL accumulent d’autres anomalies génétiques (dont certaines miment l’activité de Tax) tout en réprimant l’expression de Tax afin d’échapper à l’immunosurveillance. La prolifération tumorale devient alors indépendante de Tax et dépendante d’HBZ (HTLV-1 bZIP factor), marquant le passage vers une forme agressive [2]. Les mécanismes par lesquels HBZ et/ou son ARNm interviennent restent encore à déterminer.

Les cellules de LTAE dérivent des lymphocytes intraépithéliaux (LIE) intestinaux qui sont des lymphocytes T cytotoxiques CD3⁺ CD8⁺ granzyme B⁺ TIA1⁺, également porteurs de l’intégrine CD103 qui est un récepteur pour la E-cadhérine épithéliale [91].

Sur le plan physiopathologique, le sous-type le mieux connu est le LTAE de type I car il existe un continuum entre cette forme et la maladie cœliaque. La maladie cœliaque est une inflammation chronique de l’intestin grêle secondaire à une intolérance au gluten survenant chez des patients génétiquement prédisposés, porteurs de l’haplotype HLA DQ2 ou DQ8. L’affinité des peptides de gluten pour les molécules HLA DQ2/DQ8 est augmentée, ce qui conduit à la formation de complexes stables à la surface des cellules présentatrices d’antigène d’où une réponse Th2 avec production d’autoanticorps anti-gliadine par les lymphocytes CD4⁺ présents dans le chorion. S’y associent également une réponse Th1 avec hypersecrétion d’IFNγ, une surexpression d’IL15 et l’activation de multiples voies de signalisation conduisant à l’amplification des lymphocytes intra épithéliaux (LIE), qui sont responsables de l’atrophie villositaire [90, 92].

La maladie cœliaque réfractaire (MCR) complique 1,5 % des maladies cœliaques [93] et se définit comme une résistance au régime sans gluten bien conduit. On en distingue 2 types. La maladie cœliaque réfractaire de type I résulte probablement de l’autonomisation des mécanismes inflammatoires initialement provoqués par l’ingestion de gluten et reste morphologiquement proche d’une maladie cœliaque simple avec, en particulier, des LIE de phénotype normal. La maladie cœliaque réfractaire de type II se caractérise par l’expansion clonale de lymphocytes T intraépithéliaux morphologiquement normaux mais qui présentent un phénotype anormal avec la perte d’expression du CD3 de surface et du CD8 (phénotype aberrant) [90]. La MCR de type II est désormais considérée comme un lymphome intraépithelial en raison de la présence d’un clone lymphocytaire T et d’anomalies chromosomiques telles que la trisomie 1q, mais également de part la capacité des cellules à coloniser des sites extra-intestinaux tels que le poumon, les sinus ou le sang [94, 95].

Environ 50 % des patients atteints de MCR II, versus 14 % pour les patients avec MCR de type I, vont développer un LTAE [95, 96]. Il existe un continuum entre MCR de type II et LTAE. En effet, on détecte, au cours de l’évolution naturelle de la maladie, le même clone T aux stades de MCR II et de LTAE [94, 97]. Les cellules de LTAE présentent également le même phénotype que celui des cellules de MCR II, à savoir cCD3⁺ CD7⁺ CD4^- CD8^- CD56^- EBV^- TCRβ^+/-, mais s’en différencient légèrement par une prolifération élevée et l’expression fréquente de l’antigène CD30 [98].

D’autres anomalies chromosomiques sont également rapportées dans les LTAE : des gains en 9q33-34 (64 %), 5q35 (21 %), 7q22 (31 %) et 8q24 (MYC) (18 %) et des pertes en 8p22-23 (21 %), 9p21 (15 %), 13q22 (25 %) 18q22 (18 %) [100–102].

Le gain en 9q33-q34 est caractéristique du LTAE et est rarement détecté dans d’autres lymphomes T périphériques [100, 101]. Ce gain inclut les gènes ABL et NOTCH1 [103].

Les LTAE de type II se caractérisent par une fréquence plus élevée de gains en 8q24 (MYC), et la quasi absence d’altération en 1q ou 5q, en comparaison aux LTAE de type I [100].

La première partie de cet article a été publiée dans m/s n° 10, octobre 2015, page 841 [110].