Vignette © Inserm/éric Dehausse, Yasmina Saoudi/Vingt mille lieues sous les mers. Jules Verne - Musée Jules Verne - Ville de Nantes.

Jusqu’ici, peu de travaux ont été réalisés en France sur l’histoire des concepts et des paradigmes mobilisés au fil du temps par la communauté médicale et universitaire pour penser les phénomènes de dépendance à l’égard des produits psychotropes et esquisser des réponses, thérapeutiques ou d’une autre nature, dans ce domaine si particulier de l’activité clinique^1,. Malgré leurs grandes qualités, les contributions anglophones sur le sujet apportent peu d’éléments permettant une comparaison avec la situation française². Or, l’analyse comparative du sujet révèle de façon très intéressante des dynamiques indéniablement convergentes dans un premier temps, puis irrésistiblement divergentes dans un second. Dans cette perspective, le présent article retrace les principales étapes de la formation des pensées française et américaine sur la question des drogues, du relatif parallélisme des origines au tournant pris par la pensée américaine durant la décennie allant de 1938 à 1948.

Les premières années du xix ^e siècle sont marquées par les progrès rapides de la chimie organique. En 1806, le pharmacologue allemand Friedrich Wilhem Sertüner isole un sel de cristallisation de l’opium qu’il baptise morphium, en référence aux propriétés analgésiques et hypnotiques de ce sel, beaucoup plus spectaculaires que celles de l’opium naturel [17]. Cette découverte serait restée sans conséquence immédiate sur les pratiques médicales si, parallèlement, un médecin anglais, Alexander Wood, n’avait inventé vers 1840 la seringue hypodermique permettant des injections sous-cutanées de molécules actives avec passage rapide dans la circulation sanguine. La conjonction de ces deux innovations va bouleverser les pratiques médicales. À l’Hôtel-Dieu – à l’époque l’un des hôpitaux les plus prestigieux de la capitale –, le docteur Louis Jules Béhier fait campagne auprès de ses collègues pour l’adoption des injections sous-cutanées de morphine [18, 19]. Les médecins découvrent avec enthousiasme les vertus analgésiques de la morphine injectée, à une époque où l’arsenal pharmacologique disponible pour lutter contre la douleur est quasiment inexistant et où se développe une nouvelle sensibilité médicale à l’égard de la douleur [1]. L’un des premiers champs d’application est celui du soin aux blessés de guerre. Aux États-Unis, l’usage de morphine par les médecins militaires devient courant lors de la guerre de Sécession [7, 9, 15, 16]. En France, c’est le conflit de 1870 avec la Prusse qui popularise durablement ce nouveau moyen thérapeutique dans la chirurgie de guerre [2, 18]. Mais la morphine injectée combat aussi avec succès des douleurs moins spectaculaires mais beaucoup plus répandues dans la société. Ainsi, à partir des années 1850-1860, les médecins, tant en Europe qu’aux États-Unis, prennent l’habitude de prescrire des injections de morphine pour une palette très large de douleurs communes : douleurs digestives, céphalées récurrentes, règles douloureuses, douleurs dentaires, lombalgies, etc. L’efficacité spectaculaire du remède assure alors aux professions médicales un élargissement continu de la clientèle : ce sont les classes moyennes et supérieures de l’époque qui deviennent les premiers usagers réguliers de cette nouvelle et extraordinaire substance, sous l’égide de l’autorité médicale [1].

Or, la perception médicale de la morphine comme antalgique miraculeux à dispenser généreusement bascule au seuil des années 1870. L’alerte est générale : tant en France qu’en Allemagne ou aux États-Unis, les médecins de ville comme leurs homologues hospitaliers font le même constat : les injections répétées de morphine suscitent chez les patients une attirance déraisonnable pour cette drogue, qui subsiste bien après la disparition des douleurs qui motivaient la prescription initiale [52]. Les médecins et leurs familles sont d’ailleurs les premières victimes de ce phénomène clinique non anticipé. L’émergence du syndrome de dépendance au sein de la « bonne société » représente un double défi pour la communauté médicale. Défi conceptuel en premier lieu : il apparaît nécessaire de nommer et de caractériser au plus vite ce syndrome clinique inattendu afin de pouvoir définir un traitement efficace ; défi professionnel en second lieu, car cette épidémie de dépendance iatrogène à la morphine met directement en cause la compétence et la réputation du corps médical.

Passée l’alerte initiale, en Europe continentale, ce sont les médecins allemands qui vont se montrer les plus actifs pour nommer et caractériser le nouveau syndrome. Dans une communication datée de 1875, le Dr Édouard Levinstein, qui dirige une maison de santé réputée à Berlin, propose le terme de morphiumsucht pour caractériser le nouveau syndrome qui combine intoxication chronique à la morphine et attirance irrésistible du patient pour la substance. L’auteur préfère ce néologisme à la notion de morphinisme déjà présente à l’époque (le concept de « morphinisme » décalquait, pour les opiacés, celui « d’alcoolisme », proposé en 1849 par le médecin suédois Magnus Huss). Il ne s’agit pas seulement de réunir les symptômes associés à l’intoxication par la morphine, mais de prendre en compte la dimension passionnelle de l’attirance pour cette drogue, grâce au terme sucht (folie passionnelle, manie, en français). La communication de Levinstein suscite un intérêt immédiat en France : elle est traduite en français dès 1878 et morphinomanie est proposé comme équivalent de morphiumsucht [20, 21].

Ce sont les médecins français qui se montrent les plus entreprenants dans la recherche des origines du trouble. Les cliniciens constatent en effet qu’une fraction importante des patients entrent dans la morphinomanie de façon en quelque sorte accidentelle, « par la porte de la douleur » selon l’expression de l’aliéniste Benjamin Ball [22], c’est-à-dire à la suite d’un traitement antalgique par injections de morphine, trop longuement prescrit. L’aliéniste Georges Pichon propose en 1889 le terme de morphinisme médical pour caractériser cette forme de morphinomanie que nous appellerions aujourd’hui iatrogène [23]. L’année suivante, l’aliéniste Ernest Chambard préfère parler de morphinomanie d’origine thérapeutique plutôt que de morphinisme médical [24]. Cette recherche n’obéit pas aux seules considérations scientifiques. Face à l’extension inquiétante du phénomène, il s’agit concrètement de faire la différence entre les « bons » morphinomanes, qui peuvent légitimement relever du soin, parce qu’ils sont victimes d’une imprudence de leur médecin, des morphinomanes « par vice » (l’expression est de Georges Pichon), qui, eux, portent l’entière responsabilité de leur état. Derrière cette volonté de définir le bon périmètre du soin, une autre préoccupation se profile : préserver la réputation du corps des médecins et des pharmaciens, face à un phénomène de nature à ternir durablement leur image dans la société et, en premier lieu, dans la bonne société.

La notion de morphinomanie d’origine thérapeutique va donner à celle de morphinomanie sa caractéristique la plus remarquable et la plus durable : la croyance partagée par l’ensemble de la communauté médicale – pharmacologues comme psychiatres – dans l’extrême potentiel addictif de la morphine et son rôle majeur dans la genèse de la dépendance. En effet, dans la morphinomanie d’origine thérapeutique, les médecins considèrent que c’est l’exposition passive à la substance qui induit, en quelques semaines, une relation de dépendance, sans qu’interviennent réellement le libre arbitre ou encore le tempérament du sujet. Autrement dit, c’est le produit, et lui seul, qui provoque le lien de dépendance, quel que soit le terrain (héréditaire ou non) du patient.

Cette prépondérance, attribuée aux propriétés pharmacologiques du toxique et à ses capacités d’action directe sur le comportement et le libre arbitre des usagers, va fortement influencer la réflexion française sur les drogues jusqu’à une époque très récente. L’ascendant de ce paradigme, situant le danger presque exclusivement du côté des produits, sera considérable, non seulement dans la nosographie, mais aussi dans l’adoption des textes législatifs organisant la prohibition de l’usage non médical des stupéfiants. Le 12 juillet 1916, le Parlement français adopte une loi extrêmement répressive prohibant la production, la commercialisation, la distribution et l’usage en société de l’opium et de l’ensemble de ses dérivés. Les historiens du droit la considèrent comme une loi d’exception liberticide dont la loi de 1970 sera la digne héritière [25]. Un an auparavant, le même parlement avait voté l’interdiction définitive de l’absinthe. Ce paradigme sera également déterminant dans la conception et la mise en œuvre du soin aux morphinomanes et, plus tard, aux toxicomanes.

Le nouveau concept de morphinomanie sert rapidement de matrice pour nommer des folies passionnelles pour d’autres drogues [29]. En 1885, Eugène Beluze soutient une thèse sur l’intoxication à l’éther, De l’éthéromanie [30]. En 1891, le Dr Benjamin Ball se penche sur les premières intoxications à la cocaïne résultant de son usage pour traiter des morphinomanes [31]. Il abandonne le terme alors en vigueur de cocaïnisme pour celui de cocaïnomanie. Un an auparavant, le Dr Raoul Régnier a émis l’hypothèse selon laquelle « la morphinomanie n’est qu’une modalité, qu’une expression d’une maladie plus générale, non encore décrite comme telle, et caractérisée par le besoin plus ou moins irrésistible d’un excitant artificiel » [32]. En 1909, un article « La Toxicomanie », publié dans la Presse Médicale par le Dr Louis Viel [33], s’ouvre ainsi : « Le mot toxicomane désigne d’une façon aussi commode qu’exacte, toute cette catégorie de gens qui, par habitude, s’intoxique avec des produits divers, dans le but de se procurer des sensations agréables dont la forme et l’intensité varient suivant la nature et la quantité du toxique employé. » Ainsi, le concept de toxicomanie prend-il la suite, par généralisation, de celui de morphinomanie, en héritant du paradigme qui situe l’essentiel des risques des drogues au sein des sociétés dans les « stupéfiants » considérés comme dangereux par eux-mêmes. Dans la pensée française, ce paradigme connaîtra une longévité exceptionnelle. Sa remise en cause tardive coïncidera avec la progression irrésistible, au seuil des années 1990, de l’épidémie de Sida chez les toxicomanes par voie intraveineuse, et la remise en cause, dans son sillage, de l’abstinence en tant qu’objectif premier et exclusif de la clinique des toxicomanies.

La réflexion savante américaine sur la question des drogues s’ouvre, au seuil des années 1850 et 1860, dans un contexte assez proche de celui de la France et de l’Allemagne. La pratique américaine d’injections de morphine pour traiter toutes sortes de douleurs se répand tout aussi rapidement que dans l’Hexagone, à partir des années 1850-1860 [9, 12, 14]. La guerre de sécession contribue à banaliser l’utilisation de la morphine pour les blessés, à tel point que l’on parle ironiquement de la maladie des soldats (the soldier’s disease) pour évoquer la dépendance aux opiacés chez les militaires démobilisés [7]. Les traités médicaux américains des années 1880-1890 attirent l’attention des médecins sur les risques de dépendance aux opiacés, d’une façon très proche des traités français de l’époque.

Cependant, les médecins américains manifestent une antériorité dans la réflexion sur l’alcool en tant que psychotrope, potentiellement dangereux à la fois pour les individus et la société [34]. C’est la dépendance vis-à-vis de l’alcool qui leur sert de matrice pour caractériser les autres dépendances, dont celle à la morphine.

Du début du xix ^e siècle aux années 1850, deux concepts structurent la réflexion américaine sur l’alcool : l’intempérance (intemperance) et l’ivrognerie (drunkenness). Durant cette période, l’accent est mis sur le comportement alcoolique et les passions excessives qu’il induit, le potentiel addictif du produit étant peu envisagé [35]. Mais, à partir des années 1850-1860, ces deux concepts déclinent dans la littérature scientifique au profit de la catégorie nouvelle d’inebriety ³, au sens d’ivresse chronique. L’accent est davantage mis sur l’action propre de l’alcool, sur sa capacité à générer l’ivresse qui devient permanente dans l’alcoolisme chronique. Cette catégorie nouvelle oriente le trouble alcoolique dans le sens de la maladie : l’alcoolique est victime des sortilèges de l’alcool. En 1864, le Dr James Turner ouvre le premier asile pour inebriates à Binghampton, dans l’État de New York. D’autres asiles pour inebriates seront fondés les années suivantes et, vers la fin des années 1870, les grands hôpitaux ouvrent à leur tour des pavillons pour inebriates, à l’image de l’hôpital Bellevue de New York [13, 15]. En 1870, à l’initiative du Dr Joseph Parrish, l’American association for the cure of inebriety (AACI) voit le jour. Elle a pour mission de promouvoir l’idée que l’ébriété chronique relève du soin, et que sa cause première est la susceptibilité constitutionnelle aux effets hédoniques de l’alcool. En 1876, le Dr Crothers fonde le premier journal médical spécialisé dans les questions de dépendance à l’alcool et aux autres drogues et les modes de traitement, The Journal of Inebriety, qui paraîtra jusqu’en 1914.

Le concept d’inebriety caractérise différents syndromes de dépendance à des drogues, au-delà du seul trouble alcoolique. Entre 1877 et 1890, plusieurs ouvrages médicaux qui lui sont consacrés plaident pour la mise en œuvre de traitements communs pour l’alcool et les opiacés. En 1893, le Dr Crothers signe une synthèse intitulée : « The disease of inebriety from alcohol, opium, and other narcotic drugs »⁴ [36].

Certains auteurs anglo-américains iront d’ailleurs plus loin dans le rapprochement avec la pensée française, comme Norman Kerr^5, qui publie en 1894 un traité intitulé : « Inebriety or narcomania : Its etiology, pathology, treatment and jurisprudence » ⁶, dans lequel il désigne les formes les plus graves d’inebriety pour les opiacés comme « narcomania » (« folie pour les narcotiques ») qu’il définit comme un craving (envie, en français), c’est-à-dire un désir irrépressible pour le soulagement temporaire procuré par diverses formes de narcotiques [37].

Dans les premières années du xx ^e siècle, le climat politique et intellectuel se transforme radicalement aux États-Unis. La conviction selon laquelle le danger des drogues ne peut être efficacement combattu que par des règlementations restrictives, voire par l’interdiction pure et simple des substances, progresse rapidement dans l’opinion et les milieux politiques. Le Congrès américain adopte en 1914 le Harrison anti-narcotic act qui règlemente très sévèrement l’usage des opiacés par le corps médical. En 1919, le 18^e amendement de la constitution des états-Unis établit la prohibition absolue de l’alcool (y compris les bières de faible degré alcoolique) pour les 50 états de l’Union (la Prohibition ne sera abolie au niveau fédéral qu’en 1933). Symétriquement, les soins médicaux aux inebriates sont de plus en plus contestés [13]. Beaucoup d’asiles spécialisés mettent la clé sous la porte entre 1900 et 1920. Les patients sont orientés vers des structures beaucoup plus répressives : colonies pénitentiaires pour inebriates (inebriate penal colonies), départements hospitaliers pour patients psychiatriques chroniques, fermes de détoxification (jag-farms). Parallèlement, l’édifice conceptuel et professionnel de la médecine des inebriates s’effondre [15, 16]. Le Journal of Inebriety cesse de paraître en 1914. L’American association for the study and cure of inebriety disparaît en 1920.

L’usage du concept d’inebriety tombe lui-même en désuétude. Les psychiatres et les psychologues qui se penchent sur le comportement alcoolique adoptent le terme générique d’alcohol addiction ⁷ pour désigner une pathologie dont ils revendiquent à présent l’appartenance au champ des maladies mentales. Pour les autres drogues, l’expression de narcotic addiction devient usuelle dans la plupart des articles et traités publiés après 1910.

Ces visions française et américaine, très proches du pouvoir de séduction des drogues, favorisaient une prise en charge de nature médicale centrée, en première intention, sur les différentes techniques de sevrage avec, cependant, une différence importante : aux États-Unis, la notion d’inebriety a cristallisé la mise en place de structures de soins spécifiques pour les dépendances aux divers psychotropes ; en France, jusqu’à la loi de 1970, la toxicomanie a toujours été considérée comme une variante d’aliénation mentale à prendre en charge, en théorie, dans les hôpitaux psychiatriques, au côté des autres maladies mentales. Mais, dans les deux cas, les messages en direction des professions médicales se concentraient sur la nécessité de la prudence dans l’usage médical des opiacés, afin de prévenir les dépendances d’origine iatrogène.

Les effets pervers de la prohibition de l’alcool dans les années 1920 (développement du crime organisé, accidents de santé liés aux alcools de contrebande, disparition de l’usage de la bière au profit des alcools forts) ont joué un grand rôle dans la perte de crédit des solutions purement répressives. La combinaison de ces interrogations avec le recul des approches purement médicales des addictions a favorisé l’entrée en scène de nouvelles disciplines reformulant la question des drogues, à un moment clé de la structuration de la sociologie et de la psychosociologie américaines, avec l’essor de l’École de Chicago⁸. En 1937, un jeune sociologue issu de cette école, Alfred Lindesmith, entreprend un doctorat pour approfondir la notion de narcotic addiction. Ce travail pionnier va induire le tournant de la pensée américaine sur les drogues [38].

Fidèle à l’attachement de la jeune école aux enquêtes qualitatives de terrain, Lindesmith a entrepris des entretiens approfondis auprès de 50 usagers réguliers d’opiacés. Il dégage de ces entretiens deux idées clés, partiellement « contre-intuitives » : la première est que l’addiction n’est pas réductible aux symptômes de manque qui caractérisent les périodes de sevrage (quand les usagers ne consomment pas d’opiacés du fait de difficultés d’approvisionnement). Pour Lindesmith, il manque un paramètre essentiel pour parler d’addiction : c’est le craving, c’est-à-dire la pulsion irrésistible poussant à continuer de s’intoxiquer. Pour Lindesmith, deuxième idée clé, le craving n’est pas la simple résultante biologique de l’exposition des individus aux propriétés pharmacologiques de l’héroïne. C’est le résultat d’un apprentissage à la fois cognitif et social, qui a lieu seulement chez certains consommateurs. En effet, tous les usagers d’opiacés interrogés ne donnent pas la même interprétation des symptômes désagréables qu’ils ressentent durant les périodes de sevrage. Certains ne parviennent pas à les relier au sevrage. Cette incapacité les protège, paradoxalement, du risque d’addiction. D’autres, au contraire, établissent cette liaison et ne tardent pas à interpréter leur expérience du sevrage comme un appel impérieux à reprendre du produit, voire à en intensifier l’usage, pour retrouver le plaisir connu au démarrage de la consommation. Pour Lindesmith, les premiers sont simplement « dépendants » mais dans l’ignorance paradoxale de ce statut, alors que les seconds sont réellement en situation « d’addiction ». Lindesmith développera ses conceptions et leurs implications théoriques et pratiques (en particulier juridiques et médicales) dans Opiate Addiction qui paraît en 1947, et sera republié en 1968 sous le titre Addiction and Opiates [39].

Les travaux de Lindesmith marquent l’irruption de la sociologie dans la pensée américaine sur les drogues. Ils ouvrent un nouvel espace de réflexion resté longtemps sans équivalent dans la pensée française. C’est à ce stade que se situe la disjonction entre les deux modes de pensée.

En plaçant le centre de gravité des processus addictifs au niveau du comportement des usagers et de mécanismes d’apprentissage à la fois cognitifs et sociaux, Lindesmith contribue à affranchir la pensée américaine des modes de raisonnement antérieurs, centrés sur les produits et sur leur séduction. À partir de Lindesmith, l’addiction aux drogues ne pourra plus être pensée seulement comme la résultante de leur attraction irrésistible pour des sujets vulnérables, mais sera aussi pensée comme une structure particulière de comportement, ayant sa propre rationalité, à explorer pour elle-même, afin de construire un savoir pertinent sur les drogues et sur la régulation de leurs usages. C’est au début des années 1960 que la sociologie de la déviance et la psychopathologie américaines se saisissent de ces voies nouvelles, y compris au sein de l’École de Chicago [40–44]. Il en sera de même pour la psychologie et la psychosociologie. Un bon exemple en sont les travaux de Stanton Peele, qui ont eu un certain retentissement outre-Atlantique dans les années 1970 et 1980. Ils discernent dans l’addiction « une expérience existentielle particulièrement gratifiante », qui finit par dévaloriser toutes les autres formes d’investissement personnel ou social offertes à la personne : celle-ci peut concerner les drogues (drug addiction), ou une personne (love addiction), ou encore une activité sociale particulière (sex addiction, gambling) ⁹ [45–47].

À partir des années 1940 et 1950, et comme en écho aux travaux de Lindesmith, les médecins spécialistes vont rechercher l’origine de la maladie addictive du côté du comportement du patient, de ses caractéristiques individuelles et de sa vulnérabilité au craving (l’envie, la pulsion irrésistible), plutôt que du côté du couple qu’il forme avec son produit favori. Le concept de perte de contrôle sur la consommation (loss of control) s’impose comme marqueur de l’entrée dans la « maladie addictive ». Ainsi, en réponse aux approches sociales ou psychopathologiques du trouble alcoolique alors dominantes, Elvin Morton Jellinek, le fondateur de l’alcoologie américaine, élabore durant les années 1950-1960, postérieures à la Prohibition, une conception métabolique des formes graves d’addiction à l’alcool, mettant en exergue la perte de contrôle du comportement d’alcoolisation provoquée par la dépendance corporelle de l’alcoolique à l’éthanol [48]. Symétriquement, Vincent Dole et Marie Nyswander vont proposer, pour les opiacés, une conception métabolique de l’addiction à ces substances, en opposition aux approches sociologiques et psychopathologiques, également dominantes pour ce type de trouble. Ces deux auteurs ont été les initiateurs aux états-Unis des traitements de substitution aux opiacés mis en place dès les années 1960. En observant la réussite de ces traitements sur leurs patients, en termes de réinsertion sociale, ils en ont déduit que l’addiction aux opiacés trouvait sa source dans la dépendance corporelle des usagers à l’héroïne, et non dans une personnalité prétendument vulnérable à l’addiction. Ainsi, en insistant sur les bases biologiques des addictions, les travaux de Jellinek, Dole et Nyswander représentent un effort de reconquête médicale des phénomènes addictifs, à un moment où les approches sociologiques et psychopathologiques envahissent le champ intellectuel américain, dans le sillage des travaux de Lindesmith [49].

Par comparaison avec le renouvellement de la pensée américaine, la pensée française semble douée d’une stabilité tout à fait étonnante, à commencer par son attachement au paradigme de la toxicomanie. Le tournant répressif des premières décennies du xx ^e siècle qui avait provoqué, aux États-Unis, l’effondrement de la problématique de l’inebriety et la disparition des structures de soin inspirées par elle, n’a pas perturbé la conception française de la toxicomanie. Celle-ci perdura jusqu’au milieu des années 1990, quand l’irruption de l’épidémie de Sida parmi les usagers de drogues par voie intraveineuse imposa, dans l’urgence, des révisions conceptuelles déchirantes [50].

La longévité du paradigme français et son éloignement des problématiques américaines jusqu’au seuil du siècle présent nous renvoient à l’investissement tardif des sciences sociales hexagonales, en commençant par la sociologie, dans un champ intellectuel presque exclusivement dominé durant la majeure partie du XX^e siècle par des travaux de nature psychiatrique ou pharmacologique. Dans l’état des lieux réalisé en 1992, par un collectif de chercheurs sous la direction d’Alain Ehrenberg, à partir d’une action incitative de la DGLDT (délégation générale à la lutte contre la drogue et la toxicomanie¹⁰) [51], les auteurs relèvent que les toutes premières études françaises de terrain sur les usagers de drogues, faisant appel à des méthodologies qualitatives inspirées de la sociologie américaine, datent des années 1985-1987, soit près de 50 ans après les travaux pionniers de Lindesmith et plus de 20 ans après le tir groupé des recherches anthropologiques de l’École de Chicago dans les années 1960-1970… C’est, à nos yeux, l’une des expressions les plus emblématiques, a posteriori, de la disjonction durable entre pensée américaine et pensée française, au cœur du xx^e siècle.

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt concernant les données publiées dans cet article.