Les tests non invasifs ont le vent en poupe [1] : ils apportent des informations à partir de l’analyse de fluides biologiques (sang, mais aussi urines, sueur ou larmes), évitant ainsi les prélèvements et les biopsies toujours désagréables et qui comportent parfois des risques non négligeables. Dans certains cas il s’agit de biomarqueurs protéiques, mais souvent aussi d’ADN. C’est le cas du dépistage non invasif de la trisomie 21, introduit en pratique clinique à partir de 2011 et qui rencontre actuellement un grand succès, notamment aux États-Unis [2]. L’objectif de cette chronique est de faire le point sur les performances de ces analyses et sur les questions actuellement posées par leur rapide généralisation.

Rappelons la procédure classique de dépistage prénatal de la trisomie 21 : elle repose sur l’échographie (évaluation de la clarté nucale) et la mesure de marqueurs sériques dans un prélèvement sanguin. Depuis 2009, « toute femme enceinte, quel que soit son âge, est informée de la possibilité de recourir à un dépistage combiné permettant d’évaluer le risque de trisomie 21 pour l’enfant à naître¹ », et ce dès le premier trimestre. Il s’agit bien d’un dépistage, qui présente une bonne sensibilité (plus de 90 %) mais ne constitue en aucun cas un diagnostic de trisomie : il indique seulement, en cas de résultat positif, un risque de l’ordre de 5 %. Le véritable diagnostic est alors pratiqué grâce au caryotype de cellules fœtales obtenues par amniocentèse ou par prélèvement de villosités choriales. Comme le dépistage comporte 95 % de faux positifs, il induit un nombre relativement élevé de ces procédures invasives, qui comportent un risque de fausse couche allant de 0,5 à 1 %.

Avec les progrès des techniques de séquençage d’ADN, et la mise en évidence de la présence d’un peu d’ADN fœtal dans le sang maternel, il est devenu possible de détecter directement la trisomie 21 (ainsi que les trisomies 13 et 18) par analyse de cet ADN. L’ADN fœtal représente en général de 10 à 20 % de l’ADN libre présent dans un prélèvement sanguin de la mère ; le séquençage est pratiqué sur l’ensemble de l’ADN, et non sur l’ADN fœtal seul, dont l’isolement n’est d’ailleurs guère possible. Une trisomie 21 va donc se manifester par une légère augmentation de la quantité d’ADN détectée pour ce chromosome^2,, qui est mesurable grâce au séquençage de l’ensemble de l’ADN à une redondance de 20 à 30 fois, et à une exploitation informatique adaptée. Diverses variantes sont possibles et sont proposées par différentes entreprises (Sequenom, Illumina, Integrated Genetics, Ariosa, Natera et, en Europe, Cerba³), elles sont décrites dans une revue récente [3]. De multiples essais ont été pratiqués pour évaluer l’efficacité de cette technique, d’abord dans des populations à risque en raison de l’âge maternel puis, plus récemment, dans la population générale [4] ; elles ont conclu à une bien meilleure efficacité par rapport au dépistage standard, avec des valeurs de sensibilité et de spécificité toutes deux supérieures à 99 %. Ce test est autorisé en France et disponible sur prescription médicale, son coût (650 € environ) restant à la charge de la patiente.⁴

Dès leur introduction, ces tests (désignés par l’acronyme NIPT pour non-invasive prenatal test) ont rencontré un grand succès en dépit de leur coût. Il s’en pratique actuellement plusieurs centaines de milliers par an aux États-Unis, et l’entreprise européenne Cerba en revendique déjà plusieurs milliers (Figure 1A). Mais il semble que cette réussite repose en partie sur l’idée que le NIPT permettrait d’éviter toute procédure invasive, et sur une compréhension biaisée de la notion de spécificité. Lorsqu’une entreprise affirme que son test a une spécificité de 99,7 %, cela indique pour beaucoup de patientes (et pour quelques médecins) qu’un résultat positif est certain à 99,7 %… En réalité, et selon la prévalence de la trisomie 21 dans la population considérée, la « valeur prédictive positive » (PPV, positive predictive value) peut n’être que de 50 %, c’est-à-dire qu’une patiente dont le test est positif a une chance sur deux de porter un fœtus normal. Cela tient au fait que les fœtus normaux sont beaucoup plus nombreux que les trisomiques, et que la spécificité indique la proportion de normaux dont le test est négatif, et non la proportion de vrais positifs (trisomiques) parmi les résultats positifs (voir encadré)… On a oublié qu’il s’agit d’un test de dépistage et non d’un diagnostic, et que tout résultat positif doit être suivi d’une analyse chromosomique. Il faut dire que les sites des entreprises proposant les tests NIPT n’insistent pas beaucoup sur ce point, et laissent planer l’illusion que ces tests évitent tout processus invasif - ce qui va bien sûr dans le sens de leurs intérêts commerciaux (Figure 1B).

Figure 1. A. Présentation du test sur le site de l’entreprise CERBA. B. Nécessité d’une confirmation. Il faut aller dans l’ « Espace Patientes » et télécharger la brochure d’information pour découvrir, tout à la fin, que ce test devra être confirmé par un caryotype s’il est positif (alors pourtant qu’il est affirmé que dans ce cas « le foetus est très certainement porteur de la trisomie concernée ») (extrait du site spécifique CERBA http://www.trisomie21-foetale.com/fr/ consulté le 17/01/2015).

Figure 1. A. Présentation du test sur le site de l’entreprise CERBA. B. Nécessité d’une confirmation. Il faut aller dans l’ « Espace Patientes » et télécharger la brochure d’information pour découvrir, tout à la fin, que ce test devra être confirmé par un caryotype s’il est positif (alors pourtant qu’il est affirmé que dans ce cas « le foetus est très certainement porteur de la trisomie concernée ») (extrait du site spécifique CERBA http://www.trisomie21-foetale.com/fr/ consulté le 17/01/2015).

Pour illustrer cela concrètement, l’étude citée plus haut [4] portait sur près de 2 000 femmes sans risque particulier (âge moyen 30 ans) et a comparé les résultats du dépistage classique avec ceux du test NIPT proposé par Illumina. Les deux tests ont une sensibilité proche de 100 % et donc une valeur prédictive négative (NPV) de 100 % : on n’a « raté » aucun fœtus atteint. Mais le test classique a détecté 75 positifs, le test NIPT 9 alors que le nombre réel (vu par caryotype ultérieur) est de 4. Le test classique a donc une valeur prédictive positive (PPV) de 5 % seulement (4/75) alors que celle du test NIPT est de 45 % (4/9). L’utilisation correcte de ce dernier, dans un but de dépistage, va réduire considérablement le nombre de procédures invasives, 9 au lieu de 75 ; mais celles-ci restent indispensables pour confirmer (ou infirmer) son résultat. En bref, le test NIPT est effectivement très intéressant en tant que test de dépistage, mais il n’a pas valeur de diagnostic et n’élimine pas totalement le recours à l’amniocentèse ou au prélèvement de villosités choriales. C’est pourtant bien ainsi qu’il est souvent compris, et une étude récente [5] mentionne d’assez nombreux cas de femmes décidant une interruption de grossesse sur sa seule base.

S’il est bien employé, en tant que dépistage, le test NIPT constitue certainement un progrès puisqu’il réduit fortement le nombre d’amniocentèses sans perte d’efficacité de la détection des fœtus trisomiques. Il reste à être certain qu’il est parfaitement contrôlé du point de vue technique, et un récent essai en aveugle jette un certain doute à cet égard. En effet, des échantillons sanguins provenant de femmes non enceintes ont été envoyés à cinq laboratoires commerciaux pratiquant les tests NIPT. Deux d’entre eux ont indiqué que la proportion d’ADN fœtal était trop faible pour pratiquer le test (conclusion correcte puisqu’il n’y avait pas de grossesse), mais les trois autres ont conclu à un fœtus normal [6], l’un d’eux estimant même la proportion d’ADN fœtal dans le prélèvement à 4,3 %… On peut certes discuter le bien-fondé de cet essai (le NIPT n’est pas censé être un test de grossesse), d’autant plus qu’il ne portait que sur deux échantillons, mais il est tout de même inquiétant. Il indique notamment le risque de faux négatifs en cas de grossesse anormale mais comportant très peu d’ADN fœtal dans le sang maternel. Cet essai suggère donc la définition de normes de qualité pour s’assurer que les performances des tests NIPT correspondent bien aux valeurs annoncées.

Les tests non invasifs constituent sans nul doute un progrès considérable. Ils facilitent ou rendent plus sûres des analyses déjà pratiquées par d’autres moyens, comme on le voit dans cette chronique. Ils peuvent aussi rendre possibles des approches nouvelles, comme par exemple le suivi de l’évolution d’un cancer par l’analyse de cellules tumorales circulantes (CTC, circulating tumour cells) ou d’ADN tumoral présent dans le plasma, comme le décrit un récent article publié dans m/s [7]. Mais il ne faut pas oublier que ces tests reposent souvent sur des prouesses techniques, la détection d’un léger excès d’ADN du chromosome 21 pour le NIPT, l’analyse de quelques cellules tumorales pour le suivi des cancers : cela limite leurs performances et implique de les employer selon des règles bien précises. Comme ces tests émanent souvent d’entreprises dont ils sont la raison d’être, la tentation est forte d’insister beaucoup plus sur leurs avantages que sur leurs limites : il est d’autant plus nécessaire que leur présentation et leurs spécifications techniques soient précisément encadrées.

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt concernant les données publiées dans cet article.