Il ne semble pas exister d’enquête française indépendante concernant l’acceptabilité des parents. En revanche, selon une enquête réalisée en Angleterre [ 8] auprès de mères de filles âgées de 8 à 14 ans, 75 % d’entre elles considèrent que le fait d’avoir à aborder la sexualité est un frein, ce qui milite en faveur d’une vaccination précoce. Une autre étude anglaise [ 9] fait état d’un consensus pour évoquer la problématique des infections sexuellement transmises (IST) après 11 ans, mais pas avant neuf ans. Une enquête réalisée en Californie (États-Unis) auprès de mères de filles âgées de moins de 18 ans révèle que 75 % d’entre elles estiment que l’âge idéal de la vaccination se situe avant 13 ans [ 10]. À l’inverse, dans une autre étude américaine, l’acceptabilité est jugée meilleure à l’adolescence qu’avant [ 11]. Dans d’autres enquêtes réalisées en Suède, Belgique et Nouvelle-Zélande, l’âge optimal varie également entre 12 et 17 ans [4].

Des études ont été réalisées en France auprès des médecins généralistes. Une enquête dans les Pays de la Loire révèle que 64,4 % des médecins sont favorables à une vaccination à 14 ans, comme recommandé [ 12]. Dans une autre enquête conduite en région PACA (Provence-Alpes-Côte d’azur), 53,9 % privilégient l’âge de 14-15 ans, contre 34,4 % l’âge de 11-13 ans [ 13]. Enfin, en Rhône-Alpes, 28 % des médecins pensent que l’âge recommandé pour la vaccination (14 ans) constitue un frein. Ils estiment difficile de parler d’IST avec une adolescente, et 50 % pensent qu’une vaccination plus précoce permettrait d’éviter cette discussion [ 14].

Au total, l’opinion des parents et des professionnels de santé est partagée entre, d’un côté, les partisans d’une vaccination précoce déconnectée d’une discussion sur la sexualité et les IST et, d’autre part, ceux qui prônent une vaccination tardive dans un cadre d’éducation à la santé en délivrant une information sur la sexualité, la contraception et la prévention des risques infectieux. Dans ce contexte, il a été estimé que l’élargissement de la fourchette d’âge de la vaccination introduirait plus de souplesse et permettrait au médecin de proposer cette vaccination à l’âge qui lui semblerait optimal, en fonction du ressenti de l’enfant, de sa famille et de ses propres convictions.

Plusieurs études ont exploré la possibilité d’utiliser un tel schéma simplifié. Romanowski et al. [ 18] ont comparé l’immunogénicité du vaccin divalent (contenant un adjuvant lipidique, l’ASO4, adsorbé sur hydroxyde d’aluminium) administré selon un schéma à deux doses chez des jeunes filles âgées de 9 à 14 ans, de 15 à 19 ans et de 20 à 25 ans, à celle du même vaccin administré en trois doses. Un mois après la dernière dose, le schéma à trois doses (0, 1, 6 mois) ne manifeste aucune supériorité par rapport au schéma à deux doses (0, 6 mois). À 24 mois, le schéma à deux doses dans les tranches d’âge de 9 à 14 ans produit une réponse non inférieure à celle obtenue avec le schéma à trois doses dans la tranche d’âge de 15 à 25 ans (dans laquelle l’efficacité clinique a été démontrée).

Une étude en sous-groupe réalisée au Costa Rica s’est attachée à comparer l’efficacité du même vaccin divalent chez les personnes âgées de 18 à 25 ans ayant reçu le schéma vaccinal complet et chez celles n’ayant reçu que deux, ou une, doses de vaccin [ 19]. L’efficacité protectrice vis-à-vis de l’acquisition d’une infection persistante à HPV 16 ou 18 durant au moins 10 mois était de 80,9 % (IC 95 % = 71,1-87,7 %) pour trois doses, 84,1 % (IC 95 % = 50,2-96,3 %) pour deux doses et 100 % (IC 95 % = 66,5-100 %) pour une dose. Si l’interprétation de l’efficacité à une dose doit être faite avec précaution, en raison du faible nombre de femmes concernées, cette étude suggère bien que deux doses de vaccin puissent être efficaces, du moins à court terme.

Concernant le vaccin quadrivalent, une étude récente [ 20] a comparé l’immunogénicité du vaccin administré en trois doses (0, 2, et 6 mois) à celle du vaccin en deux doses (0 et 6 mois) chez des filles de 9 à 14 ans, et au schéma classique à trois doses chez des jeunes femmes de 16 à 26 ans (tranche d’âge dans laquelle l’efficacité clinique a été démontrée). Le schéma à deux doses apparaît non inférieur au schéma trois doses chez les filles, ainsi qu’au schéma à trois doses chez les jeunes femmes pour les HPV 16 et 18 un mois après la dernière dose. À 36 mois, la moyenne géométrique du taux des anticorps pour le vaccin contenant les quatre génotypes d’HPV reste non inférieure chez les filles vaccinées avec deux doses, comparée au taux des anticorps chez les jeunes femmes vaccinées avec trois doses. En revanche, il existe une différence, en défaveur du schéma à deux doses pour l’HPV 18 à 24 mois et pour l’HPV 16 à 36 mois. Une étude de la réponse cellulaire B mémoire a été réalisée dans un sous-groupe de cette étude [ 21] et n’a pas montré de différence de réponse entre les schémas à deux et trois doses. En revanche, les vaccinations tardives entraînent une moins bonne réponse que les vaccinations précoces. Ces données, bien qu’encourageantes, sont estimées insuffisantes pour généraliser un schéma à deux doses du fait notamment de ces différences d’immunogénicité à 24 et 36 mois, dont la conséquence clinique ne peut être prévue à long terme, et en raison de l’absence de données sur l’immunogénicité croisée vis-à-vis des autres génotypes d’HPV oncogènes qui ne sont pas contenus dans le vaccin [17].

Enfin, une étude, réalisée récemment au Vietnam [ 22], a comparé l’immunogénicité conférée par plusieurs schémas vaccinaux (0, 3, 9 mois ; 0, 6, 12 mois ; ou 0, 12, 24 mois) par rapport au schéma de référence (0, 1, 6 mois) du vaccin quadrivalent chez des adolescentes de 11 à 13 ans. Cette étude ne montre pas de différence d’immunogénicité selon les différents schémas vaccinaux. Dans le schéma 0, 12, 24 mois, les taux d’anticorps obtenus avant l’administration de la 3^e dose sont similaires à ceux mesurés 32 mois après l’administration de la 3^e dose, ce qui suggère qu’un schéma à deux doses (0 12 mois) pourrait être protecteur.

À ce jour, la Suisse a recommandé un schéma à deux doses espacées de 6 mois (quelque soit le vaccin utilisé) pour les filles vaccinées entre 11 et 14 ans. Le schéma classique est maintenu chez celles vaccinées à partir de 15 ans [ 23]. Au Canada, la Colombie Britannique [ 24] a recommandé l’administration de deux doses espacées de 6 mois chez les filles de 9 à 13 ans, et d’une 3^e dose 5 ans plus tard. Au Québec, dans le cadre du programme de vaccination scolaire, deux doses espacées de 6 mois sont recommandées chez les filles du 4^e grade de l’école élémentaire (pour la France l’équivalent du CM1 [cours moyen 1^re année], soit à neuf ans). La nécessité d’administrer ultérieurement une dose de rappel sera considérée en fonction des résultats des études en cours [ 25].

Le programme vaccinal actuel, basé sur une vaccination « opportuniste », cumule donc les inconvénients de ne pas atteindre ses objectifs de santé publique en dépit d’un coût élevé. En outre, il est probable qu’il aggrave les inégalités sociales de santé dans la mesure où les personnes qui se font vacciner sont probablement celles qui, ultérieurement, seront compliantes au dépistage [ 26, 27]. Il est donc temps de prendre en compte les succès enregistrés par les pays, comme le Royaume-Uni ou l’Australie, qui ont mis en place des programmes de vaccination en milieu scolaire et obtenu des couvertures vaccinales dépassant les 80 %.

Une analyse similaire, réalisée aux États-Unis, vient d’être publiée [ 32]. La vaccination par vaccin quadrivalent est proposée à titre individuel aux jeunes filles âgées de 11-12 ans depuis fin 2006. L’étude de l’efficacité virologique a été faite en comparant des taux de prévalence pour les quatre génotypes dans un échantillon représentatif de jeunes filles âgées de 14 à 19 ans prélevées en 2003-2006, puis en 2007-2010. Une diminution de la prévalence des quatre génotypes de 56 % a été observée entre les deux périodes. Cette diminution est supérieure à celle qui est attendue, compte tenu du fait qu’en 2010, seulement 32 % des jeunes filles âgées de 13 à 17 ans étaient vaccinées. De même que dans l’étude australienne, le taux d’infection par les quatre génotypes vaccinaux était également plus faible chez les jeunes filles qui n’étaient pas vaccinées dans la période après l’introduction du vaccin que chez les jeunes filles non vaccinées avant la mise en place de la vaccination. Les auteurs montrent que cette réduction est probablement due en partie à un changement des pratiques sexuelles : dans la période qui suit l’introduction du vaccin, les jeunes filles non vaccinées ont, comparées à elles de la période prévaccinale, un nombre moins important de partenaires, c’est-à-dire un moindre risque d’infection. L’absence de données concernant la vie sexuelle dans l’étude australienne n’a pas permis d’évaluer ce paramètre dans l’interprétation des résultats.

Ainsi, au-delà de l’efficacité du vaccin administré avec trois doses contre l’infection par les quatre génotypes d’HPV, d’autres facteurs entrent probablement en compte pour majorer cette efficacité, à savoir l’immunité de groupe, l’efficacité dès une ou deux doses et, peut-être, des modifications des comportements sexuels difficiles à évaluer. D’autres données, provenant en particulier d’Angleterre où la couverture vaccinale est supérieure à 80 %, devraient permettre de mieux comprendre la place relative de ces éléments. Au total, toutes les données collectées en dehors des essais vaccinaux montrent des résultats très encourageants qui doivent soutenir l’implantation des programmes vaccinaux [33–35].