Parce que la chute du sujet âgé est le plus souvent d’origine multifactorielle, impliquant de multiples facteurs médicaux, psychologiques, comportementaux et environnementaux (Tinetti et coll., 1988 ; Nevitt et coll., 1989 ; Rubenstein, 1999), il est logique de penser que la meilleure façon d’agir pour réduire les chutes consiste à en identifier les facteurs de risque et les facteurs de gravité (risque de fracture, risque de perte d’autonomie, risque de décès) pour corriger ceux qui sont modifiables. Cette stratégie dite de « réduction du risque » (Tinetti, 2003) a été évaluée dans de nombreuses études randomisées contrôlées.

L’essai randomisé contrôlé publié par Tinetti et coll. (1994) reste une référence vingt ans plus tard. Cet essai a inclus 301 personnes, 208 femmes et 93 hommes, de plus de 70 ans (âge moyen de 78 ans) vivant au domicile. Tous les participants avaient au moins un facteur de risque de chute parmi une liste préétablie comprenant troubles de la marche ou de l’équilibre, hypotension orthostatique, polymédication (≥ 4 médicaments chaque jour), consommation de sédatifs, faiblesse musculaire ou perte de mobilité articulaire des membres supérieurs ou inférieurs, difficultés à passer du lit au fauteuil, à utiliser la baignoire ou les toilettes. La majorité des participants était déjà tombée.

Les participants ont été répartis de façon aléatoire en deux groupes, un groupe témoin et un groupe intervention. Dans le groupe intervention, la stratégie était une stratégie de réduction des risques identifiés : adaptation des traitements, éducation comportementale, entraînement des fonctions déficitaires, conseils d’aménagement du domicile et propositions d’aides techniques…

Durant l’année de suivi, 35 % des individus du groupe intervention contre 47 % du groupe témoin sont tombés (p=0,04 ; RR=0,69 ; IC 95 % [0,52-0,90]). Parallèlement, il était observé, à un an, que les individus du groupe intervention avaient plus souvent corrigé les facteurs de risque qu’ils présentaient initialement, ce qui autorisait à penser que la réduction du risque de chute était liée à la correction des facteurs de risque. Il était également observé une réduction significative du nombre de chutes par personne dans le groupe intervention comparé au groupe témoin, mais pas de réduction des chutes graves.

De nombreuses études ont, par la suite, confirmé les résultats de l’étude princeps de Tinetti et coll. (1994), et l’intérêt d’une approche multifactorielle pour réduire le risque de chute chez le sujet âgé à risque ; néanmoins, toutes ne sont pas concordantes et certaines faites en milieu communautaire comme en milieu institutionnel n’ont pas mis en évidence de bénéfice.

L’ensemble des études a fait l’objet de plusieurs revues et méta-analyses dont celles de Tinetti (2003), du National Institute for Clinical Excellence (2004), de Gates et coll. (2008) ou du groupe US Preventive Services Task Force (2010). Les plus récentes ont été publiées par le groupe Cochrane (Cameron et coll., 2012 ; Gillespie et coll., 2012).

Parmi les interventions visant à réduire le risque de chute, on distingue habituellement trois types d’interventions : les interventions mono-factorielles, les interventions multiples et les interventions multifactorielles.

Les interventions mono-factorielles ciblent un seul facteur. Elles consistent le plus souvent en : exercices physiques avec ou sans évaluation individualisée du programme d’exercices ; prise en charge des troubles de la vision ; aménagement et équipement du domicile ; suppléments vitaminiques (vitamine D principalement) ; révision de l’ordonnance ; implantation d’un stimulateur cardiaque pour les personnes atteintes de syndrome du sinus carotidien ; correction de la dénutrition ; interventions cognitivo-comportementales ; information ou éducation du patient.

Les interventions qui concernent plusieurs facteurs rassemblent :

• les interventions multiples qui ciblent au moins deux facteurs et les proposent à toutes les personnes du groupe intervention sans évaluation individuelle des risques ;

• les interventions multifactorielles qui reposent sur une évaluation individuelle du risque de chute pour proposer ensuite une prise en charge individualisée en fonction des facteurs de risque repérés. Elles comprennent le plus souvent : correction d’une hypotension orthostatique, correction de troubles visuels, exercices physiques, révision des médicaments (et notamment réduction des traitements psychotropes), adaptation du domicile, ajout de suppléments vitaminiques ou nutritionnels, examen et traitements pour les pieds, diagnostic et traitement d’une maladie de la mémoire et de la dépression. Cependant, tous ces facteurs de risque ne sont pas pris en compte dans toutes les études (tableau 13.I) (Chang et coll., 2004).

La revue systématique la plus récente sur les interventions de prévention des chutes menées chez les personnes âgées vivant à domicile a été publiée en 2012 par le groupe Cochrane (Gillespie et coll., 2012). Cent-cinquante-neuf études cliniques ont été prises en compte, qui ont inclus au total 79 193 participants. Il s’agissait d’études randomisées contrôlées (dont des études randomisées en grappes ou cluster) ou d’études quasi-randomisées contrôlées. Toutes concernaient des participants âgés de 60 ans et plus et vivant à domicile (ou dans une résidence ne fournissant pas de service quotidien de santé ou de réadaptation). Certaines études pouvaient avoir inclus des participants plus jeunes à condition que la moyenne d’âge des participants soit de plus de 60 ans.

Les études qui n’étaient pas des essais randomisés contrôlés, qui ne respectaient pas les critères d’âge, dont les participants ne résidaient pas en milieu communautaire, ou consacrées spécifiquement à la maladie de Parkinson ont été exclues.

La plupart de ces essais ont comparé une intervention de prévention des chutes à des soins usuels ou à une intervention placebo (dont on ne pouvait pas attendre qu’elle soit susceptible de réduire le nombre de chutes, par exemple éducation générale pour la santé). Dans 40 études, l’intervention était multifactorielle.

Les effets mesurés ont été :

• le nombre de chutes ou taux de chutes ;

• le nombre de chuteurs ;

• le nombre de fractures.

Dix-neuf études incluant 9 503 participants ont relevé le nombre de chutes. L’ensemble montre une diminution significative du nombre de chutes de 24 % (RR=0,76 ; IC 95 % [0,67-0,86]) (tableau 13.II). La qualité de la preuve est réduite en raison de l’hétérogénéité entre les études (I²=85 %, p<0,00001).

L’effet des interventions multifactorielles sur le nombre de chuteurs a été évalué dans 34 études différentes. Globalement, les résultats n’objectivent pas d’effet significatif sur le nombre de personnes qui chutent (RR=0,93 ; IC 95 % [0,86-1,02]) (tableau 13.III). Toutefois, une hétérogénéité substantielle est présente (I²=69 %, p<0,00001).

Onze études ont rapporté le nombre de fractures. La méta-analyse n’objective pas de réduction significative en faveur de l’intervention (RR=0,84 ; IC 95 % [0,67-1,05]) (tableau 13.IV).

Deux analyses en sous-groupes ont été effectuées :

• la première analyse a distingué les études selon le niveau de risque de chute de la population incluse en séparant celles ayant inclus des sujets à haut risque de chute (ayant déjà chuté ou ayant certains facteurs de risque importants de chute) de celles ayant inclus des sujets à risque faible (sujets non sélectionnés sur le risque de chute). Les effets de l’intervention multifactorielle sur le nombre de chutes et le nombre de chuteurs ne sont pas différents dans les deux groupes d’études ;

• la seconde analyse a distingué les études selon l’intensité de l’intervention en séparant celles comprenant une intervention active (où les corrections des facteurs de risque sont effectivement réalisées) de celles dans lesquelles l’évaluation conduit à de simples recommandations ou à un adressage à un autre professionnel de santé. Il n’y a pas de différence entre les deux groupes d’études « actives » et « non actives » pour ce qui est de la prévention des chutes. En revanche, les études dites actives sont associées à une réduction du nombre de chuteurs contrairement aux études d’intensité inférieure.

En résumé, les auteurs concluent que les études multifactorielles visant à prévenir les chutes dans des populations de sujets âgés vivant à domicile réduisent le nombre de chutes (c’est-à-dire le risque de chute) mais pas le nombre de chuteurs (c’est-à-dire le risque de chuter). L’hétérogénéité importante observée entre les études tient principalement à l’étendue de l’évaluation initiale, à la diversité des interventions réalisées et à la façon dont elles ont été appliquées.

Dans cette méta-analyse faite selon une méthodologie très similaire à celle de la Cochrane 2012 (Gillespie et coll., 2012), deux autres effets potentiels des études multifactorielles ont été analysés (Institut national de santé publique du Québec, 2009).

Six études évaluant sept interventions ont mesuré le nombre de chuteurs avec blessure. Une réduction de 31 % du nombre de chuteurs qui se blessent a été retrouvée pour les études avec interventions actives incluant au moins une évaluation du domicile, de l’ordonnance et un programme d’exercices physiques (RR=0,69 ; IC 95 % [0,53-0,90]).

Huit études ont été retrouvées dont cinq avec interventions actives incluant au moins une évaluation du domicile et de l’ordonnance et un programme d’exercices physiques. Dans ce sous-groupe d’études, une réduction significative de 19 % a été retrouvée (RR=0,8 ; IC 95 % [0,68-0,95]).

En 2012, la collaboration Cochrane a publié une méta-analyse sur les interventions de prévention des chutes chez les personnes âgées vivant en institution gériatrique ou hospitalisées (Cameron et coll., 2012). Seules les données concernant des interventions faites en institutions gériatriques (care facilities) sont rapportées ici. Quarante-trois études cliniques ont été prises en compte incluant au total 30 373 participants (dont 77 % de femmes) de moyenne d’âge 84 ans. Parmi ces études, 9 essais ont testé des interventions multifactorielles versus des soins courants. Il s’agissait de sept essais randomisés par cluster et deux essais randomisés individuellement.

La méthodologie employée était par ailleurs très similaire à celle précédemment décrite pour la méta-analyse Cochrane concernant les études faites dans des populations vivant à domicile (Gillespie et coll., 2012), excepté que, pour l’analyse en sous-groupes d’études ont été distinguées :

• les études réalisées dans des institutions de niveaux de soins élevés, intermédiaires et faibles ;

• les études incluant uniquement des participants ayant un déclin cognitif de celles ayant inclus des participants sans déclin cognitif ou une population mixte faite de résidents avec ou sans déclin cognitif.

Considérées individuellement, seules deux études d’intervention multifactorielle ont montré une réduction significative du nombre de chutes (Becker et coll., 2003 ; Dyer et coll., 2004). Les données poolées de 7 essais (2 876 participants) ne sont pas concluantes même si elles suggèrent la possibilité d’un effet de ce type d’intervention sur le nombre de chutes (RaR=0,78 ; IC 95 % [0,59-1,04] ; I²=84 %) (tableau 13.V en fin de chapitre).

Considérées individuellement, seules deux études d’intervention multifactorielle ont montré une réduction significative du nombre de chuteurs (Jensen et coll., 2002 ; Becker et coll., 2003). Les données poolées de 7 essais (2 632 participants) suggèrent la possibilité d’un effet de ce type d’intervention sur le nombre de chuteurs sans le démontrer néanmoins car le seuil de significativité n’est pas atteint (RR=0,89 ; IC 95 % [0,77-1,02] ; I²=43 %) (tableau 13.V).

Quatre études (1 822 participants) ont rapporté le nombre de fractures. Les données poolées suggèrent que les interventions multifactorielles pourraient réduire le risque de fracture bien que le seuil de significativité statistique ne soit pas franchi (RR=0,56 ; IC 95 % [0,30-1,03] ; I²=0 %) (tableau 13.V).

Les analyses en sous-groupes d’études selon le niveau de soins des établissements n’ont pas mis en évidence de différence entre les groupes ni pour le nombre de chutes (p=0,19 ; I²=42 %), ni pour le nombre de chuteurs (p=0,11 ; I²=61 %).

Deux essais pris en compte dans la méta-analyse ont recruté des résidents ayant tous un déclin cognitif (Shaw et coll., 2003 ; Neyens et coll., 2009). Il n’a pas été mis en évidence de différence d’effets sur le nombre de chutes (p=0,81 ; I²=0 %) et le nombre de chuteurs (p=0,29 ; I²=11 %) selon que les études aient inclus uniquement des résidents ayant des troubles cognitifs ou non.

En résumé, les auteurs concluent qu’il n’est pas possible d’apporter de réponse définitive sur l’efficacité des interventions multifactorielles visant à prévenir les chutes dans des populations de sujets âgés vivant en institution gériatrique, même si les données poolées suggèrent que ces interventions pourraient être efficaces sur le nombre de chutes, le nombre de chuteurs et le nombre de fractures.

Une autre méta-analyse publiée un an plus tôt par Neyens et coll. (2011) faisait cette même conclusion sur l’efficacité probable des interventions multifactorielles, bien que faute d’un nombre suffisant d’études, les résultats poolés restaient à la limite de la significativité.

Comme le montrent les méta-analyses, les interventions multifactorielles sont efficaces pour réduire le risque de chute chez des personnes âgées vivant à domicile (taux de chutes) mais pas le risque de chuter (nombre de chuteurs). Pour les personnes âgées en établissement d’hébergement, rien ne peut être conclu de façon certaine. Compte-tenu de la grande hétérogénéité des résultats des études, il n’est pas possible de déterminer les circonstances dans lesquelles les approches multifactorielles sont les plus efficaces (Gillespie et coll., 2009).

De plus, les données de la littérature suggèrent que les interventions multifactorielles ne seraient pas plus efficaces que les interventions mono-factorielles, notamment celles reposant sur des exercices physiques (Campbell et Robertson, 2007).

Il n’est pas évident de comprendre qu’une intervention reposant sur une identification des facteurs de risque de l’individu et la correction des risques modifiables ne soit pas plus efficace qu’une intervention standardisée visant un seul facteur de risque. Cette question a fait l’objet d’une controverse dans les pages du Journal of the American Geriatrics Society début 2013 (Campbell et Robertson, 2013 ; Day, 2013).

Une première explication passe par la notion d’observance. Pour qu’une intervention multifactorielle soit efficace, il ne suffit pas de repérer les facteurs de risque, ni même de donner de bons conseils au patient. Pour de multiples raisons, beaucoup de personnes âgées sont peu enclines à prendre les mesures conseillées pour prévenir les chutes (Yardley et coll., 2006a et b). Il s’agit d’amener la personne à aménager différemment son logement, à se chausser de manière adaptée, à avoir une pratique d’activité physique régulière, à limiter les risques médicamenteux... L’observance sera d’autant meilleure que les messages à la personne âgée seront positifs et insisteront sur les bénéfices qu’elle peut tirer de l’amélioration de son équilibre, qu’elle aura pris conscience que la chute n’est pas une fatalité, reconnu ses propres facteurs de risque, se sentira en capacité d’agir et aura le désir d’agir, seule ou avec l’aide des aidants professionnels et naturels (Lagardere et coll., 2013). La prise en charge rééducative aura aussi de bien meilleurs résultats si la personne est motivée, comprend et partage les objectifs. Cette participation active de la personne âgée nécessite donc une approche éducative, comme le soulignent les recommandations émises par l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes, 2005) et la Haute autorité de santé (HAS, 2005). On peut penser que face à de multiples recommandations (trop de recommandations ?), beaucoup de personnes âgées sont tentées de ne respecter que les moins exigeantes qui ne sont pas nécessairement les plus efficaces. Une recommandation unique a sans doute plus de chance d’être appliquée, qu’elle consiste en un réentraînement physique ou en aménagements du domicile.

À l’inverse, l’extrême diversité de la population âgée plaide pour la personnalisation des interventions. Une intervention mono-factorielle standardisée ne peut obtenir l’adhésion de tous les individus (Hill, 2009). Les programmes d’exercices physiques sont faciles à mettre en œuvre et ont un rapport coût-efficacité favorable (Davis et coll., 2010). Ils doivent néanmoins être suffisamment intenses et prolongés pour être efficaces, ce qui ne peut pas convenir à toutes les personnes âgées surtout parmi les plus fragiles (Yardley et coll., 2008).

Les interventions multifactorielles comportent très souvent des exercices physiques afin d’améliorer force musculaire et équilibre, mais elles incluent aussi d’autres éléments comme la révision des traitements, la prise en charge des troubles visuels, de l’incontinence ou la correction des facteurs de risque liés au logement ou au chaussage. Ces interventions ont de meilleures chances d’être efficaces à long terme que les interventions mono-factorielles si les facteurs de risque repérés sont effectivement corrigés.

L’évaluation multifactorielle à la recherche des facteurs de risque de chute et des facteurs de gravité en cas de chute permet de repérer et diagnostiquer différents problèmes de santé pouvant être à l’origine d’une perte d’autonomie : troubles de la mémoire, dénutrition, dépression... Elle permet donc la définition d’un plan de soins et d’aides global et coordonné pouvant réduire le risque de perte fonctionnelle au-delà du seul risque lié aux chutes (Beswick et coll., 2008 ; Tinetti, 2008).

Une autre question cruciale est de savoir si les interventions multifactorielles peuvent être mises en œuvre à grande échelle pour répondre aux besoins de la population (McKay et Anderson, 2010). Il est certain que l’évaluation multifactorielle et la correction des facteurs de risque repérés exigent beaucoup de temps des professionnels impliqués. Compte tenu que la chute et le risque de chute concernent une grande partie des personnes de plus de 65 ans, il est probable que les ressources disponibles sont insuffisantes pour assurer à tous une telle prise en charge. Cependant, la remarquable étude de Tinetti et coll. parue en 2008 dans le New England Journal of Medicine a fait la démonstration qu’il était possible de former à l’approche multifactorielle de la chute les acteurs d’un large territoire avec des bénéfices pour sa population en termes de réduction du nombre de chutes graves (Tinetti et coll., 2008). Bien que l’investissement nécessaire ait été substantiel, le programme a permis d’épargner 21 millions de dollars.

Finalement, les protagonistes de la controverse du Journal of the American Geriatrics Society se sont accordés pour considérer que les deux approches mono- et multifactorielles sont certainement nécessaires (Campbell et Robertson, 2013 ; Day, 2013). Pour atteindre une large population, les interventions mono-factorielles, si elles concernent un risque largement partagé, sont les plus adaptées (Moyer, 2012). En revanche, une personne âgée qui a fait plusieurs chutes ou au moins une chute grave ou qui est restée à terre de façon prolongée après une chute doit bénéficier d’une évaluation multifactorielle et d’une prise en charge personnalisée.

En conclusion, les interventions multifactorielles consistent en une prise en charge individualisée avec une évaluation du risque de chute, la recherche des facteurs de risque propres à l’individu et une prise en charge visant à corriger les facteurs de risque modifiables. Ces interventions ont fait l’objet de nombreuses études et de plusieurs méta-analyses. Les données de la littérature suggèrent que de telles interventions sont efficaces pour réduire le risque de chute, c’est-à-dire le nombre de chutes, mais pas le risque de chuter (le nombre de chuteurs), chez des personnes âgées vivant à domicile. L’efficacité de tels programmes n’est en revanche pas établie en établissement d’hébergement pour personnes âgées.

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