Cette synthèse sur les principaux dommages individuels et sociaux est restreinte aux conduites addictives avec « drogue », et plus spécifiquement aux quatre substances psychoactives les plus consommées à l’adolescence : le tabac, l’alcool, le cannabis, les médicaments psychotropes (OFDT, 2012). En outre, cette synthèse s’appuie principalement sur les expertises collectives menées ces dernières années sur le tabac (Inserm, 2004), l’alcool (Inserm, 2003a), le cannabis (Inserm, 2001), les médicaments psychotropes (Inserm, 2012) et la santé des enfants et des adolescents (Inserm, 2003b).

À l’exception notable du tabac, la notion de dépendance renvoie à un processus qui peut prendre plusieurs années, de sorte que les plus jeunes ne sont pas les plus concernés par les effets à long terme (c’est vrai en particulier pour l’alcool). Toutefois, quel que soit le produit considéré, il semble que la précocité de l’expérimentation et de l’entrée dans la consommation régulière accroisse les risques de dépendance ultérieure, et plus généralement de dommages ultérieurs.

L’usage/l’abus de substances psychoactives, dans un contexte général marqué par une évolution des normes sociales condamnant ces pratiques, exposent les personnes consommatrices aux deux manifestations classiques de la stigmatisation : d’une part la dépréciation morale, l’association à des stéréotypes dépréciatifs ; d’autre part, la mise à l’écart et l’évitement, ce second aspect pouvant avoir des conséquences très concrètes (difficultés à trouver un emploi, un logement…). Cette stigmatisation, difficilement mesurable, est nourrie par les actions de prévention qui peuvent s’appuyer sur elle pour tenter d’être plus efficaces. Si elle est sans doute moins perceptible à l’adolescence, âge de la vie généralement marqué par une plus grande permissivité ainsi que par la recherche de transgression, certains adolescents peuvent y être plus sensibles et les risques de stigmatisation ultérieure (une fois atteint l’âge adulte) doivent être signalés. En bref, la stigmatisation est un dommage assez spécial : à la fois diffuse et très variable, elle nourrit la prévention que celle-ci peut éventuellement utiliser comme une ressource. Ce point sera abordé infra pour le tabac uniquement.

Les dommages sanitaires à long terme induits par le tabac sont très bien documentés : risques de cancers, en particulier des voies aérodigestives supérieures et des poumons, bronchites chroniques, pathologies cardiovasculaires… À l’adolescence, il convient de souligner des effets moins sévères qui surviennent dès l’usage occasionnel, et qui peuvent être perçus comme graves par les adolescents, voire contraires aux attentes qu’ils associent au tabagisme : mauvaise haleine, dégradation de la peau, diminution des performances sportives, altération du goût, dysfonction érectile… « Contraire aux attentes », dans le sens où par exemple la mauvaise haleine peut contrecarrer l’usage de tabac comme « lubrifiant social ». Ces effets à court et long termes peuvent constituer des leviers pour la prévention, mais ils sont probablement liés au sexe et devraient donc donner lieu à des actions préventives déclinées spécifiquement pour chaque genre.

Concernant les dommages sociaux, des travaux anglo-saxons, encore insuffisamment relayés en France, ont mis en évidence différentes formes de stigmatisation des fumeurs, qui font écho aux efforts répétés de dénormalisation du tabac (c’est-à-dire de créer un environnement hostile au tabac et décourageant son usage, de sorte que fumer apparaisse désormais comme inapproprié, dans des contextes où autrefois cette pratique allait de soi ou était valorisée). Cette stigmatisation renvoie aux réglementations qui mettent les fumeurs à distance et les excluent de la sphère publique, ainsi qu’aux jugements moraux dépréciateurs que portent sur eux les non-fumeurs, jugement éventuellement relayé par les messages préventifs (Link et Phelan, 2001 ; Bayer et Stuber, 2006 ; Stuber et coll., 2008 et 2009 ; Constance et Peretti-Watel, 2011). Cette stigmatisation se fait par exemple sentir pour l’accès à l’emploi, la recherche d’un partenaire affectif ou d’un colocataire (Chapman, 1992 ; Chapman et coll., 2004 ; Chapman et Freeman, 2008). Toutefois, la stigmatisation des fumeurs est probablement moins forte à l’adolescence où la cigarette reste souvent associée à des valeurs positives de transgression pour une bonne partie des jeunes. Il serait intéressant de stimuler la recherche qualitative sur ce point, dans la mesure où cette stigmatisation peut éventuellement constituer un levier pour la prévention, même si ce point fait encore débat parmi les experts en santé publique (Alamar et Glantz, 2006 ; Bayer, 2008 ; Burris, 2008 ; Bell et coll., 2010). Par ailleurs, dans la mesure où le plus souvent les fumeurs reconnaissent les dangers du tabac à long terme, et prévoient d’arrêter un jour ou l’autre, il faut souligner la difficulté de l’arrêt, et les symptômes associés (irritabilité, prise de poids…), non pas bien sûr pour décourager les candidats à l’arrêt, mais plutôt pour inciter les non-fumeurs à ne pas commencer.

Le tabagisme est associé à des parcours scolaires plus difficiles et notamment à des abandons de scolarité plus nombreux (Legleye et coll., 2010), alors même que sa toxicité neurologique et ses effets sur la cognition ne sont pas comparables à ceux de la plupart des autres substances psychoactives consommées à l’adolescence, notamment l’alcool et le cannabis1 . Cette association ne doit pas être sur-interprétée, car il est possible qu’elle procède d’un biais de sélection, conséquence de la dénormalisation en cours du tabagisme (les fumeurs se recruteraient ainsi aujourd’hui parmi les jeunes qui adhèrent le moins aux normes dominantes, y compris celles qui valorisent la réussite scolaire).

Il faut bien sûr distinguer l’alcoolo-dépendance, l’alcoolisation chronique et l’alcoolisation aiguë. À l’adolescence, le principal problème est celui de l’alcoolisation aiguë (même si, cf. remarque infra, l’alcoolisation précoce augmente les risques d’alcoolo-dépendance ou d’alcoolisation chronique ultérieure). Les risques associés sont bien connus et bien documentés dans les précédentes expertises collectives : implication dans des violences interpersonnelles, comme victime et/ou comme auteur, rapports sexuels non désirés (avec conséquences éventuelles : infections sexuellement transmissibles, grossesses non désirées…), accidentalité routière et professionnelle.

Concernant l’accidentalité, on dénombre très peu d’études portant sur l’adolescence. Si l’impact de l’alcool est sans doute faible en France du fait de la restriction de la conduite automobile en tant que conducteur autonome à 18 ans, le risque d’accident n’est pas pour autant totalement négligeable, notamment à cause de la conduite des deux-roues. L’enquête Escapad (Enquête sur la santé et les consommations réalisée lors de la Journée Défense et Citoyenneté) 2005 avait en effet montré que si 83,3 % des jeunes n’avaient jamais conduit (principalement des deux-roues motorisés) après avoir bu de l’alcool ou fumé du cannabis, 6,3 % l’avaient fait après avoir bu mais pas fumé, 4,3 % après avoir fumé mais pas bu, 6,0 % après avoir fait les deux (Legleye et coll., 2007). Cette enquête montrait également que les prises de risques de conduite postérieures à l’usage d’alcool étaient plus fréquentes que celles postérieures à l’usage de cannabis.

De façon générale, la relation entre alcool et violence est difficile à démontrer, et peut renvoyer à divers phénomènes de nature distincte : elle dépend fortement du contexte, elle peut être directe ou indirecte, selon que l’on considère que l’alcool désinhibe le buveur, ou au contraire inhibe ses facultés à gérer un conflit pacifiquement, sans oublier le rôle de la « myopie alcoolique », ainsi que le rôle des attentes (ainsi une personne qui a bu un placebo en pensant qu’il s’agissait d’alcool devient plus agressive qu’une personne qui a bu de l’alcool présenté comme un placebo : Bègue et coll., 2009). Enfin, ici encore en écho à la remarque générale infra, certains travaux montrent que l’usage d’alcool est associé au chômage, au célibat, à un moindre niveau d’études, mais ni le sens du lien causal éventuel ni sa nature ne sont très clairs. En revanche, il semble bien que l’abus d’alcool à l’adolescence ait une incidence négative sur le niveau d’études atteint ultérieurement (Aertgeets et Buntix, 2002 ; Crosnoe et Riegle-Crumb, 2007 ; Renna, 2008).

L’expertise collective de 2001 sur le cannabis et ses effets sur le comportement et la santé (Inserm, 2001) aboutissait aux principales conclusions suivantes. D’abord, il existe une corrélation entre l’usage de cannabis et la levée de l’inhibition comportementale. Ensuite, l’usage de cannabis peut également induire des troubles psychotiques (états délirants, rares, brefs, rapidement régressifs sous traitement ; schizophrénie, sachant que le cannabis est parfois consommé comme automédication contre la schizophrénie, mais qu’à terme il l’aggrave). Les travaux internationaux récents montrent que le cannabis peut accélérer le processus d’apparition des symptômes psychotiques, mais il n’a pas été démontré qu’il puisse en être la cause unique, et il est en particulier difficile d’identifier un seuil de consommation à partir duquel le risque de psychose serait significatif (Ferguson et coll., 2006 ; Le Bec et coll., 2009 ; Ferguson, 2010). Concernant l’accidentalité routière, l’expertise de 2001 concluait à la fragilité empirique du lien suspecté avec l’usage de cannabis, sachant que sur ce point il y a eu ultérieurement des publications contradictoires et une initiative législative. En France, l’étude SAM (Stupéfiants et Accidents Mortels) de 2001 montrait que le cannabis a un impact modeste sur les accidents mortels, largement inférieur à celui de l’alcool, la combinaison alcool-cannabis étant de loin la plus accidentogène (Laumon et coll., 2005), ce qui est confirmé par d’autres publications (Sewell et coll., 2009). Une méta-analyse récente conclut toutefois à un risque avéré pour tous les types de collision en particulier les collisions fatales (Asbridge et coll., 2012). Il est à noter par ailleurs, que comme dans le cas de l’alcool, l’association entre consommation de cannabis et accidents de la circulation existe dès l’adolescence, bien qu’elle semble plus faible (cf. supra).

En outre, la consommation de cannabis fumé a des conséquences sanitaires à long terme comparables à celles du tabagisme (maladies cardiovasculaires, cancers) (Callaghan et coll., 2013).

Concernant les fonctions cognitives et psychomotrices, outre la mise en évidence d’effets sur la mémoire, l’attention et la concentration, l’usage intensif de cannabis engendre un syndrome « amotivationnel », qui se traduit par un déficit de l’activité professionnelle ou scolaire, mais aussi une pauvreté idéatoire et une indifférence affective. Il y a des éléments à creuser autour du fait de consommer le matin, avant d’aller en cours ou travailler, qui constitue sans doute le signe d’une certaine sévérité. Toutefois, il n’est pas facile de déterminer si ces troubles sont postérieurs ou antérieurs à l’usage de cannabis. Cela étant, les effets sur la mémoire sont bien démontrés, et à l’adolescence il est clair qu’ils peuvent perturber l’apprentissage et les résultats scolaires, qu’il s’agisse de l’abandon scolaire à la fin de la scolarité obligatoire (Townsend et coll., 2007 ; Legleye et coll., 2010) ou bien de l’obtention de diplômes ultérieurs (Horwood et coll., 2010), la précocité des usages étant là un facteur clef. Il faut également rappeler l’absence de lien avéré entre usage de cannabis et comportements violents, pour en finir avec certaines « légendes urbaines » lancées par le Federal Bureau of Narcotics dans les années 1930-1940, mais aussi plus récemment lors d’auditions sénatoriales en France en 2003 (Peretti-Watel, 2005).

Enfin, il faut rappeler l’importance de ne pas considérer une « mécanique » de passage d’un produit à l’autre (la fameuse gateway theory, conduisant de la consommation de produits psychoactifs légaux et facilement accessibles, comme l’alcool et le tabac, au cannabis puis aux autres produits illicites réputés plus dangereux), mais plutôt une « carrière » au sens de trajectoire jalonnée d’opportunités d’entrée dans les usages et au cours de laquelle la probabilité de rencontrer d’autres produits évolue.

Le mésusage2 de médicaments psychotropes peut entraîner un risque de surdosage aigu ou subaigu avec de nombreux effets psychiques et somatiques et un risque d’abus et de dépendance (Inserm, 2012). Les résultats évoqués ici s’appuient sur l’expertise collective publiée par l’Inserm en 2012, mais il faut noter que cette expertise aborde très peu les consommations de médicaments psychotropes, et en particulier le mésusage, par les populations adolescentes.

Il existe une association statistique entre mésusage de médicaments psychotropes et conduites suicidaires, y compris parmi les adolescents, avec toutefois des difficultés méthodologiques (définition du mésusage, cumul de substances), sans oublier qu’il ne faut pas confondre causes, conséquences et moyens d’une tentative de suicide (Inserm, 2012). En outre, concernant l’exposition précoce à ces médicaments, l’usage de psychostimulants peut avoir des effets secondaires indésirables nombreux, mais généralement transitoires (avec quelques complications graves mais très rares). Les anxiolytiques ont des effets secondaires (sédation, troubles cognitifs, troubles de la mémoire) qui nuisent aux performances scolaires, tandis que les opiacés peuvent provoquer sédation et détresse respiratoire et impliquer une dépendance et un syndrome de sevrage. Enfin, les médicaments utilisés pour traiter les troubles de l’attention et l’hyperactivité dans l’enfance, comme le méthylphénidate (Ritaline®) dont l’usage est parfois détourné par les jeunes, sont suspectés d’accroître le risque de dépendance ultérieure à d’autres substances, mais les études actuellement disponibles ne sont pas conclusives.

Comparativement à la consommation d’alcool, de tabac ou de cannabis, celle d’autres produits psychoactifs illicites comme la cocaïne ou l’héroïne est beaucoup plus rare, et celles qui seraient problématiques le sont encore davantage. Par ailleurs, ces consommations interviennent à la suite des premières, ce qui complique la distinction de leurs effets propres en termes de parcours scolaires ou professionnels. Il existe ainsi peu d’études sur les dommages sociaux occasionnés par la consommation d’autres produits psychoactifs illicites que le cannabis à l’adolescence. En revanche, il existe un lien important entre ces consommations et la violence, en raison notamment du fort pouvoir addictif de ces substances (Goldstein, 1985). En effet, un consommateur dépendant peut être conduit à perpétrer des actes de violence afin de subvenir à ses besoins en raison du coût élevé des substances illicites. Les substances les plus à même d’être concernées sont donc celles susceptibles d’induire les plus fortes dépendances, notamment les opiacés au premier rang desquels l’héroïne, mais aussi la cocaïne, notamment sous forme de crack. Par ailleurs, il existe un autre type de violence lié à l’usage de drogue, dit « systémique », lié à la nature illégale du marché de la drogue et donc aux types d’interactions et de relations de pouvoirs qui le structurent, traditionnellement violentes. À l’adolescence, ces violences spécifiques sont assez rares du fait de la rareté des consommateurs concernés. Toutefois, quelques données suggèrent que ces substances sont effectivement en lien avec des comportements violents impliquant des adolescents en France (Legleye, 2012).

Enfin, pour les polyconsommations, les enquêtes Escapad et Espad (European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs) montrent que les plus fréquentes sont les associations d’alcool, de tabac et de cannabis. Mais les dommages associés ne se distinguent pas de ceux liés à l’usage de chacune de ces substances. Bien que les effets puissent sans doute interagir et se cumuler, très peu d’études s’intéressent à ce type d’usage dans son lien avec les parcours scolaires et professionnels ou l’insertion sociale (Beck et coll., 2004 et 2008).

En conclusion, les principaux dommages sociaux liés aux usages de substances psychoactives à l’adolescence sont la dégradation des chances de réussite scolaire, les accidents de la circulation et l’implication dans des violences. Les polyconsommations et les usages de produits illicites comme la cocaïne ou l’héroïne sont rares à cet âge, peu étudiés en tant que tels surtout en lien avec leurs conséquences en termes scolaires et sociaux. En revanche, les conséquences à long terme des consommations de substances psychoactives sont bien connues : augmentation des risques de poursuite des consommations et de leur intensification, de survenues de maladies chroniques, de moindre insertion sociale et de parcours professionnel dégradé.

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