I. Substances psychoactives

2014


ANALYSE

1-

Usages de substances psychoactives : données épidémiologiques et sociales

Encadré 1.1 : Indicateurs d’usages les plus courants


Ils sont dérivés de déclarations de consommations à des questions portant sur la vie, l’année et les trente derniers jours précédant l’enquête. L’expérimentation désigne le fait d’avoir déjà consommé un produit au moins une fois au cours de sa vie. L’usage actuel désigne la déclaration d’au moins une consommation durant l’année écoulée. L’usage dans le mois (ou récent) désigne la déclaration d’au moins une consommation durant les 30 derniers jours. L’usage régulier désigne la déclaration d’au moins dix épisodes de consommations au cours des trente derniers jours pour le cannabis et l’alcool et un usage quotidien pour le tabac. L’alcoolisation ponctuelle importante (API) désigne la déclaration de consommation d’au moins 5 verres de boissons alcoolisées en une occasion. Les ivresses répétées désignent la déclaration d’au moins trois épisodes d’ivresse au cours de l’année écoulée et les ivresses régulières désignent la déclaration d’au moins dix épisodes d’ivresse au cours de l’année écoulée.

Encadré 1.2 : Interrogation des plus jeunes par les enquêtes en population générale : une question de méthode ?


L’interrogation des plus jeunes par les enquêtes en population générale présente quelques limites. En 1997, dans le Baromètre Santé Jeunes (Arenes et coll., 1998)1, les questions relatives à la consommation de drogues illicites n’étaient pas posées aux adolescents âgés de 12 à 14 ans. Cette précaution avait été prise à la suite de l’enquête pilote, menée en octobre 1997, au cours de laquelle les enquêteurs avaient relevé une fréquente gêne sur ce thème chez les plus jeunes, suscitant une hausse du taux de non-réponse. L’équipe de recherche avait également jugé qu’une telle interrogation, déconnectée de toute action de prévention et de toute possibilité d’échange approfondi sur la question, était de nature à perturber les enquêtés les moins renseignés, ce qui est souvent le cas des plus jeunes. Pour les mêmes considérations, l’enquête HBSC ne pose les questions sur les drogues illicites autres que le cannabis qu’aux élèves de 15 ans, la présence de ces questions dans le questionnaire destiné aux très jeunes élèves (entre 10 et 13 ans) étant susceptible de mettre en péril l’acceptation de l’ensemble de cette enquête généraliste bien acceptée même par les plus jeunes. Cette sensibilité est plus exacerbée dans certains pays, mais, dans un souci d’harmonisation, tous ont préféré retirer ces questions pour les 11 et les 13 ans. Actuellement, malgré un nombre toujours limité de questions concernant les consommations, les expérimentations d’alcool, tabac et cannabis sont cependant renseignées.
Il faut souligner l’importance de l’effet de la méthode d’interrogation, l’entretien téléphonique conduisant souvent à des déclarations d’usages de substances plus faibles que le mode auto-administré (Beck et Peretti-Watel, 2001)2. Dans la mesure où la connaissance de la précocité des expérimentations peut se révéler importante pour décrire la diffusion des usages dans la population et prédire son évolution future, les problèmes méthodologiques relatifs à l’interrogation des plus jeunes ont donc conduit les équipes impliquées à ne pas interroger les 12-14 ans dans le cadre du Baromètre santé de l’INPES (enquête téléphonique) et à développer les modules de questions déjà existants dans l’enquête HBSC.
Une grande partie des jeunes (et notamment des très jeunes) adolescents interrogés peut méconnaître ou confondre certains des produits interrogés. Cette limite des enquêtes en population générale s’estompe en partie avec l’âge des individus interrogés. Si les enquêtes HBSC et Espad qui concernent les plus jeunes posent des questions concernant des produits rares, il apparaît préférable de ne pas présenter ces données.

1. ARENES J, JANVRIN MP, BAUDIER F. Baromètre santé jeunes 1997/1998. Vanves: CFES; 1998; 328 p

2. BECK F, PERETTI-WATEL P. Influence du mode de collecte sur les usages de drogues illicites déclarés par les 15-19 ans. Population. 2001; 56:963-986


Encadré 1.3 : Tests de repérage de l’usage problématique et de la dépendance au cannabis


Il faut distinguer deux types de repérage :
- le repérage à l’échelle populationnelle, cadre dans lequel il s’agit de mesurer des prévalences et des évolutions entre des enquêtes successives, de construire des variables de facteurs de risque dans des enquêtes en population générale ;
- le repérage à l’échelle clinique ou préclinique où il s’agit d’orienter les individus pour un traitement ou un diagnostic plus poussé, proposer des auto-évaluations, ou évaluer l’efficacité d’un programme de thérapie.
Le repérage est un outil et un moyen. Il diffère du diagnostic, qui est la reconnaissance d’un trouble (syndrome ou maladie) identifié dans une nosographie et relève de la médecine. Le diagnostic est posé par un médecin, le repérage peut reposer sur des outils standardisés et un personnel non médical. Repérage et étiologie ne doivent pas être confondus. Les tests peuvent repérer des individus dont les symptômes ne sont pas nécessairement produits uniquement par les usages de produits psychoactifs. Les comorbidités psychiatriques peuvent intervenir comme facteurs de confusion. S’il peut s’avérer simple de démêler ces aspects en consultation clinique, cela est généralement impossible dans une étude populationnelle.
Le but de recourir à des instruments validés de repérage dans les enquêtes en population générale repose sur la conviction que les simples fréquences d’usage ne sont pas adéquates pour décrire l’ensemble des modalités de consommation des produits et leurs conséquences. Il s’agit donc avant tout d’affiner la description de la population des usagers. C’est ce qui a présidé au choix des items du test CAST (Cannabis Abuse Screening Test).
La validation d’un questionnaire de repérage repose sur la comparaison d’un score obtenu via le test censé repérer les usagers problématiques, et une référence, qui peut être un diagnostic addictologique médical posé par un praticien lors d’un entretien clinique, ou bien par un pseudo-diagnostic fourni par un test (auto- ou hétéro-administré) standard de référence. Le diagnostic addictologique et le test standard de référence reposent sur des concepts tirés de recommandations internationales comme la CIM et le DSM. Le choix de ces concepts est un enjeu, tout autant que l’algorithme utilisé pour les opérationnaliser en critères cliniques (combien de critères faut-il totaliser pour être considéré comme dépendant, par exemple). En situation clinique, il existe également une tension entre l’usage des critères addictologiques menant à un diagnostic fondé sur la CIM ou le DSM, opérationnalisés en liste de critères formulés en questions, et la détermination d’un diagnostic qui repose aussi sur la conviction du médecin. Les deux peuvent ne pas tout à fait concorder. Les nosographies ne sont d’ailleurs pas stables dans le temps et font l’objet de critiques et de révisions successives qui n’assurent pas la continuité des classements (Room, 1998)1.
En situation populationnelle, davantage qu’en situation clinique, la brièveté du questionnaire est à privilégier. De plus, pour la validation, des contraintes particulières s’imposent aux concepteurs d’étude : il est difficile de recruter un échantillon représentatif de jeunes pour qu’ils remplissent un test de repérage puis subissent un entretien clinique menant à un diagnostic addictologique. La validation reposera alors sur le recours à un test standard de référence, qui n’est qu’une approximation ou une traduction auto-administrée (et à ce titre toujours critiquable, comme toute traduction) de l’entretien clinique. De plus, le seuil optimal d’un test de repérage dépend fortement de la population dans laquelle a lieu la validation et du protocole utilisé : en situation clinique, où les sujets sont patients et viennent pour un traitement ou un diagnostic, les sujets sont plus consommateurs et plus souvent réellement usagers à problèmes qu’en population générale. Or la détermination d’un seuil optimal pour un repérage repose sur le contraste entre concernés et non concernés par les problèmes étudiés, les porteurs d’un score élevé et d’un score faible. Les résultats obtenus pour un même test diffèrent alors nécessairement dans les deux contextes, même lorsque le diagnostic clinique ou le test standard de référence s’appuie sur les mêmes concepts addictologiques comme le DSM-IV : les scores optimaux sont ainsi plus élevés dans le contexte clinique que populationnel.
Les seuils optimaux obtenus à l’issue de la validation d’un test de repérage dans une population donnée d’une société donnée ne peuvent pas être utilisés sans précaution dans un autre contexte : si les concepts structurant le test ont bien une prétention universelle, leur pertinence n’est pas garantie dans toutes les cultures, et leur opérationnalisation dans une langue et un contexte donné posent des problèmes spécifiques. Il n’y a pas nécessairement invariance de la mesure et tout instrument validé dans un pays ou sur une tranche d’âge doit en principe être revalidé dans sa population cible. Par ailleurs, les concepts et gold-standard utilisés pour les validations sont également sujets à évolution. Le passage du DSM-IV (catégoriel) au DSM-5 (dimensionnel) en est une des illustrations récentes. Ces gold-standard doivent être eux-mêmes revalidés lorsqu’ils sont utilisés en clinique et plus encore en étude populationnelle.

1. ROOM R. Alcohol and drug disorders in the International Classification of Diseases: a shifting kaleidoscope. Drug Alcohol Rev. 1998; 17:305-317


Encadré 1.4 : Cas de la cocaïne


La cocaïne est l’une des substances psychoactives illicites les plus médiatisées. Ces dernières années, elle a fréquemment fait l’objet de « unes » ou d’articles de journaux, annonçant sa diffusion croissante dans toute la population, en particulier adolescente. D’après les investigations des journalistes et leurs interprétations des résultats des enquêtes policières mais aussi épidémiologiques, toutes les couches de la société seraient maintenant concernées.
Il est vrai que son expérimentation a crû depuis une dizaine d’années. Celle-ci concerne principalement les moins de 30 ans et devance celle des stimulants de type amphétaminique et celle des opiacés (Beck et coll., 2011 2013a)1, 2. En 2000 parmi les adolescents de 17 ans, 0,6 % des filles avaient expérimenté la cocaïne à 17 ans. Elles étaient 1,1 % en 2003, 2,0 % en 2005, 2,4 % en 2008 et 2,7 % en 2011. Chez les garçons de 17 ans, l’expérimentation est passée de 1,3 % en 2000 à 2,0 % en 2003, 3,0 % en 2005, 4,0 % en 2008 et enfin 3,3 % en 2011. Il apparaît ainsi que le rythme de diffusion s’est ralenti voire même que l’on assiste pour la première fois à un léger reflux parmi les garçons.
Il apparaît aussi que la cocaïne n’est pas l’apanage des milieux sociaux à fort pouvoir d’achat ou des polyconsommateurs très marginalisés : à 17 ans, son expérimentation varie entre 2,6 % parmi les enfants d’exploitants agricoles et 4,0 % parmi les enfants d’artisans ou commerçants, les proportions parmi les enfants de chômeurs et de cadres étant respectivement de 3,5 % et 3,2 % (Legleye et coll., 2009)3. Bien que la répartition des usagers de cocaïne dans la population française soit très diffuse, quelques groupes sociaux plus spécifiques sont identifiés. Il s’agit notamment de jeunes fréquentant certains milieux festifs et de la nuit (Legleye et Beck, 2003 ; Reynaud-Maurupt et Hoareau, 2010)4, 5.
Par ailleurs, la consommation de cocaïne s’avère rarement isolée. Il existe presque toujours un usage simultané d’alcool, de tabac et souvent de cannabis. En milieu festif, l’usage de cocaïne est associé à l’usage d’autres stimulants et à la fréquence des ivresses. De plus, les pratiques de régulation des effets des produits les uns par les autres amènent fréquemment les usagers à faire des mélanges (cocaïne, amphétamines, opiacés, benzodiazépines…) (Costes, 2010) 6.

1. BECK F, GUIGNARD R, RICHARD J, TOVAR M, SPILKA S. Les niveaux d’usage des drogues en France en 2010 - Exploitation des données du Baromètre santé. OFDT; (n° 76) 2011; 6 p

2. In: BECK F, RICHARD J-B (eds), editors. Saint-Denis:Editions Inpes; 2013a; 112-140

3. LEGLEYE S, SPILKA S, LE NEZET O, LAFFITEAU C. Les drogues à 17 ans - Résultats de l’enquête ESCAPAD 2008 [Drug use of the 17 years old - Results of the 2008 ESCAPAD survey]. OFDT; Tendances. (n° 66) 2009; 6 p

4. LEGLEYE S, BECK F. Sociabilité s, styles musicaux et usages de substances psychoactives à 18 ans. Psychotropes - Revue internationale des toxicomanies. 2003; 9:11-35

5. REYNAUD-MAURUPT C, HOAREAU E. Les carrières de consommation de cocaïne chez les usagers « cachés ». Saint-Denis:OFDT; 2010; 273 p

6. COSTES J-M (dir.). Les usages de drogues illicites en France depuis 1999 vus au travers du dispositif TREND. Saint-Denis:OFDT; 2010;


Encadré 1.5 : Consommations de boissons énergisantes et alcool : une relation ambivalente ?


Les boissons énergisantes, confectionnées à partir d’un mélange de différents ingrédients stimulants, sont destinées à donner un regain d’énergie au consommateur. Elles comportent le plus souvent de la caféine, de la taurine et des vitamines (en particulier des vitamines B), mais d’autres composants tels que la maltodextrine, l’inositol, la carnitine ou le glucuronolactone peuvent être présents à des concentrations variables. Elles contiennent le plus souvent beaucoup de sucre et/ou d’édulcorants. Ce goût sucré, à l’instar des prémix, les rend très populaires auprès des adolescents et des jeunes adultes. Vendues en canette de 200 ml, 250 ml ou 500 ml, les marques les plus répandues en France sont Red Bull, Monster, Dark Dog, Burn Energy Drink, Truc de Fou (la French energy)… Ces noms traduisent un ciblage marketing particulièrement tourné vers les jeunes. Si certains effets indésirables autres que ceux induits par la caféine ont pu être signalés (Clauson et coll., 2008 ; Reissig et coll., 2009 ; Seifert et coll., 2011 ; Sepkowitz, 2013)1, 2, 3, 4, c’est surtout l’association à des boissons alcoolisées qui a été identifiée comme situation à risque (Howland et Rohsenow, 2013). En effet, les consommateurs pensent à tort que ces boissons atténuent certains effets de l’alcool dont le goût est masqué par celui des différents composants des boissons énergisantes et dont certains effets sont en apparence atténués par leur action (Ferreira et coll., 2006)5. Or l’association des deux augmente les conséquences délétères de l’alcool (O’Brien et coll., 2008)6 et notamment les rapports sexuels non protégés (Berger et coll., 2013)7, et peut jouer un rôle dans la survenue de la dépendance à l’alcool (Arria et O’Brien, 2011)8. Les boissons énergisantes sont également utilisées pour lutter contre les « lendemains difficiles » (Wolk et coll., 2012)9. Le ministère de la Santé déconseille ainsi la consommation des boissons énergisantes par les femmes enceintes, les sportifs et les enfants et recommande de ne pas associer cette consommation « à des boissons alcoolisées, substances ou médicaments ayant une action sur le système nerveux central ou des effets neurologiques ».

1. CLAUSON KA, SHIELDS KM, MCQUEEN CE, PERSAD N. Safety issues associated with commercially available energy drinks. Journal of the American Pharmacists Association: JAPhA. 2008; 48:e55-63; quiz e64-57

2. REISSIG CJ, STRAIN EC, GRIFFITHS RR. Caffeinated energy drinks : a growing problem. Drug Alcohol Depend. 2009; 99:1-10

3. SEIFERT SM, SCHAECHTER JL, HERSHORIN ER, LIPSHULTZ SE. Health effects of energy drinks on children, adolescents, and young adults. Pediatrics. 2011; 127:511-528

4. SEPKOWITZ KA. Energy drinks and caffeine-related adverse effects. JAMA. 2013; 309:243-244

5. FERREIRA SE, DE MELLO MT, POMPEIA S, DE SOUZA-FORMIGONI ML. Effects of energy drink ingestion on alcohol intoxication. Alcohol Clin Exp Res. 2006; 30:598-605

6. O’BRIEN MC, MCCOY TP, RHODES SD, WAGONER A, WOLFSON M. Caffeinated cocktails: energy drink consumption, high-risk drinking, and alcohol-related consequences among college students. Acad Emerg Med. 2008; 15:453-460

7. BERGER L, FENDRICH M, FUHRMANN D. Alcohol mixed with energy drinks: Are there associated negative consequences beyond hazardous drinking in college students? Addict Behav. 2013; 38:2428-2432

8. ARRIA AM, O’BRIEN MC. The “high” risk of energy drinks. JAMA. 2011; 305:600-601

9. WOLK BJ, GANETSKY M, BABU KM. Toxicity of energy drinks. Current Opinion in Pediatrics. 2012; 24:243-251


Encadré 1.6 : Théorie de l’escalade ou des opportunités en chaîne ?


Les travaux récents suggèrent que toute consommation d’un produit augmente les chances d’en consommer un autre (Palmer et coll., 2009)1. Les explications reposent sur le concept d’opportunité en chaîne, fondé sur la sociabilité associée aux usages des différents produits, qui augmente les chances de faire l’expérimentation de nouvelles substances : les approches pharmacologiques et mécanistes semblent devoir être remises en cause au profit de facteurs demeurant encore en grande partie méconnus (Degenhardt et coll., 2010)2. Ainsi, le tabac accroît par exemple le risque d’expérimenter le cannabis tout comme l’expérimentation de ce dernier accroît le risque d’expérimenter d’autres drogues illicites (Mayet et coll., 2012)3, mais la réciproque est également vraie : il existe un lien très fort de passage de la consommation de cannabis à celle de tabac (Patton et coll., 2005 ; Timberlake et coll., 2007 ; Mayet et coll., 2011)4, 5, 6. Si l’analyse des séquences de consommations de produits montre que les trajectoires d’usage se distribuent autour d’une norme très commune définie par un enchaînement tabac-alcool-cannabis-autres drogues illicites (la séquence pouvant bien sûr ne pas comprendre tous les types de substances cités), les trajectoires déviant de cette norme (par exemple les expérimentations de cannabis précédant les usages d’alcool ou de tabac) ne semblent pas significativement augmenter les risques de dépendance ou de problèmes ultérieurs (Degenhardt et coll., 2009)7. Les mêmes auteurs soulignent que les problèmes de santé mentale préexistants semblent en revanche très fortement associés à ces trajectoires déviantes et au sur-risque d’usage problématique ou de dépendance.
Ces données corroborent pleinement l’idée qu’il n’y a pas mécaniquement de glissement d’un produit à l’autre ou d’un comportement d’usage à l’autre (parfois appelée « théorie de l’escalade »). Elles décrivent des enchaînements classiques et surtout une probabilité plus faible pour les individus n’ayant qu’une expérience limitée de l’alcool ou du cannabis de rencontrer la cocaïne et l’héroïne, produits plus rares.

1. PALMER RH, YOUNG SE, HOPFER CJ, CORLEY RP, STALLINGS MC, et coll. Developmental epidemiology of drug use and abuse in adolescence and young adulthood: Evidence of generalized risk. Drug Alcohol Depend. 2009; 102:78-87

2. DEGENHARDT L, DIERKER L, CHIU WT, MEDINA-MORA ME, NEUMARK Y, et coll. Evaluating the drug use “gateway” theory using cross-national data: consistency and associations of the order of initiation of drug use among participants in the WHO World Mental Health Surveys. Drug Alcohol Depend. 2010; 108:84-97

3. MAYET A, LEGLEYE S, FALISSARD B, CHAU N. Cannabis use stages as predictors of subsequent initiation with other illicit drugs among French adolescents: use of a multi-state model. Addict Behav. 2012; 37:160-166

4. PATTON GC, COFFEY C, CARLIN JB, SAWYER SM, LYNSKEY M. Reverse gateways ? Frequent cannabis use as a predictor of tobacco initiation and nicotine dependence. Addiction. 2005; 100:1518-1525

5. TIMBERLAKE DS, HABERSTICK BC, HOPFER CJ, BRICKER J, SAKAI JT, ET COLL. Progression from marijuana use to daily smoking and nicotine dependence in a national sample of U.S. adolescents. Drug Alcohol Depend. 2007; 88:272-281

6. MAYET A, LEGLEYE S, CHAU N, FALISSARD B. Transitions between tobacco and cannabis use among adolescents: a multi-state modeling of progression from onset to daily use. Addict Behav. 2011; 36:1101-1105

7. DEGENHARDT L, CHIU WT, CONWAY K, DIERKER L, GLANTZ M, et coll. Does the ’gateway’ matter? Associations between the order of drug use initiation and the development of drug dependence in the National Comorbidity Study Replication. Psychological Medicine. 2009; 39:157-167



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