L’évaluation des troubles mentaux au sein des populations soulève de nombreuses difficultés, la première d’entre elles étant de définir de manière claire et consensuelle des entités pathologiques, identifiables et dénombrables avec des outils épidémiologiques tels que des échelles d’évaluation et des questionnaires. De plus, une proportion non négligeable de personnes atteintes de ces troubles n’accède pas à une prise en charge médicale et ne sont donc pas diagnostiquées comme telles. De ce fait, les données d’incidence et de prévalence restent aujourd’hui largement débattues. Un rapport de l’OMS en 2001 fait état de 450 millions de personnes atteintes de maladies mentales dans le monde, et précise que les affections les plus souvent diagnostiquées dans les structures de soins de santé primaires sont les troubles dépressifs (10 %) et les troubles anxieux (8 %)1 . En France, selon les études, la prévalence des épisodes dépressifs majeurs est évaluée entre 6 et 12 % et celle des symptômes dépressifs à 19 %2 .

En dépit de la fréquence de ces troubles, leurs déterminants restent en grande partie méconnus. Certains facteurs exogènes sont clairement identifiés tels que les événements de vie douloureux (deuils, séparations, perte d’emploi, accidents, maladie), l’environnement social ou le contexte professionnel. À côté de ces facteurs, et le plus probablement en interaction avec eux, on reconnaît aujourd’hui l’implication de facteurs génétiques et de possibles déterminants biologiques. L’hypothèse du rôle possible des pesticides dans l’apparition de ces maladies est sous-tendue par leur possible interférence avec les nombreux neurotransmetteurs qui jouent un rôle majeur dans les processus mentaux et comportementaux.

De nombreuses études menées dans divers pays ont indiqué des taux de dépression et de suicide plus élevés chez les agriculteurs que dans la population générale (Carruth et Logan, 2002 ; Grégoire, 2002 ; Thomas et coll., 2003 ; Sanne et coll., 2004 ; Fraser et coll., 2005). Cette situation peut s’expliquer par différents facteurs de stress associés aux contraintes de la vie professionnelle en milieu agricole : isolement du lieu de vie (souvent dans des zones rurales reculées), isolement social (réseau social limité ou inexistant), accès aux structures de soins plus complexe, pression temporelle liée à des journées de travail souvent longues, soumises aux aléas saisonniers et météorologiques, et possibles problèmes d’ordre économique.

Dans de nombreux pays, il a également été suggéré que la fréquence des tentatives de suicide n’était pas nécessairement plus élevée qu’en population générale, mais seulement la mortalité par suicide l’était. Les agriculteurs sembleraient donc recourir à des moyens plus fréquemment fatals tels que les armes à feu, les pendaisons et les intoxications volontaires par certains produits chimiques, notamment les pesticides, auxquels ils auraient un accès facilité.

Cependant, ces études descriptives considèrent la population agricole dans sa globalité, traitent la question des troubles psychiatriques d’un point de vue psychosocial, mais ne documentent pas spécifiquement les expositions professionnelles, en particulier celles aux pesticides.

Deux études de mortalité ont cependant apporté des données plus précises en analysant des groupes professionnels particuliers. Ces deux études, l’une menée sur l’ensemble des États-Unis entre 1988 et 1992 et l’autre dans le Colorado entre 1990 et 1999, ont respectivement analysé la mortalité par maladie psychiatrique (Van Wijngaarden et coll., 2003) et la mortalité par suicide (Stallones, 2006) pour 18 professions potentiellement exposées aux pesticides, aussi bien dans les secteurs agricoles que le jardinage/paysagisme, la sylviculture… L’élévation de risque de décès par maladie psychiatrique pour l’ensemble de ces professions était significative et de l’ordre de 46 %, plus marquée chez les femmes (OR=2,65 ; IC 95 % [1,89-3,71]) notamment pour les névroses (OR=4,32 ; IC 95 % [2,44-7,64]) (Van Wijngaarden et coll., 2003). Concernant les suicides, une élévation de risque non significative de 14 % était observée chez les hommes exposés, alors qu’un doublement de ce même risque était mis en évidence chez les femmes (OR=1,98 ; IC 95 % [1,01-3,88]) (Stallones, 2006).

Cependant, dans ces études, il faut souligner une difficulté liée à la fiabilité du diagnostic de la pathologie à partir des certificats de décès pour l’identification des pathologies psychiatriques ou des décès par suicide. De plus, ces études ne permettaient pas de prendre en compte les autres facteurs individuels de maladie psychiatrique, ni de documenter précisément le lien avec les expositions aux pesticides.

En résumé, deux études rapportent des risques significativement plus élevés de décès par maladie psychiatrique dans des professions potentiellement exposées aux pesticides et plus marqués chez les femmes. Toutefois, les expositions et les facteurs individuels sont peu documentés.

Dès les années 1970, Levin et Rodnitzky synthétisaient les premières données concernant le risque de troubles psychiatriques chez des personnes ayant subi une intoxication aiguë par un organophosphoré (Levin et Rodnitzky, 1976). Les observations cliniques disponibles mettaient en évidence chez ces personnes de fréquents syndromes dépressifs, s’accompagnant de troubles du sommeil, ainsi que des manifestations d’anxiété ou d’irritabilité. En revanche, les éléments en faveur de manifestation psychotique tels que la schizophrénie étaient jugés peu nombreux et peu convaincants.

À partir de la fin des années 1980, plusieurs études épidémiologiques se sont intéressées aux effets sur le système nerveux central d’une intoxication massive par un organophosphoré ayant justifié une prise en charge hospitalière, en recherchant principalement des effets sur la cognition (cf. le chapitre sur les troubles cognitifs). Elles ont également exploré en parallèle l’existence de certains symptômes psychiatriques (tableau 16.I).

L’étude de Savage mettait ainsi en évidence une plus grande fréquence de dépression, d’irritabilité et d’anxiété chez les personnes ayant subi une intoxication aiguë (Savage et coll., 1988), celle de Rosenstock montrait essentiellement une plus grande fréquence de plaintes psychosomatiques (Rosenstock et coll., 1991) alors que celle de Steenland ne révélait aucun symptôme particulier (Steenland et coll., 1994).

En Californie, une plus grande fréquence de troubles anxieux et dépressifs a été également observée chez un groupe de travailleurs agricoles ayant été intoxiqués à deux reprises par une association de mévinphos, de méthomyl et de manèbe, par rapport à un groupe témoin (Reidy et coll., 1992). Ces premières études analysaient les réponses des personnes à des échelles d’humeur globale explorant à la fois les états de tension, de dépression, d’anxiété, de fatigue et de confusion, telles que le Profile of Mood States (Rosenstock et coll., 1991 ; Steenland et coll., 1994), ou le Minnesota Multiphasic Personality Inventory (Savage et coll., 1988 ; Reidy et coll., 1992). Également à l’aide d’une échelle globale adaptée au bas niveau d’études des ouvriers de bananeraies du Costa Rica, le Brief Symptom Inventory (BSI), Wesseling a mis en évidence des scores élevés parmi ceux qui avaient bénéficié d’une prise en charge médicale (en moyenne 27 mois avant l’entretien) pour une intoxication par un pesticide inhibiteur de l’acétylcholinestérase (AChE), et ceci indépendamment d’une exposition récente aux inhibiteurs de l’AChE (Wesseling et coll., 2002).

Par ailleurs, des outils d’évaluation plus spécifiques de la dépression tels que l’échelle de la CES-D (Center for Epidemiologic Studies-Depression scale) ont été utilisés dans des populations ayant subi une intoxication par des pesticides afin d’apprécier l’existence de troubles dépressifs à distance de l’épisode d’exposition aiguë. Ainsi, une étude menée dans le Mississippi chez des victimes d’exposition au méthyl-parathion, suite à des pulvérisations massives et inappropriées de leurs logements, a mis en évidence que plus de la moitié des victimes (55 %) manifestaient des symptômes dépressifs, plus marqués chez les personnes les plus longtemps exposées, sans lien clair avec le niveau de contamination mesuré dans leurs logements, et persistant après indemnisation et prise en charge des dommages (Rehner et coll., 2000). Une étude transversale portant sur 761 personnes résidant dans des fermes du Colorado a mis en évidence un risque élevé de symptômes dépressifs mesurés par un score à l’échelle CES-D ≥16, chez ceux qui rapportaient un épisode d’intoxication par un pesticide (OR=5,87 ; IC 95 % [2,56-13,44]) (Stallones et Beseler, 2002). Également dans le Colorado, un doublement du risque de dépression mesurée par la CES-D, à la limite du seuil de significativité, était observé après un suivi de 3 ans d’agriculteurs ayant subi une intoxication aiguë par un pesticide (Beseler et Stallones, 2008), même lorsque d’autres facteurs de risque de dépression étaient pris en compte (difficultés financières, endettement). Dans cette dernière étude, les personnes ayant été intoxiquées répondaient plus fréquemment positivement à certains items de la CES-D, à savoir la sensation d’ennui (OR=3,29 ; IC 95 % [1,95-5,55]), et la sensation que « tout est un effort » (OR=1,78 ; IC 95 % [1,27-2,50]).

En résumé, quelques travaux menés dans les fermes du Colorado avec des échelles spécifiques de la dépression rapportent un risque élevé de symptômes dépressifs chez les personnes ayant subi un épisode d’intoxication par un pesticide.

À la fin des années 1990, la possibilité de troubles psychiatriques liés à des expositions prolongées, en dehors d’épisodes d’intoxication aiguë, a été soulevée suite aux diverses observations réalisées précédemment dans des circonstances d’expositions massives.

Les études explorant les effets sur la cognition des expositions prolongées aux pesticides ont parfois inclus des items ou des échelles brèves permettant d’apprécier certains troubles de la personnalité, ou des symptômes anxieux ou dépressifs (tableau 16.II). Conçues pour une évaluation des performances cognitives par des tests détaillés, ces études incluaient généralement un nombre limité de sujets, de l’ordre de quelques dizaines. Leur puissance statistique était donc faible. Ainsi, l’étude de Fiedler sur des arboriculteurs (57 sujets exposés/43 non exposés), en dépit d’une caractérisation de l’exposition détaillée, ne mettait pas en évidence de manifestations psychiatriques (Fiedler et coll., 1997), et celle de Bayrami sur des horticulteurs (40 exposés/40 non exposés) ne relevait qu’un excès de plaintes somatiques dans le groupe exposé (Bayrami et coll., 2012). En revanche, d’autres études de petite taille ont néanmoins mis en évidence chez les personnes exposées aux pesticides organophosphorés une plus grande fréquence de troubles dépressifs ou anxieux (26 exposés/25 non exposés et 37 exposés/25 non exposés) (Bazylewicz-Walczak et coll., 1999 ; Salvi et coll., 2003) ou, de troubles névrotiques en général (52 exposés/50 non exposés et 27 exposés/27 non exposés) (Van Wendel de Joode et coll., 2001 ; Farahat et coll., 2003). Dans l’étude de Van Wendel de Joode et coll. (2001), les personnes sont exposées aux organophosphorés mais également au DDT.

Un intérêt particulier a été porté à cette question au Royaume-Uni, en raison d’une part d’une forte mortalité par suicide décrite chez les agriculteurs, et d’autre part de la fréquence de l’utilisation de bains d’organophosphorés par les éleveurs pour le traitement des moutons. Trois études ont documenté les risques psychiatriques susceptibles de survenir dans ces circonstances particulières d’exposition. L’étude de Stephens, réalisée parmi 146 éleveurs de moutons, mettait en évidence une plus grande fragilité vis-à-vis de troubles psychiatriques chez les éleveurs réalisant le traitement par bains de leurs moutons. En effet, ceux-ci avaient un risque accru de 50 % de déclarer plus de 5 symptômes psychiatriques au General Health Questionnaire (Stephens et coll., 1995). De même Mackenzie-Ross, sur 127 éleveurs de moutons, montrait à l’aide de l’Hospital Anxiety and Depression Scale une plus grande fréquence de dépression et d’anxiété parmi les éleveurs exposés (Mackenzie-Ross et coll., 2010). En revanche, une étude en population générale, interrogeant sur les utilisations d’insecticides sur animaux et proposant des questions de santé générale susceptibles de détecter des troubles psychiatriques, trouvait une plus grande fréquence de plaintes neurologiques mais pas davantage d’anxiété ou de dépression chez les éleveurs de moutons ayant utilisé des insecticides (Solomon, 2007).

Enfin, quelques études ont porté plus spécifiquement sur les troubles psychiatriques en lien avec des expositions chroniques dans de larges populations d’agriculteurs. Ainsi, dans l’Agricultural Health Study (AHS), le risque de dépression (diagnostiquée par un médecin) était plus élevé chez les applicateurs de la cohorte, variant entre 7 % pour les expositions modérées (définies par le nombre de jours cumulés au cours de la vie) et 11 % pour les expositions fortes. Ce risque était plus élevé chez les agriculteurs applicateurs de pesticides ayant signalé un épisode d’intoxication aiguë ou d’événement fortement exposant au cours de la vie. Ce risque était observé quelle que soit la classe de pesticides, bien qu’un peu plus marqué pour les insecticides (OR=2,05 ; IC 95 % [1,29-3,27]) et les herbicides (OR=2,05 ; IC 95 % [0,76-5,54]) que pour les fongicides (OR=1,24 ; IC 95 % [1,01-1,53]) (Beseler et coll., 2008a). Dans cette cohorte, des analyses ont également porté sur les femmes d’agriculteurs, dont une majorité ne déclarait pas d’utilisation professionnelle de pesticides. Elles présentaient une légère augmentation du risque de dépression mesurée par la CES-D, de l’ordre de 6 à 9 %, beaucoup plus marquée chez celles qui déclaraient un épisode d’intoxication aiguë (OR=3,26 ; IC 95 % [1,72-6,19]). Leur nombre de jours d’exposition paraissait pourtant faible au regard de celui des hommes (51 jours au cours de la vie en médiane) mais les expositions domestiques et para-professionnelles, moins bien caractérisées, pourraient expliquer les résultats obtenus (Beseler et coll., 2006).

Une autre étude menée auprès d’agriculteurs et conjoints dans des fermes du Colorado a mis en évidence une élévation nette du risque de dépression (CES-D≥16) (OR=5,95 ; IC 95 % [2,56-13,84]) chez les personnes qui rapportaient des troubles de santé en lien avec l’exposition aux pesticides (maux de tête, inconfort respiratoire, irritations cutanées, troubles visuels…) (Stallones et Beseler, 2002 ; Beseler et coll., 2008b). Enfin, dans une cohorte de viticulteurs en Gironde, un lien entre la prise de médicaments psychotropes et l’exposition aux pesticides était observée, sans qu’une relation nette puisse être établie avec des symptômes dépressifs ou anxieux (Bouillard-Dalbos et coll., 2001).

En résumé, plusieurs études menées chez les éleveurs de moutons, les applicateurs de la cohorte AHS, ou encore dans les fermes du Colorado rapportent un risque significatif de dépression ou d’anxiété après exposition chronique aux insecticides parfois plus élevé chez ceux ayant présenté une intoxication aiguë (de même chez les femmes).

La revue de London en 2005 discute les difficultés de l’étude du rôle des pesticides et plus spécifiquement des organophosphorés, dans la survenue de suicide en milieu agricole (London et coll., 2005). Elle mentionne en premier lieu la fréquence du recours aux pesticides dans les tentatives de suicide dans les pays en développement, compte tenu de leur accessibilité, pour le grand public et pour les populations agricoles en particulier. Elle rapporte l’estimation réalisée par l’OMS de 2 millions de tentatives de suicide mettant en cause des pesticides annuellement à l’échelle mondiale, les molécules les plus fréquemment utilisées à ces fins étant les organophosphorés, les carbamates et le paraquat. Cette revue met en lumière la complexité de la relation entre les expositions aux pesticides et la survenue de suicide. L’accessibilité aux pesticides est en effet susceptible d’augmenter la fréquence des intoxications aiguës et des suicides dans les zones agricoles, mais par ailleurs l’exposition aux pesticides elle-même pourrait induire des troubles de l’humeur de nature dépressive prédisposant aux gestes suicidaires. Si l’augmentation de la fréquence des suicides en milieu agricole semble établie par de nombreuses observations, l’implication des pesticides dans cette augmentation ne peut être documentée qu’au travers d’études caractérisant les expositions à ces substances (tableau 16.III).

Dans cet objectif, une première approche a consisté à analyser le risque de suicide en fonction de l’importance d’utilisation de pesticides agricoles à une échelle régionale. Parmi ces études écologiques, l’une menée dans le sud de l’Espagne (province d’Almeria) a montré que les zones correspondant aux plus fortes utilisations de pesticides étaient également celles qui présentaient les taux de suicides les plus élevés (Parron et coll., 1996). Une autre étude, réalisée au Brésil dans l’État de Rio de Janeiro, indiquait que les hommes agriculteurs âgés de 20 à 59 ans présentaient un doublement du risque de décès par suicide par rapport à la population générale de la même région (OR=2,31 ; IC 95 % [1,89-2,82]), et les agricultrices un quadruplement de ce même risque (OR=4,13 ; IC 95 % [1,60-8,93]) (Meyer et coll., 2010). Dans cette étude, les hospitalisations pour des troubles de l’humeur étaient également beaucoup plus fréquentes dans les zones fortement utilisatrices de pesticides.

Seulement quatre études ont estimé ces risques à l’échelle individuelle, et pris en compte des facteurs de confusion potentiels : deux études cas-témoins nichées dans des cohortes au Canada (Pickett et coll., 1998) et en Australie (Mac Farlane et coll., 2011), la cohorte de l’AHS (Beard et coll., 2011), et enfin une étude cas-témoins portant sur des personnes ayant subi une intoxication aiguë par des pesticides au Costa Rica (Wesseling et coll., 2010). L’étude cas-témoins canadienne (au sein de la Canadian Farm Operator Cohort) a analysé 1 457 décès par suicide chez des agriculteurs et n’a pas trouvé de lien, ni avec la surface traitée par des herbicides ou par des insecticides, ni avec la quantité de pesticides achetés sur l’exploitation (données provenant du recensement agricole canadien de 1971). Cependant, une élévation du risque de suicide était observée chez les exploitants n’employant pas de main d’œuvre et donc plus susceptibles de réaliser eux-mêmes les traitements (OR=1,71 ; IC 95 % [1,08-2,71]), ainsi que chez les saisonniers (OR=1,68 ; IC 95 % [1,15-2,46]). L’étude cas-témoins australienne (États du New South Wales et de Victoria) nichée au sein d’une cohorte, qui incluait aussi bien des agriculteurs que des jardiniers/paysagistes et a analysé 90 décès par suicide, ne trouvait pas de lien entre cette mortalité et l’exposition aux organophosphorés, carbamates, organochlorés, herbicides/fongicides, ou pesticides organo-métalliques. En revanche, elle mettait en évidence une élévation non significative du risque de suicide parmi les personnes qui rapportaient un antécédent d’intoxication par un inhibiteur de l’acétylcholinestérase (MacFarlane et coll., 2011). Dans la cohorte AHS, il n’était pas mis en évidence de lien entre l’exposition aux pesticides et la mortalité par suicide (quel que soit l’indicateur retenu : exposition en général, à des pesticides particuliers, scores cumulés au cours de la vie, indicateur prenant en compte l’intensité d’exposition, regroupement en familles de pesticides). Cependant, le nombre de suicides survenus dans la cohorte AHS après 13 années de suivi en moyenne restait limité (N=110) (Beard et coll., 2011). L’étude cas-témoins au Costa Rica a exploré les intentions suicidaires de 78 ouvriers de bananeraies ayant subi une intoxication par un organophosphoré ou un carbamate à l’aide du Brief Symptom Inventory (item : « Avez-vous eu l’intention de mettre fin à vos jours ? »). Les personnes ayant été intoxiquées 1 à 4 ans avant l’entretien avaient un risque plus élevé de répondre positivement à cet item (OR=3,58 ; IC 95 % [1,72-14,45]), ce risque étant plus marqué pour les individus ayant été intoxiqués par un organophosphoré comparativement à ceux qui avaient été intoxiqués par un carbamate (Wesseling et coll., 2010).

Des éléments complémentaires sont apportés sur la question du risque de suicide chez les personnes exposées aux pesticides dans des contextes très différents, et n’impliquant pas majoritairement des organophosphorés. Ainsi un doublement du risque de décès par suicide était en effet mis en évidence dans la cohorte d’employés d’une compagnie d’électricité en charge du désherbage ayant principalement utilisé du 2,4-D et du 2,4,5-T (phénoxy-herbicides) (Green, 1991). Enfin, une étude en Chine observait une élévation du risque de suicide en population générale chez les personnes stockant des pesticides à leur domicile (Zhang, et coll., 2008).

En résumé, des études écologiques menées dans le sud de l’Espagne et au Brésil indiquent un risque de décès par suicide plus élevé chez agriculteurs et les agricultrices que dans la population générale de la même région. Des études cas-témoins, rapportent une augmentation de risque dans certaines catégories professionnelles (exploitants n’employant pas de main d’œuvre, saisonniers) ou encore chez les personnes ayant subi une intoxication aiguë. Enfin, les tentatives de suicides semblent plus fréquentes dans les populations exposées.

En conclusion, à ce jour, une trentaine d’études ont abordé la question des troubles psychiatriques en lien avec les expositions aux pesticides. Pour un certain nombre d’entre elles, l’étude de ces troubles était un objectif secondaire, associé à l’exploration de troubles cognitifs. De ce fait, les outils de mesure des troubles psychiatriques étaient parfois simplifiés, et ne permettaient pas de poser des diagnostics précis. Ces outils étaient cependant divers, ne rendant pas faciles les comparaisons entre études. De plus, les populations explorées étaient souvent limitées en effectif.

Néanmoins, en dépit de ces limites, l’ensemble des études publiées converge vers une plus grande fréquence de troubles anxieux et dépressifs chez les personnes exposées aux pesticides, aussi bien dans les suites d’expositions massives au décours d’intoxications aiguës, que pour des expositions plus modérées mais prolongées. Par ailleurs, plusieurs études suggèrent un lien possible avec des tentatives de suicide, sans qu’il soit réellement possible à partir des données existantes de distinguer le rôle spécifique des pesticides de celui d’autres facteurs présents en milieu agricole, ni de déterminer avec certitude le sens de la relation : les populations exposées aux pesticides sont-elles plus vulnérables, ou leur vulnérabilité s’associe-t-elle à une plus grande probabilité d’exposition ?

L’éventualité d’effets psychiatriques liés à l’exposition aux pesticides soulève des questions importantes de santé publique. Ce lien possible pourrait en effet expliquer pour partie les excès de suicide en milieu agricole observés dans de nombreux pays. Il interroge également sur le risque possible d’accidents pouvant découler de troubles de l’attention secondaires à des perturbations de l’humeur. Enfin, il met également en garde sur l’accessibilité par ces populations, mais également pour la population générale, de substances permettant un acte suicidaire.

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