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Analyse

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Effets sur la santé – Système cardiovasculaire

L’utilisation de la plupart des substances et des méthodes considérées comme illicites ou dopantes présente des risques cardiovasculaires potentiels. Ceux-ci ont été évalués essentiellement à partir de données cliniques et/ou expérimentales, paracliniques et/ou pharmacologiques relevées chez des patients qui utilisent ces produits ou méthodes à des fins thérapeutiques avec des posologies réglementées prescrites par un médecin qui surveille leur tolérance. Les risques cardiovasculaires que pose le dopage chez les sportifs en bonne santé sont très mal connus, la littérature disponible provenant surtout d’études de cas cliniques (Angell et coll., 2012).

Concernant le contenu, le sang, ses qualités rhéologiques (qui dépendent principalement de sa viscosité) ont un rôle majeur pour une perfusion efficace de l’arbre vasculaire par le cœur. Des substances et/ou méthodes dopantes peuvent majorer cette viscosité surtout en modifiant la quantité de globules rouges et/ou de plaquettes mais aussi en perturbant l’équilibre coagulation-fibrinolyse avec majoration du risque de thrombose artérielle ou veineuse et d’embolie à distance par migration d’éléments du thrombus. L’augmentation de la viscosité du sang, dépendante principalement du niveau d’hématocrite, varie avec le diamètre des vaisseaux sanguins. Elle augmente linéairement dans les petits vaisseaux, comme les capillaires, et exponentiellement dans les vaisseaux plus larges (Pries, 1992).

Substances anabolisantes

Les hormones aux propriétés anaboliques telles que les stéroïdes anabolisants androgènes (SAA), l’hormone de croissance (growth hormone, GH), le facteur de croissance analogue à l’insuline de type 1 (IGF-I) et l’insuline sont les plus utilisées par les sportifs dopés pour améliorer leurs capacités physiques. Chez les sportifs amateurs, elles sont aussi couramment utilisées pour améliorer leur esthétique corporelle (Anderson et coll., 2018).

Stéroïdes anabolisants androgènes

Les SAA sont des dérivés synthétiques de l’hormone sexuelle mâle, la testostérone, qui reste leur chef de file. Contrairement à une idée très répandue, l’utilisation des SAA ne se limite pas aux sportifs des disciplines de puissance ou de force musculaire et particulièrement aux culturistes, même s’ils restent les principaux consommateurs. Les SAA sont également utilisés dans d’autres disciplines par les sportifs qui cherchent à améliorer l’endurance aérobie ou la récupération, parfois en association avec l’érythropoïétine, ainsi que par des populations non sportives (Adami et coll., 2022). Dans le cadre du sport, les SAA sont utilisés car ils augmentent la masse et la puissance musculaire lorsque leur prise est associée à un véritable entraînement physique (Gauthier, 2020). La prévalence de l’utilisation de SAA est toujours très difficile à évaluer (voir le chapitre « Prévalence du dopage et des pratiques dopantes en milieu sportif ») et seules des estimations et des informations sur les caractéristiques des utilisateurs peuvent être proposées. Une enquête menée sur 500 consommateurs de SAA, a ainsi montré qu’environ 80 % sont des sportifs de loisir non compétiteurs, notamment des culturistes et des jeunes adultes (Parkinson et Evans, 2006).

Une méta-analyse récente s’est intéressée aux interactions des utilisateurs de SAA avec le milieu médical (Amaral et coll., 2022). L’analyse réalisée à partir de 36 études publiées entre 1988 et 2021, portant sur 10 101 sujets, montre qu’au total 37 % des utilisateurs recherchent l’aide de médecins. Des variations de prévalence notables apparaissent selon les caractéristiques de la population étudiée. Le taux de prévalence de consultation médicale le plus élevé est rapporté dans des études australiennes (67,27 % ; IC 95 % [42,29-87,25]). La prévalence était aussi plus élevée que la moyenne chez les utilisateurs de SAA via matériel d’injection (54,13 % ; IC 95 % [36,41-71,84]). Enfin, la prévalence la plus faible concernait les adolescents (17,27 % ; IC 95 % [4,80-29,74]).

Chez les femmes âgées d’au moins 18 ans, une revue systématique a été menée à partir de 18 études (16 à 7 051 sujets par étude) regroupant 12 029 personnes (Piatkowski et coll., 2024). La prévalence globale de l’utilisation des SAA était de 4 % (IC 95 % [2-9] ; hétérogénéité I2=95 %). Dans l’analyse des sous-groupes, la prévalence de l’utilisation des SAA était de 16,8 % (IC 95 % [11,0-24,9] ; I2=44 %) chez les culturistes, 4,4 % (IC 95 % [1,2-15,1] ; I2=93 %) chez les utilisatrices de salles de sport récréatives et de 1,4 % (IC 95 % [0,4-4,7] ; I2=96 %) dans les autres sous-groupes. L’utilisation des SAA était significativement plus élevée chez les femmes culturistes (p=0,011).

Un aspect important dans l’utilisation des SAA concerne les doses utilisées et les produits associés. En clinique, la dose thérapeutique de testostérone prescrite pour traiter des pathologies caractérisées par de faibles niveaux d’androgènes est de 70 à 100 mg/semaine (Bhasin et coll., 2018). Or, les sportifs dopés peuvent utiliser des doses hebdomadaires de testostérone ou de ses dérivés synthétiques facilement disponibles sur le marché allant jusqu’à 3 300 mg par semaine (de Ronde et Smit, 2020) ! Par ailleurs, le plus souvent, l’usage des SAA à visée dopante par des sportifs ne se limite pas à un seul produit mais à un cocktail d’androgènes incluant aussi d’autres molécules aussi bien illicites que non interdites (Adami et coll., 2022), ce qui rend souvent difficile d’affirmer le lien de cause à effet de la seule prise d’un SAA avec la ou les modifications observées.

De nombreuses revues générales sur les effets délétères des SAA sont disponibles, en particulier sur les effets cardiovasculaires. Nous avons choisi de nous baser sur les plus récentes et les plus complètes (La Gerche et Brosnan, 2017 ; Perry et coll., 2020 ; Bond et coll., 2022 ; Adami et coll., 2022 ; Smoliga et coll., 2023 ; Grant et coll., 2024). À noter que très peu des publications analysées portent sur les effets cardiovasculaires délétères des SAA chez les femmes. Une autre limitation est que la réalisation d’études portant sur les effets secondaires cardiovasculaires des SAA peut être limitée par des considérations éthiques et juridiques.

Les résultats rapportés par les études analysées peuvent être assez discordants. Ceci s’explique le plus souvent par des méthodologies critiquables. D’une part, les échantillons de sujets explorés sont le plus souvent faibles, inférieurs à 20 sujets par groupe dans les études comparatives. Ceci est compréhensible vu la difficulté de recruter des volontaires lorsque l’on parle de dopage, mais il faut en tenir compte pour l’interprétation des résultats observés. Les préparations, les posologies et les durées d’utilisation des SAA rapportées dans la plupart des études sont basées sur les auto-déclarations des athlètes. De plus, la combinaison quasi constante de différentes substances, interdites ou non, fait que les résultats ne peuvent pas être attribués à la seule utilisation des SAA. Le manque le plus souvent d’analyse en aveugle des données d’imagerie et les différences dans les techniques de mesure peuvent aussi expliquer ces résultats parfois contradictoires. En effet, les progrès en matière de sensibilité des différentes modalités d’imagerie font que les résultats des études les plus anciennes sont sujets à caution. L’interprétation des résultats rapportés peut aussi parfois être discutables car les études évaluent de nombreux paramètres cardiaques, parfois interdépendants les uns des autres et l’analyse statistique ne précise le plus souvent pas si des ajustements ont été effectués pour en tenir compte en cas de comparaisons multiples. Ainsi, dans les comparaisons entre utilisateurs et non-utilisateurs de SAA, il n’est pas certain que les différences significatives observées ne soient pas dues au hasard et que l’absence de différences significatives dans d’autres études ne soit pas imputable à leur manque de puissance. Enfin, les résultats de la comparaison des modifications morphologiques du myocarde rapportés chez les sportifs explorés doivent être interprétés avec prudence, car de nombreuses formules de normalisation sont proposées pour l’indexation, impact de la morphométrie très différente en cas de groupe contrôle non entraîné, de la masse et des volumes cardiaques sous-entendant qu’aucune n’est parfaite. D’où des comparaisons inter-études parfois difficiles (Adami et coll., 2022 ; Smoliga et coll., 2023).

Données générales sur la morbidité et la mortalité

Dans la population générale, la prise de SAA est associée à un large éventail d’effets secondaires potentiellement plus ou moins graves pour la santé. Ainsi, presque tous les utilisateurs subissent au moins un effet indésirable lors d’un abus d’androgènes (Smit et De Ronde, 2018 ; Perry et coll., 2020 ; Bond et coll., 2022 ; Grant et coll., 2023 ; Henriksen et coll., 2023). Une revue systématique de 148 articles sur les effets de la nandrolone utilisée à des fins thérapeutiques ou de dopage a conclu que les effets indésirables les plus fréquents (au moins 5 % des articles analysés) concernaient surtout le système endocrinien (42 %), suivi des systèmes cardiovasculaire et cutané, et des troubles psychiatriques (Patanè, 2020).

Des tests de positivité à la prise de produits possiblement toxiques dans la population générale sont régulièrement réalisés dans les pays d’Europe du Nord. Plusieurs études scandinaves contrôlées ont pu ainsi comparer les taux de mortalité et de morbidité de sujets testés positifs aux SAA en comparaison avec des sujets non positifs. La première étude suédoise, réalisée en 2006, était rétrospective (Petersson et coll., 2006). Les données de 248 sujets testés positifs pour des SAA ont été comparées à celles de 1 215 sujets négatifs. Globalement, les proportions de patients ayant reçu des soins institutionnalisés pour différentes pathologies étaient plus élevées chez les sujets SAA-positifs. De plus, les ratios de mortalité standardisés chez les patients SAA-positifs (20,43 ; IC 95 % [10,56-35,70]) étaient beaucoup plus élevés que chez les sujets SAA-négatifs (6,02 ; IC 95 % [3,77-9,12] ; p<0,001). Aucune donnée explicative n’a pu être fournie sur la nature de l’association entre prise de SAA et décès prématuré. Une autre étude de cohorte suédoise, prospective et menée sur 2 013 hommes en population générale, a évalué l’impact de la consommation de SAA sur la survenue d’événements cardiovasculaires ou de décès toutes causes confondues (Thiblin et coll., 2015). Cette étude a révélé un doublement du taux de mortalité et de morbidité cardiovasculaire chez les sujets testés positifs pour les SAA par le passé comparé à ceux dont le test était négatif (HR, hazard ratio=2,0 ; IC 95 % [1,2-3,3]). Enfin, une autre étude de cohorte rétrospective appariée danoise a comparé 545 clients de salle de fitness utilisateurs de SAA (suivis 7,4±2,9 ans) à 5 450 hommes non entraînés et non utilisateurs de SAA (suivis 7,3±3,0 ans ; p=0,48) de même âge (26,2±6,3 ans). Les résultats ont montré que la mortalité (HR=3,0 ; IC 95 % [1,3-7,0]) et la prévalence des maladies cardiaques non ischémiques, comme la cardiomyopathie et la fibrillation atriale (HR=2,9 ; IC 95 % [1,7-5,0]), étaient 3 fois plus élevée chez les utilisateurs de SAA. Le risque de troubles thromboemboliques (thrombophlébite et embolie pulmonaire) était multiplié par 5 par rapport au groupe témoin (HR=5,0 ; IC 95 % [1,7-14,6]) (Horwitz et coll., 2019). Ce surrisque de mortalité a été confirmé lors d’un suivi plus récent de la cohorte (Windfeld-Mathiasen et coll., 2024).

Chez les sportifs, une revue de la littérature a été réalisée à partir de 49 études, observationnelles, transversales avec des échantillons de petite taille, et rapports de cas uniques. Au total, 1 467 sportifs prenant des SAA ont été inclus. Les troubles les plus fréquents attribuables à leur utilisation étaient les maladies coronariennes précoces avec infarctus du myocarde, l’hypertension artérielle, l’insuffisance cardiaque, et les arythmies (Achar et coll., 2010).

Peu d’études de bonne qualité ont analysé le lien entre prise de SAA et taux de morbi-mortalité cardiovasculaire chez les sportifs, et particulièrement ceux spécialistes de musculation. Une étude a porté sur la mortalité, et ses causes, chez les anciens athlètes d’élite masculins suédois, actifs de 1960 à 1979, en lutte sportive, musculation, haltérophilie et épreuves de lancer en athlétisme (des sports particulièrement concernés par le dopage aux SAA). Les résultats montrent qu’entre 20 et 50 ans, il y a eu une surmortalité globale proche de 45 % par rapport à la population générale masculine, la mortalité par suicide entre 30 et 50 ans étant multipliée par 2 à 4 chez les anciens athlètes. Mais, il n’est pas rapporté de mortalité prématurée d’origine cardiovasculaire pendant la durée de suivi (30 ans), ni de mortalité augmentée par rapport à la population générale sur la période totale d’analyse (la mortalité étant augmentée entre 20 et 50 ans mais diminuée à partir de 60 ans) (Lindqvist et coll., 2014 ; voir aussi Smoliga et coll., 2023). Cette discordance avec les données rapportées précédemment pourrait possiblement s’expliquer par les populations différentes de sportifs étudiés, pratiquants tout venant de salles de fitness et athlètes d’élite possiblement mieux informés et/ou suivis médicalement.

La prévalence des causes cardiovasculaires de décès chez des sportifs prenant des SAA varie de 33 à 66 % selon les études et selon l’intervalle d’âge étudié (Pärssinen et coll., 2000 ; Pärssinen et Seppälä, 2002 ; Achar et coll., 2010).

Signalons enfin que l’utilisation de SAA pourrait diminuer certains effets bénéfiques de l’activité physique et sportive sur le fonctionnement cardiaque comme la capacité de réparation antioxydante après le stress de l’exercice aigu (Rocha et coll., 2007 ; Turillazzi et coll., 2011 ; Smit et De Ronde, 2018).

La cohorte néerlandaise HAARLEM (Health risks of Anabolic Androgenic steRoid use by maLE aMateur athletes) est une étude prospective récente menée sur 100 sportifs amateurs, pratiquants de bodybuilding, d’haltérophilie ou de sports de combat qui a donné lieu à plusieurs publications (Smit et coll., 2020, 2021a, 2022a et b) et a permis d’explorer les effets de la consommation de SAA sur différents systèmes, en particulier sur le système cardiovasculaire. Les résultats de cette étude étant cités plusieurs fois dans ce chapitre, nous présentons sa méthodologie ci-dessous afin que le lecteur puisse s’y référer lorsqu’elle sera mentionnée dans la suite du texte. La population étudiée rassemblait 100 sportifs masculins d’au moins 18 ans suivant un entraînement intense (plus de 6 h/semaine) de musculation, dont 19 % des culturistes de compétition, et ayant l’intention de commencer un cycle de prise de SAA. Le cycle typique effectué au cours de l’étude durait 13 semaines avec prise de 4 types de SAA (ester de testostérone injectable associé généralement à du trenbolone, de la drostanolone et de la boldénone) avec une dose hebdomadaire médiane de 901 mg d’équivalents androgènes. Les compétiteurs ont effectué pour la plupart des cycles plus longs et plus lourds. D’autres médicaments tels que la GH, le clenbutérol ou l’hormone thyroïdienne qui ont tous leurs propres effets cardiovasculaires pouvaient être associés. À la fin du cycle, 80 sujets ont suivi une thérapie post-cycle combinant généralement du tamoxifène, du citrate de clomifène et/ou de la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) pendant une durée médiane de 4 semaines. Les sujets ont bénéficié de 4 bilans médicaux (anamnèse, examen physique, bilan cardiovasculaire, analyses de laboratoire et questionnaires psychologiques), avant le cycle, à la fin du cycle, puis 3 et 12 mois après la fin du cycle de SAA. Soulignons cependant que l’étude ne comportait pas de groupe contrôle de sportifs n’ayant pas eu recours à des SAA.

Effets cardiovasculaires à court/moyen terme des androgènes

Les effets biologiques des androgènes, endogènes ou exogènes, sont médiés par des interactions avec leurs récepteurs exprimés dans de nombreuses cellules et tissus, et en particulier les cardiomyocytes, l’endothélium et les cellules musculaires lisses des parois vasculaires (Torres-Estay et coll., 2015 ; Huang et coll., 2016 ; Carbajal-Garcia, et coll., 2020). Les SAA agissent directement en se liant à deux formes du récepteur aux androgènes, cytoplasmique et membranaire, différant par leur localisation et entraînant l’activation de voies de signalisation distinctes (Huang et coll., 2016 ; Diaconu et coll., 2021 ; Hall et Vrolijk, 2023). La voie prédominante, activée par les récepteurs aux androgènes cytoplasmiques, est la voie génomique. Celle-ci déclenche une cascade de signalisation intracellulaire qui aboutit au niveau du noyau cellulaire à l’activation ou à la répression transcriptionnelle des gènes sensibles aux androgènes qui modulent le phénotype cardiaque, un processus impliquant un certain temps de latence. Les effets génomiques expliquent les principaux effets d’installation lente et durable des androgènes.

En revanche, les récepteurs aux androgènes membranaires activent des voies non génomiques induisant des réponses plus rapides, comme la vasorelaxation des grosses artères et des petits vaisseaux de résistance. Une voie de signalisation non génomique, impliquant l’activation des canaux calciques de type L, conduit à des oscillations très rapides des concentrations de Ca²⁺ dans de nombreuses cellules telles que les cellules musculaires squelettiques, les neurones, les plaquettes, et surtout les cardiomyocytes (Carbajal-García et coll., 2020). Le courant calcique transitoire résultant stimule l’efflux de Ca²⁺ du réticulum sarcoplasmique, ce qui entraîne l’activation de la voie de signalisation MAPK/ERK (MAPK : protéine kinase activée par les mitogènes ; ERK : kinase régulée par le signal extracellulaire) aboutissant à l’activation de facteurs transcriptionnels. De plus, les SAA régulent positivement l’expression des canaux calciques de type L et de l’ATPase calcique du réticulum sarcoplasmique qui agissent sur les voies d’activation contribuant à l’hypertrophie cardiaque.

Utilisés à des doses physiologiques (c’est-à-dire à des doses thérapeutiques entre 70 à 100 mg/semaine), les SAA peuvent avoir un effet protecteur sur le myocarde et le système cardiovasculaire en général (Webb et coll., 2017 ; Chistiakov et coll., 2018). Mais, à doses infra- ou supraphysiologiques, ils peuvent avoir des effets délétères (Webb et coll., 2017 ; Heinze-Milne et coll., 2022). Comme le notent Nascimento et Medei (2011), à des doses physiologiques de testostérone, les récepteurs spécifiques aux androgènes seraient saturés, ainsi les effets anabolisants des doses supraphysiologiques de SAA se produisent via l’interaction des androgènes synthétiques utilisés avec les récepteurs aux glucocorticoïdes (Nascimento et Medei, 2011). En effet, les SAA qui ont naturellement une faible affinité pour les récepteurs aux glucocorticoïdes peuvent à des concentrations élevées s’y fixer et ainsi bloquer leurs effets cataboliques (Rockhold, 1993 ; Ferrera et coll., 1997 ; Nascimento et Medei, 2011).

À des doses supraphysiologiques, les SAA perturbent l’homéostasie métabolique de l’organisme avec élévation des niveaux d’inflammation, de stress oxydant et de l’activité du système nerveux sympathique, en augmentant les cytokines pro-inflammatoires circulantes comme l’IL-1β (interleukin-1β) et le TNF-α (tumor necrosis factor-α) (Diaconu et coll., 2021 ; Ketchem et coll., 2023). Les mécanismes des différents effets délétères des SAA, résumés dans la figure 4.1, seront décrits dans leurs paragraphes correspondants.

Effets délétères cardiovasculaires indirects des stéroïdes anabolisants androgènes

Dyslipidémies

L’athérosclérose est une maladie immuno-inflammatoire des artères de moyenne et grande taille. Elle se complique de thrombose artérielle, coronaire, vasculaire cérébrale, ou des membres inférieurs (Falk, 2006).

Le bilan lipidique regroupe plusieurs paramètres sanguins complémentaires proposés pour évaluer le risque de développer ou d’aggraver une maladie cardiovasculaire (MCV). La dyslipidémie, qui est un déséquilibre entre le cholestérol à lipoprotéines de basse ou de haute densité (respectivement LDL-C et HDL-C), est un facteur de risque majeur de développement et/ou d’aggravation des MCV. La causalité entre le taux sanguin élevé de LDL-C et le risque augmenté de MCV athéroscléreuses dans la population générale est établie (Ference et coll., 2017). En revanche, si un taux sanguin élevé de HDL-C est bien inversement associé au risque augmenté de MCV, son rôle causal direct reste très discuté (Rader et Hovingh, 2014). Ce constat a conduit à des recherches sur la fonction du HDL et en particulier sur la capacité d’efflux du HDL-C (CEC), c’est-à-dire son efficacité pour éliminer le cholestérol des cellules chargées de lipides de l’intima des artères (Rothblat et Phillips, 2010). Ainsi, une CEC élevée est associée à un risque plus faible de MCV athéroscléreuse (Lee et coll., 2021).

Un taux élevé de lipoprotéine (a) ou Lp(a) est reconnu comme un facteur favorisant le développement de maladies coronaires (Nordestgaard et Langsted, 2016). Enfin, une hypertriglycéridémie augmente aussi, mais de manière moins marquée, le risque de MCV athéroscléreuse (Peng et coll., 2017).

Une méta-analyse portant sur des hommes atteints d’hypogonadisme soumis à un traitement de substitution à la testostérone, a observé une baisse des taux de HDL-C, mais souvent associée à une baisse des taux de cholestérol total et de LDL-C (Whitsel et coll., 2001).

Une méta-analyse menée sur 24 études, dont 13 contrôlées (sportifs non-utilisateurs de SAA ou sujets non entraînés) a étudié les conséquences cliniques et biologiques de la prise de SAA chez des sportifs masculins, essentiellement culturistes ou haltérophiles mais aussi footballeurs et autres athlètes professionnels ou amateurs (Corona et coll., 2022). L’analyse a porté sur 2 411 hommes d’âge moyen 29,7 ans avec un suivi moyen de 148,7 semaines. Les résultats montrent que la prise de SAA réduit la masse grasse corporelle et augmente la masse musculaire maigre. Sur le plan métabolique, les taux de LDL-C sont plus élevés (+0,63 mmol/L ; IC 95 % [0,38-0,88] ; p<0,0001) et ceux de HDL-C plus bas (−0,43 mmol/L ; IC 95 % [−0,56 à −0,31] ; p<0,0001) chez les utilisateurs de SAA par rapport aux témoins. Une dyslipidémie a été retenue chez 17 % des utilisateurs de SAA. Aucune différence pour les valeurs de cholestérol total, triglycérides ou glucose n’a été observée entre les groupes.

Les perturbations métaboliques provoquées par la prise de SAA ont fait l’objet d’une étude menée sur la cohorte prospective HAARLEM (Smit et coll., 2022a). Une augmentation des taux sanguins de LDL-C (+0,45 mmol/L) et de l’ApoB (+18,2 mg/dL) a été observée à la fin d’un cycle de SAA, ces augmentations étant plus nettes lorsque la prise de SAA se fait par voie orale. Inversement, la prise de SAA était associée à une diminution de HDL-C (−0,40 mmol/L) et de l’ApoA1 (−36,6 mg/dL). De même, l’étude a également mis en évidence une augmentation de l’angiopoïétine-like 3 et une baisse concomitante de la proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 (PCSK9), qui ont un rôle majeur dans le métabolisme du cholestérol et qui pourraient expliquer en partie les altérations lipidiques. Les taux de Lp(a) ont diminué de 37,6 % chez les usagers de SAA et étaient négativement associés à la durée du cycle et à la dose hebdomadaire d’androgènes. Cette baisse de Lp(a) pourrait ne concerner que les sujets avec des taux élevés, mais les résultats des études sont contradictoires, et il faut rappeler aussi que cette possible diminution induite par la prise de SAA n’annule pas ses autres effets néfastes sur le LDL-C et la CEC (Bond et coll., 2022). Enfin, dans cette cohorte, toutes les perturbations métaboliques se sont normalisées après l’arrêt de la prise illicite de SAA.

Le tableau 4.I résume les modifications du bilan lipidique le plus souvent observées (Bond et coll., 2022).

Ces effets des SAA sur le métabolisme lipidique sont dose et durée d’exposition-dépendants, avec un effet aggravant marqué de la durée (Friedl et coll., 1990 ; Bhasin et coll., 2001 ; Singh et coll., 2002 ; Hartgens et coll., 2004 ; Smit et coll., 2022a). Même si les niveaux d’altérations rapportées varient selon les études, la prise de SAA, en particulier les formes 17α-alkylées, favorise l’apparition d’un profil lipidique plus athérogène, avec un risque accru de développement de plaques d’athérome. Cette majoration du risque cardiovasculaire pourrait pour partie expliquer les taux de morbidité et de mortalité cardiovasculaire plus élevés observés chez les sujets testés positifs que ceux des sujets testés négatifs aux SAA (Thiblin et coll., 2015 ; Horwitz et coll., 2019). Ainsi, la détection d’une dyslipidémie chez un utilisateur de SAA est un argument fort pour inciter le sujet à arrêter la prise de SAA. Si la dyslipidémie ne se corrige pas après l’arrêt, ou si ce dernier n’est pas obtenu, une prise en charge pharmacologique efficace encadrée médicalement apparaît comme indispensable. Cette dyslipidémie doit être prise en compte dans l’estimation du risque cardiovasculaire individuel par des algorithmes comme le SCORE2 (SCORE2 working group, 2021).

Tableau Tableau 4.I Effets de la prise illicite de stéroïdes anabolisants androgènes (SAA) sur les paramètres du bilan lipidique (d’après Shankara-Narayana et coll., 2020 ; Bond et coll., 2022)

LDL-C : Cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL) ; HDL-C : Cholestérol à lipoprotéines de haute densité (HDL) ; CEC : Capacité d’efflux du HDL-C ; Lp(a) : Lipoprotéine a ; TG : Triglycérides.

Concernant le métabolisme glucidique dont les altérations sont aussi un facteur de risque cardiovasculaire majeur, les SAA à fortes doses n’ont pas d’effet délétère majeur rapporté. En dehors de rares cas de diabète sans lien de causalité certain (Tirla et coll., 2021), nous n’avons pas retrouvé de description d’hyperglycémie chronique. À des doses thérapeutiques, au contraire, la testostérone a un effet préventif sur le diabète en particulier chez les sujets prédiabétiques, avec normalisation de la glycémie mais sans effet significatif associé sur l’hémoglobine glyquée (Wittert et coll., 2023).

En résumé, la prise abusive de SAA altère les différentes composantes de l’équilibre lipidique, et augmente globalement le risque athérogène ce qui favorise l’athérosclérose et le risque d’accidents vasculaires (Huang et coll., 2016). Le métabolisme glucidique ne paraît pas affecté par les SAA.

Polyglobulie et troubles de la coagulation

La polyglobulie est caractérisée par une augmentation des taux d’hémoglobine et d’hématocrite dans le sang. Couramment observée lors de l’utilisation de SAA, même à des doses physiologiques, la polyglobulie peut être associée à une hyperleucocytose. Un effet dose-réponse des effets des SAA est rapporté avec cependant un « plafond » qui n’est pas dépassé (Bond et coll., 2022). L’impact paraît plus marqué en cas de traitement par injections intra-musculaires de SAA à courte durée d’action (Ohlander et coll., 2018). Dans l’étude de cohorte HAARLEM (Smit et coll., 2022a), une augmentation moyenne de l’hémoglobine (+0,33 mmol/L) et de l’hématocrite (+3 %) est observée lors d’un cycle de prise de SAA, avec souvent une majoration légère associée du taux de plaquettes. Un tiers des sujets avaient un taux d’hématocrite supérieur à la normale. Trois mois après l’arrêt de la prise, les taux d’hémoglobine et d’hématocrite étaient revenus aux valeurs de base, montrant la réversibilité totale de ces anomalies. Le mécanisme à l’origine de la polyglobulie reste mal défini. Après administration de testostérone, des données sont en faveur d’une augmentation du point de consigne érythropoïétine/hémoglobine associée à une inhibition des effets de l’hepcidine, un inhibiteur de l’absorption intestinale du fer (Bachman et coll., 2014).

Bien que l’association entre hyperviscosité et risque accru de thromboses soit connue, les implications cliniques d’une augmentation d’hématocrite chez les sportifs ayant recours aux SAA ne sont pas bien définies. Des études épidémiologiques menées en population générale montrent des résultats contradictoires, ils sont brièvement présentés ci-dessous avant d’analyser les données issues de recherches dans le contexte du dopage sportif. Dans l’étude de Tromsø, réalisée sur une grande cohorte danoise, une analyse multivariée incluant l’âge, le tabagisme et l’index de masse corporelle comme covariables et l’hématocrite comme variable continue a trouvé une association positive (HR=1,33 ; IC 95 % [1,05-1,70]) entre les valeurs d’hématocrite et les événements thromboemboliques veineux (Brækkan et coll., 2010). Cette observation n’a toutefois pas été retrouvée dans une autre étude danoise. Cette discordance peut s’expliquer par une puissance statistique insuffisante dont témoigne le large IC 95 % observé et par l’ajout de covariables tels que la consommation d’alcool, l’indice de comorbidité de Charlson et la prise d’un traitement antiplaquettaire (Warny et coll., 2019). Dans cette étude, il n’a pas été retrouvé non plus d’association entre le taux d’hématocrite et la thrombose artérielle cérébrale (HR=1,27 ; IC 95 % [0,91-1,75]). En revanche, chez les sujets avec des valeurs d’hématocrite au-dessus du 95^e percentile, un risque accru de thrombose artérielle cardiaque (HR=1,46 ; IC 95 % [1,06-2,00]) a été noté.

Chez les sportifs, la consommation de SAA a été associée à des cas d’infarctus du myocarde et d’accidents vasculaires cérébraux (Grant et coll., 2024). L’abus d’androgènes paraît favoriser un état procoagulant avec des concentrations plasmatiques accrues d’inhibiteurs majeurs de la coagulation (activité antithrombine, activité de la protéine C, activateur tissulaire du plasminogène, antigène de la protéine S libre, antigène de l’inhibiteur de la voie du facteur tissulaire, fibrinogène) et une diminution de l’activité fibrinolytique et du taux de l’inhibiteur de l’activateur du plasminogène de type 1 endothélial (Chang et coll., 2018a). Enfin, chez d’anciens utilisateurs de SAA des concentrations élevées d’inhibiteur de la plasmine sont rapportées suggérant un état prothrombotique persistant (Chang et coll., 2018b).

Une revue de la littérature récente a fait le point sur l’effet prothrombotique potentiel des SAA (Rosca et coll., 2021). À des doses physiologiques, les SAA ont un effet bénéfique sur la fonction plaquettaire. En revanche, à des doses supraphysiologiques, malgré une petite discordance dans certains résultats des études cliniques comme animales, il apparaît que les SAA peuvent générer un état prothrombotique avec une numération plaquettaire élevée, une hyper réactivité des agonistes plaquettaires, une hyperactivation plaquettaire et finalement une agrégation plaquettaire accrue.

Dans l’étude de cohorte rétrospective de Horwitz et coll. menée sur les consommateurs de SAA pratiquants de fitness, le risque de troubles thromboemboliques (thrombophlébite et embolie pulmonaire) a été multiplié par cinq par rapport au groupe témoin (HR=5,0 ; IC 95 % [1,7-14,6]) (Horwitz et coll., 2019).

Par ailleurs, de nombreuses études et séries de cas ont fait état d’événements thrombotiques chez des sportifs ayant recours aux SAA. Sont décrits des infarctus du myocarde (Menkis et coll., 1991 ; Ment et Ludman, 2002 ; Tischer et coll., 2003 ; Güneş et coll., 2004 ; Halvorsen et coll., 2004 ; Wysoczanski et coll., 2008 ; Stergiopoulos et coll., 2008 ; Poorzand et coll., 2015 ; Christou et coll., 2016 ; Sonmez et coll., 2016 ; Lehmann et coll., 2019 ; Alrabadi et coll., 2020) pouvant se compliquer de mort subite arythmique ou de thrombose intraventriculaire (Nieminen et coll., 1996 ; McCarthy et coll., 2000). Des infarctus abdominal (McCulloch et coll., 2014) ou rénal (Ilhan et coll., 2010 ; Ammatuna et Nijziel, 2014 ; Colburn et coll., 2017) ont aussi été observés. Les autres complications rapportées sont des embolies pulmonaires (Gaede et Montine, 1992 ; Liljeqvist, 2008 ; Alhadad et coll., 2010 ; Choe et coll., 2016), des AVC artériels (Frankle et coll., 1988 ; Laroche, 1990 ; Santamarina et coll., 2008 ; Shimada et coll., 2012) ou veineux (Mochizuki et Richter, 1988 ; Jaillard et coll., 1994 ; Sahraian et coll., 2004 ; Sveinsson et Herrman, 2013 ; Richard et coll., 2014, ; Hashmi et coll., 2019), des thromboses artérielles ou veineuses périphériques (Laroche, 1990 ; Falkenberg et coll., 1997 ; Alvarado et coll., 2001 ; Liljeqvist et coll., 2008 ; McCulloch et coll., 2014 ; Choe et coll., 2016).

En accord avec les nombreux rapports de cas d’accidents thromboemboliques chez des sportifs utilisant des SAA, il apparaît que l’état prothrombotique qu’ils induisent est probablement la conséquence la plus mortelle associé à leur prise à des doses supraphysiologiques (Rosca et coll., 2021).

Au total, la prise de SAA augmente le rapport coagulation/fibrinolyse et a probablement un effet prothrombotique par une hyperactivation plaquettaire. Bien que plusieurs descriptions de cas décrivent des accidents thrombotiques après prises de SAA, le lien direct entre abus de SAA et thrombose vasculaire reste à établir plus clairement. Cette relation causale doit tenir compte des effets des SAA sur l’équilibre global coagulation/fibrinolyse avec la possibilité que leur action procoagulante l’emporte sur l’action fibrinolytique pouvant expliquer alors les nombreux cas d’événements thromboemboliques rapportés (Rosca et coll., 2021).

D’autres études épidémiologiques et d’expérimentations animales sont nécessaires, pour mieux comprendre l’effet global des androgènes à doses supraphysiologiques sur l’hémostase et la thrombose (Chang et coll., 2018a ; Rosca et coll., 2021). Il paraît cependant raisonnable de penser que des niveaux très élevés d’hématocrite (supérieurs à 55-60 %) puissent majorer le risque d’accidents thromboemboliques (Bond et coll., 2022). Enfin, notons qu’en « prévention » (c’est-à-dire dans l’objectif de minimiser le risque thromboembolique), certains utilisateurs de SAA prennent de l’aspirine à faible dose (75 à 100 mg par jour), laquelle ne diminue pas l’hématocrite mais pourrait réduire le risque accru de thrombose, tout en en majorant le risque de saignement (Bond et coll., 2022). Deux cas d’hémorragies pulmonaires ont ainsi été rapportés chez des jeunes culturistes masculins qui ont présenté un saignement alvéolaire diffus à la suite d’un abus de SAA. Les auteurs les expliquent par les troubles de la coagulation induits par la prise abusive de ces substances. Dans les deux cas, les symptômes ont rapidement disparu avec l’arrêt de l’exposition sans aucune intervention médicale et aucun signe de lésion pulmonaire persistante n’a été observé (Hvid-Jensen et coll., 2016).

Hypertension artérielle

L’utilisation de SAA est souvent associée à une HTA. Ainsi, dans une méta-analyse récente, une pression artérielle (PA) élevée a été signalée chez jusqu’à 50 % des utilisateurs de SAA (Corona et coll., 2022). Dans l’étude de cohorte HAARLEM, les PA systolique (PAS) et diastolique (PAD) ont augmenté respectivement de 7 et 3 mm Hg, avec 41 % de sujets déclarés hypertendus (PAS/PAD>140/90 mm Hg), pendant la période de consommation de SAA. Trois mois après l’arrêt de celle-ci, les chiffres de PA étaient revenus à leur valeur initiale. Aucune interaction entre le niveau de PA et les paramètres échocardiographiques individuels n’a été rapportée dans cette étude, probablement parce que l’augmentation de la PA était légère et de durée relativement courte (Smit et coll., 2021b et 2022a). Il est à noter que la mesure de la PA dans cette population de pratiquants de musculation a été effectuée avec un brassard de tensiomètre de taille adaptée à la circonférence du bras, car un brassard trop petit peut surestimer les chiffres tensionnels (Fonseca-Reyes et coll., 2009).

À l’inverse, dans une étude transversale norvégienne sur des pratiquants de musculation consommateurs (n=101) ou non (n=71) de SAA, une augmentation de la seule PAS par rapport aux témoins (141±17 versus 133±11 mm Hg) et persistante après l’arrêt (durée médiane de suivi de 3,75 ans [1-25 ans]) des SAA a été rapportée (Abdullah et coll., 2024). De même, une étude transversale danoise avec mesure ambulatoire sur 24 heures de la PA retrouve une élévation de la PAS chez les pratiquants de musculation consommateurs de SAA (n=37), par rapport au groupe témoin (n=30), sans différence pour la PA moyenne et la PAD (Rasmussen et coll., 2018a).

La plupart des études analysées (mais pas toutes) retrouvent une élévation tensionnelle, dont le niveau pourrait être liée à la dose de SAA utilisée, souvent associée à des troubles lipidiques (pour des revues sur le sujet, voir Achar et coll., 2010 ; Perry et coll., 2020 ; Bond et coll., 2022). Ces discordances peuvent s’expliquer par le fait que les études sont essentiellement transversales et concernent, pour la plupart, de petites populations, ce qui limite la mise en évidence d’une relation de cause à effet (Perry et coll., 2020).

Les mécanismes proposés pour expliquer l’augmentation de la PA induite par les SAA reposent essentiellement sur des données animales ou issues d’études réalisées in vitro avec les limites qui y sont associées. Les SAA ont un effet direct sur les cellules musculaires lisses pariétales induisant une hypertrophie pariétale qui majore la rigidité artérielle (Kienitz et Quinkler, 2008). D’autre part, de nombreux effets vasoconstricteurs sont observés avec majoration de l’expression de la thromboxane A2 et de l’endothéline 1 vasculaires mais aussi un déséquilibre du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA). Le taux de rénine et l’expression de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et du récepteur de l’angiotensine II de type 1 sont augmentés et celle du récepteur de l’angiotensine II de type 2 à l’effet vasodilatateur est simultanément diminué (Matavelli et Siragy, 2015). Les SAA ont donc un effet vasoconstricteur global hypertensif (Connelly et coll., 2022). L’hypervolémie secondaire associée à la rétention hydrosodée liée à la stimulation de la libération d’aldostérone apparaît secondaire (Yanes et Romero, 2009 ; Gauthier, 2020).

La recherche d’une HTA est recommandée chez les sportifs. L’observation d’une HTA récente doit faire évoquer la prise de produits dopants, après avoir éliminé les causes secondaires classiques de l’hypertension, dont la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens très fréquente dans la population sportive (Gauthier, 2020). Le lien de cause à effet entre prise de SAA et HTA n’est pas formellement établi, tout comme le fait qu’une HTA associée à la prise de SAA puisse à long terme se compliquer d’atteintes des organes cibles. Malgré ces réserves, une information claire du sportif est indispensable et en l’absence d’arrêt de prise de produits illicites, ou en cas d’HTA persistante malgré l’arrêt, il est recommandé de traiter cette situation comme s’il s’agissait d’une hypertension essentielle (Bond et coll., 2022 ; Grant et coll., 2024). L’efficacité des médicaments hypotenseurs n’a pas été étudiée chez ce type de patients, les inhibiteurs du SRAA voire les inhibiteurs calciques qui n’affectent pas la performance sportive et ne font pas partie des substances interdites méritent d’être privilégiés (Niebauer et coll., 2018).

Effets délétères cardiovasculaires directs des stéroïdes anabolisants androgènes

Structure et fonction vasculaire

Guzzoni et coll., 2018 ont étudié, dans un modèle animal, les effets d’administration de la nandrolone (6 semaines de traitement avec 2 injections de 5 mg/kg/semaine) associée à un entraînement en résistance sur la fonction et la structure de l’aorte thoracique. Chez les rats traités, la réponse de relaxation de l’aorte médiée par l’acétylcholine était altérée dans le groupe entraîné par rapport au groupe contrôle non entraîné. La production et la biodisponibilité du monoxyde d’azote (NO) dans l’aorte étaient diminuées dans les groupes traités avec la nandrolone par rapport au groupe apparié non traité. Chez les rats entraînés, la production de radicaux libres oxydants et l’épaisseur de la média pariétale étaient augmentées dans le groupe traité avec SAA par rapport au groupe non traité. En résumé, la prise de nandrolone, associée à un entraînement en résistance, altère la structure de la média et la fonction endothéliale de l’aorte.

L’utilisation prolongée de SAA est associée à une augmentation de l’épaisseur intima-média carotidienne (p=0,041) observée chez 56 haltérophiles masculins utilisateurs de SAA comparés à un groupe témoin de 67 haltérophiles non utilisateurs appariés en sexe et âge (Melsom et coll., 2022). Les sportifs dopés avaient une PA significativement plus élevée que celle des témoins. Sur le plan fonctionnel, la vitesse de l’onde de pouls et la compliance artérielle des utilisateurs de SAA étaient respectivement augmentée et diminuée. Les mêmes auteurs, utilisant un modèle animal de souris dont l’aorte a été explorée par échocardiographie, observent des résultats similaires après 7 et 14 jours de traitement par injections de testostérone. L’épaississement de l’intima-média carotidienne est un marqueur morphologique prédictif précoce des futurs événements cardiovasculaires et cérébrovasculaires (van den Munckhof et coll., 2018). L’accélération de la vitesse de l’onde de pouls est un paramètre de l’évaluation du risque cardiovasculaire potentiel, indépendant des facteurs de risque traditionnels (Laurent et coll., 2001 ; van Popele et coll., 2001).

Outre leurs effets directs sur la dysfonction endothéliale, l’HTA souvent associée à la prise de SAA participe à l’accumulation de collagène qui altère les propriétés viscoélastiques de la paroi des grosses artères (Malayeri et coll., 2008 ; Shirwany et Zou, 2010).

La dissection de l’aorte ascendante est un accident rare chez le sportif jeune. Elle touche généralement un sujet prédisposé génétiquement en particulier par la maladie de Marfan. Quelques cas cliniques ont souligné un risque possiblement accru de dissection aortique chez des spécialistes de musculation utilisant des SAA (Barman et coll., 2014 ; Singh et coll., 2016 ; Heydari et coll., 2020). À noter que dans la série de 5 cas rapportée par Heydari et coll. tous les sportifs étaient hypertendus. Ces accidents pourraient être dus à l’altération des propriétés biomécaniques du tissu conjonctif de la paroi aortique par les SAA (Pärssinen et Seppälä, 2002 ; Heydari et coll., 2020). La diminution de la résistance pariétale au niveau de l’aorte ascendante qui en résulterait, associée aux limites de la loi de Laplace, surtout en cas de poussée tensionnelle très marquée fréquente lors des efforts de musculation, pourrait ainsi favoriser les dissections aortiques rapportées (Heydari et coll., 2020).

Accidents vasculaires cérébraux

Les cellules endothéliales des vaisseaux cérébraux expriment des niveaux élevés de récepteurs aux androgènes et sont une cible pour les SAA dont la prise augmente l’incidence des AVC (Torres-Estay et coll., 2015 ; Abi-Ghanem et coll., 2020). Leurs effets sont doubles, directs sur les cellules endothéliales avec un effet vasoconstricteur (Sierra et coll., 2011 ; Skogastierna et coll., 2014) et indirects par les deux facteurs de risque qu’ils favorisent (HTA et athérosclérose), et par l’élévation des niveaux d’inflammation et de taux circulant d’aldostérone aux effets endothéliaux délétères.

Effets sur le ventricule gauche

Le premier essai clinique publié en 1985 qui a utilisé l’échocardiographie en mode M, seule technique disponible à l’époque pour explorer la morphologie et les fonctions ventriculaires, n’a pas observé de différence entre des culturistes (n=15) utilisateurs ou non de SAA (Salke et coll., 1985). Au contraire, une amélioration progressive de la qualité de l’imagerie a permis en 1997 de mettre en évidence dans une étude contrôlée, menée sur 16 culturistes utilisateurs ou non de SAA, une augmentation de la masse et de l’épaisseur pariétale du ventricule gauche (VG) chez les utilisateurs de SAA. Aucune anomalie fonctionnelle associée n’a été rapportée (Dickerman et coll., 1997).

Baggish et ses collègues (2017) ont étudié la fonction ventriculaire gauche et l’athérosclérose coronaire chez des haltérophiles masculins expérimentés (n=140 ; 35 à 54 ans), répartis en 3 groupes selon leur utilisation ou non de SAA : non-utilisateurs (n=54), anciens utilisateurs pendant au moins 2 ans (n=28) et utilisateurs actuels (n=58). Tous ont bénéficié d’un échocardiogramme classique avec analyse du strain et du Doppler tissulaire et un scanner coronaire. Les données échographiques ont montré une masse VG indexée à la surface corporelle des utilisateurs actuels supérieure à celle des non-utilisateurs, et non différente des anciens utilisateurs. Chez les utilisateurs actuels, une association entre l’augmentation de la masse VG indexée et de la baisse de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) a été mise à jour. La FEVG des utilisateurs, passés ou actuels, était diminuée par rapport aux non-utilisateurs (−11 %) et 71 % des sujets utilisateurs présentaient une FEVG inférieure au seuil de normalité fixé à 52 %. La FEVG des utilisateurs actuels était inférieure à celle des non-utilisateurs (49±10 % versus 63±8 % ; p<0,001) et à celle des anciens utilisateurs (58±10 % ; p<0,001). La déformation longitudinale du VG explorée par le strain, autre méthode d’analyse de la fonction systolique, était aussi diminuée chez les utilisateurs (passés ou actuels) par rapport aux non-utilisateurs (−16±4 versus −20±3, soit une différence ajustée de −4,6 ; IC 95 % [3,2-6,0] ; p<0,001). Concernant la fonction diastolique, 50 % des utilisateurs actuels avaient une valeur inférieure au seuil normal (E´=8,5 cm/s) et les anciens utilisateurs ne présentant qu’un E´ partiellement normalisé. La fonction diastolique des utilisateurs actuels était inférieure à celle des non-utilisateurs (E´=8,9±2,4 cm/s versus 11,1±2,0 cm/s ; p<0,001) et à celles des anciens utilisateurs (10,1±2,4 cm/s ; p=0,04). Sur le plan des coronaires, le scanner a objectivé un volume de plaque coronaire plus élevé chez les utilisateurs que chez que les non-utilisateurs, avec des volumes médians respectivement de 3 mm³ (IQR, écart interquartile : 0-174) versus 0 mm³ (IQR : 0-69) ; p=0,012. Une corrélation positive entre la prise de SAA et la charge athéroscléreuse coronaire a été retrouvée avec pour chaque augmentation de 10 ans de la durée cumulée d’utilisation de SAA une augmentation du volume de la plaque de 0,60 mm³ (IC 95 % [0,16-1,03] ; p=0,008). En conclusion, l’utilisation actuelle de SAA était associée à une hypertrophie du VG associée à des troubles des fonctions systolique et diastolique. Chez les anciens utilisateurs, la fonction systolique était revenue dans les limites de la normale chez tous les sujets mais la fonction diastolique restait altérée ce qui témoigne d’une récupération fonctionnelle incomplète dans le délai d’arrêt des sujets étudiés. Enfin, l’utilisation de SAA est associée à une augmentation de l’athérosclérose coronarienne et la gravité de la maladie athéroscléreuse est fortement associée à l’ancienneté de l’utilisation des SAA. Pour les auteurs, leurs résultats montrent que la prise prolongée de SAA est associée à des pathologies myocardique et coronaire qui peuvent représenter un problème de santé publique cliniquement important et encore largement méconnu.

En 2010, la même équipe avait comparé les données échocardiographiques 2D avec l’analyse du strain et du Doppler tissulaire, chez des spécialistes de musculation utilisateurs de SAA au long cours (n=12) et des non-utilisateurs (n=7), ces deux groupes étant très proches en termes d’âge et de caractéristiques d’entraînement (Baggish et coll., 2010). Bien que les paramètres structurels du VG soient similaires entre les deux groupes, les utilisateurs de SAA présentaient des diminutions significatives de plusieurs paramètres fonctionnels dont la FEVG (50,6 % [48,4-53,6] versus 59,1 % [58,0-61,7] ; p=0,003) et les déformations longitudinale (16,9 % [14,0-19,0] versus 21,0 % [20,2-22,9] ; p=0,004) et radiale (38,3 % [28,5-43,7] versus 50,1 % [44,3-61,8] ; p=0,02). Dix des 12 utilisateurs de SAA avaient des FEVG inférieures à la limite de la normale. Ils avaient aussi une fonction diastolique diminuée par rapport aux non-utilisateurs comme en témoigne une vitesse tissulaire maximale précoce nettement plus faible (7,4 [6,8-7,9] cm/s versus 9,9 [8,3-10,5] cm/s ; p=0,005) et un rapport de remplissage diastolique précoce à tardif (0,93 [0,88-1,39] versus 1,80 [1,48-2,00] ; p=0,003).

Plus récemment, Abdullah et coll. (2024) ont mené une étude transversale sur une large population d’haltérophiles masculins en Norvège dont 69 utilisateurs actuels de SAA, 32 anciens utilisateurs (ayant arrêté depuis plus d’un an, après les avoir utilisés pour une durée moyenne de 11±7 ans), et 71 non-utilisateurs. Par rapport au groupe témoin, les utilisateurs de SAA (passés et actuels) avaient une augmentation de l’indice de masse VG (106±26 versus 80±15 g/m²; p<0,001), et des diminutions de la FEVG (49±7 versus 59±5 % ; p<0,001) et de la déformation longitudinale globale du ventricule droit (VD) (−17,3±3,5 versus −22,8±2,0 % ; p<0,001). Chez les utilisateurs actuels, la durée cumulée d’utilisation des SAA était de 12±7 ans et chez les anciens de 9±6 ans (arrêt depuis 6±6 ans). En comparaison avec les non-utilisateurs, la masse VG et la FEVG étaient anormales chez les utilisateurs actuels et anciens (p<0,05) avec une distribution égale de la fonction myocardique sévèrement réduite (FEVG ≤ 40 %, 11 versus 10 %, différence non significative). Chez les utilisateurs actuels, la dose de SAA était corrélée à la FEVG et à la déformation longitudinale globale VG (p<0,05), mais pas à la masse VG indexée (p=0,12). Les analyses de régression de la population totale ont montré que le déterminant le plus important de la FEVG réduite n’était pas la coexistence d’un entraînement de force ou d’une hypertension artérielle, mais les antécédents d’utilisation des SAA (β −0,53 ; p<0,001). En conclusion, les utilisateurs au long cours de SAA présentent souvent une cardiomyopathie biventriculaire sévère avec une dysfonction qui persiste souvent même après plus de 6 ans d’arrêt de l’utilisation des SAA. Une autre étude a observé des valeurs de FEVG inférieures à la normale chez 56 % des sujets utilisateurs actuels de SAA (Rasmussen et coll., 2018b). Une fréquence cardiaque de repos plus élevée chez les sportifs utilisateurs que chez les non-utilisateurs, témoignant d’un tonus sympathique augmenté a aussi été rapportée (Shankara-Narayana et coll., 2020).

Une étude transversale contrôlée a comparé les paramètres échocardiographiques et ceux d’un test d’effort réalisé sur tapis roulant chez 45 culturistes, utilisateurs de SAA depuis au moins 5 ans (n=20 ; 525,4±90,7 mg/semaine) ou non utilisateurs (n=25), et des contrôles non entraînés (n=25) de même âge (D’Andrea et coll., 2007). La PAS de repos était plus élevée chez les utilisateurs (145±9 versus 130±5 mm Hg ; p<0,01) que chez les contrôles. Par rapport aux contrôles, les épaisseurs pariétales du VG et sa masse indexée à la surface corporelle étaient augmentées chez les culturistes, sans différence entre les deux groupes. Le diamètre télédiastolique, la FEVG et la fonction diastolique basées sur le flux mitral du VG étaient comparables dans les trois groupes. En revanche, les méthodes plus récentes d’analyse de la fonction diastolique (Doppler couleur pariétal) et de la fonction systolique (analyse de la déformation pariétale par le strain) ont mis en évidence une altération de ces deux paramètres chez les utilisateurs de SAA par rapport aux autres groupes. Les analyses multivariées pas à pas ont montré que la somme des épaisseurs pariétales du VG, le nombre de semaines d’utilisation de SAA par an et la dose hebdomadaire de SAA étaient les seuls déterminants indépendants de la dysfonction systolique VG. Enfin cette dysfonction systolique, infraclinique, était associée chez les utilisateurs de SAA à une baisse de la performance au test d’effort (p<0,001). Ces données confirment les limites des méthodes d’analyse fonctionnelle anciennes, mais encore classiques. Une dysfonction myocardique, systolique et diastolique, infraclinique est observée seulement avec les méthodes récentes d’analyse chez des culturistes utilisateurs de SAA. Une autre étude a aussi rapporté une capacité d’exercice aérobie diminuée chez des sportifs entraînés en musculation utilisateurs de SAA une hypertrophie VG concentrique avec une FEVG diminuée par rapport à des non-utilisateurs de SAA (Fyksen et coll., 2022).

Deux études contrôlées (utilisateurs SAA versus contrôles non entraînés appariés en âge) contemporaines ont rapporté des modifications morphologiques chez les culturistes sous SAA avec des diamètres, des volumes et des masses télédiastoliques du VG augmentées sans hypertrophie pariétale significative associées à une diminution de la fonction diastolique (temps de relaxation isovolumétrique prolongé et rapports E_m/A_m de pointe au niveau de l’anneau mitral) sans élévation des pressions de remplissage ni trouble de la fonction systolique (Nottin et coll., 2006 ; Krieg et coll., 2007). L’absence d’hypertrophie pariétale marquée du VG serait en faveur d’une altération des propriétés actives du myocarde, hypothèse qui reste à confirmer vu la faible taille de la population étudiée (Nottin et coll., 2006).

Une étude française récente a observé des troubles du synchronisme systolique des parois VG par échographie chez 44 hommes (20 à 40 ans) divisés en trois groupes appariés : pratiquants de musculation utilisant des SAA (n=14 ; 564±288 mg/semaine depuis en moyenne 4,7±1,8 ans) ou non (n=15) et des sujets non entraînés en bonne santé (n=15) (Grandperrin et coll., 2021). La masse VG indexée des utilisateurs était augmentée et leurs fonctions systolique et diastolique VG diminuées. Une diminution de la déformation du VG chez les utilisateurs a été principalement observée au niveau du septum interventriculaire (−16,9±2,5 % versus −19,2±1,8 % et −19,0±1,6 % chez les utilisateurs, les non-utilisateurs et les témoins, respectivement ; p<0,01). Selon les auteurs, cette dyssynchronie pariétale du VG pourrait témoigner d’une fibrose pariétale chez les utilisateurs de SAA au long cours. Cette hypothèse mérite d’être vérifiée par d’autres études.

Ces dysfonctions diffèrent de celles observées dans la cardiomyopathie hypertrophique, pathologie génétique altérant la structure musculaire, comme l’a montré une étude récente qui se distingue des autres puisqu’elle a comparé les modifications myocardiques observées par échocardiographie et IRM chez des culturistes utilisateurs de SAA et des patients porteurs d’une cardiomyopathie hypertrophique sarcomérique d’origine génétique (Grandperrin et coll., 2023).

L’IRM cardiaque, qui apporte des informations complémentaires à l’échocardiographie en particulier sur la présence de zones de fibrose myocardique potentiellement arythmogènes, a été encore relativement peu utilisée pour explorer le cœur des spécialistes de la musculation. Une étude de cohorte transversale a été menée chez 21 spécialistes de musculation dont 13 qui prenaient des SAA depuis au moins 2 ans, et 8 autres, de même niveau d’entraînement, se disant non-utilisateurs de SAA, qui ont bénéficié d’une échocardiographie et d’une IRM cardiaque. La masse VG indexée à la masse maigre n’était pas différente entre les deux groupes. La déformation longitudinale globale du VG était diminuée chez les utilisateurs par rapport aux contrôles (−14,2±2,7 % versus −16,6±1,9 % ; p<0,05) comme la fraction d’éjection du VD (51±4 % versus 59±5 % ; p<0,05). À l’IRM, aucun participant n’a présenté de signe de fibrose focale qui peut représenter un foyer arythmogène (Angell et coll., 2014).

Une autre étude transversale danoise a concerné des hommes de 18 à 50 ans, impliqués dans un entraînement de musculation de loisir (Rasmussen et coll., 2018b). Trois groupes ont été comparés avec les utilisateurs actuels de SAA (n=37), les anciens utilisateurs (n=33 ; arrêt depuis 30 mois ; IC 95 % [21-44]) et les témoins non utilisateurs (n=30). L’exploration cardiaque a été réalisée par échocardiographie et IRM avec étude du rehaussement tardif au gadolinium. La masse VG était augmentée chez les utilisateurs actuels par rapport aux deux autres groupes (p<0,001). Une diminution significative de la déformation longitudinale globale du VG a été mise en évidence chez les utilisateurs, passés ou actuels, de SAA par rapport aux non-utilisateurs (respectivement −16,7±0,5 ou −14,5±0,4 % versus −18,2±0,4 %). De plus, les utilisateurs actuels de SAA montrent une baisse de la FEVG par rapport aux non-utilisateurs (51±1 versus 58±1 % ; p<0,001). La testostérone plasmatique totale était indépendamment associée à une FEVG réduite (p=0,049) et à une augmentation de la masse VG indexée à la surface corporelle (p=0,005) dans les régressions linéaires multivariées. Aucune fibrose myocardique focale n’a été détectée chez les participants et il n’a été noté aucune différence de fibrose myocardique diffuse entre les trois groupes. Selon cette étude, l’utilisation antérieure de SAA est associée à une altération de la fonction VG explorée par sa déformation longitudinale globale en faveur d’un dysfonctionnement systolique cardiaque subclinique persistant des années après l’arrêt de la prise de SAA.

Une étude menée au Brésil a comparé les données d’IRM cardiaque chez des spécialistes de musculation utilisateurs de SAA (n=20) ou non (n=20) et des témoins non entraînés (n=7). Les trois groupes étaient appariés en âge (29±5 ans). Les paramètres de techniques nouvelles d’analyse, cartographie T1 native, rehaussement tardif au gadolinium, volume extracellulaire et la contrainte myocardique ont été utilisées. Au niveau morphologique, la masse VG indexée des utilisateurs était supérieure à celles des non-utilisateurs et des témoins (85±14 versus 64±8 versus 58±5 g/m², respectivement ; p<0,01). Concernant les analyses fonctionnelles du VG par IRM, les utilisateurs de SAA avaient des valeurs T1 natives inférieures aux non-utilisateurs (888±162 versus 1 020±179 ms ; p=0,047). Une fibrose myocardique focale a été trouvée chez 2 (10 %) des utilisateurs. Au niveau du VG, les contraintes radiale (30±8 versus 38±6 % ; p<0,01), circonférentielle (−17±3 versus −20±2 % ; p<0,01), longitudinale globale (−17±3 versus −20±3 % ; p<0,01) étaient toutes plus faibles chez les utilisateurs que chez les non-utilisateurs. Sur l’échocardiographie, la contrainte longitudinale des quatre cavités était diminuée chez les utilisateurs (−15±3 % versus −18±2 % ; p=0,03). Le volume extracellulaire n’était pas différent dans les trois groupes (p=0,93). L’abus de SAA peut être associé à une diminution des valeurs T1 natives du myocarde, à une altération de la contractilité myocardique et à une fibrose focale (de Souza et coll., 2022).

Un cas clinique concernant un culturiste de 35 ans pratiquant depuis 20 ans et utilisateur de SAA depuis 15 ans se plaignant de fatigue et de dyspnée anormale à l’effort a été rapporté (D’Andrea et coll., 2016). L’ECG montre des anomalies diffuses de la repolarisation et des extrasystoles ventriculaires. L’analyse échocardiographique classique a révélé une hypertrophie concentrique sévère du VG avec une FEVG légèrement diminuée et une fonction diastolique nettement anormale. Le strain montre une altération sévère et diffuse de la déformation myocardique. Le test d’effort révèle une réduction sévère de la capacité physique (65 % par rapport à la capacité théorique) liée aux atteintes fonctionnelles du myocarde. L’IRM cardiaque a mis en évidence des zones focales de fibrose d’origine non ischémique qui pouvaient expliquer les anomalies électrocardiographiques.

Effets sur le ventricule droit

Une première étude, réalisée en 2009, a mis en évidence une dysfonction diastolique biventriculaire chez des culturistes (n=26 ; 23-33 ans) utilisant des SAA (Kasikcioglu et coll., 2009). Une étude ultérieure, également menée en Turquie, a démontré l’apport de l’analyse fonctionnelle myocardique par la méthode du strain en comparant les caractéristiques échocardiographiques du VD (standard et d’analyse par strain) chez 33 culturistes masculins pratiquants en compétition dont 15 utilisateurs de SAA et 18 non-utilisateurs (Alizade et coll., 2016). Les épaisseurs pariétales et la masse indexée du VG étaient plus élevées chez les utilisateurs de SAA. Au niveau du VD, la fonction systolique, évaluée par la variation de la surface fractionnelle et l’excursion systolique du plan annulaire tricuspide, n’était pas différente entre les deux groupes. En revanche, les utilisateurs présentaient une baisse de la déformation longitudinale par rapport aux témoins (−20,2±3,1 versus −23,3±3,5 ; p=0,012) et du taux de déformation libre de la paroi du VD (−3,2±0,1 versus −3,4±0,1 ; p=0,022). Ces données montrent l’apport majeur de l’utilisation des paramètres du strain pour diagnostiquer précocement un dysfonctionnement fonctionnel infraclinique du VD chez les culturistes utilisateurs de SAA.

Des effets délétères des SAA sur la fonction systolique du VD sont rapportés dans deux études présentées précédemment (Angell et coll., 2014 ; Abdullah et coll., 2024). Une étude italienne récente portant sur 115 culturistes, pratiquants de haut niveau en compétition, dont 45 femmes, mérite d’être détaillée (D’Andrea et coll., 2022). Trois groupes équilibrés pour le ratio hommes/femmes ont été comparés : utilisateurs de SAA (consommation depuis au moins 5 ans ; n=65), non-utilisateurs (n=50), et un groupe de témoins non entraînés sains appariés en âge et sexe (n=50). Les sujets ont bénéficié d’une échocardiographie Doppler standard de repos et d’effort (ergocycle couché), ainsi que d’une échographie pulmonaire au repos et au pic de l’effort. Dans les deux groupes de sportifs, la masse VG indexée, les parois VG, et les diamètres VD étaient augmentés par rapport aux témoins, sans différence notable entre les sportifs. La FEVG ne différait pas entre les trois groupes. Les déformations du VG et du VD et le volume atrial gauche étaient plus élevés chez les utilisateurs de SAA. Sur l’échographie pulmonaire, ces derniers présentaient plus de lignes B, signes de surcharge vasculaire pulmonaire, pendant le stress (médiane 4,4 versus 1,25 chez les témoins et 1,3 chez les non-utilisateurs ; p<0,01). Aucune analyse spécifique comparant les hommes et les femmes n’a été réalisée. Ainsi, chez les sportifs et les sportives abusant de stéroïdes, la déformation systolique du VD est altérée et étroitement associée à une capacité fonctionnelle réduite pendant l’effort et à une congestion pulmonaire plus importante.

Nieminen et coll. (1996) ont publié une étude de série de cas un peu particulière sur quatre cas d’haltérophiles, consommateurs de doses massives de SAA en association avec un entraînement très intense. Trois d’entre eux présentaient des complications cardiovasculaires graves dont une fibrillation ventriculaire pendant l’effort, une insuffisance cardiaque symptomatique, et un thrombus artériel dans une jambe, alors que le quatrième sujet a été persuadé de réaliser un contrôle vu son histoire ancienne de dopage. Après l’arrêt des SAA, l’hypertrophie s’est rapidement normalisée de même que le trouble fonctionnel systolique. Élément essentiel de ce travail, chez 2 des 3 patients qui ont bénéficié de biopsies endomyocardiques du VD, une augmentation de la fibrose myocardique a été observée. Bien qu’il ait été démontré que l’association de la prise de SAA et de l’entraînement physique intense augmentait l’activité des enzymes hydrolytiques lysosomales et les concentrations de collagène dans la paroi du VD, les mécanismes sous-jacents de cette fibrose restent encore flous.

L’évolution des troubles liés à la prise de SAA pendant les périodes hors cycle et à long terme est mal connue pour le VD. Une étude récente s’est focalisée sur cette question (Hammoud et coll., 2023). Trois groupes de sujets masculins appariés pour l’âge ont été comparés : culturistes utilisateurs (n=53) ou non (n=26) de SAA, et 15 témoins non entraînés. Des échocardiogrammes standard et avec analyse du strain ont été réalisés chez tous les sujets. Chez les utilisateurs, cet examen a été réalisé en moyenne 5,3±4,5 mois après la fin d’un cycle de prise de SAA de 1 mois. L’abstinence étant confirmée par des taux sanguins normaux de FSH, LH, et testostérone. Les utilisateurs de SAA présentaient une épaisseur pariétale VG plus élevée et une fonction diastolique diminuée par rapport aux deux autres groupes. La FEVG n’était pas altérée mais le raccourcissement longitudinal global VG était diminué chez les culturistes utilisateurs par rapport aux non-utilisateurs (−16,8 % versus −18,5 % ; p=0,001). Le diamètre de l’oreillette gauche (OG ; p=0,002) et du VD (p=0,040) était élargi chez les utilisateurs de SAA hors cycle. La fonction systolique VD était comparable dans tous les groupes. Parmi les autres paramètres analysés, la PA et la fréquence cardiaque de repos n’étaient pas majorées chez les utilisateurs. Mais sur le plan biologique des troubles persistants de la coagulation ont été observés.

Effets sur les oreillettes

Très peu d’études se sont intéressées aux effets des SAA sur la morphologie et les fonctions atriales. L’oreillette gauche (OG), du fait surtout de son étroite relation fonctionnelle avec le VG, a été la plus explorée. Pour examiner les effets des SAA sur les morphologies et les fonctions de l’OG et du VG, une étude contrôlée a concerné des spécialistes de sports de musculation (n=35) et des témoins non entraînés (n=15) âgés de 32,0±8,5 ans (Grandperrin et coll., 2022). Parmi les sportifs, 20 rapportaient une durée moyenne d’utilisation de SAA de 4,7±1,8 ans (utilisateurs) et 15 n’avaient pas d’antécédents d’utilisation de SAA (non-utilisateurs). Une échocardiographie de repos avec analyse du strain a été réalisée chez tous. Au niveau de l’OG, comparés aux non-utilisateurs, les utilisateurs de SAA avaient un dysfonctionnement de sa fonction réservoir et une rigidité plus élevée. Au niveau du VG, leur masse indexée était plus élevée, leurs déformations diastolique et systolique globale et régionale étaient plus faibles, avec une baisse de la mécanique de torsion-détorsion. Ces résultats témoignent d’un effet délétère des SAA sur le remodelage et sur les fonctions systoliques et diastoliques de l’OG et du VG.

Dans une étude italienne, dont le schéma a été présenté précédemment, le volume indexé de l’OG, les tensions du VG et de l’OG, et le strain de l’OG étaient diminués chez les culturistes utilisateurs de SAA par rapport aux non-utilisateurs et sujets témoins (D’Andrea et coll., 2022). Une corrélation positive entre le strain de l’OG et la consommation maximale d’oxygène a également été retrouvé (p<0,001). Ces résultats confirment l’intérêt de l’analyse par strain des fonctions des différentes cavités cardiaques qui a permis ici de révéler des altérations liées à la prise de SAA indétectables par les méthodes standard sur la fonction systolique de l’OG et associées à une baisse de la capacité fonctionnelle à l’effort.

Une étude a analysé les effets des SAA sur les deux oreillettes. Elle concernait des spécialistes de musculation (81 hommes et 15 femmes) répartis en trois groupes : utilisateurs actuels (n=57) ou passés (n=19) de SAA et 20 témoins non utilisateurs (Place et coll., 2023). Les sujets ont bénéficié d’un bilan clinique et d’une échocardiographie. Chez les utilisateurs actuels, le volume absolu de l’OG et la surface de l’oreillette droite (OD) étaient plus importants que chez les non-utilisateurs (respectivement 60±17 versus 46±12 [p=0,001] et 19±4 versus 15±3 [p<0,001]). Cependant, les différences disparaissaient après normalisation par la surface corporelle. Sur le plan fonctionnel, la rigidité de l’OG chez les utilisateurs actuels, était plus élevée que chez les anciens (p=0,001) et les non-utilisateurs (p<0,001). À l’inverse, la fonction réservoir était diminuée chez les utilisateurs actuels par rapport aux anciens (p=0,008) ou aux non-utilisateurs (p<0,001), de même que la fonction conduit (p<0,001). Au niveau de l’OD, les fonctions réservoir (p=0,015) et conduit (p=0,007) étaient plus faibles chez les utilisateurs actuels que chez les non-utilisateurs. Sur le plan morphologique, indexées par la surface corporelle, les oreillettes n’étaient pas dilatées. Ainsi, sur le plan fonctionnel, les fonctions réservoir et conduit des deux oreillettes sont diminuées. L’absence de différence de ces paramètres entre les anciens et les non-utilisateurs suggère une réversibilité des changements pathologiques avec le sevrage des SAA.

Physiopathologie de la cardiomyopathie induite par les SAA

Concernant le cœur d’athlète, la pratique sportive régulière intense et prolongée induit des adaptations morphologiques, surtout une dilatation harmonieuse des quatre cavités cardiaques associée à une hypertrophie pariétale réactionnelle minime ou modérée (en accord avec la loi de Laplace) et des adaptations fonctionnelles avec amélioration des fonctions systolique et diastolique qui participent beaucoup à la performance sportive aérobie (rôle majeur pour le niveau de consommation maximale d’oxygène ou VO₂ max). Ces adaptations qui sont physiologiques sont réunies avec les modifications électrocardiographiques sous le terme de cœur d’athlète (La Gerche et coll., 2022). Plus marqués chez les sportifs d’endurance que chez les spécialistes de musculation, les signes du cœur d’athlète peuvent parfois poser des problèmes de diagnostic différentiel (Danielian et Shah, 2022). Ainsi, devant un cœur d’athlète, il faut retenir que ce qui est anormal n’est pas synonyme de pathologique. La prise de SAA dans un but de dopage modifie cette hypertrophie physiologique en hypertrophie pathologique avec une hypertrophie pariétale inhabituellement marquée et inappropriée souvent riche en fibrose et associé à des troubles fonctionnels.

Pour l’analyse des mécanismes des effets délétères de la prise de SAA, il faut garder à l’esprit que les sportifs utilisateurs consomment le plus souvent des cocktails associant aux SAA d’autres produits pharmaceutiques et parfois des drogues comme l’alcool, les opioïdes, la cocaïne, le cannabis… Il est donc extrêmement difficile d’affirmer que les observations cliniques sont liées à la seule prise des SAA. Les données des études animales cantonnées à la seule prise de SAA sont d’un apport majeur pour améliorer nos connaissances (Bond et coll., 2022). De plus, d’autres facteurs confondants tels que la dose cumulée de SAA, la durée d’administration, les cycles de consommation et de repos inter-cycles, le sexe, la susceptibilité individuelle aux produits, et les caractéristiques de l’entraînement suivi ont sûrement aussi un rôle plus ou moins important sur les effets délétères des SAA qui, dans la plupart des cas, sont observés après une administration à long terme (Albano et coll., 2021 ; Smoliga et coll., 2023 ; Fadah et coll., 2023).

L’utilisation chronique de SAA peut entraîner une hypertrophie du VG et des dysfonctions myocardiques biventriculaires par des mécanismes directs et indirects. Aux mécanismes directs impliquant les voies génomiques et non génomiques activées par les récepteurs aux androgènes, décrites ci-dessus1

Voir la section « Effets cardiovasculaires à court/moyen terme des androgènes ».

, se surajoutent des mécanismes indirects des SAA, résumés dans la figure 4.1 (Fadah et coll., 2023). On peut citer, par exemple, l’effet hypertensif des perturbations du SRAA (Reckelhoff, 2005). Cette perturbation est associée à une hypertrophie cardiomyocytaire anormale ainsi qu’à la prolifération d’une fibrose myocardique, induites par les actions directes de l’angiotensine II sur les cardiomyocytes via son récepteur membranaire de type 1 (AT1), et aussi aux actions de l’aldostérone (Bhullar et Dhalla, 2022). Par ailleurs, l’inflammation et le stress oxydatif systémiques induits par les effets chroniques de l’aldostérone favorisent aussi l’hypertrophie cardiaque (Marney et Brown, 2007). Ces modifications morphologiques et histologiques, qui semblent plus marquées chez les hommes que chez les femmes (Wu et coll., 2020), expliquent les troubles fonctionnels myocardiques secondairement associés. Le rôle majeur de la fibrose proliférative myocardique dans la dysfonction diastolique, dû à la perte de distensibilité qu’elle entraîne, est démontré depuis longtemps (Burlew et Weber, 2002). La dysfonction systolique progressivement associée à une hypertrophie myocardique est multifactorielle. Il semble que l’apoptose des cardiomyocytes et l’activation excessive des fibroblastes cardiaques, possiblement associées à des altérations de la perfusion myocardique, jouent un rôle important dans la baisse de contractilité du myocarde (Bazgir et coll., 2023). Le fait que cette dysfonction systolique puisse parfois être réversible complexifie l’explication physiopathologique de la dysfonction systolique induite par la prise chronique de SAA (Fadah et coll., 2023). Enfin, comme dans toute hypertrophie myocardique inadaptée, la prolongation de la durée du potentiel d’action par modification de la densité des canaux calciques et les troubles de conduction, surtout liés à la fibrose, favorisent la survenue d’arythmies (Hart, 1994).

Figure Figure 4.1 Résumé des principaux mécanismes expliquant les effets cardiovasculaires délétères des stéroïdes anabolisants androgènes (Source : Fadah et coll., 2023)

Figure Figure 4.1

Figure Figure 4.1 Résumé des principaux mécanismes expliquant les effets cardiovasculaires délétères des stéroïdes anabolisants androgènes (Source : Fadah et coll., 2023)

Adaptation et traduction à partir de « Anabolic androgenic steroids and cardiomyopathy: an update », de Fadah K, Gopi G, Lingireddy A, et coll. Front Cardiovasc Med 2023 ; 10 : 1214374. © The Author(s) 2023. Cet article est sous licence Creative Commons Attribution License.
Apo A : Apoliprotéine A ; FPA : Facteurs proagrégants ; HDL : Lipoprotéines de haute densité ; LDL : Lipoprotéines de basse densité ; mTOR : mammalian target of rapamycin (mTOR) ; NAD : Noradrénaline ; SAA : Stéroïdes anabolisants androgènes ; SEON : Synthèse endothéliale d’oxyde nitrique ; SRAA : Système rénine-angiotensine-aldostérone.

Comme dans les autres cas de dysfonctionnement myocardique, la plupart des études explorant l’impact des SAA sur la fonction VG se sont concentrées sur la démonstration d’une dysfonction diastolique, qui est souvent rapportée. Les altérations de la fonction systolique VG sont plus discutées et ne sont pas signalées par tous les travaux (revues dans Fadah et coll., 2023 et Smoliga et coll., 2023). La variabilité interindividuelle des valeurs des paramètres étudiés, les méthodes d’analyse utilisées et les faibles échantillons de sujets étudiés, peuvent participer à la non significativité des comparaisons effectuées (Fadah et coll., 2023).

Une des premières études, réalisée en 1999, a utilisé l’échocardiographie standard et la vidéo densitométrie pour étudier la texture myocardique régionale chez des haltérophiles utilisateurs de SAA (n=10), des non-utilisateurs (n=10) et des témoins non entraînés (n=10). Les paramètres échographiques retrouvaient les modifications morphologiques habituelles du VG chez les sportifs des 2 groupes avec une masse indexée et une épaisseur pariétale augmentées mais sans altération de fonction VG associée. La rétrodiffusion ultrasonique a montré que l’indice de variation cyclique de l’amplitude de l’écho myocardique du septum et de la paroi postérieure du VG était plus faible chez les utilisateurs de SAA que chez les non-utilisateurs. Cette altération de la contraction systolique était observée alors que les épaisseurs pariétales des 2 groupes de sportifs étaient similaires. Ces données évoquaient donc une perturbation ultrastructurale et/ou mécanique du myocarde induite par les SAA, la durée de leur prise semblant avoir un effet (Di Bello et coll., 1999).

Une deuxième étude utilisant les nouvelles techniques, Doppler tissulaire et analyse du strain, a confirmé cette hypothèse de dysfonction systolique infraclinique liée aux SAA. Une dysfonction a été observée entre les sportifs utilisateurs et non utilisateurs de SAA mais aussi par rapport aux normes de la population non entraînée saine. Il n’a pas ici été observé de lien formel avec la dose totale SAA utilisée, témoignant d’un possible impact d’une susceptibilité individuelle (Baggish et coll., 2010).

L’impact de l’utilisation des SAA sur la fonction systolique du VG a plus récemment été exploré avec l’IRM cardiaque. Luijkx et coll. (2013) ont utilisé cette approche dans une étude sur 156 sujets masculins (18 à 40 ans) comprenant 52 non-sportifs (témoins), 52 sportifs à prédominance endurance (endurants) et 52 sportifs à prédominance musculation (musculation) dont 24 utilisateurs de SAA depuis 5 ans en moyenne (3 mois à 20 ans). Il n’a pas été observé de différences entre les non-utilisateurs de SAA et les témoins. Les utilisateurs de SAA présentaient des volumes VG et VD et une masse VG supérieurs à ceux des non-utilisateurs mais inférieurs à ceux des endurants. En comparaison avec tous les autres groupes, les utilisateurs de SAA avaient des fractions d’éjection des deux ventricules significativement plus faibles (FEVG/VD : 51/48 % versus 55-57/51-52 % ; p<0,005) ainsi que des rapports E/A, une mesure indirecte de la fonction diastolique basée sur les flux mitral et tricuspide, plus faibles (VG/VD : 1,5/1,2 versus 1,9-2,0/1,4-1,5 ; p<0,05). Les modèles de régression linéaire ont démontré un effet délétère de l’utilisation des SAA sur le volume télédiastolique et la masse, ainsi que sur les fonctions systolique et diastolique du VG (toutes les associations : p<0,05). Ainsi, en comparaison avec les témoins et les sportifs non utilisateurs, l’utilisation de SAA altère les dimensions cardiaques et les fonctions des deux ventricules. À noter que les modifications morphologiques ventriculaires (masse et volume) observées chez les spécialistes de musculation utilisateurs de SAA sont inférieures à celles de spécialistes d’endurance non-utilisateurs de SAA. Il convient donc de ne pas attribuer au dopage toutes les modifications morphologiques et physiologiques des quatre cavités cardiaques qui font partie du cœur d’athlète (La Gerche et coll., 2008).

Comme nous l’avons vu, les SAA stimulent des récepteurs cardiovasculaires spécifiques qui ont des fonctions de régulation transcriptionnelle. L’hypertrophie cardiaque induite par les SAA paraît due à leur action directe sur les récepteurs myocardiques, avec des effets qui semblent proportionnels à la dose et à la durée de leur prise. Le système nerveux sympathique, qui joue un rôle de contrôle majeur du système cardiovasculaire, peut être influencé par les SAA surtout lorsqu’ils sont associés à de l’exercice, conduisant à un risque accru d’arythmies potentiellement mortelles (Thiblin et coll., 2005 ; van Amsterdam et coll., 2010). Rappelons que les effets d’autres molécules souvent associées comme la GH et/ou l’érythropoïétine (EPO) vont majorer les altérations et les risques d’accidents (Achar et coll., 2010) : risque de cardiomyopathie et de perturbations lipidiques et leurs complications avec la GH (Jenkins, 1999 ; Karila et coll., 2003 ; Saugy et coll., 2006) et risques d’HTA et d’événements thromboemboliques avec l’EPO. Ces effets peuvent être difficiles à séparer des résultats propres au seul abus de SAA.

Effets sur les artères coronaires

Baggish et coll. (2017) ont exploré les effets des SAA sur les artères coronaires dans une étude transversale menée chez 140 haltérophiles expérimentés, répartis en 3 groupes : non-utilisateurs (n=56), anciens utilisateurs (n=28 ; durée d’utilisation au moins 2 ans) et utilisateurs actuels (n=58). Ils montrent d’une part que le volume de plaque coronaire athéroscléreuse était plus élevé chez les utilisateurs de SAA (p=0,012), et d’autre part que son importance était corrélée positivement à la dose totale de SAA utilisée. Les auteurs estiment qu’environ 3 % des utilisateurs de SAA développent un infarctus aigu du myocarde à un jeune âge.

Trois mécanismes sont proposés pour expliquer les accidents coronaires rapportés chez les utilisateurs de SAA (Joury et coll., 2022). Le premier est l’athérosclérose secondaire à la dyslipidémie et à l’HTA. Le deuxième est la thrombose favorisée par les troubles des fonctions plaquettaires, par la perturbation de la cascade de coagulation/fibrinolyse avec augmentation des facteurs procoagulants et par l’érythropoïèse accrue. Enfin, le troisième est le vasospasme, favorisé d’une part par l’altération de la qualité de la paroi vasculaire avec diminution de l’élastine et augmentation du collagène et du tonus vasculaire, et d’autre part par l’altération de la fonction endothéliale liée à la diminution de la production de NO et à l’élévation du taux de différentes molécules vasoconstrictrices (Greenberg et coll., 1974 ; Schrör et coll., 1994 ; Webb et coll., 1999 ; Montaño et coll., 2008 ; Guzzoni et coll., 2018 ; Tungesvik et coll., 2024). Pour certains auteurs ces altérations vasculaires pourraient expliquer pour une part les accidents cardiovasculaires aigus rapportés chez les utilisateurs à long terme de SAA (Tungesvik et coll., 2024).

Arythmies cardiaques

Les modifications morphologiques liées à la prise abusive de SAA peuvent se transformer en foyer arythmogène souvent sensible aux effets des catécholamines circulantes et aux autres contraintes de l’exercice comme l’acidose, la déshydratation et ses modifications électrolytiques. Sauf cas caricatural, le rôle des produits dopants doit rester un diagnostic d’élimination. En effet, des foyers de fibrose ont été rapportés sur des IRM cardiaques de sportifs qui ont suivi un entraînement surtout d’endurance intense et au long cours en l’absence de prises de produits interdits (Franzen et coll., 2013). Ces foyers de fibrose qui peuvent se compliquer essentiellement d’arythmies atriales et plus rarement ventriculaires, parfois graves (La Gerche et coll., 2008 ; Patil et coll., 2012) sont très sensibles à l’action des catécholamines libérées lors de l’exercice musculaire (Sculthorpe et coll., 2010).

La fibrillation auriculaire (FA) semble l’arythmie la plus fréquemment observée chez les culturistes qui utilisent des SAA, substances qui pourraient favoriser son apparition (Sullivan et coll., 1999 ; Pereira-Junior et coll., 2006 ; Lau et coll., 2007 ; Liu et coll., 2010). Au niveau atrial, une altération structurelle, une augmentation de son étirement, la fibrose interstitielle, l’inflammation, l’ischémie et le déséquilibre de la balance autonomique, sont tous des facteurs pouvant moduler la réfractarité atriale et modifier la conduction intra-atriale. L’allongement des temps de conduction intra- et inter-atriale et la propagation inhomogène des impulsions sinusales sont des caractéristiques électrophysiologiques typiques d’une oreillette sujette à la fibrillation (Cui et coll., 2008 ; Akçakoyun et coll., 2014). La prise de SAA pourrait favoriser l’apparition de ces facteurs (Montisci et coll., 2012 ; Fineschi, 2013). Cependant, il n’est pas formellement prouvé que les sportifs utilisant des SAA soient plus sujets aux troubles du rythme atriaux que les non-utilisateurs (Akçakoyun et coll., 2014).

Au niveau ventriculaire, les syndromes coronaires aigus et l’insuffisance cardiaque secondaires à la prise de SAA peuvent se compliquer d’arythmies mortelles. En dehors de celles-ci, plusieurs études ont rapporté l’existence de foyers ventriculaires de fibrose sur des IRM cardiaques (Nieminen et coll., 1996 ; Franzen et coll., 2013 ; de Souza et coll., 2022) ou lors d’autopsies (Thiblin et coll., 2000 ; Lichtenfeld et coll., 2016). Ces foyers, qui n’ont pas les critères de foyers post ischémie coronaire, pourraient être dus à des phénomènes d’apoptose localisés (do Nascimento et coll., 2015 ; Fadah et coll., 2023).

La repolarisation ventriculaire correspond à la durée de l’intervalle QT, laquelle doit être corrigée (QTc) par la fréquence cardiaque pour permettre des comparaisons interindividuelles. La durée de l’intervalle entre le pic et la fin de l’onde T électrocardiographique (Tp-e) pourrait correspondre à la dispersion transmurale de la repolarisation. Sa prolongation, comme celle du rapport Tp-e/QT, ont été associées à des arythmies ventriculaires malignes. Alizade et coll. (2015) ont comparé ces paramètres chez des culturistes compétiteurs masculins dont 15 qui utilisaient des SAA depuis au moins 2 ans et 18 non-utilisateurs. Chez les utilisateurs par rapport aux non-utilisateurs, tous les paramètres classiques d’analyse du QT étaient augmentés (p<0,001) sans élargissement du QRS. Le Tp-e et le rapport Tp-e/QT étaient aussi augmentés chez les utilisateurs (p<0,001). Les auteurs suggèrent que ces résultats pourraient aider à détecter le risque de survenue d’arythmies cardiaques chez les utilisateurs de SAA présentant ces anomalies de repolarisation. Ces troubles de repolarisation pourraient être en partie liés aux troubles de la balance autonomique, élévation du tonus sympathique et baisse de celui du parasympathique, qui influencent beaucoup la durée du QT par le biais de canaux potassiques impliqués dans le potentiel d’action cardiaque (Frati et coll., 2015).

Plusieurs études ont analysé les effets de la prise de SAA sur la balance autonomique. Une étude expérimentale menée sur des rats traités aux SAA a montré une altération de la régulation autonome du muscle cardiaque avec une diminution de l’influence du parasympathique et une augmentation de celle du sympathique (Pereira-Junior et coll., 2006). Sur le plan clinique, une étude contrôlée récente (Bavaresco Gambassi et coll., 2023) a concerné 45 culturistes masculins répartis en 3 groupes de 15 sujets, utilisateurs de SAA, non-utilisateurs de SAA mais utilisateurs de produits thermogéniques et sujets sains non entraînés. Ils ont bénéficié d’un bilan clinique, d’un ECG de repos, d’un échocardiogramme et d’une analyse de la balance autonomique à partir de la variabilité de la fréquence cardiaque. L’échocardiographie a montré un épaississement de la paroi du VG chez les utilisateurs de SAA par rapport aux autres groupes (p<0,001), mais sans altération fonctionnelle significative (avec les réserves déjà détaillées sur le choix de la méthode d’analyse). Les autres examens ont montré, chez les utilisateurs de SAA, une PA moyenne et une modulation sympathique cardiaque plus élevées que chez les non-utilisateurs (p<0,05) et les témoins (p<0,001), avec une corrélation positive entre la PA de repos (r=0,48 ; p<0,005) et l’hypertrophie VG (r=0,66 ; p<0,001), une modulation parasympathique plus faible chez les utilisateurs de SAA que chez les non-utilisateurs et les témoins (p<0,05) ; ainsi qu’une durée de l’intervalle QT corrigé et une dispersion de QT plus élevées chez les utilisateurs que chez les témoins (p<0,05). L’association chez les utilisateurs de SAA, d’une hypertrophie ventriculaire gauche, d’une PA élevée, de troubles de la repolarisation et d’une hyper-sympathicotonie peut constituer un mécanisme favorisant la survenue d’arythmies cardiaques en particulier ventriculaires.

Une étude qui a précisé les phénotypes sanguins et cardiovasculaires de spécialistes de musculation masculins, appariés en âge (33 ans en moyenne, 28 à 42 ans), poids et taille, utilisateurs de SAA depuis au moins 3 ans (n=51) et non-utilisateurs confirmés par des tests urinaires et sanguins (n=21) a résumé les effets délétères cardiovasculaires à court/moyen terme les plus fréquents associés à la prise abusive de SAA (Fyksen et coll., 2022). Tous ont bénéficié d’un bilan cardiovasculaire complet avec clinique, échocardiographie de repos, ECG de repos et d’effort, Holter ECG, recherche de marqueurs ECG de potentiels tardifs, analyse de la variabilité sinusale, angioscanner coronaire et biologie. Comparés aux non-utilisateurs de SAA, les sportifs utilisateurs présentaient :

Utilisation des SAA par les sportifs et risque de mort subite

La mort subite (MS) liée au sport est très rare. Du fait des différentes méthodologies de recueil de données sur les victimes de MS, les incidences annuelles rapportées dans les différentes études sont très variables (Han et coll., 2023). Une analyse des différentes incidences rapportées nous permet de proposer une estimation d’incidence à 1 cas sur 50 à 100 000 et 1 sur 25 à 50 000 participants respectivement avant et après 35 ans. Induite par l’effort, la MS révèle une pathologie cardiaque méconnue. Après 35 ans, elle est due dans plus de 80 % des cas à une maladie coronaire et avant 35 ans à des maladies congénitales ou génétiques, sachant que dans près de 40 % des cas aucune cause précise n’est retrouvée (Harmon et coll., 2011 ; Ackerman et coll., 2016 ; Flannery et La Gerche, 2019).

Le rôle de l’effet de substances toxiques sur le risque de MS a été étudié dans la population générale. Une étude espagnole portant sur 204 cas de MS touchant des personnes de 15 à 35 ans a retrouvé une toxicologie positive pour des substances liées à un risque accru de MS cardiaque dans 58 cas (28,5 %). Les hommes étaient plus concernés que les femmes (54 % versus 19 %). Parmi les substances détectées figuraient des drogues illicites (n=29, principalement du cannabis et de la cocaïne), de l’alcool (n=25) et/ou des médicaments psychotropes prescrits (n=11). Les causes retrouvées du décès étaient : i) une cardiopathie ischémique aiguë (86 %), dont le lien avec les drogues illicites est connu (Fischbach, 2017), ou avec des lésions coronaires chroniques (71 %) ; ii) des syndromes de mort subite arythmique non expliqués (36 %) ; et iii) des maladies myocardiques (33 %). Cette étude souligne la proportion élevée de consommateurs de substances psychoactives, chez les sujets jeunes, sans facteur de risque cardiovasculaire marqué autre que le tabac à haute dose, décédés subitement d’une cause cardiaque (Morentin et Callado, 2019).

Concernant les SAA, il est rapporté que leur utilisation augmente le risque de décès prématuré dans la population générale et en particulier chez les sujets atteints d’autres pathologies et/ou de maladies psychiatriques (Darke et coll., 2014). Une étude suédoise a comparé chez des hommes les données autopsiques de 87 sujets testés positifs aux SAA à celles de 173 sujets, appariés pour l’âge, sans suspicion d’utilisation de SAA (Far et coll., 2012). Une masse cardiaque plus élevée (p=0,0001) a été observée chez les hommes utilisateurs de SAA. Nous avons vu que cette hypertrophie cardiaque était pathologique. Chez l’animal, des données histologiques ont montré que l’utilisation isolée répétée de SAA, surtout à forte dose, affecte la structure et les fonctions du myocarde. En résumé, les désordres histologiques myocardiques observés étaient une destruction des myofibrilles et des mitochondries et/ou une apoptose cardiomyocytaire ventriculaire (Behrendt et Boffin, 1977 ; Appell et coll., 1983 ; Melchert et coll., 1992 ; Zaugg et coll., 2001).

Chez les sportifs, cette hypertrophie cardiaque pathologique diffère des adaptations physiologiques induites par l’entraînement intense. Quand on parle de dopage, l’abus prolongé de doses supraphysiologiques de SAA est souvent cité comme le principal responsable des décès prématurés, en particulier dans le culturisme. Sans remettre en cause cette hypothèse, il faut souligner qu’il existe étonnamment peu de preuves directes qui la confirme formellement (Smoliga et coll., 2023). Certains auteurs évoquent l’hypothèse que l’association d’un entraînement physique intense et des effets cardiovasculaires délétères des SAA pourrait être la cause de décès prématurés (Frati et coll., 2015 ; Cecchi et coll., 2017).

Les données des études autopsiques publiées peuvent aider à préciser les liens potentiels entre hypertrophie pathologique induite par l’utilisation chronique des SAA et la MS chez les sportifs. Deux principales revues de la littérature se sont focalisées sur les cas de MS possiblement liés à la prise de SAA avec réalisation d’autopsies pour étudier les possibles mécanismes physiopathologiques en cause (voir pour revue, Vanberg et Atar, 2010 ; Frati et coll., 2015 et pour les études de cas, Luke et coll., 1990 ; Dickerman et coll., 1995 ; Hausmann et coll., 1998 ; Fineschi et coll., 2001 et 2007 ; Di Paolo et coll., 2007 ; Hernández-Guerra et coll., 2019 ; Lehman et coll., 2019). Quelques études portant sur un nombre conséquent de cas ou apportant des données novatrices sont détaillées.

Dans une étude australienne, une analyse d’une série d’autopsies d’utilisateurs de stéroïdes (n=24 hommes ; âge moyen 31,7 ans), incluant plusieurs sujets culturistes ou entraîneurs personnels de fitness, a mis en évidence des signes de pathologies cardiovasculaires avancées avec une hypertrophie VG dans 30,4 % des cas et un rétrécissement modéré à sévère des artères coronaires dans 26,1 % des cas. Les données toxicologiques ont montré que les SAA en cause étaient la testostérone (62,5 % des cas), suivis de la nandrolone (58,3 %), du stanozolol (33,3 %) et de la méthandiénone (20,8 %). Dans 95,8 % des cas, des substances autres que les stéroïdes ont aussi été détectées et le plus souvent des psychostimulants (66,7 %) (Darke et coll., 2014).

Une série de cas italienne, basée sur les autopsies de quatre sportifs utilisateurs de SAA, apporte des renseignements novateurs (Montisci et coll., 2012). Ses auteurs rapportent une présence d’au moins une des pathologies suivantes dans les 4 cas étudiés : hypertrophie VG asymétrique, athérosclérose coronaire avec sténoses significatives, thrombus coronaires et endocavitaires, thromboembolie pulmonaire, ou infiltrats inflammatoires. L’étude histopathologique a montré des lésions myocardiques caractérisées par des foyers de cardiomyocytes hypertrophiques ou non avec perte myofibrillaire, une fibrose interstitielle surtout sous-épicardique donc non liée à un accident sur les grosses artères coronaires a priori, et une maladie des petits vaisseaux artériolaires intra myocardiques caractérisée par un épaississement pariétal avec hyperplasie intimale. Ces modifications myocardiques sont similaires à celles observées dans les cardiomyopathies avec maladie des petites artères intramurales. Pour les auteurs, l’anomalie cardiopathologique la plus typique chez les utilisateurs abusifs de SAA est l’hypertrophie ventriculaire gauche, associée à une fibrose et une myocytolyse. Devant l’absence d’anomalie significative des autres organes, cette cause cardiaque a été retenue comme cause des décès.

Une revue récente par Torrisi et coll. (2020) a regroupé une série de 33 cas impliquant presque exclusivement des hommes (93,9 %), avec un âge moyen de 29,8±8,5 ans (13-54 ans). Dans 21 cas (63,6 %) il s’agissait de sportifs, pratiquant le plus souvent de la musculation (39 %). Des résultats toxicologiques étaient disponibles dans 24 cas. Les SAA les plus détectés étaient la nandrolone (n=10), la testostérone (n=9) et le stanozolol (n=7), associés dans 7 cas à d’autres substances dopantes ou récréatives. Les altérations macroscopiques rapportées les plus fréquentes étaient l’hypertrophie cardiaque (33 %), l’hypertrophie VG (30 %) et la cardiomyopathie dilatée (9 %). Après la fibrose et la nécrose, les anomalies histologiques les plus fréquentes étaient l’athérosclérose (21 %) avec sténose coronaire dans 9 % des cas, et des infiltrats inflammatoires (12 %).

Esposito et coll. (2021) ont mené une revue systématique, utilisant la méthodologie PRISMA, de 14 articles rapportant 137 cas de décès liés à l’abus de SAA avec un protocole étiologique rigoureux comprenant : une autopsie complète, une analyse histologique et une vaste enquête toxicologique. Les études histopathologiques ont montré des lésions myocardiques avec hypertrophie des cardiomyocytes, des lésions focales avec perte myofibrillaire, une fibrose interstitielle, principalement sous-épicardique, et une maladie des petits vaisseaux. Enfin, un protocole de diagnostic d’investigation pour aider les pathologistes médico-légaux lors de l’enquête post-mortem des abuseurs de SAA a été proposé (figure 4.2).

Il faut souligner que nombre d’autopsies cardiaques bien menées ne retrouve pas d’étiologie chez des sportifs utilisateurs de SAA. Par ailleurs, des cas d’insuffisance cardiaque non mortels liés à la consommation de SAA, sans cause classique, ont aussi été rapportés. Devant une autopsie classique non productive, ni athérosclérose, ni thrombose, ni foyers de fibrose, une analyse immunohistochimique très spécifique a été réalisée chez deux culturistes décédés, après des années de prise de doses supraphysiologiques de métélonone et de nandrolone. L’analyse a révélé des anomalies, mort cardiomyocytaire en plaques, myocardite éosinophile, petits foyers de tissu de granulation et d’infiltration lymphocytaire autour des vaisseaux pouvant être liée à une action directe des SAA. La cause probable retenue du décès chez ces sujets a été une insuffisance cardiaque progressive due aux lésions myocardiques et endothéliales apoptotiques directement liées à la prise des SAA. La mort cellulaire peut être accidentelle (nécrose) ou physiologique (apoptose) due à la libération de protéases apoptogènes ou d’activateurs de protéase des mitochondries (Cecchi et coll., 2017). Pour Cecchi et ses collègues, ces observations sont en accord avec les résultats de recherches expérimentales qui ont montré qu’en l’absence d’autres facteurs pathologiques, si un entraînement intensif est combiné à un abus de SAA, les cardiomyocytes et les cellules endothéliales peuvent subir des altérations apoptotiques et non nécrotiques. Il est possible que ces foyers soient difficiles à détecter par l’IRM.

À notre connaissance, aucune étude n’a encore cherché à préciser par des analyses toxicologiques systématiques chez les sportifs victimes d’un arrêt cardiorespiratoire, réanimés efficacement ou non, l’impact éventuel du dopage, et en particulier des SAA. Ainsi, en cas de décès d’un jeune athlète, une autopsie avec une analyse toxicologique large et un bilan génétique ciblé sur les maladies cardiovasculaires devrait donc être systématique (Albano et coll., 2021 ; Esposito et coll., 2021). Il conviendrait alors de respecter au mieux les recommandations présentées sur la figure 4.2.

Figure Figure 4.2 Examens à réaliser lors d’une autopsie en cas d’une mort subite d’un jeune athlète (<35 ans) ou d’une suspicion d’un décès de cause cardiovasculaire en relation avec la consommation de stéroïdes anabolisants androgènes (SAA) (Source : Esposito et coll., 2021 ; Cecchi et coll., 2017*)

Figure Figure 4.2

Figure Figure 4.2 Examens à réaliser lors d’une autopsie en cas d’une mort subite d’un jeune athlète (<35 ans) ou d’une suspicion d’un décès de cause cardiovasculaire en relation avec la consommation de stéroïdes anabolisants androgènes (SAA) (Source : Esposito et coll., 2021 ; Cecchi et coll., 2017*)

Modification et traduction à partir de « Forensic Post-Mortem Investigation in AAS Abusers: Investigative Diagnostic Protocol. A Systematic Review » de Esposito M, Licciardello G, Privitera F, et coll. Diagnostics (Basel) 2021 ; 11 : 1307-24. © The Author(s) 2021. Cet article est sous licence Creative Commons Attribution License.

Réversibilité des anomalies cardiovasculaires liées à la prise de SAA

Trois revues ont particulièrement essayé de répondre à cette question essentielle en termes de prévention (Fadah et coll., 2023 ; Smoliga et coll., 2023 ; Câmara et Viana, 2025). Nous avons vu que des accidents cardiovasculaires, parfois mortels, pouvaient survenir pendant la prise abusive de SAA. Outre ces accidents, il est prouvé que les SAA favorisent l’apparition de lésions dont le développement aboutit à des altérations irréversibles comme les lésions athéroscléreuses qui risquent de se compliquer plusieurs années après l’arrêt de la prise de SAA. L’impact de la prédisposition individuelle joue aussi un rôle majeur, vu l’inhomogénéité des réponses à l’utilisation des SAA. Les données actuelles ne permettent pas de préciser les influences respectives de la durée et de la répétition des cycles, de la durée inter-cycles, du SAA utilisé, et des autres drogues associées, sur les effets délétères des SAA donc il est difficile d’estimer l’impact de l’exposition cumulative aux SAA et de cibler les sujets à risque.

Tableau Tableau 4.II Réversibilité ou non des anomalies cardiovasculaires liées à la prise de stéroïdes anabolisants androgènes (SAA)

Référence	Schéma de l’étude	Population	Posologie	Temps depuis l’arrêt	Conséquences de l’arrêt
Sachtleben et coll., 1993	Transversale	Pratiquants de musculation (n=11)	Pendant au moins les 3 derniers mois (ou 2 mois et 2 mois additionnels dans l’année écoulée)	8 semaines	Correction non significative de l’hypertrophie pariétale VG
Nieminen et coll., 1996	Étude de cas	Haltérophiles (n=2)		5 mois	Normalisation de la dysfonction cardiaque échographique
Urhausen et coll., 2004	Transversale	Culturistes (n=15)	720 mg/semaine pour un total de 26 semaines, réparties sur 9 ans	43 mois [1-10 ans]	Hypertrophie pariétale VG persistante
Baggish et coll., 2010	Transversale	Pratiquants de musculation (analyse d’un sous-groupe de la population ; n=4)		>6 mois	Baisse de la FEVG et déformation longitudinale globale persistantes
Søndergaard et coll., 2014	Étude rétrospective	Pratiquants de musculation (n=5) de culturisme (n=1) ou d’haltérophilie (n=1), ancien boxeur (n=1) ou hockeyeur (n=1)	2 mois à 15 ans	18 mois à 10 ans	Récupération significative de la FEVG (n=6) ; ou évolution de la MCV nécessitant transplantation (n=3)
Baggish et coll., 2017	Étude de cohorte transversale	Pratiquants de musculation (analyse d’un sous-groupe de la population n=28)		Médiane=15 mois [IQR : 5-70 mois]	Résolution incomplète de la déformation longitudinale globale, de l’hypertrophie et de la fonction diastolique du VG
Rasmussen et coll., 2018b	Transversale	Pratiquants de musculation (n=33)		30 mois [21-44]	Baisse de la FEVG et déformation longitudinale globale persistantes
Doleeb et coll., 2019	Étude de cas	Culturiste (n=1)	3 ans	6 mois	Normalisation de la FEVG
Shankara-Narayana et coll., 2020	Transversale	Utilisateurs de salles de sports, pratiquants de musculation, cyclisme (n=31)	115 semaines [48-168]	>3 mois [médiane 300 j]	Normalisation de la FEVG
Smit et coll., 2021b	Cohorte	Pratiquants de fitness/bodybuilding, de sports de combats, d’haltérophilie (sous-cohorte ; n=31)	16 semaines (médiane) ; dose cumulée en moyenne 13 200 mg	8 mois [5-12]	Normalisation de la masse et d’épaisseurs pariétales du VG et altérations fonctionnelles systoliques et diastoliques
Place et coll., 2023	Transversale	Pratiquants de musculation (n=19)		>1 an	Normalisation incomplète des différences morphologiques
Abdullah et coll., 2024	Transversale	Pratiquants de musculation (analyse d’un sous-groupe de la population n=30)	9±6 ans ; dose cumulée vie en moyenne 461±416 g	Médiane 3,75 ans [1-25] ; moyenne 6±6 ans	Persistance d’une hypertension systolique et d’anomalies de la fonction systolique

Non grisé : Études montrant une normalisation des anomalies à l’arrêt de la prise de SAA ; En grisé : Études montrant la persistance ou l’absence de disparition complète des anomalies.
FEVJ : Fraction d’éjection ventriculaire gauche ; IQR : Écart interquartile ; MCV : Maladie cardiovasculaire ; VG : Ventricule gauche.

Une première étude transversale, sur des pratiquants de musculation dont 11 utilisateurs de SAA et 13 non-utilisateurs a conclu à une correction non significative de l’hypertrophie pariétale VG après 8 semaines d’abstinence (Sachtleben et coll., 1993). Celle de Urhausen et coll., (2004), menée sur des culturistes dont 17 utilisateurs actuels de SAA et 15 utilisateurs anciens (arrêtés depuis en moyenne 43 mois, [1-10 ans]) et 15 haltérophiles non utilisateurs, ont montré que la masse VG indexée à la masse maigre ne différait pas entre les utilisateurs actuels et anciens (3,32±0,48 g/kg versus 3,16±0,53 g/kg) mais était supérieure à celle des non-utilisateurs (2,43±0,26 g/kg ; p<0,001). Ces résultats ne sont donc pas en faveur de la réversibilité de l’hypertrophie pariétale VG même après plusieurs années d’abstinence de prise de SAA.

Plus récemment, Rasmussen et coll. (2018b) ont comparé trois groupes de pratiquants amateurs de musculation : utilisateurs de SAA (n=37), anciens utilisateurs (n=33 ; arrêtés en moyenne depuis 30 mois [21-44]) et non-utilisateurs (n=30). Une échocardiographie et une IRM avec recherche de rehaussement tardif au gadolinium en faveur de fibrose ont été réalisées. Le rapport de la masse VG à la surface corporelle était augmenté chez les utilisateurs par rapport aux deux autres groupes (p<0,001). Chez les anciens utilisateurs par rapport aux non-utilisateurs, la FEVG (51±1 versus 58±1 % ; p<0,001) et la déformation longitudinale globale du VG (−16,7±0,5 versus −18,2±0,4 % ; p<0,05) étaient diminuées. Aucune fibrose myocardique focale n’a été détectée sur l’IRM.

D’autres études concluent à une correction incomplète des altérations échographiques associées à la prise de SAA après son arrêt. Baggish et coll. (2017) ont observé chez des pratiquants de musculation que les anciens utilisateurs de SAA présentaient une augmentation de la masse VG associée à une altération de la déformation longitudinale globale et de la fonction diastolique du VG, par rapport à des témoins non utilisateurs. La durée plus courte d’abstinence (15 mois versus 30 mois dans l’étude de Rasmussen et coll., 2018b) pourrait expliquer la résolution incomplète de ces paramètres. L’étude de Place et coll. (2023) rapporte également une normalisation incomplète des différences morphologiques entre des pratiquants de musculation utilisateurs actuels (n=57) ou anciens (n=19) de produits dopants (principalement des SAA) par rapport à des témoins non utilisateurs (n=20). Les auteurs soulignent que les différences du niveau de normalisation observées chez les anciens utilisateurs par rapport aux témoins suggèrent que la cinétique de récupération pouvait varier individuellement.

Les altérations fonctionnelles observées après arrêt de la prise de SAA sont globalement minimes à modérées et a priori peu susceptibles d’entraîner des symptômes et/ou des baisses de performances et donc d’inquiéter le sportif utilisateur de SAA. Mais il est possible que leur association aux autres troubles cardiovasculaires et métaboliques des SAA puisse favoriser le développement retardé de pathologies et/ou la survenue d’accidents cardiovasculaires aigus. En effet, en population générale, l’observation d’une augmentation de la masse VG et/ou d’une baisse de la déformation longitudinale globale du VG chez un hypertendu ou en cas de score de risque cardiovasculaire élevé sont des facteurs aggravants du pronostic individuel (Biering-Sorensen et coll., 2017 ; Modin et coll., 2018 ; Alhakak et coll., 2020).

La cardiomyopathie secondaire à la prise de SAA peut dans certains cas évoluer vers une insuffisance cardiaque. Cette évolution qui est le plus souvent lente peut survenir aussi à distance de l’arrêt des SAA. Ainsi, une étude rétrospective a rapporté les cas de 9 hommes (31 ans en moyenne), 5 spécialistes de musculation de loisir, 1 ancien boxeur, 1 ancien hockeyeur sur glace, 1 culturiste et 1 haltérophile professionnel, hospitalisés pour prise en charge d’une insuffisance cardiaque sévère (Søndergaard et coll., 2014). La durée de la prise de SAA variait de deux mois à quinze ans. À l’admission, 4 patients étaient encore des consommateurs actifs et 5 étaient abstinents, depuis 18 mois à 10 ans. Plus de la moitié des patients avaient ou consommaient encore d’autres drogues illicites (cocaïne, cannabis, amphétamine…). Une prise en charge classique avec récupération significative, en 6 mois, de leur FEVG (p=0,002) a été observée chez 6 patients. Cette possibilité d’évolution favorable a été confirmée récemment (Doleeb et coll., 2019). En revanche, les trois autres patients dans l’étude de Søndergaard et coll. ont dû être transplantés. Pour l’un d’entre eux, la prise de SAA par injections hebdomadaires durait depuis seulement 6 mois.

En conclusion, la réversibilité des altérations cardiovasculaires après arrêt de la prise de SAA reste discutée et paraît liée à la durée d’exposition, à la dose cumulée de SAA prise, et à l’ancienneté de l’arrêt, et pourrait également dépendre de la sensibilité individuelle des utilisateurs. Les données actuelles ne permettent pas d’exclure que les utilisateurs abusifs de SAA, lorsqu’ils atteindront un âge moyen ou avancé, où les MCV deviennent généralement apparentes, puissent être exposés à un surrisque de développer une MCV, y compris une insuffisance cardiaque grave. Bien que l’observation d’une anomalie puisse convaincre le sportif d’interrompre la prise de SAA (Bond et coll., 2022), le niveau de preuve actuel ne paraît pas suffisant pour recommander un dépistage et un suivi échocardiographique systématique chez les utilisateurs abusifs de SAA. Des études transversales et longitudinales supplémentaires sont nécessaires pour évaluer les véritables effets physiologiques à long terme de l’utilisation des SAA et préciser les caractéristiques des sujets à risque. Une information claire des utilisateurs sur le risque imprévisible de survenue d’accident cardiovasculaire grave possiblement mortel, même à longue distance de la prise des SAA, doit absolument être présentée en prévention et encore plus chez les utilisateurs.

La longévité des culturistes est-elle diminuée ?

De nombreuses études ont montré que la longévité des sportifs de haut niveau d’entraînement, en comparaison avec la population générale, était augmentée chez les pratiquants de sports d’endurance (+6 ans en moyenne) ou collectifs (+4 ans en moyenne). En revanche, elle ne paraît pas augmentée chez les spécialistes de sports de puissance (Kujala et coll., 2001 ; Teramoto et Bungum, 2010 ; Kettunen et coll., 2015 ; Lemez et Baker, 2015).

Les culturistes constituent une population où la prévalence de l’usage de SAA est très élevée, pour des raisons intrinsèques liées à leur pratique. Cette population pourrait donc présenter une longévité moindre que celles des autres sportifs. Les décès prématurés chez les culturistes, qui font régulièrement la une des journaux, sont cités comme la preuve que ce sport est dangereux. Dans leur revue sur le sujet, Smoliga et coll. (2023) dressent une liste de 25 culturistes décédés prématurément en 2021 de causes non accidentelles, dont 9 d’origine cardiovasculaire, 6 de pathologie non cardiovasculaire (2 cas de Covid-19), et 8 sans cause rapportée. Selon les auteurs, ce chiffre semblait supérieur à ceux des autres années, sans explication évidente (Smoliga et coll., 2023). Il faut aussi rappeler que de nombreux culturistes célèbres sont encore en vie et en bonne santé à plus de 70 ans et que d’autres pratiquants de cette époque sont décédés à plus de 80 ans (Smoliga et coll., 2023). L’utilisation de SAA à fortes doses, très fréquente dans cette population, est souvent citée comme un facteur clé, voire principal, de la morbidité et de la mortalité prématurées évoquées chez ces sportifs. Cependant, pour certains auteurs, la probabilité d’une longévité raccourcie chez les culturistes par rapport aux autres sports du fait d’une prise fréquente de SAA pouvait être influencée par de nombreux facteurs de confusion propres au culturisme présentés sur la figure 4.3 (revue dans Smoliga et coll., 2023).

Figure Figure 4.3 Principaux facteurs de confusion propres au culturisme autres que les stéroïdes anabolisants androgènes (SAA) pouvant intervenir dans la morbi-mortalité cardiovasculaire élevée observée chez ses pratiquants (Source : Smoliga et coll., 2023)

Figure Figure 4.3

Figure Figure 4.3 Principaux facteurs de confusion propres au culturisme autres que les stéroïdes anabolisants androgènes (SAA) pouvant intervenir dans la morbi-mortalité cardiovasculaire élevée observée chez ses pratiquants (Source : Smoliga et coll., 2023)

Reproduction et traduction à partir de « Premature Death in Bodybuilders: What Do We Know? », de Smoliga JM, Wilber ZT, Robinson BT. Sports Med 2023 ; 53 : 933-48. © The Author(s), under exclusive licence to Springer Nature Switzerland AG 2023.

La première question à poser concerne la possibilité d’effets cardiovasculaires indésirables liés à la pratique de la musculation. Une revue systématique récente avec méta-analyse, menée selon les critères des revues Cochrane, a précisé les effets du renforcement musculaire sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaires (Saeidifard et coll., 2019). En comparaison avec des sujets non entraînés, il apparaît que l’entraînement en renforcement musculaire pratiqué seul était associé à une baisse de la mortalité globale de 21 % (HR=0,79 ; IC 95 % [0,69-0,91]) et de 40 % (HR=0,60 ; IC 95 % [0,49-0,72]) lorsqu’il était associé à un entraînement aérobie, sans effet sur la mortalité cardiovasculaire (RR=0,83 ; IC 95 % [0,67-1,03]). Une étude de cohorte sur 44 452 hommes américains suivis 2 ans a constaté une réduction de 23 % (RR=0,77 ; IC 95 % [0,61-0,98]) du risque d’événements coronariens fatals et non fatals avec le renforcement musculaire (Tanasescu et coll., 2002). Chez les femmes (n=35 754), la pratique du renforcement musculaire est associée à une baisse du risque de développer un diabète de type 2 de 30 % et de la morbidité cardiovasculaire de 17 % (Shiroma et coll., 2017). Mais, il est évident que ces observations rassurantes ne peuvent pas vraiment être extrapolées à la pratique des culturistes beaucoup plus intense que le simple renforcement musculaire.

Quand on s’intéresse aux causes des cas cliniques présentés touchant les culturistes, il est juste de souligner que les accidents cardiovasculaires en cause peuvent toucher tous les sportifs, présentant un faible risque cardiovasculaire, y compris ceux ne pratiquant pas de musculation. C’est le cas des marathoniens souffrant d’une « banale » maladie coronaire (Handler et coll., 1982 ; Goel et coll., 2007 ; Katsi et coll., 2021) ou d’événements thromboemboliques (Hull et coll., 2015 ; Tan et Kandasamy, 2018).

Les données d’une étude rétrospective très récente modifie la vision du risque d’accidents cardiovasculaires chez les culturistes. Cette étude a analysé le risque de mortalité (taux d’incidence global et taux d’incidence annuel) au sein d’une population internationale de culturistes compétiteurs de la Fédération internationale de culturisme et de fitness. Une recherche web standardisée, adaptée à la détection des décès, a été réalisée. Sur 20 286 athlètes étudiés entre 2005 et 2020 (suivi moyen de 8,1±3,8 ans), 121 décès ont été recensés. Parmi ceux-ci, la première cause de décès identifiée était la mort subite cardiaque (38 %, âge moyen 34,7±6,1 ans). L’incidence globale des décès et de morts subites cardiaques était respectivement de 63,6 [52,8-76,0] et de 24,2 [17,7-32,3] pour 100 000 athlètes-années. Ainsi, chez les culturistes professionnels, l’incidence de mort subite cardiaque était plus de 16 fois plus élevée que chez les amateurs. Malgré l’absence d’analyse toxicologique systématique, des résultats toxicologiques positifs ou des antécédents d’abus de produits dopants ont été identifiés chez environ 16 % des athlètes décédés. Ainsi, l’incidence très élevée de mort subite cardiaque en comparaison avec les chiffres rapportés dans les autres sports et rappelés précédemment (Han et coll., 2023), montre que celle-ci ne peut plus être considérée comme un phénomène rare dans le culturisme professionnel. De plus, ces accidents qui touchent aussi les sportifs amateurs pratiquant la musculation dans des salles de sport mettent en évidence un problème de santé important qui paraît spécifique au mode de pratique actuel du culturisme (Vecchiato et coll., 2025).

En résumé, un taux de morbidité et de mortalité cardiovasculaires anormalement élevé chez les culturistes amateurs et professionnels par rapport aux autres sports a été récemment observé (Vecchiato et coll., 2025). Il est très probable, sans que l’on puisse l’affirmer en l’absence de preuves toxicologiques formelles, que l’utilisation de SAA contribue de manière significative à ces événements cardiovasculaires fréquents et graves. Dans l’attente d’une confirmation de cette hypothèse, il convient de ne pas négliger l’impact d’autres facteurs de risque accessibles à la prévention en santé dans ces populations (Smoliga et coll., 2023).

Hormone de croissance

L’hormone de croissance humaine (GH) est une neurohormone endogène qui a des effets anabolisants lorsqu’elle est utilisée à des doses supraphysiologiques. Elle semble le plus souvent utilisée en association avec les SAA (Anderson et coll., 2018 ; Mottram et coll., 2018 ; Siebert et coll., 2018). Les doses moyennes de GH utilisées par les athlètes sont estimées à 1 à 2 mg/j, soit trois fois plus élevées que les sécrétions endogènes normales (Nelson et Ho, 2008). À notre connaissance, il n’y a que très peu de données sur les effets cardiovasculaires directs de l’administration excessive de GH isolée chez des sportifs. Mais, associée aux SAA, elle pourrait potentialiser leurs effets délétères sur le myocarde (Karila et coll., 2003).

Chez des sujets sains, l’administration pendant 4 semaines de GH à dose élevée simulant celles utilisées par les sportifs a induit une hypertrophie du VG (Cittadini et coll., 2002). D’autres travaux rapportent, dans le cas d’acromégalie (une maladie due à la surproduction de GH), l’apparition d’une cardiomyopathie avec une hypertrophie pariétale concentrique symétrique qui peut évoluer vers l’insuffisance cardiaque (Lombardi et coll., 2006 ; Rivera et coll., 2023). Histologiquement, les mêmes anomalies sont décrites qu’en cas de dopage aux SAA c’est-à-dire une inflammation et une nécrose cellulaire avec une augmentation du dépôt de collagène et une fibrose. Ces foyers arythmogènes de fibrose intra-myocardique peuvent être à l’origine d’arythmies malignes potentiellement mortelles favorisées par l’effort intense et au développement d’une insuffisance cardiaque congestive. L’excès de GH peut aussi entraîner une HTA par stimulation du SRAA avec vasoconstriction et rétention hydrique.

Modulateurs sélectifs des récepteurs aux androgènes

Les modulateurs sélectifs des récepteurs aux androgènes (SARM) sont une classe de composés synthétiques, biodisponibles par voie orale, qui exercent leur fonction biologique par l’intermédiaire du récepteur aux androgènes (AR) en tant qu’agonistes ou antagonistes (Solomon et coll., 2019 ; Christiansen et coll., 2020). Ils entraînent une activation sélective des tissus impliqués dans la signalisation androgénique avec effets anabolisants sélectifs sur les muscles et les os (Hall et Vrolijk, 2023).

Les SARM sont souvent présentés comme une alternative « plus sûre » aux SAA traditionnels car ils induisent moins d’effets secondaires délétères que la thérapie androgénique traditionnelle (Gao et Dalton, 2007 ; Christiansen et coll., 2020). L’utilisation des SARM est également interdite par l’AMA. Cependant, il est facile de les acheter en ligne légalement car ils sont commercialisés comme des produits chimiques de recherche (Hall et Vrolijk, 2023).

Ainsi, les suppléments contenant des SARM ont gagné en popularité depuis leur création à la fin des années 1990 dans le monde du fitness et de la musculation en raison de leurs propriétés rapportées de renforcement musculaire, de combustion des graisses et d’amélioration de l’endurance (Vignali et coll., 2023).

Cependant, les risques cardiovasculaires liés à la prise de SARM sont de plus en plus décrits. Il est démontré que les SARM peuvent augmenter le risque de MCV par le biais d’implications sur le SRAA, les cellules musculaires lisses, le système nerveux sympathique, le profil lipidique, l’inflammation, l’activité plaquettaire et divers autres facteurs (Hall et Vrolijk, 2023). Il a été suggéré que les SARM, en sur-stimulant les récepteurs aux androgènes induiraient une surutilisation des cascades de signalisation, avec des implications négatives et potentiellement graves sur le système cardiovasculaire (FDA, 2017). Une étude expérimentale a montré un effet cardiotoxique direct des SARM (Leciejewska et coll., 2023). Chez l’Homme, des cas de myocardite ont été récemment rapportés (Padappayil et coll., 2022 ; Schwartzman et coll., 2024 ; Skorupski et coll., 2024). Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour confirmer ces hypothèses car l’utilisation des SARM devient de plus en plus courante.

Tableau Tableau 4.III Substances agissant sur le muscle squelettique et principaux risques cardiovasculaires (d’après La Gerche et Brosnan, 2017 ; Adami et coll., 2022)

? : Risque non connu ou manque de preuves solides.

Stimulants et stupéfiants

Stimulants

Les stimulants utilisés à visée de dopage comprennent principalement les amphétamines et le méthylphénidate, tous deux interdits par l’AMA sauf en cas d’acceptation d’une demande d’autorisation d’usage à des fins thérapeutiques (AUT). La fénéthylline, qui paraît bénéfique pour les performances d’endurance semble actuellement très utilisée (Adami et coll., 2022). Les stimulants ont des effets délétères cardiovasculaires marqués, pouvant se compliquer d’une insuffisance cardiaque, d’un infarctus aigu du myocarde, d’une fibrose myocardique, de valvulopathies, d’une hypertension pulmonaire et d’AVC.

Amphétamines

Les amphétamines stimulent la libération de noradrénaline, ce qui en aigu induit une tachycardie, une majoration de la contractilité cardiaque et une augmentation de la résistance vasculaire totale. En chronique, les amphétamines favorisent le développement d’une HTA et d’une cardiomyopathie hypertrophique concentrique avec des lésions inflammatoires secondaires au stress oxydatif responsables d’une apoptose avec fibrose et d’une perturbation du transitoire calcique des cardiomyocytes favorisant les arythmies. Les amphétamines et les autres stimulants du système nerveux central agissent aussi indirectement sur le système nerveux autonome avec augmentation du tonus sympathique. Toutes ces perturbations peuvent augmenter le risque de mort subite (Cohle, 2013 ; Adami et coll., 2022). Outre cet effet arythmogène, les substances dérivées de l’amphétamine perturbent la thermorégulation avec risque de coup de chaleur et de défaillance cardiaque associée (Adami et coll., 2022).

Éphédrine

L’éphédrine est une substance sympathomimétique utilisée par les sportifs pour ses effets stimulants et amincissants. L’éphédrine et les dérivés de l’éphédra agissent globalement comme les amphétamines et peuvent être à l’origine d’une HTA sévère, et peut-être d’infarctus du myocarde, de myocardite et d’arythmies (Casella et coll., 2015). Ils perturbent aussi la thermorégulation avec risque de coup de chaleur potentiellement mortel par défaillance cardiaque (Adami et coll., 2022).

L’association caféine-éphédrine est particulièrement à risque. Deux cas d’arythmies ventriculaires sévères ont ainsi été rapportés avec cette association (un cycliste utilisateur depuis 1 an et un boxeur depuis 3 mois) chez deux sportifs de compétition. Des cicatrices myocardiques ont été observées sur l’IRM. Les biopsies endomyocardiques du VD guidées par cartographie électro-anatomique ont révélé une nécrose des bandes de contraction, lésion myocardique fréquemment observée en cas d’excès de catécholamine ou de prise de cocaïne. Ces altérations structurelles sont des foyers arythmogènes avec des zones de conduction lente favorisant la survenue de tachyarythmies ventriculaires réentrantes à long terme comme dans ces deux cas (Casella et coll., 2015).

La possibilité de développer une cardiomyopathie induite par un excès de catécholamines par la prise d’éphédrine au long cours a aussi été rapportée (To et coll., 1980).

Des signalements de réactions indésirables aux compléments alimentaires, qui contiennent des alcaloïdes éphédra, ont été publiés (To et coll., 1980 ; Haller et Benowitz, 2000).

Cocaïne – Ecstasy

Comme les amphétamines, la cocaïne stimule les systèmes nerveux central et autonome provoquant une tachycardie et une vasoconstriction. Elle peut induire les mêmes complications que les amphétamines, et en particulier une hypertension artérielle pulmonaire, un infarctus du myocarde par spasme coronarien ou par rupture de plaque instable à l’effort chez des sujets coronariens méconnus, voire une valvulopathie (Basso et coll., 2011 ; Alzghoul et coll., 2020 ; Pergolizzi et coll., 2021). En résumé, la cocaïne est une cause importante de toxicité cardiovasculaire.

L’ecstasy (3,4-méthylènedioxy-N-méthylamphétamine), une autre amphétamine interdite en compétition par l’AMA, présente les mêmes risques cardiovasculaires que la cocaïne (Fonseca et coll., 2021).

Stupéfiants

Cannabis

Dans une revue récente, DeFilippis et coll. (2020) soulignent que la consommation de marijuana présente de nombreux risques cardiovasculaires, notamment d’infarctus du myocarde, d’arythmies et de cardiomyopathies. Par exemple, la consommation de marijuana, plus fréquente chez les jeunes adultes, est assez fréquemment détectée chez les patients présentant un infarctus du myocarde précoce. Dans une revue systématique avec méta-analyse de 33 études, 28 ont constaté un risque accru de syndromes coronariens aigus avec la consommation de marijuana (Richards et coll., 2019). En ce qui concerne les arythmies, diverses anomalies sont décrites dont la fibrillation/flutter auriculaire, le bloc auriculo-ventriculaire/asystolie, et la tachycardie ventriculaire. Desai et coll (2018), dans une étude menée aux États-Unis entre 2010 et 2014, ont exploré le risque d’arythmies parmi les patients hospitalisés, consommateurs du cannabis. En analysant les dossiers médicaux de près de 2,5 millions de patients, ils ont trouvé que près de 3 % d’entre eux souffraient d’arythmies, principalement de fibrillation atriale. Enfin, la combinaison de l’augmentation des catécholamines à l’effort et les effets propres du cannabis peuvent augmenter l’arythmogénicité (Korantzopoulos, 2014). Une relation entre la consommation de cannabis et la survenue d’AVC a aussi été rapportée (Hemachandra et coll., 2016 ; Volpon et coll., 2017). Dans une série de 17 patients victimes d’un AVC ischémique et consommateurs de cannabis pendant ou avant l’apparition de l’accident, 5 d’entre eux ont subi un autre AVC lors d’une réexposition (Singh et coll., 2012). Les mécanismes potentiels proposés sont des effets vasculotoxiques directs, des troubles hémodynamiques ou une fibrillation ou flutter auriculaire incident.

Les mécanismes qui sous-tendent ces risques cardiovasculaires restent mal connus (Singh et coll., 2018 ; DeFilippis et coll., 2020). Au niveau de l’arbre coronaire des effets du cannabis sur la fréquence cardiaque, la pression artérielle, le stress cellulaire, l’activation plaquettaire, la formation de LDL-C, et la stimulation d’inflammation sont proposés. Un autre mécanisme est le vasospasme coronarien en l’absence de maladie coronarienne prouvée.

En résumé, alors qu’on a longtemps pensé que le cannabis avait peu d’effets indésirables cardiovasculaires, de plus en plus de cas d’accidents cardiovasculaires, surtout infarctus du myocarde, souvent mortels sont rapportés. Le niveau de preuve d’une association directe possible entre cannabis et accidents cardiovasculaires est faible. D’autres études rigoureuses sont nécessaires pour affiner les connaissances et proposer des recommandations fortes pour préciser la sécurité et la réglementation à mettre en place pour la consommation de cannabis dans les populations sportives et non sportives (revue dans Burr et coll., 2021).

Nicotine et produits du tabac

La nicotine est un alcaloïde naturel et l’un des psychostimulants les plus largement utilisés. Les athlètes la consomment soit sous forme de tabac fumé, soit pendant une épreuve sportive sous forme de gomme (tabac sans fumée), de tabac à mâcher ou de bandes ou sachets de nicotine dispersibles par voie orale (Adami et coll., 2022). Du fait de son absence d’effet sur la fonction respiratoire, les formes de tabac sans fumée sont privilégiées dans certains sports comme le baseball et le hockey sur glace (Chagué et coll., 2015). Il est bien connu que la nicotine provoque une stimulation adrénergique intense et altère la fonction endothéliale avec un risque de vasoconstriction coronaire secondaire et que son abus favorise l’athérosclérose. Elle a aussi un effet inotrope négatif et augmente la coagulabilité avec un risque de thrombose vasculaire (Adami et coll., 2022). L’exercice physique aigu est donc un possible déclencheur d’infarctus du myocarde ou de mort subite, potentiellement aggravé par la nicotine, via des taux de catécholamines circulantes accrus (Chagué et coll., 2015). Ainsi, le tabac, y compris le tabac sans fumée, doit être déconseillé pendant 2 heures avant et après une pratique sportive (Deligiannis et coll., 2006).

Tableau Tableau 4.IV Principaux risques cardiovasculaires des stimulants, stupéfiants, tabac, et bêtabloquants (d’après Gauthier, 2020)

Substances et méthodes pour augmenter l’apport d’oxygène au muscle squelettique

Dopage sanguin

Modulateurs du transport de l’oxygène

Érythropoïétine humaine recombinante

L’érythropoïétine est la principale hormone régulant la production de globules rouges (Salamin et coll., 2018). L’érythropoïétine humaine recombinante (EPO) augmente la masse des globules rouges et la concentration d’hémoglobine autant que le dopage sanguin et peut améliorer la consommation maximale d’oxygène (La Gerche et Brosnan, 2017). La prise d’EPO perturbe l’hémorhéologie et la coagulation sanguine (Heuberger et coll., 2020).

Une revue de la littérature résume les divers événements cardiovasculaires (arrêt cardiaque, arythmie, HTA, insuffisance cardiaque aiguë, thrombose vasculaire, infarctus du myocarde) observés chez des patients carencés en fer traités par EPO et rapportés dans des publications anciennes (2008 à 2011) (Salamin et coll., 2018). Enfin, chez des sujets âgés en bonne santé, une étude transversale prospective de 3 000 sujets a constaté que chaque doublement du taux sanguin d’EPO était associé à une augmentation de 25 % du risque d’insuffisance cardiaque incidente sur un suivi moyen de 10 ans (Garimella et coll., 2016).

Chez les sportifs, les conséquences cardiovasculaires négatives potentielles, en particulier thromboemboliques, de l’utilisation de l’EPO ne sont pas prouvées (La Gerche et Brosnan, 2017 ; Heuberger et coll., 2020). Chez des sportifs qui ont suivi un protocole de « dopage hématologique », il a été proposé que le risque de survenue d’événement thrombotique puisse être majoré par l’association entre l’utilisation d’EPO, d’exercices épuisants et de déshydratation. La surcharge circulatoire, due à la polyglobulie et à l’augmentation de la viscosité du sang, et l’altération des fonctions endothéliale et plaquettaire expliqueraient ce sur risque (Heuberger et coll., 2013 et 2020). Quelques rapports de cas d’événements thromboemboliques ainsi que de syndrome coronarien aigu avec thrombus intraventriculaire chez des sportifs après dopage à l’EPO ont été signalés (Jelkmann, 2020). En revanche, une étude contrôlée (EPO versus placebo) réalisée chez des cyclistes bien entraînés (n=47 ; 18 à 50 ans) a montré que l’augmentation des taux d’hématocrite induite par l’EPO, n’était pas associée à une altération de la fonction microvasculaire (Birkhoff et coll., 2018). De même, Arrebola-Moreno et coll. (2022) ont étudié les effets de l’EPO chez 30 sujets moyennement entraînés, dont 12 femmes, répartis en deux groupes randomisés : l’un recevant un placebo et l’autre l’EPO, lors d’une exposition modérée à l’altitude (2 300 m, 4 semaines) tout en suivant un entraînement quotidien ; les résultats n’ont montré aucun effet délétère physiologiquement significatif sur la fonction cardiaque.

Amélioration de la libération de l’oxygène fixée sur l’hémoglobine

En augmentant la quantité d’oxygène que l’hémoglobine peut délivrer aux tissus environnants (plutôt que d’augmenter la teneur en oxygène du sang), le chlorure de cobalt peut stimuler l’érythropoïèse et l’angiogenèse, a priori par activation de la signalisation du facteur inductible par l’hypoxie-1 (HIF-1) (Lippi et coll., 2005). Les effets cardiovasculaires directs chez l’Homme de la prise de cobalt n’ont pas été prospectivement étudiés. Mais l’ingestion excessive de cobalt a été associée au développement de cardiomyopathies (Ebert et Jelkmann, 2014 ; Skalny et coll., 2019).

Augmentation du débit cardiaque

Une majoration artificielle de débit cardiaque pour améliorer l’apport d’oxygène musculaire a été proposée. Des vasodilatateurs pulmonaires spécifiques comme le sildénafil seraient ainsi largement utilisés par certains athlètes d’endurance. La réduction de la résistance vasculaire pulmonaire en réduisant son niveau de travail permettrait au VD de maintenir un niveau de fonction élevé plus longtemps, d’autant plus que le VD est souvent présenté comme le maillon faible de la circulation lors des exercices intenses et prolongés (La Gerche et Heidbuchel, 2014 ; La Gerche et Claessen, 2015). Aucune complication n’a été signalée chez des sportifs en bonne santé (Adami et coll., 2022). En l’absence d’effet bénéfique prouvé sur la performance, ces vasodilatateurs ne sont actuellement pas interdits par l’AMA.

Tableau Tableau 4.V Substances et méthodes agissant sur le transport et la délivrance de l’oxygène et principaux risques cardiovasculaires (d’après Gauthier, 2020)

? : Manque de preuves solides.

Modulateurs métaboliques et sympathomimétiques
agissant sur la fonction respiratoire

Modulateurs métaboliques

Glucocorticoïdes

Les principaux effets secondaires cardiovasculaires des glucocorticoïdes sont l’HTA et la dyslipidémie (tableau 4.VI). L’HTA est due à la rétention d’eau, à une résistance vasculaire systémique accrue par une baisse de la disponibilité de l’oxyde nitrique, et à une contractilité myocardique améliorée. La dyslipidémie associe un taux élevé de LDL-cholestérol et de triglycérides (Deligiannis et Kouidi, 2012).

Tableau Tableau 4.VI Antalgiques et principaux risques cardiovasculaires

? : Risque inconnu ou manque de preuves solides.

Hormones thyroïdiennes

À l’heure actuelle, la prise abusive d’hormones thyroïdiennes (HT) n’est pas interdite, même si cette non-interdiction est controversée. Sa prévalence chez les sportifs très entraînés n’est pas précisée, mais il est connu que nombre de sportifs et de sportives en particulier dans le culturisme les utilisent. Les effets cardiovasculaires des patients présentant une hyperthyroïdie avec suppression de la thyréostimuline secondaire à la prise excessive d’HT sont bien décrits. L’hyperthyroïdie est responsable de tachycardie, augmentation de la contractilité, du débit cardiaque et de la pression artérielle pulmonaire qui peuvent altérer les performances dans des efforts dynamiques. La fibrillation atriale est la manifestation cardiaque la plus classique de l’excès d’HT (Warner et coll., 2020). L’insuffisance cardiaque ne s’observe qu’en cas d’hyperthyroïdie très prolongée ce qui ne concerne a priori pas les sportifs utilisateurs d’HT (Gild et coll., 2022). Des cas de mort subite cardiaque, dont l’une liée à une myocardite, ont été rapportés (Bhasin et coll., 1981 ; Kwak et coll., 2016). Notons que l’hyperthyroïdie subclinique peut parfois aussi se compliquer d’atteinte cardiaque avec une incidence accrue de fibrillation atriale et de maladie coronarienne (Collet et coll., 2012).

Meldonium

Le meldonium est présenté comme un anti-angineux avec des propriétés anti-ischémiques et cardioprotectrices, attribuées à son inhibition de la β-oxydation et à son activation de la glycolyse. Il diminuerait la disponibilité de la L-carnitine et réduirait la production d’énergie mitochondriale. Son utilisation clinique est limitée aux pays baltes (Schobersberger et coll., 2017). En dehors de tachycardie et de variations tensionnelles (à la baisse ou à la hausse), aucun effet délétère grave, en particulier cardiovasculaire, n’a été rapporté à notre connaissance. Au contraire, il est proposé comme un supplément protecteur pour prévenir les effets cardiovasculaires (par exemple, calcifications coronaires et foyers fibrotiques myocardiques), potentiellement néfastes d’un exercice physique prolongé de haute intensité (Pușcaș et coll., 2024).

Sympathomimétiques agissant sur la fonction respiratoire

Agonistes bêta-2

Les agonistes bêta-2 tels que le clenbutérol et le salbutamol sont couramment prescrits comme traitement de l’asthme, compte tenu de leurs effets broncho-dilatateurs sur la musculature lisse pulmonaire. La découverte des effets anabolisants et lipolytiques, par action sur les récepteurs β-3 des adipocytes, du clenbutérol à doses supraphysiologiques, 3 à 4 fois plus élevées que la dose prescrite, explique son utilisation comme dopant par les sportifs. À ces doses, il a essentiellement une toxicité cardiovasculaire aiguë directe avec élévation de la PA, risque d’ischémie myocardique, insuffisance cardiaque aiguë, et arythmies supra-ventriculaires et ventriculaires (tableau 4.VII). Des lésions myocardiques directes ont été observées (Daubert et coll., 2007 ; Barry et Graham, 2013 ; Huckins et Lemons, 2013). Un cas où la dose de clenbutérol ingérée était 100 fois supérieure à la dose médicale recommandée a été rapporté avec une HTA, une dyspnée, des palpitations et des douleurs thoraciques, une tachycardie avec des troubles de repolarisation sur l’ECG, et une hypokaliémie associée à une hyperglycémie (Spiller et coll., 2013). Le salbutamol peut provoquer des arythmies supra-ventriculaires et ventriculaires (Adami et coll., 2022).

Tableau Tableau 4.VII Sympathomimétiques agissant sur la fonction respiratoire, et principaux risques cardiovasculaires

Médicaments couramment prescrits mais interdits
pour la compétition

Bêtabloquants et antiarythmiques

Les bêtabloquants sont interdits dans certains sports d’adresse tels que le tir à l’arc, du fait de l’avantage qu’ils apportent pour la performance en réduisant la fréquence cardiaque et en réduisant l’anxiété et les tremblements. À l’inverse, vu leurs effets bradycardisants et la limitation possible du débit cardiaque maximal, ils pourraient être limitants pour les athlètes d’endurance présentant une pathologie cardiovasculaire nécessitant un traitement. À notre connaissance, le risque de bradycardie majeure, voire de trouble de conduction atrio-ventriculaire sévère souvent évoquée chez un sujet au cœur lent, n’a pas été confirmé chez des sportifs sains. Cependant, avant la prescription de bêtabloquants à un sportif bradycarde, il est prudent de réaliser un test d’effort maximal (Adami et coll., 2022). Enfin, rappelons qu’une AUT est nécessaire pour la prescription de bêtabloquants dans certains types de sports.

Diurétiques

Utilisés surtout comme produits masquants, les diurétiques sont interdits aux sportifs de compétition. La déshydratation naturelle liée à l’effort pour limiter l’augmentation de la température corporelle va être aggravée par la prise de diurétiques avec un effet néfaste sur les systèmes cardiovasculaire et de thermorégulation. Outre les désordres électrolytiques associés à la déshydratation, la plupart des diurétiques perturbent l’homéostasie du potassium avec selon les molécules une hyperkaliémie ou une hypokaliémie, réputées toutes les deux pour favoriser la survenue d’arythmies potentiellement mortelles (Cadwallader et coll., 2010).

Tramadol

La prise de cet antalgique à forte dose peut se compliquer de troubles tensionnels, de bradycardie sévère, voire de collapsus (voir tableau 4.VI) (Adami et coll., 2022).

Cas particulier des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des antalgiques

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et des antalgiques comme le paracétamol sont des molécules couramment utilisées par les sportifs de tous niveaux d’entraînement et de performance en particulier pour des lésions musculaires et/ou ostéo-articulaires douloureuses. Pour l’AMA, leur utilisation n’est pas interdite. Pourtant, une dérive de leur utilisation, sans indication ni surveillance médicale, qui peut être systématique (Fitzpatrick et coll., 2025), que l’on peut considérer comme une conduite dopante, est de plus en plus fréquente et pose un véritable problème d’éthique (Lundberg et Howatson, 2018). D’une part des données suggèrent que le paracétamol pourrait améliorer de manière aiguë les paramètres d’endurance et la performance neuromusculaire, possiblement par une tolérance accrue à la douleur. D’autre part, les AINS et le paracétamol qui inhibent l’activité de la cyclooxygénase (COX) pourraient avoir un effet limitant sur les gains de performance induits par l’entraînement en musculation (Lundberg et Howatson, 2018). Enfin, les AINS présentent de nombreux effets secondaires, cardiovasculaires, gastriques et rénaux, potentiellement graves (Fitzpatrick et coll., 2025). Les événements cardiovasculaires indésirables les plus importants rapportés dans la population générale sont l’HTA, l’infarctus du myocarde, l’AVC, l’insuffisance cardiaque, les arythmies, et les accidents thromboemboliques en particulier avec les inhibiteurs de la COX-2.

Bien que nous n’ayons actuellement que peu de données concernant la survenue d’accidents cardiovasculaires chez les sportifs, il semble justifié de sensibiliser et d’informer les sportifs sur les effets indésirables potentiels de ces médicaments dont l’utilisation ne doit pas être banalisée (Lundberg et Howatson, 2018). Une information du corps médical, avec une analyse risques-bénéfices et un suivi professionnel avant de prescrire ces médicaments pour l’entraînement ou la compétition, devraient aussi être mis en place (Fitzpatrick et coll., 2025).

Aides ergogéniques « légales »

Sous le terme aides ergogéniques, sont réunis tous les suppléments oraux qui ont pour but d’améliorer les performances : compléments alimentaires et suppléments multi-vitaminiques et/ou multi-minéraux. Leur utilisation qui n’est pas interdite est très répandue dans les populations sportives des deux sexes, selon la discipline sportive et le niveau de compétition (Maughan et coll., 2018).

Les compléments alimentaires sont enrichis en protéines, acides aminés, caféine ou extraits de plantes et sont consommés par les sportifs principalement pour développer leur masse musculaire et réduire leur masse grasse (Porrini et Del Bo’, 2016 ; Kerksick et coll., 2018 ; Rawson et coll., 2018). Les sportifs prennent souvent simultanément divers produits sans tenir compte des schémas posologiques optimaux et du dosage total de certains ingrédients ou des interactions synergiques et antagonistes entre eux (Adami et coll., 2022). Ainsi, certaines aides nutritionnelles peuvent entraîner des troubles de santé et parfois des effets secondaires cardiovasculaires indésirables (tableau 4.VIII).

Les consommateurs doivent être très vigilants car les compléments alimentaires présentent des risques pour la santé et des risques de positivité aux contrôles antidopage. En France, l’Anses (Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail) a signalé des événements indésirables parfois très graves associés à leur utilisation, 49 entre 2009 et 2016 et 154 entre 2016 et 2024 dont 18 très graves avec 2 décès et 4 dont le pronostic vital était menacé. Les effets cardiovasculaires étaient au premier rang avec observations de tachycardies et/ou de de palpitations voire survenue d’un arrêt cardiaque (Anses, 2016 et 20242

Alerte de l’Anses du 17 avril 2024 : Compléments alimentaires et aliments enrichis pour sportifs : des consommations à risque (https://www.anses.fr/fr/content/complements-alimentaires-aliments-enrichis-sportifs)

). Plusieurs facteurs, tels que la sécurité et la composition du complément et les protocoles d’apport utilisés, peuvent être responsables d’effets indésirables chez les sportifs utilisant ces compléments.

Caféine

La caféine est une xanthine méthylée avec de nombreux effets pharmacologiques, notamment sur le système cardiovasculaire et nerveux central. Elle stimule les récepteurs β-1 adrénergiques et inhibe les sous-types A1 et A2 des récepteurs à l’adénosine, présents dans le myocarde et la circulation coronaire, avec libération de catécholamines. Ces effets combinés augmentent les résistances vasculaires périphériques, la fréquence cardiaque, la contractilité cardiaque et la PA (Fredholm et coll., 2001 ; Sivalokanathan et coll., 2021).

À l’exercice, les réponses cardiovasculaires physiologiques peuvent être altérées par la caféine. Pendant l’exercice, la vasodilatation coronaire peut être limitée avec réduction du flux sanguin. Après l’exercice, le frein parasympathique peut être limité ce qui, associé au taux élevé de catécholamines, augmente le risque de survenue d’arythmies graves (Graham et coll., 1994 ; Gonzaga et coll., 2017).

L’effet pro-arythmogène de la caféine pourrait être dû au trouble calcique cardiomyocytaire transitoire qu’elle provoque. Dans les boissons énergisantes, la présence associée de taurine peut majorer le risque d’arythmies (Sivalokanathan et coll., 2021).

Chez la plupart des sujets en bonne santé, une consommation même très importante de caféine ne présente pas de risque cardiovasculaire notable. Cette tolérance peut être altérée en cas de prédisposition comme la présence de facteurs de risque et/ou de pathologie cardiovasculaire connus ou non (Holmgren et coll., 2004 ; Kerrigan et Lindsey, 2005 ; Rudolph et Knudsen, 2010 ; Campbell et coll., 2013). Un cas d’arythmie cardiaque mortelle liée au seul surdosage (10 g) volontaire de caféine, sans autre drogue associée, a été rapporté, chez un culturiste amateur a priori sain (Poussel et coll., 2013). Les mécanismes en cause dans ces accidents ne sont encore pas entièrement élucidés.

Tableau Tableau 4.VIII Effets délétères cardiovasculaires des aides ergogéniques légales (d’après Adami et coll., 2022)

HTA : Hypertension artérielle.

Boissons énergisantes

Au cours de la dernière décennie, la consommation de boissons énergisantes a beaucoup augmenté en particulier chez les sportifs pour améliorer leurs performances intellectuelles et athlétiques dans divers sports explosifs ou d’endurance (Gutiérrez-Hellín et Varillas-Delgado, 2021 ; Jagim et coll., 2023). À tel point que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a qualifié leur consommation sans cesse croissante de problème de santé publique (Adami et coll., 2022).

Une boisson énergisante typique de 250 ml peut contenir jusqu’à 80 mg de caféine, et d’autres ingrédients variés qui majorent les effets de la caféine comme le ginseng, la taurine, le guarana, la glucuronolactone et l’orange amère (Sivalokanathan, 2021 ; Adami et coll., 2022). De plus, de nombreux consommateurs mélangent des boissons énergisantes avec de l’alcool ou du café avec un risque de potentialisation des effets délétères tensionnels, arythmiques, de vasospasme coronarien (Berger et Alford, 2009 ; Petit et coll., 2012 ; Wilson et coll., 2012 ; Wolk et coll., 2012 ; Adami et coll., 2022). Des cas d’arrêts cardiaques dont certains mortels ont été en partie attribués à la consommation de boissons énergisantes (Enriquez et Frankel, 2017 ; Costantino et coll., 2023). D’autres accidents cardiovasculaires ont aussi été rapportés comme la révélation d’anomalies génétiques de la repolarisation (QT long, Brugada), le déclenchement d’arythmies atriales et ventriculaires, de poussée d’HTA, de syndrome coronaire aigu, de poussée d’insuffisance cardiaque. Au long cours, une consommation importante de ces boissons peut être la cause d’une HTA et/ou d’une tachycardie inappropriée au repos (Berger et Alford, 2009 ; Wilson et coll., 2012 ; Enriquez et Frankel, 2017 ; Adami et coll., 2022 ; Costantino et coll., 2023). Les boissons énergisantes sont dangereuses pour les personnes avec une maladie cardiaque génétique (Adami et coll., 2022).

Le rôle de la susceptibilité individuelle aux effets de la caféine et des autres composants des boissons énergisantes est aussi prouvé, avec un risque plus élevé d’HTA et d’infarctus du myocarde chez les métaboliseurs lents (Pickering et Kiely, 2018).

En résumé, la consommation de boissons énergisantes peut favoriser, en particulier chez des sujets prédisposés de type métaboliseurs lents ou avec maladie génétique méconnue (Pickering et Kiely, 2018), la survenue d’accidents cardiovasculaires parfois mortels. Même si à ce jour, aucune étude n’a prouvé de relation entre la consommation de boissons énergisantes et la survenue d’événements cardiovasculaires graves chez des sportifs sains, une information sur les risques, méconnus le plus souvent, de leur utilisation abusive et surtout de l’association de plusieurs substances par cette population apparaît indispensable. Des études supplémentaires sont justifiées pour formellement préciser les risques cardiovasculaires de la caféine et des boissons énergisantes en tenant compte en particulier de l’âge et de la sensibilité individuelle du consommateur (Gutiérrez-Hellín et Varillas-Delgado, 2021).

Créatine

La créatine est le complément ergogène légal non stimulant le plus populaire dans le sport depuis le début des années 1990. De très rares rapports de cas ont associé la supplémentation en créatine à la présentation d’une fibrillation atriale, de douleurs thoraciques, de thromboses veineuses profondes, à un AVC, et une mort subite (Vahedi et coll., 2000 ; Kammer, 2005 ; Francaux et Poortmans, 2006), mais il n’existe pas de toxicité cardiovasculaire bien établie.

La majorité des études ont été réalisées sur des hommes alors que les athlètes féminines utilisent également des aides ergogéniques. Sur 656 études concernant la supplémentation en créatine, seules 58 (9 %) concernaient exclusivement des femmes. Les effets indésirables ont été étudiés dans 29 études sur 951 participantes. Aucun décès ni effet indésirable cardiovasculaire grave n’a été signalé dans les 29 études (de Guingand et coll., 2020). Cependant, les effets à long terme de la supplémentation en créatine sur le muscle cardiaque n’ont pas encore été clarifiés. Ainsi, dans l’attente d’autres études rigoureuses et de données définitives, son utilisation mérite d’être surveillée attentivement (Adami et coll., 2022).

Nitrates

La supplémentation orale en nitrate inorganique (sous la forme de jus de betterave) entraîne une augmentation des niveaux de NO qui pourrait être bénéfique dans les sports d’endurance aérobie. Dans les populations sportives, aucun effet secondaire cardiovasculaire de la supplémentation en nitrate n’a été signalé, bien que sa prise puisse être associée à une baisse brutale de la PA avec possibilité de syncope (Adami et coll., 2022).

Aucun effet cardiovasculaire indésirable n’a été signalé pour la consommation de glucides, de β-alanine, de bicarbonate de sodium ou de supplémentation en protéines (Adami et coll., 2022).

Conclusion

En 2021, plus d’une vingtaine de culturistes professionnels compétiteurs, dont plusieurs retraités de leur sport, de moins de 60 ans, sont décédés subitement (Smoliga et coll., 2023). Cette vague de décès qui a alerté le monde du culturisme a étonnamment reçu relativement peu d’attention de la communauté médicale. Le nombre d’utilisateurs de salles de fitness qui prennent des SAA peut varier de 3 à 30 % selon les études en fonction du pays, de la région ou du centre de fitness concerné (Smit et coll., 2020)3

Voir aussi le chapitre « Prévalence du dopage et des pratiques dopantes en milieu sportif ».

. Parmi ceux-ci, on note actuellement de plus en plus d’adolescents fortement investis dans la musculation, essentiellement par raison d’esthétisme, avec pour seuls conseils ceux d’autres utilisateurs plus « expérimentés ». De plus, les culturistes adultes, masculins et féminins, hésitent souvent à demander conseil à des professionnels de la santé pour tenter de minimiser leur propre risque cardiovasculaire (Harvey et coll., 2019). Santé et sécurité dans le monde du culturisme sont donc un problème de santé sous-estimé (Smoliga et coll., 2023). Ceci apparaît très préoccupant car même si la population culturiste avec sa culture du dopage extrême apparaît la plus concernée, force est de constater que la consommation de SAA par la population générale, masculine et féminine, ne fait que croître dans le monde entier.

Pour mieux préciser les risques cardiovasculaires encourus en cas de dopage et pour pouvoir identifier les groupes à haut risque, compte tenu des susceptibilités individuelles qui ont été démontrées, des recherches complémentaires de bonne qualité nous paraissent indispensables, comme l’ont souligné les auteurs de nombreuses revues récentes (La Gerche et Brosnan, 2017 ; Baggish et coll., 2017 ; Perry et coll., 2020 ; Smoliga et coll., 2023 ; Fadah et coll., 2023 ; Grant et coll., 2024). Il est nécessaire de mettre en place des études longitudinales menées sur des utilisateurs et non-utilisateurs confirmés par des tests de détection, pour analyser la morbidité-mortalité au cours du temps chez des sportifs compétiteurs, et identifier des prédicteurs du risque à long terme en tenant compte du type de discipline sportive en particulier incluant ou non la musculation, de la durée et de la période de pratique. Par ailleurs, pour mieux préciser le risque à long terme de morbidité-mortalité cardiovasculaire associé au dopage, il est nécessaire de réaliser des études répétées transversales comparant les caractéristiques du bilan clinique et d’examens complémentaires classiques (ECG, échocardiogramme, épreuve d’effort) en aveugle pour le professionnel de santé, de sportifs volontaires dopés ou non sur des périodes de pratique sportive assez prolongées. Enfin, dans le monde du culturisme, si sa culture du dopage persiste, des recherches pour proposer des méthodes permettant au moins de modérer les dommages causés par les SAA devraient être mises en place.

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