Laurent Karila1 ,
Centre d’Enseignement, de Recherche et de Traitement des Addictions,
Hôpital Universitaire Paul Brousse (AP-HP) – Université Paris Saclay – UR PSYCOMADD Villejuif

L’addiction à la cocaïne, quelle que soit sa forme, est une pathologie complexe et multifactorielle impliquant de nombreux systèmes neurobiologiques dont le système glutamatergique au premier plan (Karila et coll., 2014).

Le programme de soins de ce trouble doit être intégré et comprendre différents axes dont l’objectif de consommation, la gestion du syndrome de sevrage pouvant durer de 1 à 6 mois (Li et Shoptaw, 2023), la notion d’urgences somatique, psychiatrique et addictologique et la prévention de rechute (traitements pharmacologiques, psychothérapies, groupes d’auto-support, prise en soins des comorbidités, implication des patients experts).

Trois approches pharmacologiques – pharmacocinétique, pharmacodynamique et substitutive – peuvent être envisagées dans le traitement de cette pathologie mais aucune n’a d’autorisation de mise sur le marché2 en France.

L’approche pharmacocinétique correspond à l’immunothérapie avec le développement d’un vaccin curatif anti-cocaïne chez l’humain (Kosten, 2024), d’anticorps monoclonaux anti-cocaïne chez l’animal (Malik et Agrewala, 2023). Il existe également le développement d’enzymes génétiquement modifiées telles que la cocaïne hydrolase à libération prolongée testée chez l’animal (Shang et coll., 2023). Des études sont en cours pour cette approche prometteuse.

L’approche pharmacodynamique est celle qui est la plus utilisée en pratique clinique avec la prescription d’agents pharmacologiques testés dans des études (Kampman, 2019). Cette approche implique de nombreux éléments dans l’interactome3  : transporteurs de la dopamine, de la sérotonine, de la noradrénaline, du glutamate, de l’acide gamma-aminobutyrique (GABA). Les tendances pharmacologiques actuelles restent les prescriptions de N-acétyl-cystéine (Cuocina et coll., 2024), topiramate, et disulfiram en seconde intention (Traccis et coll., 2024). Les antagonistes des récepteurs alpha noradrénergiques (doxazozin, biperidene) ou la galantamine (inhibiteur de l’acétylcholinestérase et agoniste des récepteurs nicotiniques à l’acétylcholine) ont été testés (Brandt et coll., 2021). La kétamine couplée à la thérapie cognitive et comportementale en pleine conscience a quant à elle montré des résultats intéressants à six mois (Dakwar et coll., 2019). La progestérone chez la femme (Oliva et coll., 2022), les psychédéliques (psilocybine, LSD) (Jones et Nock, 2022), l’association topiramate-phentermine (Rush et coll., 2021) et l’acide clavulanique (Maser et coll., 2024) sont également des pistes testées.

L’approche substitutive est une piste très prometteuse sur le même modèle que ce qui est fait pour les troubles liés à l’usage des opioïdes ou du tabac. Les amphétamines partagent des propriétés cliniques et pharmacologiques avec la cocaïne (Tardelli et coll., 2023). Une réduction de la consommation de cocaïne a été montrée avec la d-amphétamine mais il existe un potentiel addictif (Karila et coll., 2011). La lis-dextroamphétamine, 40 à 50 % aussi puissante que la dextroamphétamine, a été testée dans des études pilotes (Tardelli et coll., 2023). Il existe des résultats positifs et négatifs avec les sels d’amphétamines à libération prolongée (LP) (Brandt et coll., 2021). Optimiser une intervention comportementale avec des sels d’amphétamines LP n’augmente pas significativement le taux d’abstinence chez les personnes continuant à consommer de la cocaïne après un mois de thérapie comportementale (Carpenter et coll., 2024). Un encouragement à l’abstinence avec la combinaison topiramate – sels d’amphétamines LP a été montrée (Levin et coll., 2020). Le modafinil entraine une réduction de l’euphorie, du craving et a permis un maintien de l’abstinence. Il existe une amélioration cognitive, de l’architecture du sommeil et une action sur les circuits cérébraux motivationnels et cognitifs (Sofuoglu et coll., 2016 ; Kampman, 2019). Malgré des premiers résultats encourageants sur le plan clinique, les résultats finaux sont cependant contradictoires (Karila et coll., 2016).

Il existe une potentielle efficacité du méthylphénidate à libération prolongée pour le traitement du trouble de l’usage de cocaïne chez les personnes atteintes de trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH). Cependant, les résultats sont négatifs dans certaines études avec ou sans TDAH comorbide (Young et coll., 2024).

Sur un plan purement médical et fondé sur les « données probantes »4 , certaines classes médicamenteuses ne doivent pas être prescrites pour l’indication « trouble de l’usage de cocaïne » mais dans leur indication princeps : antipsychotiques (haloperidol, risperidone, aripiprazole, olanzapine, quetiapine) ; anticonvulsivants ; agonistes dopaminergiques (amantadine, bromocriptine, pergolide) ; antidépresseurs ; traitements de substitution aux opiacés (TSO) ; naltrexone à libération prolongée injectable.

Ces approches pharmacologiques doivent être combinées à des approches psychothérapeutiques (entretiens motivationnels, thérapie cognitive et comportementale). Devant l’absence de preuves évidentes avec les approches médicamenteuses, une méta-analyse de 50 études cliniques sur différentes interventions psychosociales pour l’addiction à la cocaïne et/ou aux amphétamines a montré que la combinaison de deux interventions psychosociales différentes (gestion des contingences et approche de renforcement communautaire) était potentiellement le traitement le plus efficace et le plus acceptable à court et à long terme (De Crescenzo et coll., 2018). Des études doivent être envisagées en France en particulier sur la gestion des contingences.

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