Selon la 11^e Classification internationale des maladies de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) (WHO, 2019), les troubles liés à l’usage des substances sont des troubles mentaux et comportementaux qui se développent à la suite de l’utilisation de substances psychoactives, dont la cocaïne sous ses différentes formes. Ces troubles peuvent notamment s’inscrire dans un épisode unique, dans des épisodes répétés de consommations associés à des dommages pour la santé ou dans un trouble dit de dépendance à la cocaïne.

Ce trouble dit de dépendance se manifeste par un profil de consommation continue ou récurrente de la cocaïne caractérisé par : i) une priorité donnée à la prise de substance (priorité par rapport aux autres obligations et besoins de la vie quotidienne) ; ii) une perte de contrôle sur son usage (ex. : durée, produits, contextes, voies d’accès aux substances et modes d’usage) avec une poursuite du fonctionnement en dépit d’autres conséquences ou dommages ; et par iii) possiblement des symptômes de sevrage ou de tolérance (Saunders, 2017 ; Poznyak et coll., 2018). Le trouble peut s’accompagner de périodes de « craving »1 (May et coll., 2014). Ce diagnostic est établi au terme d’une année d’évolution mais il peut être déjà retenu au bout de trois mois d’utilisation continue.

Les personnes concernées par les troubles liés à l’usage de cocaïne ont des besoins psychologiques, médicaux et sociaux extrêmement variables. En effet, ces personnes peuvent présenter : i) des différences importantes au niveau de la psychopathologie associée et/ou induite (variations au niveau des troubles concomitants psychiatriques, difficultés psychologiques liées à la régulation des émotions, à l’impulsivité, aux difficultés d’attachement et aux antécédents traumatiques…) ; ii) des troubles concomitants associés (psychiatriques, somatiques, liés aux autres conduites addictives et usages de substances) ; iii) des conséquences psychosociales et somatiques de l’usage de la cocaïne ; et iv) des conséquences sur leur contexte socio-culturel et économique.

Les personnes sont cependant exposées, en dépit de ces différences, à une part de risques et de dommages en bonne partie évitables. En effet, les conduites de consommation de substance et les troubles liés à l’usage de substances sont associés à des risques pour soi (psychologique, social, juridique, état de santé) et pour autrui (psychologique, physique, social et légal) (Nutt et coll., 2007). Ces risques incluent non seulement des risques pour la santé, notamment infectieux (le plus souvent par partage ou usage de matériel de consommation usagé), mais aussi des risques sociaux et psychologiques et sont essentiels à considérer. Les risques d’exclusion sociale peuvent notamment entraver l’accès aux soins ou entretenir les conduites d’usage, en l’absence d’espoir de sortie des crises vécues. Les dommages peuvent survenir lors de toute consommation isolée, même une première fois, ou au détour de consommations persistantes ou récurrentes survenues à distance de périodes de changement. L’exposition aux risques associés à l’usage des substances peut donc être continue, épisodique ou récurrente (Poznyak et coll., 2018).

La dimension des risques associés aux conduites addictives, et dans le cas présent à la consommation de cocaïne et de cocaïne basée, doit être considérée pour tous les degrés de consommation. Cependant, les risques peuvent différer selon les variables d’exposition, de contexte, de durée, de voie d’usage, des consommations associées, des caractéristiques des produits, des impuretés et/ou des contaminations possibles du produit ou du matériel. Chacune de ces variables offre des opportunités de réduction des risques et des dommages.

L’identification des leviers de réduction des risques et des dommages appliqués aux usages de la cocaïne et cocaïne basée est l’objet de ce chapitre.

Les usages de cocaïne et de cocaïne basée sont associés à divers risques2 . En particulier, certains de ces risques évitables sont liés aux modes de consommation de ces produits. Le partage de matériel non stérile, notamment pour fumer la cocaïne basée, constitue un vecteur important de transmission de maladies infectieuses. Ces pratiques augmentent également les risques de brûlures, de blessures buccales et d’inhalation de substances toxiques issues de dispositifs de fortune. Une compréhension des spécificités et des dangers liés à ces modes de consommation est essentielle pour promouvoir des stratégies de réduction des risques adaptées.

Consommer de la cocaïne et de la cocaïne basée est associé à toute une série de conséquences négatives pour la santé (Restrepo et coll., 2007 ; Butler et coll., 2017). Celles-ci dépendent en partie des modes d’usage (inhalation, injection, prise nasale…), des matériaux utilisés et du partage ou non de matériel usagé. La cocaïne est souvent consommée par sniff ou injection – selon les données 2022 du réseau français d’addictovigilance, la cocaïne est la première substance psychoactive injectée (Obradovic et coll., 2023), et plus rarement ingérée ou appliquée sur des muqueuses, alors que la cocaïne basée est le plus souvent fumée et rarement injectée. À titre d’exemple, les coupures et des brûlures peuvent être causées par des « pipes à crack »3 (cocaïne basée) non délivrées par des dispositifs de réduction des risques et des dommages (RdRD). La transmission de maladies infectieuses (telles que les virus de l’immunodéficience humaine – VIH – ou de l’hépatite C – VHC) est principalement liée au recours à du matériel non stérile et/ou partagé, pratique relativement fréquente parmi les personnes qui consomment de la cocaïne et/ou de la cocaïne basée sous leurs différentes formes (Egli Anthonioz et Zobel, 2023).

L’inhalation est devenue une méthode de consommation de drogues, y compris de la cocaïne, de plus en plus populaire (Gossop et coll., 2000 ; Debons et Samitca, 2020 ; Harris et coll., 2024). L’un des facteurs déterminants de ces changements de mode de consommation de drogues (tendance à plus d’inhalation et moins d’injection) pourrait être lié à une perception de moindre risque par les usagers de substances (Stover et Schaffer, 2014) ainsi qu’à des transformations du marché mettant à disposition des produits adaptés à un usage par inhalation, pratique renforçant fortement l’addiction (Stover et Schaffer, 2014).

Des effets néfastes spécifiques à la cocaïne peuvent s’ajouter, comme une déshydratation ou un manque de sommeil (Bjorness et Greene, 2021), parfois subjectivement non perçus (Hodges et coll., 2017). Ces effets peuvent augmenter l’agitation et nuire à la santé physique et mentale. Ces complications survenant chez des personnes avec des troubles psychiatriques plus fréquents que dans la population générale (ex. : troubles de la personnalité, de l’humeur, de l’attention, état de stress post-traumatique, hyperactivité, troubles psychotiques…) (Falck et coll., 2004 ; Herrero et coll., 2008 ; Azevedo Cardoso et coll., 2020 ; Aharonovich et coll., 2021 ; Oliva et coll., 2022) pourraient contribuer à une péjoration des symptômes psychiatriques ou des symptômes induits par la substance (Karsinti et coll., 2020 ; Zerdazi et coll., 2022). Cela pourrait contribuer au maintien des problématiques d’usage des substances par un effet d’entrainement, où l’utilisation de drogue serait motivée par une tentative de gestion des symptômes eux-mêmes (Votaw et Witkiewitz, 2021).

Les usages répétés ou continus de cocaïne ou de cocaïne basée pourraient en outre, selon des travaux encore préliminaires, entrainer des dommages sérieux, parfois irréversibles, et mesurables au niveau cérébral. Des modifications de la densité de la matière grise ont notamment été rapportées dans le cortex orbitofrontal, l’insula, l’amygdale et le cortex temporal. Ces diminutions ont été significativement corrélées avec des déficiences cognitives (ex. : mémoire spatiale, flexibilité cognitive et capacité à prendre des décisions) (Rosario et coll., 2019) qui pourraient participer à des conduites impulsives et/ou à des difficultés de régulation émotionnelle, augmentant les risques de réexposition à l’usage de la cocaïne même après une période d’abstinence (Jedema et coll., 2021).

La consommation problématique de cocaïne ou de cocaïne basée peut également être associée à des risques pour la santé sexuelle. Ces risques culminent dans des conduites sexuelles appelées « chemsex »4 (Maxwell et coll., 2019). Ces pratiques, qui concernent actuellement plus spécifiquement les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes, réduisent l’utilisation des mesures de protection contre les maladies sexuellement transmissibles (préservatifs) et altèrent les capacités de consentement sexuel et de respect du consentement (Platteau et coll., 2023).

L’usage et la dépendance à la cocaïne et à la cocaïne basée sont fréquemment associés aux usages d’autres substances, notamment d’alcool, de cannabis et d’opioïdes (Condelli et coll., 1991 ; Crummy et coll., 2020 ; Mustaquim et coll., 2021 ; Ahmed et coll., 2022 ; Egli Anthonioz et Zobel, 2023 ; Fitzgerald et coll., 2024), y compris chez des personnes déjà sous traitement pour une dépendance aux opioïdes (Saloner et coll., 2023). Ces usages multiples exposent les personnes à des risques supplémentaires.

L’usage de cocaïne et de cocaïne basée peut être stigmatisé, notamment dans l’espace public où il confronte le grand public à des scènes pouvant générer de la peur, du rejet et/ou un besoin de distanciation sociale. La stigmatisation des personnes qui consomment de la cocaïne basée et l’auto-stigmatisation qu’elles peuvent développer affectent l’accès aux soins et l’organisation des soins elle-même. Il en découle une marginalisation sociale qui à son tour entraine une amplification des problèmes de santé de ces personnes (Jones et coll., 2023 ; Joseph et coll., 2024 ; Rehman et coll., 2024). Une partie des personnes qui font usage de cocaïne basée se trouve dans une grande précarité, avec notamment un grand risque de sans-abrisme (Edmundson et coll., 2023). Ceci est observé dans différents pays, notamment en Suisse (OFSP, 2024b) et en France (Cadet-Taïrou et Jauffret-Roustide, 2021), et touche en particulier les personnes qui consomment dans l’espace public.

Il n’existe pas un profil unique des personnes qui consomment de la cocaïne et/ou de la cocaïne basée5 . Les profils sont très variés et issus de tous les milieux socioéconomiques, y compris parmi certaines cultures de festivals et des populations moins visibles de travailleurs ou de personnes issues de classes socioéconomiques moyenne ou supérieure. Les consommations peuvent s’inscrire chez certaines personnes dans des parcours marqués par des traumatismes, des difficultés d’insertion socioéconomique ou des troubles psychiques.

En Europe, parmi les personnes entrant en traitement pour consommation de cocaïne, 60 % d’entre elles se sont présentées spontanément aux centres de traitement. Les personnes qui consultent proviennent de tous les niveaux d’éducation (60 % du niveau secondaire, 10 % de l’université) et moins de la moitié d’entre elles ont un revenu régulier. Environ 40 % déclarent une consommation quotidienne et 55 % plus de quatre fois par semaine (EMCDDA, 2022, 2023b).

Les personnes qui consomment de la cocaïne basée dans les espaces publics sont exposées à une précarité sévère. Une partie d’entre elles a recours à la mendicité ou au travail du sexe pour financer les besoins liés aux conduites addictives. À titre d’exemple, l’Observatoire français des drogues et des tendances addictives (OFDT) et l’Institut national pour la santé et la recherche médicale (Inserm) ont recensé en 2019 quelques centaines de personnes présentes en permanence dans l’espace public du nord-est parisien, le plus souvent ayant une polyconsommation de substances et en grande précarité (ARS Île-de-France, 2023a). La précarité caractérise ainsi au moins une partie des personnes concernées, en particulier celle qui occupe l’espace public (Berthel et coll., 2023), comme l’évoquent notamment les résultats de l’étude « Crack en Île-de-France » (Cadet-Taïrou et coll., 2021). Cette étude identifie la désaffiliation sociale comme une des difficultés majeures rencontrées par ces personnes dont plus des 2/3 étaient sans domicile fixe. Pour ces dernières, les personnes du réseau de revente de drogues se retrouvent au centre de leur environnement social de proximité. Ce groupe est constitué en majorité d’hommes (environ 70 %). Les femmes de ce groupe avaient des profils similaires aux hommes, mais leurs parcours étaient caractérisés par une multiplicité de traumatismes subis à différents âges de la vie. En Europe, il y a un décalage entre le taux de femmes qui consomment de la cocaïne (27 % du groupe cible) et le pourcentage d’entre elles qui reçoivent l’aide et des traitements utiles (17 % des personnes en traitement) (EMCDDA, 2022).

Les personnes qui consomment dans l’espace public cumulent fréquemment problématiques et atteintes multiples à la santé telles que des polyconsommations de substances, des troubles concomitants psychiatriques et somatiques, en plus de multiples antécédents traumatiques, de l’exposition répétée et continue à la précarité, à l’insécurité sociale et aux risques de violence (ARS Île-de-France, 2023a ; Berthel et coll., 2023).

La réduction des risques et des dommages (« Harm reduction ») (Marlatt, 1996 ; Marlatt et Witkiewitz, 2002) est un modèle qui permet de travailler avec la personne et de la soutenir où qu’elle soit et quels que soient ses perceptions, ses capacités et ses choix quant à une modification ou quant à l’arrêt de conduites de consommation. Le modèle est utile pour toutes les conduites addictives, pour les dépendances mais également pour la réduction des risques pour des consommations « récréatives », qu’il s’agisse de primo-consommations ou de reprises de consommation après une période d’abstinence. Il s’inscrit clairement dans le cadre d’un accueil inconditionnel et du respect total de l’autodétermination des personnes.

Cette approche opère un changement de paradigme fondamental qui rompt avec l’idéal d’éradication des drogues et de l’abstinence comme seul but à atteindre. Ce modèle invoque la responsabilité des personnes usagères de drogues, leurs choix et leurs capacités à modifier leurs comportements si on leur en offre les moyens. Ces moyens consistent en l’accès à des outils, à un environnement et à des services leur permettant de limiter les risques et les dommages liés à la consommation de substances (Inserm, 2010). Le modèle de réduction des risques et des dommages (RdRD) inclut la prévention et le traitement des maladies infectieuses et s’étend également à l’ensemble des risques et dommages (Inserm, 2010) pour la santé physique, la santé psychique, l’inclusion et la participation sociale, les risques juridiques, la stigmatisation, les relations interpersonnelles et tout domaine de la vie pouvant être impacté par les troubles de l’usage des substances.

Antonio Maria Costa, directeur exécutif de l’Office des Nations unies contre la drogue et le crime (ONUDC) en 2009, disait déjà dans sa préface du rapport de l’ONUDC (UNODC, 2009) : « La “réduction des risques et des dommages” est souvent considérée comme une question inutilement controversée, comme s’il existait une contradiction entre la prévention et le traitement, d’une part, et la réduction des conséquences sanitaires et sociales néfastes de la consommation de drogue, d’autre part. Il s’agit d’une fausse dichotomie. Elles sont complémentaires ». L’approche de réduction des risques et des dommages est également développée dans le récent rapport relatif aux standards internationaux de traitements des troubles de l’usage des substances, initiative conjointe de deux organismes internationaux, l’ONUDC et l’OMS (WHO et UNODC, 2020).

En France, la mise en place de la réduction des risques et des dommages a débuté officiellement avec le décret du 13 mars 1987 de Mme Michèle Barzach, permettant la vente libre de seringues en pharmacie (Inserm, 2021). La première intention était de réduire urgemment les risques infectieux (notamment VIH) associés au partage du matériel d’injection. Ce décret a été suivi d’une série de textes et référentiels jusqu’à la loi n^o 2016-41 du 26 janvier 2016 dite de modernisation de notre système de santé qui renforce le principe en dépassant le seul risque infectieux, élargit le périmètre de la réduction des risques à l’ensemble des substances psychoactives, et valide les actions des intervenants en les protégeant dans le cadre de leurs actions de RdRD des incriminations d’usage ou d’incitation à la consommation, en autorisant l’analyse de drogues au bénéfice des personnes consommatrices. Cette loi prévoit également dans son article 43, à titre expérimental, l’ouverture par les centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques et des dommages pour usagers de drogue (CAARUD) de salles de consommation à moindre risque (Inserm, 2021)6 . Le processus de déploiement de ces offres, en France, est encore en cours et nécessite d’être soutenu pour se poursuivre et atteindre de manière suffisante les populations cibles sur le territoire. En Suisse, la réduction des risques et des dommages est également un des piliers de la stratégie nationale sur les addictions (Conseil fédéral Suisse, 2015).

Les usages de substances, les contextes, les modes d’usage, les substances elles-mêmes et leur préparation évoluent constamment. Pour cette raison, les outils de RdRD doivent s’adapter aux évolutions des tendances et des marchés et les anticiper pour adapter leurs offres.

Les offres ou stratégies de RdRD, c’est-à-dire les mesures pratiques de leur mise en œuvre, ont été historiquement déployées pour les substances psychoactives telles que les opioïdes (Uchtenhagen, 2010 ; Khan et coll., 2014 ; Greer et Ritter, 2019). Ces offres initialement développées en partie en raison des usages de substances psychoactives par voie intraveineuse, ne sont pas spécifiques à l’usage de la cocaïne basée.

Les principales stratégies recommandées de réduction des risques à destination des personnes qui s’injectent des drogues (Colledge-Frisby et coll., 2023a) dans le monde sont : i) les programmes d’échange de seringues (Clarke et coll., 2016) (accès à du matériel stérile d’injection) ; ii) les traitements de substitution pour les opiacés (TSO) (ex. : traitement de la dépendance aux opiacés : méthadone, buprénorphine) (Jin et coll., 2020) – qui ne concernent ni la cocaïne poudre ni la cocaïne basée pour lesquelles il n’existe pas à ce jour de traitement de substitution ; iii) les salles de consommation supervisée (Tran et coll., 2021), c’est-à-dire des salles supervisées (aujourd’hui appelées en France « haltes soins addictions » – HSA) par des intervenant(e)s des domaines du soin et du social, permettant une consommation sur place dans des conditions de sécurité optimisées, avec des produits directement amenés par les personnes usagères de drogues ; iv) la remise de naloxone7 à emporter (Colledge-Frisby et coll., 2023b) – qui ne contrecarre pas les effets de la cocaïne, et possiblement un accompagnement et une éducation aux risques liés à l’injection ; et v) l’analyse de drogues (Giulini et coll., 2023) consistant en l’analyse des contenus et composants des substances permettant de faire un retour à la personne usagère de drogues sur les compositions des produits achetés et aussi apportant un cadre préventif pour améliorer la prise de conscience du risque sanitaire de la prise de drogues (Olsen et coll., 2019).

Une revue de Colledge-Frisby et coll. (2023a) regroupant 195 études a rapporté le nombre de pays offrant chacune des stratégies : TSO (n = 90) ; programmes d’échange de seringues (n = 94) ; remises de naloxone (n = 43) ; centre de consommation supervisée (n = 17) ; analyse de drogues (n = 26). Seulement neuf pays offraient l’ensemble des cinq services, laissant entrevoir une importante marge de progression.

Les preuves d’efficacité relatives à certaines de ces stratégies auprès des personnes qui s’injectent des drogues ont été étudiées dans une revue de l’European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA)8 (EMCDDA, 2023d). Il apparaît que chaque augmentation de 10 % du taux de couverture en TSO et en programmes d’échange de seringues pourrait réduire l’incidence des infections au VHC de 12 % (IC 95 % : 11-13 %)9 . En d’autres termes, une augmentation d’échelle modérée, de l’ordre de 40 %, de la couverture en TSO et en programmes d’échange de seringues, conduirait à une réduction du même ordre de grandeur de l’incidence des infections virales.

Les programmes d’échange de seringues ont un degré de preuve suffisant pour soutenir leur efficacité sur la réduction des risques relatifs aux infections par le VIH et sur la réduction des pratiques d’injection à risque. Le degré de preuve rapporté pour le VHC est encore intermédiaire par manque d’études (EMCDDA, 2023d). L’évaluation des programmes d’échange de seringues en pharmacie manque de données. Les programmes relatifs à la préparation d’équipement (drug paraphenalia10 ) montrent une réduction des pratiques d’injection à risque. Enfin, en milieu carcéral, les programmes d’échange de seringues n’ont pas été assez étudiés pour pouvoir conclure quant à leur impact.

Du fait de la difficulté à mener ces études d’évaluation de l’efficacité des stratégies et des masses critiques nécessaires, il n’y avait pas assez de données disponibles dans cette revue de l’EMCDDA (EMCDDA, 2023d) sur les salles de consommation supervisée pour conclure à leur impact spécifique sur les risques d’infection par le VHC et par le VIH. Cependant, en faveur d’une protection amenée par ces dispositifs, une diminution des pratiques d’injection à risque est observée (EMCDDA, 2023d), comme rapporté également en France dans l’étude Cosinus11 et dans plusieurs autres études internationales (Kerr et coll., 2005 ; Kinnard et coll., 2014 ; Folch et coll., 2018 ; Lalanne et coll., 2023).

En résumé, selon cette revue de l’EMCDDA (EMCDDA, 2023d), des preuves solides soutiennent l’efficacité des traitements de substitution pour les opiacés (TSO) lorsqu’ils existent pour le produit consommé, et l’efficacité des programmes d’échange de seringues pour réduire les pratiques d’injection à risque, et les risques d’infection particulièrement pour le VIH. Certaines limites, par manque d’études disponibles, subsistent pour le VHC et dans des contextes spécifiques (prisons, pharmacies, salles de consommation supervisée). Il est souvent plus difficile de mener les études dans ces contextes pour évaluer ces risques infectieux spécifiques.

L’impact des salles de consommation supervisée (EMCDDA, 2023a et c), également connues en France sous la désignation de « haltes soins addictions » (HSA), a été étudié en Europe de manière spécifique. Ces offres sont proposées dans différents pays européens dont l’Espagne, le Portugal, la Grèce, l’Allemagne, la Norvège, la Suisse et certains sites pilote en France. Certaines villes offrent plusieurs sites de consommation supervisée tels que Berlin ou Hambourg. Les objectifs de ces salles sont de trois types, détaillés ci-dessous :

• améliorer la santé des personnes qui prennent des drogues, avec des effets attendus de plusieurs ordres : i) améliorer les pratiques d’injection, promouvoir des pratiques d’usage de substance plus sûres et réduire les risques de transmission d’infection ; ii) intervenir en urgence, dans les salles de consommation, en cas d’overdose ; iii) réduire la morbidité et la mortalité ; et iv) améliorer l’accès aux services médicaux (en particulier : médecine générale et santé mentale) sur site ou en facilitant l’accès des personnes aux services de santé ;

• améliorer la santé publique, avec des impacts escomptés consistant à : i) réduire la transmission des infections, dépister et traiter, protéger la population de la propagation des risques infectieux ; ii) réduire le coût lié aux overdoses et aux visites aux urgences ; et iii) améliorer l’intégration sociale des personnes qui utilisent des drogues en améliorant l’accès aux services de santé et aux services sociaux (hébergements d’urgence, logements et aides sociales appropriées) ;

• répondre aux besoins liés à l’ordre public et aux questions de sécurité, ce qui doit amener à : i) améliorer la sécurité sur la voie publique, pour le voisinage et les commerçants ; ii) réduire la présence de matériel de consommation ou d’injections sur la voie publique ; et iii) améliorer la situation du voisinage par des services de médiation pour répondre aux préoccupations des riverains.

Ces salles de consommation supervisée semblent répondre à leurs objectifs. En effet, elles sont efficaces sur la réduction de la fréquence des overdoses et sur la réduction de la morbidité et de la mortalité associées aux overdoses (Levengood et coll., 2021 ; EMCDDA, 2023a et d). Elles réduisent les risques liés aux injections (Tran et coll., 2021) et contribuent à promouvoir des pratiques d’injection plus sûres (Levengood et coll., 2021).

Une diminution du nombre d’injections en public et du nombre de seringues retrouvées en rue est observée (Potier et coll., 2014). Contrairement à l’idée reçue, il n’y a pas d’augmentation rapportée de la criminalité ou des nuisances publiques en lien avec l’implantation d’une salle de consommation supervisée (Levengood et coll., 2021). Même si les résidents de proximité et les commerçants rapportent une diminution de l’usage public des drogues et des seringues retrouvées (Tran et coll., 2021), l’acceptation d’un tel dispositif à proximité de chez soi est longue à mettre en place. Les opinions des Français sur les HSA ne révèlent pas d’évolution majeure entre 2018 et 2023 (Li et coll., 2025). En effet, le phénomène NIMBY (« not in my backyard »/pas dans mon jardin) semble bien ancré (Houborg et Jauffret-Roustide, 2022) : bien qu’une large proportion des Français (73 %) est favorable à l’idée d’ouvrir des HSA dans d’autres villes, ils se montrent plus réticents lorsqu’on leur demande s’ils seraient d’accord avec l’ouverture d’une HSA dans leur propre quartier puisque seuls 20 % se disent « tout à fait d’accord » tandis qu’un tiers (34 %) se dit « pas du tout d’accord » (Li et coll., 2025). Il ne faudrait cependant pas que ceci occulte la réalité des bénéfices de ces salles et bloque leur installation lorsque les besoins sont identifiés.

Les salles de consommation supervisée permettent d’attirer les personnes le plus marginalisées et améliorent leur accès aux soins primaires (Potier et coll., 2014) et aux traitements des addictions (Levengood et coll., 2021 ; Tran et coll., 2021). Ces salles s’insèrent dans l’environnement au service duquel elles sont (EMCDDA, 2023a et d). Pour intégrer au mieux les HSA, il est recommandé d’accompagner leurs mises en place de comités de représentants de cet environnement : administration, ville ou commune, police, autorités de santé, représentants des résidents et des commerçants.

Si le concept des salles de consommation supervisée est bien établi, la manière de le mettre en œuvre peut différer d’un lieu à l’autre. La revue de Xavier et coll. (2021) a identifié les règles de fonctionnement et les critères d’éligibilité des salles de consommation supervisée. Il en ressort que la plupart des sites ont des règles portant sur : l’identification à l’entrée, les conditions d’accès (ex. : âge, lieu de résidence), les modes de consommation autorisés (nombre d’injections et zones du corps, modes de supervision, états d’intoxication), les horaires d’ouverture. Bien qu’il y ait un consensus sur le fait que les restrictions d’éligibilité et les règles du site doivent être minimales afin d’établir des services à faible barrière, il ressort que la manière de faire fonctionner une salle peut comporter des risques d’exclusion de certaines personnes. Ces lieux doivent tenir compte également des besoins spécifiques des femmes et proposer des espaces réservés (Bardwell et coll., 2021). Cette piste sera importante à explorer.

Compte-tenu de l’importance des salles de consommation supervisée, il paraît essentiel d’encourager des rencontres internationales d’échanges de pratiques avec des représentants des différentes parties prenantes afin d’établir des pratiques exemplaires, d’améliorer l’accès, de résoudre les problèmes de mise en œuvre et d’adapter le fonctionnement et les prestations des salles à l’évolution continue des besoins des personnes usagères de drogues (Jauffret-Roustide, 2021). Les mineurs ne sont le plus souvent pas admis dans ces salles, soulevant la question de l’adaptation des offres pour ces groupes d’âge qui représentent aussi une partie des populations concernées (Lee-Pii et coll., 2024). Ceci souligne l’importance d’explorer les meilleurs moyens de répondre aux besoins de ces groupes.

À titre d’exemple, en Ontario, l’ajout de services d’inhalation, la relocalisation du site dans un quartier du centre-ville de Sudbury où les personnes usagères de drogues se rassemblent couramment, et la prolongation des heures d’ouverture ont contribué à améliorer la satisfaction relative au service (Ali et coll., 2023). Certaines observations indiquent que les personnes usagères de drogues se déplacent dans des périmètres restreints, proches des lieux de consommation. Cela a soulevé la question d’offrir des espaces de consommations supervisées mobiles (Braun et Rich, 2022). Des services décentralisés aideraient les régions où la consommation de drogues n’est pas concentrée géographiquement. Au Danemark, où la réduction des risques est également conçue comme une approche de réduction de l’exclusion sociale, les personnes usagères de drogues ont la possibilité de pouvoir consommer dans les centres d’hébergement qui les accueillent (Jauffret-Roustide et coll., 2022). Ces mesures contribuent à l’absence de scènes ouvertes.

Pendant les séjours à l’hôpital général ou psychiatrique, les personnes usagères de drogues sont à haut risque de consommation. La question de salles de consommation supervisée ou d’accompagnement vers ces salles durant les séjours, lorsque c’est possible, se pose également (Long et coll., 2024). Cette question se pose au risque de réduire l’équité d’accès aux soins dont ces personnes usagères de drogues ont besoin. Des équipes de liaison spécialisées pourraient accompagner les équipes et les soignants pour optimiser les chances de séjours efficients.

En France, les résultats de l’étude Cosinus confortent les résultats internationaux et indiquent leur validité écologique dans l’écosystème local. Par ailleurs, l’étude Cosinus compare des participants exposés aux salles de consommation à des participants non exposés. L’objectif principal de cette étude (Auriacombe et coll., 2019 ; Inserm, 2021 ; Lalanne et coll., 2023 ; Roux et coll., 2023) était d’évaluer l’impact des salles de consommation supervisée en France sur les pratiques à risque de transmission du VIH et du VHC (partage du matériel d’injection), tandis que les objectifs secondaires portaient sur leur impact sur d’autres données de santé comme l’accès des participants au dépistage du VHC, l’accès aux TSO, la survenue d’abcès, les passages aux urgences et les overdoses non fatales. La cohorte Cosinus est une étude longitudinale de 12 mois (mesures effectuées à 0, 6 et 12 mois) portant sur 665 personnes adultes et francophones (20 % de femmes) qui s’injectent des drogues. Elle a été menée à Bordeaux, Marseille (programmes de réduction des risques sans salles de consommation supervisée), Paris et Strasbourg (sites avec salles de consommation supervisée). À l’inclusion, 43 % des personnes étaient logées de manière très précaire (rue, squat, voiture), 60 % rapportaient des pratiques d’injection quotidienne et 18 % partageaient le matériel d’injection. L’étude de Auriacombe et coll. (2019) retrouve une différence significative de 10 % sur le partage de matériel d’injection déclaré entre les participants exposés aux salles et les non-exposés (1 % pour les exposés contre 11 % pour les non-exposés).

Dans le cadre de l’étude Cosinus, les différences d’impact entre les deux groupes sur les overdoses non mortelles, les abcès et les visites aux urgences ont également été étudiées. Au moment de l’inclusion, 21 %, 6 % et 38 % des participants ont signalé respectivement des surdoses, des abcès et des visites aux urgences. Au terme de l’étude, les participants qui avaient accès à la salle de consommation supervisée étaient moins susceptibles de déclarer des overdoses, des abcès et des visites aux urgences (Briand Madrid et coll., 2023 ; Roux et coll., 2023). Dans un modèle hypothétique sur dix ans (Inserm, 2021 ; Cousien et coll., 2024) supposant près de 3 000 personnes qui consomment à Paris et à Strasbourg, les salles de consommation supervisée permettraient d’éviter 69 % des overdoses, 71 % des passages aux urgences et 77 % des abcès et des endocardites associées. Il en résulterait des économies de coûts médicaux de 6,6 millions d’euros à Paris et de 5,8 millions d’euros à Strasbourg, pour un coût incrémentiel de 30 600 €/QALY12 (Paris) et de 9 200 €/QALY (Strasbourg). Dans le cas où ces structures seraient implantées dans d’autres structures de réduction des risques existantes, ces coûts incrémentiels diminueraient à 21 400 €/QALY pour Paris et à 2 500 €/QALY pour Strasbourg, respectivement. Ces analyses et ces projections montrent la viabilité économique de ces modèles, alors même qu’elles ne prennent pas en compte l’impact des salles de consommation supervisée sur d’autres possibles réductions des coûts liées à l’accès aux autres traitements, à la réduction du trouble à l’ordre public et à une augmentation des chances d’inclusion sociale. L’étude écologique sur les traces de consommation dans un périmètre géographique proche de la salle de consommation supervisée à Paris met en évidence une diminution significative du nombre de seringues abandonnées (divisé par trois) dans l’espace public (Inserm, 2021). Dans l’étude Cosinus, les raisons évoquées pour aller consommer dans la salle sont le plus souvent pour consommer proprement, pour le confort et pour la sécurité. Une majorité de personnes avec un statut de précarité sociale (absence de logement et/ou de travail) souhaite utiliser la salle. Une des principales raisons évoquées pour ne pas l’utiliser est le fait d’avoir déjà un endroit pour consommer.

En vertu de l’arrêté du 26 janvier 202213 , les salles de consommation supervisée sont rebaptisées « haltes “soins addictions” » (HSA) dans le cadre de la prolongation de l’expérimentation des salles de consommation à moindre risque initiée par l’article 43 de la loi n^o 2016-41 de modernisation du système de santé. Dans cet arrêté, il est considéré que l’expérimentation d’une « halte “soins addictions” » (HSA), « répond à la politique de réduction des risques et des dommages pour les usagers de drogues telle qu’elle est définie par l’article L. 3411-8 du Code de la santé publique ». Cependant, les tentatives d’ouverture d’autres HSA dans d’autres villes se sont toutes soldées par des échecs pour des raisons politiques en lien souvent avec le rejet des riverains (Fédération Addiction, 2024). Ce constat invite à mieux informer le public sur ces résultats (Strike et coll., 2015 ; Sumnall et coll., 2020), mais également à renforcer la collaboration sur le long terme avec les riverains pour accompagner et soutenir l’implantation et le maintien des HSA, tout en tenant compte de leurs besoins et appréhensions (Bancroft et Houborg, 2020) dans le cadre d’une communication bidirectionnelle (Martínez et coll., 2021). Ce travail devrait, probablement, pour réunir toutes les chances de succès, s’inscrire dans la durée (Bancroft et Houborg, 2020) et impliquer les services des municipalités, de la police et de la sécurité, des équipes de HSA, des pairs (Kerr et coll., 2017) et les riverains.

Il existe des programmes de réduction des risques et des dommages bien établis pour les consommations de substances et les pratiques d’injection de substances. Les recherches spécifiquement orientées sur la cocaïne basée et son inhalation sont plus récentes (Prangnell et coll., 2017). Les « pipes à crack » sont notamment de plus en plus demandées par les usagers. Dans une étude menée à Vancouver (Prangnell et coll., 2017), parmi les 1 718 participants éligibles, les proportions de ceux qui se procurent des « pipes à crack » uniquement par l’intermédiaire de points de services de santé ont augmenté de manière significative, passant de 7,2 % en 2005 à 62,3 % en 2014, tandis que les taux de déclaration de problèmes de santé associés au fait de fumer de la cocaïne basée ont diminué de manière significative. De plus, les personnes qui se procurent des « pipes à crack » uniquement dans les points de service de santé étaient significativement moins susceptibles de déclarer des problèmes de santé liés à leur consommation que celles s’en procurant par d’autres sources (ex. : dans la rue). L’expansion des services de distribution de « pipes à crack » a probablement permis de réduire les problèmes de santé liés au fait de fumer de la cocaïne basée dans ce contexte. En Bretagne, une augmentation de la demande est observée avec plus de 11 085 doseurs14 remis en 2023 contre 3 228 en 2022 soit une augmentation de 143 % (Association Douar Nevez, 2023). En cas de manque de disponibilité de « pipes à crack », il est possible de former les personnes à fabriquer elles-mêmes ce matériel. Il s’agira d’être extrêmement attentif à la sécurité des matériaux et de leur usage.

Créer des haltes soins addictions (HSA) dotées de systèmes de ventilation conformes aux réglementations d’hygiène et sécurité est aujourd’hui nécessaire (Bourque et coll., 2019). Les résultats positifs associés à l’inhalation dans ce type de salles comprennent l’amélioration de la santé et de la sécurité des personnes qui consomment des drogues et la diminution de la consommation de drogues dans l’espace public. Ces données reposent cependant sur un nombre limité d’études (Gehring et coll., 2022). Il est toutefois possible d’estimer que le rationnel et les données à disposition incitent à intégrer des dispositifs d’inhalation dans la mise en œuvre des HSA afin d’offrir des opportunités équitables envers les personnes qui consomment des drogues par inhalation (Lu et coll., 2024). Garantir une capacité suffisante de fumoirs dans les HSA représente un enjeu important de réduction des risques et des dommages (Pijl et coll., 2023) ; en effet, en cas de place insuffisante, les personnes concernées risquent de déserter les HSA, de se replier sur d’autres lieux de consommation, ou se retrouvent en compétition avec les autres personnes qui fréquentent les HSA. Au-delà de la pertinence de disposer d’espaces pour consommer en sécurité, dans des conditions d’hygiène adaptées et de réduire les consommations de cocaïne basée dans l’espace public, des recherches seraient utiles pour évaluer la pertinence d’une supervision des consommations par inhalation.

Les personnes qui s’injectent des stimulants ont besoin d’un accès régulier aux programmes d’échange de seringues. Lors d’une consommation excessive, elles peuvent s’injecter plus souvent que celles qui consomment des opioïdes (EMCDDA, 2023b). Les services d’analyse de drogues peuvent être particulièrement utiles pour suivre l’évolution des marchés et, dans une optique de réduction des risques et des dommages, pour informer les personnes concernées sur les substances qu’elles ont à disposition (ex. : contaminants, autres substances associées, produits non identifiés), afin qu’elles puissent adapter leur usage. L’analyse de drogues s’associe fréquemment à une intervention brève visant à répondre aux besoins et questions des personnes.

Le domaine de l’analyse de drogues a récemment vu le développement de différents types d’appareils portables capables d’analyser les échantillons de substances. Notamment, un appareil de spectroscopie proche infrarouge permet une analyse instantanée des échantillons de substances sans altération des quantités de celles-ci. Le système est par ailleurs apprenant, c’est-à-dire qu’il peut, lorsqu’il ne reconnaît pas une partie d’échantillon, enrichir sa base de données par des analyses complémentaires (Wermelinger et coll., 2023). Notons cependant que même s’il s’agit d’une technique rapide, facile à mettre en œuvre, celle-ci nécessite un personnel formé pour l’interprétation des spectres infrarouges. De plus, l’utilisation de la spectroscopie infrarouge permet l’identification fiable d’un échantillon de substance psychoactive lorsqu’il s’agit d’un produit pur contenant un composé connu avec une teneur significative. L’identification de substance sera difficile lorsque les teneurs sont faibles ou dans les mélanges de substances. Il est donc important d’informer les usagers de ces limites et de la nécessité de compléter les analyses par d’autres méthodes : la chromatographie sur couche mince (CCM), la chromatographie en phase liquide à haute performance (HPLC), etc. (Papias et coll., 2025).

L’accompagnement et l’éducation aux risques liés à l’injection (AERLI) a été reconnu en France et en Europe (EMCDDA, 2019 ; Roux et coll., 2021) comme un outil de RdRD efficace pour les personnes qui injectent des drogues en termes de réduction des pratiques à risque de transmission du VIH/VHC et de complications cutanées (Roux et coll., 2016b), et d’amélioration de l’accès au dépistage du VHC (Roux et coll., 2016a). L’injection de cocaïne poudre ou de cocaïne basée étant associée à de nombreuses pratiques à risque et à des injections répétées, cette intervention semble être d’autant plus pertinente pour ces populations.

Une partie des personnes faisant un usage de substances psychoactives (Farhoudian et coll., 2022), et plus spécifiquement de cocaïne et cocaïne basée, subissent des dommages d’envergure et n’ont que très peu accès aux services socio-sanitaires pour des raisons multiples et d’ordres structurel, social et individuel. Des efforts supplémentaires sont nécessaires pour concevoir et mettre en œuvre des politiques et des programmes répondant aux besoins particuliers de ces groupes (UNODC, 2023b). Il est important d’aller à la rencontre de ces personnes et de communiquer avec elles15 . En anglais, le terme « outreach » est utilisé pour décrire des initiatives visant à atteindre des personnes ou des groupes difficiles d’accès. Dans le domaine socio-sanitaire, l’« outreach » ou « aller-vers » est une approche proactive (les intervenants se rendent vers les publics concernés, notamment en rue) qui s’adresse à des groupes de populations vulnérables ou marginalisées qui ne solliciteraient probablement pas activement de l’aide ou ne sont pas en mesure de le faire (Alameda et coll., 2016 ; Penzenstadler et coll., 2017 ; Dore-Gauthier et coll., 2019). Des études préliminaires ont été réalisées auprès de personnes sans domicile fixe avec un trouble de l’usage des substances (Fisk et coll., 2006), de personnes avec une dépendance à la cocaïne basée (Henskens et coll., 2005 et 2008) ou de travailleuses du sexe consommant des substances (Bowser et coll., 2008). Des améliorations significatives ont été rapportées sur la santé physique et psychiatrique et sur les conditions de vie des participants. Les résultats étaient plus mitigés concernant les consommations de substances. Ces programmes caractérisés par une approche individualisée sont associés à un taux élevé d’observance et de satisfaction à l’égard du traitement. De telles approches peuvent être couplées, après les premières phases d’« aller-vers », aux programmes de type « chez soi d’abord (Housing First) » (Urbanoski et coll., 2018), en proposant des hébergements adaptés à ces personnes en situation de sans-abrisme et qui consomment de la cocaïne poudre ou de la cocaïne basée, à l’image de ce qui est effectué dans le cadre du dispositif ASSORE (accompagnement social et aux soins, orientation, réinsertion ensemble) (Hospices Civils de Lyon, 2022).

En France, les maraudes pédestres ou en antenne mobile sont une forme d’« aller-vers ». Les équipes vont à la rencontre des usagers de substances dans l’espace public, tentent de construire un lien avec ces personnes et essaient de répondre à leurs besoins. Ces équipes délivrent des conseils et orientent les personnes vers les espaces de repos ou d’hébergement et vers les dispositifs sanitaires (addictologie, psychiatrie, services d’urgence ou dispositifs hospitaliers). Elles distribuent également du matériel de réduction des risques et des dommages (Vaivre-Douret et Gaucher, 2023). Porté par la fabrique numérique des ministères sociaux, l’outil MANO16 (Service de soutien aux équipes mobiles visant à améliorer la vie des populations en rue et à favoriser leur réinsertion), accessible sur mobile et web, accompagne les organisations dans le suivi et l’accompagnement des personnes en situation de précarité. Il permet notamment aux équipes d’accéder facilement aux informations, que ce soit sur le terrain ou en structure. Un « dossier usager » permet de connaitre la situation sociale et médicale de la personne, et ainsi d’aller vers une prise en charge globale et sans perte d’information. Une zone dédiée et protégée est réservée aux professionnels de santé afin qu’ils puissent partager entre eux des informations essentielles au suivi médical. Devant le succès de cette expérimentation, l’outil MANO a été transféré en 2024 au Groupement Régional d’Appui au Développement de l’e-Santé (GRADeS) d’Île-de-France. Il est financé par 6 agences régionales de santé pour cette première année de pérennisation.

Le dispositif d’orientation des usagers mis en place en Île-de-France qui associe un repérage et une orientation d’usagers de crack volontaires, par leurs structures d’accueil habituelles, vers des structures de soins résidentiels en dehors de leur région de consommation répond aussi à cette logique du « aller-vers » (Ministère des solidarités et de la santé, 2022).

En effet, le Schéma régional de santé 2023-2028 (ARS Île-de-France, 2023b) a fixé comme premier objectif stratégique le développement de la « réduction des risques et des dommages pour réduire l’impact sanitaire et social de la consommation de cocaïne basée, notamment pour les usagers les plus en difficultés », dans lequel le développement des maraudes et le soutien aux haltes soins addictions s’inscrivent.

La gestion des contingences17 fournit quant à elle un renforcement tangible (ex. : des récompenses financières) pour un changement de comportement positif, y compris l’abstinence de drogues et d’alcool ou l’adhésion à une consultation (Pfund et coll., 2022). Malgré de multiples études rapportant des résultats positifs notamment sur les troubles de l’usage des psychostimulants, ce schéma thérapeutique reste peu proposé en milieu clinique (Oluwoye et coll., 2020). Il a été proposé par Khazanov d’adapter le modèle de gestion des contingences au contexte de l’usage des psychostimulants donc de la cocaïne (Khazanov et coll., 2024). Ces adaptations proposées reposent notamment sur des montants des contingences plus élevés, des renforcements de changements autres que l’abstinence et une prise en charge facilitée des coûts par l’Assurance Maladie.

Certains groupes de personnes qui font usage de la cocaïne ou de la cocaïne basée pourraient avoir des besoins plus spécifiques ou être encore plus à risque de voir leurs besoins méconnus, en particulier : i) les personnes sans-abri ; ii) les personnes qui travaillent dans l’industrie du sexe ; iii) les personnes qui présentent des comorbidités supplémentaires liées à la santé mentale ; iv) les personnes qui sont incarcérées ou qui l’ont été ; et v) les femmes et les femmes enceintes.

Chez les personnes issues des minorités sexuelles et de genre (Bórquez et coll., 2020), notamment parmi les hommes homosexuels et les femmes transgenre, la consommation de stimulants est élevée et a été associée à un risque accru d’infection par le VIH, de suicide et de mortalité par maladie cardiovasculaire. Par ailleurs, certaines de ces personnes peuvent nécessiter des soins pour le chemsex, pratique concernant majoritairement les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes qui consomment plusieurs types de stimulants en contexte sexuel (Amundsen et coll., 2023), notamment l’intégration de la prophylaxie préexposition (PrEP18 ) dans le modèle de RdRD.

Les personnes migrantes souffrent de niveaux élevés de problèmes sociaux et de santé mentale. En outre, les personnes qui ont été déplacées (réfugiés, demandeurs d’asile, etc.) et qui vivent dans un nouvel environnement ou un nouveau contexte social peuvent être confrontées simultanément à des problèmes sociaux et de santé préexistants, cumulés à des facteurs de stress post-déplacement, y compris la stigmatisation. Par rapport à la population générale, les populations déplacées présentent un niveau élevé de vulnérabilité à la consommation de substances et aux troubles liés à la consommation. La disponibilité et l’accessibilité des services de santé mentale, y compris des services de traitement des troubles liés à la consommation de drogues, restent un défi dans la plupart des situations humanitaires (UNODC, 2023a). À cet effet, dans le cadre de la mise en place du plan crack19 , l’ARS Île-de-France a permis la mise en place de lits d’hospitalisations à l’Hôpital Sainte-Anne afin d’évaluer la composante psychiatrique dans les troubles de l’usage. Ce dispositif d’observation et d’orientation (« D2O ») permet une prise en charge rapide des situations cliniques les plus complexes ; depuis son ouverture (en juin 2023), 60 admissions ont été réalisées. De plus, le dispositif d’orientation hors Île-de-France pour des cures et des postcures a pris une ampleur importante. Depuis son lancement, 166 admissions ont été réalisées dans 47 établissements de soins résidentiels.

Impliquer les personnes ayant une expérience vécue des troubles liés à la consommation de substances, du sans-abrisme ou d’autres problèmes fréquents affectant la population qui consomme des substances paraît essentiel à l’adaptation des services aux populations qui en ont besoin (Javed et coll., 2020). De plus, impliquer ces personnes et/ou leurs représentants dans toutes les phases de la conception, de la mise en œuvre et de l’évaluation des programmes qui leur sont destinés semble aussi essentiel. Il est également important de leur offrir des opportunités significatives d’engagement afin de les encourager à s’approprier ces programmes.

Cette participation est d’autant plus importante que les personnes concernées sont peu ou pas consultées par la presse ou les médias (Whiteside et Dunn, 2023). De plus, quand elles le sont, c’est sur le versant du discours négatif concernant les personnes qui s’injectent des drogues, avec comme corollaire une aggravation possible des stigmatisations internalisée et externalisée et sur la politique en matière de drogues.

Plusieurs études ont mis en évidence la valeur ajoutée et le rôle important des pairs (Eddie et coll., 2019) dans les programmes communautaires, dans l’éducation à la consommation à faible risque et dans l’accompagnement au changement des comportements addictifs (Nagot et coll., 2022)20 .

En France, l’arrêté du 26 janvier 2022 portant sur l’approbation du cahier des charges national relatif aux HSA prévoit le recours à des médiateurs pairs, formés à la réduction des risques, « pour assister le professionnel de santé ou du secteur médico-social ».

Ce type de médiation a été mis en place en France avec le projet « C-Nous », qui est une intervention de parrainage et de médiation par des personnes usagères de drogues (qui ont consommé ou qui consomment encore) guéries du virus de l’hépatite C (VHC), auprès de pairs, difficiles à atteindre (Dos Santos et coll., 2021). Le projet vise à proposer une formation autour d’un accompagnement sur mesure vers le dépistage et si besoin vers une mise en place d’un traitement antiviral, par les traitements antiviraux à action directe (AADs). En effet, l’accès facilité à ces nouveaux traitements fait apparaître de nouveaux enjeux auxquels l’accompagnement par les pairs cherche à répondre.

Vu la diversité des publics concernés par l’usage de cocaïne et de cocaïne basée, il apparaît utile d’informer et aider une partie de ce public via internet. Les interventions sur internet ont des effets faibles mais significatifs sur la diminution de la consommation de substances psychoactives et sur la réduction des risques et des dommages (Loverock et coll., 2023) dans diverses populations cibles après le traitement et lors de l’évaluation de suivi. Ces approches (interventions en ligne, applications, etc.) permettent notamment d’offrir des informations de psychoéducation, des tutoriaux d’aide à la réduction des risques et le soutien des pairs21 . C’est le cas par exemple de l’application d’information KnowDrugs22 dont l’objectif est de réduire les risques liés à l’utilisation de substances psychoactives en permettant aux personnes qui décident d’en consommer de prendre des décisions éclairées et d’avoir des pratiques plus sûres.

La session extraordinaire de l’Assemblée générale des Nations unies sur le problème mondial de la drogue en 2016 (UNODC, 2016) a marqué le changement de paradigme vers une approche de santé publique et une approche centrée sur les droits de l’Homme. Des réponses plus efficaces et plus humaines aux problèmes de la drogue et des troubles qui y sont liés doivent être explorées. Cette vision est en harmonie avec un modèle permettant une perspective de rétablissement (Slade et coll., 2014 ; WHO, 2021) ; elle est porteuse d’un changement de paradigme, en passant d’une approche considérant l’inclusion sociale comme la dernière étape du traitement à une approche où l’inclusion sociale est d’emblée intégrée à la réponse à l’ensemble des besoins médicaux de la personne. Un changement de paradigme consisterait également à considérer les besoins des personnes dans leur maladie et leurs besoins psychosociaux plutôt que de les catégoriser dans la sphère délictuelle.

Une option pourrait être pour des personnes qui ne répondent pas suffisamment bien aux mesures de réduction des risques et des dommages, d’offrir un traitement médical assisté par cocaïne. Cette approche est déjà disponible dans plusieurs pays d’Europe pour le traitement de la dépendance à l’héroïne sous forme d’« Heroin-Assisted treatments » (Haasen et coll., 2007 ; Uchtenhagen, 2010 ; Khan et coll., 2014 ; Demaret et coll., 2015 ; McNair et coll., 2023). De multiples études ont pu établir le bénéfice de ce traitement en termes de rétention dans les soins, de réduction des risques, d’amélioration de l’état de santé, de modification des consommations et de réduction de la criminalité. Le développement d’une approche similaire adaptée pour la cocaïne suscite actuellement de l’intérêt (OFSP, 2024a). Ses modalités pharmacologiques (délivrance, formes galéniques, association de formes à libération rapide et à libération prolongée…) ainsi qu’organisationnelles (setting de remise des traitements) restent à préciser et étudier. Si, dans des pays comme la Suisse, le cadre légal actuel permettrait un tel traitement, il est possible que des aménagements soient nécessaires dans d’autres pays. En effet, la définition de la politique de réduction des risques et des dommages en direction des usagers de drogue relève de l’État (la politique française de réduction des risques et des dommages est encadrée par la loi n^o 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé).

D’autres formes de « safer supply » (remise à moindre risque des substances), en dehors même d’un traitement médical sont évoquées (Csete et Elliott, 2021). Elles s’inscrivent dans une approche de réduction des risques dont les modalités resteraient à préciser ainsi que l’éventuelle complémentarité avec les autres approches de réduction des risques et de traitements. Une démarche participative dans ces possibles développements à venir paraît essentielle pour que ces approches de réduction des risques aient une chance d’atteindre leur public et de répondre à ses besoins (Pauly et coll., 2022).

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