En Santé publique, la décision de mettre en place des mesures de prévention à l’échelle de la population ou de l’individu vise à minimiser le fardeau des maladies, c’est-à-dire les effets délétères des maladies sur les plans individuel, sociétal et sanitaire (Organisation mondiale de la santé1 ). L’efficacité de telles mesures est conditionnée notamment à une connaissance solide des facteurs de risque sous-jacents (Kreim et coll., 2023). Au Canada, l’analyse des données collectées en routine dans le cadre des « Integrated Youth Services » (IYS), un réseau de centres communautaires de santé et de services sociaux s’adressant aux jeunes de 12 à 24 ans et visant à prévenir les complications des conduites à risque, a permis d’identifier les facteurs de risque de l’usage de psychostimulants (cocaïne ou dérivés amphétaminiques) au sein de la file active de patients. La connaissance de ces facteurs, qui comprennent par exemple le sexe masculin, un antécédent de violence subie ou causée, ou encore l’exposition à d’autres substances psychoactives, contribue à la définition de profils à risque et au repérage des participants susceptibles de bénéficier d’un accompagnement pour la consommation de psychostimulants, et sert de point d’appui pour le développement de programmes d’interventions précoces adaptés au public cible.

Ainsi, l’identification des facteurs de risque des troubles de l’usage de cocaïne2 représente un enjeu majeur pour les politiques de santé publique. En effet, l’ampleur des conséquences sanitaires, sociales, et sociétales de ces difficultés pour l’usager, son entourage, ou la société au sens large3 , associée au constat d’échec des options existantes d’accompagnement au sevrage, incitent à développer des stratégies de prévention primaire chez les publics jeunes ou de prévention secondaire ciblant par exemple le risque de surdoses ou de complications infectieuses chez les usagers (UNODC, 2024). Il semble évidemment essentiel de s’assurer de la pertinence des mesures de prévention ; un programme de prévention mal adapté pouvant s’avérer au mieux, inefficace, et au pire, contre-productif, par exemple en contribuant à convaincre les bénéficiaires du programme de leur propre incapacité à améliorer leur sort ou en étant à l’origine d’effets collatéraux liés au fait de « déplacer le problème » (Féda, 2022 ; Crépault et coll., 2023 ; David et coll., 2023).

L’objectif de ce chapitre est d’examiner les succès et les échecs des politiques de prévention qui ont été mises en place à l’échelle nationale ou internationale et d’évaluer leur applicabilité au contexte français actuel. Considérant le nombre relativement limité de mesures et travaux de prévention spécifiquement ciblés sur la cocaïne, ce chapitre ne se restreint pas aux supports traitant de cette substance mais s’appuie également sur ceux dont l’application pourrait être utile à la prévention de son usage ou des dommages associés.

En France, les professionnels disposent actuellement de peu de programmes de prévention qui ont prouvé leur efficacité selon des critères scientifiquement validés. La stratégie gouvernementale de lutte contre les conduites addictives élaborée en 2017 incarne la volonté des pouvoirs publics de disposer d’une action coordonnée et efficace (Mildeca, 2018, 2023). Malgré des avancées en termes d’offre de prévention, force est de constater qu’en pratique les problèmes (dommages sanitaires et sociaux, précarité, stigmatisation des usagers de cocaïne et particulièrement de cocaïne basée)4 perdurent, en lien avec l’accélération de l’augmentation de la prévalence de l’usage de cocaïne ces dernières années.

Ce constat illustre la nécessité de pouvoir disposer d’éléments qui étayent l’efficacité des actions et politiques de prévention à l’égard des troubles de l’usage de cocaïne. À l’échelle internationale, le recours à des approches de santé publique ayant pour vocation de minimiser le risque de dommages liés aux drogues constitue une stratégie contribuant à l’élaboration et l’évaluation de politiques de prévention efficaces. Les auteurs d’une revue systématique de la littérature scientifique ont analysé les résultats de 41 travaux de recherche ayant porté sur des approches de santé publique centrées sur l’usage de substances illicites, y compris la cocaïne (sans que ce produit soit toutefois distingué des autres). Ils y proposent une définition conceptuelle de ce à quoi correspond une « approche de santé publique » sur les drogues illicites (Crépault et coll., 2023). Il en ressort qu’une telle approche serait basée sur des mesures fondées sur les preuves et en particulier, les traitements des troubles de l’usage des substances et la réduction des risques5 . La réponse judiciarisée ou pénale ne ferait pas partie de cette approche de santé publique. Des modèles de prévention et d’éducation du public pour promouvoir des modes de vie et comportements sains vis-à-vis des substances paraissent dans cette revue moins convaincants quant à leur efficacité que dans des travaux précédents, appelant à revisiter ces modèles.

Pour ce qui concerne l’essentiel, ces considérations sont partagées dans la littérature avec, en premier lieu, la nécessité de considérer l’usager de cocaïne comme un patient et non comme un délinquant, le caractère criminogène de la répression étant largement critiqué d’une façon générale (Féda, 2022 ; Johnstad, 2023 ; Vaivre-Douret et Gaucher, 2023). Malgré tout, les méthodes de réduction des risques et des dommages ne suffisent pas à elles seules à aborder le problème dans sa globalité et l’intérêt d’une approche combinant plusieurs stratégies est défendu (Feltmann et coll., 2021). Le maintien de « la santé physique et morale de l’humanité » est quant à lui l’un des principes fondamentaux des conventions internationales rappelé dans le dernier rapport mondial sur les drogues, qui appuie également la promotion d’une culture et des perceptions scientifiquement fondées au sujet des drogues ainsi que la mise à disposition d’informations scientifiques factuelles pour aider chacun à « se faire une idée claire des risques liés à l’usage de drogues et des conséquences de cet usage » et ainsi promouvoir les possibilités de décision éclairée (UNODC, 2024).

Dans son programme d’approche stratégique vers 2025, l’Agence de l’Union européenne sur les drogues (European Union Drugs Agency – EUDA, anciennement European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addictions, EMCDDA) structure son action autour de deux objectifs fondamentaux visant à promouvoir une Europe « en meilleure santé » et « plus sûre » (EMCDDA, 2023). Ces deux piliers, santé et sécurité, s’appuient sur une logique commune et la complémentarité de ces mesures : l’observation des usages et des marchés des drogues en Europe, des réponses rapides adaptées en cas de nouvelles menaces pour la santé ou la sécurité, des interventions de prévention secondaire pour réduire les conséquences de l’usage, ou encore l’évolution du cadre juridique à l’égard des drogues (sans objectif spécifique formellement axé sur la cocaïne). Cette stratégie d’approche globalisée fait écho aux recommandations de l’Office des Nations unies contre la drogue et le crime (United Nations Office on Drugs and Crime, UNODC). Ceci souligne, pour les politiques en matière de drogues, l’importance d’aborder et de combattre le problème mondial de la drogue par une stratégie véritablement globale, intégrée et équilibrée (UNODC, 2024).

De nombreux pays dont la France ont adopté des stratégies nationales de prévention de l’usage de substances psychoactives. L’Australie et le Royaume-Uni, par exemple, ont établi des recommandations qui appuient l’importance des interventions préventives centrées sur les réductions aussi bien de l’offre que de la demande (Faller et coll., 2023). La Suisse fait toutefois figure de précurseur en termes de stratégie politique à l’égard de la consommation de drogues et de ses conséquences négatives pour les personnes usagères de drogues et la société, avec l’adoption d’une politique reposant sur la politique des quatre piliers que sont la prévention, la thérapie, la réduction des risques et la répression en réponse aux problématiques de l’héroïne et des scènes ouvertes de consommation de cocaïne basée dans les grandes villes6 . En Suisse, les réglementations relatives à l’ensemble des substances psychoactives à potentiel d’abus et de dépendance ont pour but essentiel de protéger la santé humaine. Cette approche est justifiée par le caractère jugé essentiel d’éviter les effets négatifs de la criminalisation sur les personnes usagères de drogues. Cette politique favorise des mesures de collaboration entre la police et des structures de réduction des risques ou de traitement des troubles de l’usage des substances. En Suisse, même s’il reste interdit de consommer des stupéfiants, l’attitude à l’égard des usagers et leur prise en charge sont profondément différentes de celles dans l’approche centrée sur la répression. Le modèle suisse a cependant ses limites et l’augmentation des problèmes liés à la cocaïne dans ce pays nécessite une réflexion sur l’adaptation de la mise en œuvre de la politique des quatre piliers (Addiction Suisse, 2024). En effet, l’analyse de la concentration de résidus de drogues dans les eaux usées de 88 villes dans le monde montre que les villes de Zurich, Genève et Berne sont dans le top 15 des villes européennes ayant les prévalences de consommation de cocaïne les plus élevées d’Europe, Zurich arrivant même à la sixième place du classement mondial7 . À titre de comparaison, Paris occupe la seizième place de ce classement. Le rôle potentiel des agents de police comme recours de première ligne dans la prévention des troubles de l’usage de substances chez les jeunes a été analysé dans une étude suédoise, au sein de deux scènes ouvertes de consommation de drogues à Stockholm (Feltmann et coll., 2021). Au-delà de l’aspect visible de la présence en uniforme de ces figures d’autorité sur les sites de deal et de consommation de drogues, les agents de police et les travailleurs sociaux dialoguent activement avec les jeunes, notamment les mineurs, présents sur place. Cette approche de prévention sociale se veut complémentaire d’une prévention « situationnelle » puisque la municipalité œuvre à adapter l’espace public, par exemple en améliorant l’éclairage et en supprimant des zones cachées pouvant servir de lieux de deal ou de consommation. Elle améliore ainsi la sécurité pour tous, y compris les personnes usagères de drogues, tout en réduisant les risques de fixation de zones de « deal ».

Au Portugal, la philosophie de la politique à l’égard des drogues est également fondée sur une approche de santé publique plutôt que sur la priorisation du maintien de l’ordre public (Rêgo et coll., 2021). L’usage de toutes les drogues est décriminalisé depuis 2001, ce qui permet de proposer des interventions sanitaires et de réinsertion sociale aux usagers plutôt qu’une réponse judiciarisée. Depuis 2008, toutefois, la notion de crime de l’usage a été rétablie par un jugement de la Cour suprême dans les cas où la quantité consommée dépasse un seuil établi. Cette décision a eu pour effet d’augmenter significativement le nombre de personnes condamnées pour usage de drogues. Le bilan du modèle portugais auprès de l’opinion publique peut être illustré par l’exemple de la réduction des risques : il semble en effet que la société portugaise accepte les mesures qui relèvent directement de la pathologie et de la prise en soins des usagers mais reste réticente à d’autres mesures parfois perçues comme relevant plus de leur « bien-être », telles que les dispositifs d’analyse de drogues en milieu festif, les programmes de distribution de seringues en prison, l’ouverture de salles de consommation ou encore la diffusion de la naloxone8 hors du cadre médical. Les besoins des personnes concernées en traitement ont peut-être été mieux compris et acceptés par la population que les mesures de réduction des risques. En ce sens, le Portugal semble avoir échoué à désolidariser l’usage de drogues de la stigmatisation.

La question de la décriminalisation de l’usage de drogues en général et de la cocaïne en particulier a été posée en Belgique, dont l’approche de la politique publique de prévention et de lutte contre la dépendance aux drogues est parfois jugée comme résolument répressive (Féda, 2022). Pour sa part, la Cour des comptes de Belgique estime que l’éventualité d’une telle décriminalisation est insuffisamment encadrée par un ensemble cohérent d’objectifs stratégiques et opérationnels, et questionne l’efficacité des mesures de prévention existantes et l’efficience de l’articulation entre les différents acteurs impliqués dans la collecte d’informations (Cour des comptes, 2023). Dans ce même pays, le groupe de concertation « Agir en prévention »9 argumente que la prise en compte des contextes de vie et des motivations à consommer des usagers de substances psychoactives est nécessaire aux changements favorables à leur santé (Agir en prévention, 2023). De plus, il soutient l’importance de les rendre acteurs de ces changements, allant dans le sens des recommandations de l’UNODC qui souligne le caractère crucial de « s’assurer que l’ensemble des personnes faisant usage de drogues participent à la prise de décisions concernant leur traitement et leur prise en charge » (UNODC, 2024).

La question de la politique de prévention à l’égard de la cocaïne peut être approchée sous la perspective des différentes expériences menées dans le monde, y compris celles centrées sur d’autres substances. Ainsi, au-delà du retour d’expérience et des réflexions sur la décriminalisation des stupéfiants, il est possible d’envisager cette question au regard de l’exemple du cannabis dans un contexte récréatif, dont le statut réglementaire a significativement évolué (vers la dépénalisation voire la légalisation) au cours de la dernière décennie. Dans les régions du monde ayant autorisé l’usage de cannabis dans un contexte récréatif, les dommages aux usagers ont augmenté (augmentation du nombre d’hospitalisations et des troubles psychiatriques) (UNODC, 2024).

La situation en Islande mérite également un point d’attention. Sans être spécifiquement axé sur l’usage de cocaïne, ce pays a élaboré et mis en place un vaste programme original de prévention de la consommation de substances psychoactives chez les jeunes à l’échelle nationale, en réaction aux prévalences de consommation parmi les plus élevées d’Europe dans les années 1990 (Mann et coll., 2024). Le modèle islandais de prévention (the Icelandic Prevention Model, IPM) retient l’attention à l’échelle internationale du fait de son impact positif marqué sur la consommation de substances psychoactives chez les adolescents. Les principes directeurs de ce modèle reposent sur le renforcement de la réussite des enfants et des adolescents dans la vie, l’amélioration de l’environnement social, la promotion de la santé (quelques exemples : activités de loisirs supervisées, couvre-feu), et la coordination des actions des chercheurs, décideurs politiques, praticiens et membres de la communauté à partir des remontées de terrain (Koning et coll., 2021). Le modèle se démarque donc nettement de ceux orientés uniquement sur l’information relative aux risques. Cependant, la question de la transposabilité de ce modèle en dehors de l’Islande dans des pays ayant des contextes très différents, de même que celle de son efficacité réelle évaluée par des critères opposables, restent posées (Mann et coll., 2024), d’autant plus qu’en 2023, Reykjavik arrive au treizième rang mondial des villes ayant les prévalences de consommation de cocaïne les plus élevées10 .

La politique française de réduction des risques et des dommages est encadrée par la loi n^o 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé11 . Son périmètre concerne l’ensemble des dommages sanitaires, psychologiques et sociaux, la transmission des infections et la mortalité par surdose liés à l’usage de substances psychoactives ou classées comme stupéfiants. Les actions relevant de cette politique incluent l’analyse de produits, la distribution de produits de santé (notamment la naloxone) et la supervision des gestes et comportements des personnes usagères de drogues par les intervenants, dans une démarche de prévention des risques et promotion des comportements à moindre risque (article L. 3411-8 du Code de la santé publique12 ) (HAS, 2019). L’intervenant agissant conformément à sa mission de réduction des risques et des dommages bénéficie, à ce titre, de la protection mentionnée à l’article 122-4 du Code pénal. Ce principe de supervision des comportements d’usage par les intervenants est une nouveauté qui ne figurait pas dans le référentiel de 200513 sur les actions de réduction des risques. En outre, cette loi établit le caractère obligatoire des missions de réduction des risques et des dommages et de prévention individuelle et collective des conduites addictives des Centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) (article L. 3411-6 du Code de la santé publique)14 .

L’application de ces textes s’est concrétisée par le déploiement d’interventions évaluées ou d’expérimentations en matière de réduction des risques et des dommages, comme par exemple les salles de consommation à moindre risque (aujourd’hui dénommées Haltes soins addictions – HSA), l’accompagnement et l’éducation aux risques liés à l’injection, l’analyse de produits, le dispositif d’insertion socio-professionnelle « Travail alternatif payé à la journée » (TAPAJ), l’intervention de prévention du passage à l’injection « Change le programme », les programmes d’envoi de matériel de réduction des risques et des dommages par voie postale (HAS, 2019). En particulier, cette loi fixe le cadre de l’expérimentation de l’ouverture de haltes soins addictions par les CSAPA/Centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (CAARUD), c’est-à-dire des structures de réduction des risques proposant un espace de repos et un accompagnement social et médical par du personnel qualifié qui permettent aux usagers de drogues, dont la cocaïne, de les consommer dans des conditions plus sûres, par injection ou par inhalation (article 43 de la loi du 26 janvier 2016 modifié par l’article 83 de la loi n^o 2021-1754 du 23 décembre 202115 et arrêté du 26 janvier 2022 portant approbation du cahier des charges national relatif aux « haltes “soins addictions” »)16 .

En France, la volonté de déployer une action nationale globale coordonnée dans l’esprit des recommandations internationales, impulsée dès 2017, s’est concrétisée par l’élaboration et la mise en œuvre du Plan national de mobilisation contre les addictions (2018-2022) par la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (Mildeca) (Mildeca, 2018 ; UNODC, 2024). Les objectifs sont définis en six axes, dont deux directement centrés sur les préventions primaire et secondaire qui, dans l’esprit du modèle islandais, ambitionnent d’approcher le problème sous l’ensemble de ses dimensions, couvrant notamment : i) la promotion d’un environnement protecteur pour les enfants ; ii) la promotion du bien-être et de la réussite des jeunes ; iii) la lutte contre les conduites addictives en milieu professionnel ; iv) la structuration de l’offre de soins spécialisée ; v) le renforcement de l’offre en matière de réduction des risques ; ou encore vi) l’« aller-vers » les personnes vulnérables. En termes de bilan, cette période de cinq ans a été marquée notamment par le déploiement d’opérations de marketing social de grande ampleur visant à « éclairer pour responsabiliser ». Plusieurs campagnes digitales sur la cocaïne ont ainsi été développées par la Mildeca, dont #PréventionCocaïne diffusée sur Twitter, Facebook, LinkedIn et Instagram, ou encore des contenus sur le portail « Heads Up » dans le cadre d’un partenariat avec Snapchat, un réseau social connu pour partager des photos et vidéos qui disparaissent après les avoir consultées et qui touche plus de 90 % des 13-34 ans en France17 (Mildeca, 2022). De plus, des formations en e-learning de type MOOC18 ont été intégrées dans le développement professionnel continu des professionnels de santé de première ligne afin de renforcer leur mobilisation. Parmi les priorités du Plan national de mobilisation contre les addictions 2018-2022, le cadre d’actions coordonnées visant au déploiement d’initiatives qui renforcent les compétences psychosociales des enfants et des jeunes a été posé sur une période de 15 ans, avec l’objectif que d’ici 2030, au moins 40 % des enfants de 3 à 12 ans aient bénéficié d’interventions pluriannuelles de développement de ces compétences (Mildeca, 2023 ; Gouvernement, 2024). Ces actions se sont concrétisées par la mise en place, dans l’enseignement primaire et secondaire, des programmes Good Behavior Game (GBG) et Unplugged, adaptés au contexte français par Santé publique France, et dont l’efficacité a été établie par des études scientifiques (Lecrique, 2019 ; Reynaud-Maurupt, 2021). De manière plus ciblée pour ce qui concerne les conduites addictives dans le cadre de rassemblements festifs, l’accent a été mis sur le développement d’une action locale coordonnée se traduisant par la nomination de binômes de médiateurs constitués par des représentants de l’État et différents acteurs locaux. La portée de tels dispositifs peut cependant être questionnée, tant le dispositif dans sa mise en œuvre pratique (« processus de déclaration de la fête ») comme dans le vocabulaire qu’il emploie (gestion d’un « rassemblement festif à caractère musical organisé par les jeunes ») semble déconnecté des préoccupations du public cible, soulignant un décalage entre les décideurs et la réalité du terrain (Direction de la jeunesse, de l’éducation populaire et de la vie associative, 2023). Face à cela, le monde associatif s’empare de nouvelles questions et met en place les dispositifs pour y répondre : par exemple, l’association Techno+19 propose d’analyser les drogues sur site et à distance (cf. audition dans la partie « Communications » de cette expertise). Ceci permet d’entrer en contact avec un public difficile d’accès habituellement, et aussi d’améliorer le dispositif de veille sanitaire et d’émettre des alertes adaptées et apportant une information fiable et scientifiquement validée. L’association Ithaque20 a quant à elle travaillé pour mettre à disposition l’application d’information KnowDrugs21 en langue française. L’objectif de cette application est de réduire les risques liés à l’utilisation de substances psychoactives en permettant aux personnes qui décident d’en consommer de prendre des décisions éclairées et d’avoir des pratiques plus sûres.

Ces initiatives ont une dimension de transversalité et relèvent des connaissances et de l’attitude à l’égard de toutes les substances psychoactives, ce qui ne peut être le cas pour certains objectifs plus spécifiquement liés à l’usage de cocaïne. En particulier, des actions ciblées restent nécessaires concernant des populations déjà identifiées comme étant vulnérables, à savoir les femmes, les personnes incarcérées ou récemment remises en liberté, les groupes minoritaires, les populations rurales et les usagers de cocaïne insérés dans la société, travailleurs, éventuellement les catégories socio-professionnelles supérieures. Plusieurs de ces groupes pouvant être qualifiés d’usagers « non visibles » échappent aux dispositifs d’observation existants, avec pour conséquence la difficulté de prévoir des services de prise en soins qui leur soient spécialement adaptés du fait de la méconnaissance de leurs caractéristiques. Aussi, malgré l’attention portée à ces publics dans les différents plans de mobilisation, les actions peinent souvent à se concrétiser au-delà des problématiques de l’alcool, du tabac et du cannabis. De façon plus générale, il est crucial de faire tomber les obstacles de l’accès à l’offre de prise en soins, dont la stigmatisation et la discrimination (UNODC, 2024). Il est nécessaire de considérer la diversité des publics concernés afin de les atteindre d’une part et d’adapter les offres à leurs besoins socio-sanitaires d’autre part.

Concernant les usagers de cocaïne basée en situation de grande précarité, les démarches d’« aller-vers » qui ont été déployées se sont appuyées sur les principes du soutien, de la réponse aux besoins et de l’engagement. Cette approche se traduit à la fois par des projets dans les secteurs de l’accueil, de l’hébergement et du logement, et la mise en place de consultations avancées et d’interventions d’équipes de CSAPA/CAARUD au sein des structures d’hébergement social et des usagers en prison. La période d’incarcération peut être à la fois un facteur de risque de l’entrée ou de la poursuite de conduites addictives mais aussi l’occasion pour certaines personnes d’initier ou renouer un accompagnement thérapeutique. Il est donc primordial que la question des addictions puisse être abordée à tout moment de la détention et que les intervenants en addictologie soient identifiés clairement par les personnes détenues et par les acteurs concourant au repérage des difficultés liées aux addictions (HAS, 2019).

Enfin, concernant les conduites addictives dans le milieu du travail, les enquêtes épidémiologiques montrent que si l’exercice d’une activité professionnelle constitue globalement un facteur de protection face au risque d’addictions, il peut aussi représenter un facteur de risque dans certaines situations (difficultés au travail, stress, recherche de performance)22 . Plusieurs typologies d’usage de substances en milieu professionnel peuvent être définies en fonction du contexte et de la motivation sous-jacente, qu’elle soit liée à un processus de socialisation, à une stratégie d’adaptation aux situations de risque, à une recherche d’amélioration des performances, ou à la répercussion de conduites addictives de la sphère privée dans le travail (HAS, 2019). Les addictions ont été intégrées parmi les problématiques à prendre en compte dans certains plans d’action visant à améliorer la sécurité des environnements de travail et la santé des travailleurs, tels que le dispositif ESPER (les Entreprises et les Services Publics s’Engagent Résolument)23 . Parmi les ressources disponibles, Addict’Aide Pro24 a par exemple élaboré une fiche pratique sur les psychostimulants abordant la question de la consommation de cocaïne dans un contexte professionnel afin d’informer sur les risques associés et proposer des actions préventives25 . La prévention des conduites addictives en milieu professionnel représente des enjeux aussi bien individuel, pour l’usager, que collectif au sein de l’entreprise. Afin de qualifier cet enjeu, il est nécessaire de disposer de données scientifiques sur les prévalences, les modalités et les déterminants de l’usage de cocaïne chez les travailleurs. Il est également nécessaire de faciliter depuis le milieu professionnel l’accès aux soutiens utiles, en dehors de toute stigmatisation et dans le cadre d’approches soutenant le maintien en emploi.

L’un des premiers constats de la situation de la cocaïne basée est celui de la faiblesse de l’offre en termes de structures d’accueil et de dispositifs de réduction des risques et des dommages, telles que les HSA. Quand cette offre existe, elle est accueillie de façon hétérogène par les usagers, certains estimant par exemple que les structures sont trop éloignées des lieux de deal et de consommation (Vaivre-Douret et Gaucher, 2023). Face aux limites de l’approche de la « lutte contre » et de la « répression », Vaivre-Douret et Gaucher dressent une liste de 16 recommandations fondées sur le principe « d’aller-vers » les usagers de cocaïne basée et « d’amener vers » la prise en soins. Certaines s’inscrivent dans une forme de continuité par rapport aux principes de prise en soins des troubles de l’usage en général (c’est notamment le cas pour ce qui concerne par exemple le fait de développer une prise en soins globale visant à aider à l’insertion socio-professionnelle et à accompagner vers la post-cure, de faire émerger la motivation intrinsèque à changer de mode de vie, ou de mettre en place des campagnes de prévention régulières au sujet des risques auprès des publics jeunes). D’autres recommandations retiennent l’attention par leur caractère original ou concret. Ces dernières proposent de créer du lien avec une Unité mobile crack (UMC) à visées diagnostique et d’orientation de soins ; de multiplier les lieux d’hébergement (à l’image de ce qui est effectué dans le cadre du dispositif ASSORE [Accompagnement social et aux soins, orientation, réinsertion ensemble] : Hospices Civils de Lyon, 2022) et les lieux d’accueil dédiés aux femmes ; ou encore de former différents professionnels (Régie autonome des transports parisiens – RATP, police) sur les particularités de l’addiction à la cocaïne basée. Face à la situation d’urgence que connait l’Île-de-France, un dispositif correspondant à la recommandation d’« aller-vers » a été mis en place avec pour objectif de faciliter prioritairement le parcours de soins d’usagers de crack franciliens souhaitant quitter un environnement doublement marqué par la persistance de plusieurs scènes ouvertes et par la présence d’un marché organisé de crack. Le dispositif associe : i) un repérage et une orientation d’usagers de crack volontaires, par leurs structures d’accueil habituelles, vers des structures de soins résidentiels en dehors de leur région de consommation ; ii) la mise à disposition de ces structures pour prendre en soins ce public, en concertation étroite et continue avec les structures qui adressent le patient et avec le soutien d’experts addictologues hospitaliers pour le suivi des cas les plus complexes. Les structures qui adressent le patient peuvent être des CSAPA ambulatoires, des services hospitaliers, des dispositifs de type ASSORE ou PHASE (Pour un hébergement et un accès aux soins ensemble) (Ministère des solidarités et de la santé, 2022). Ce dispositif n’est pas encore évalué scientifiquement mais est plébiscité par les professionnels de l’accompagnement des usagers de la cocaïne basée.

David et coll. définissent le caractère efficace d’une action ou d’un programme de prévention lorsque les trois conditions suivantes sont réunies : i) une proportion satisfaisante des personnes touchées par le programme en ont tiré des bénéfices ; ii) les améliorations observées sont plus importantes que ce que donnerait l’évolution naturelle des trajectoires individuelles ; et iii) les personnes chez qui le programme n’a pas généré d’amélioration n’en ressortent pas davantage fragilisées par les actions menées (David et coll., 2023). Les auteurs soulignent combien il est difficile de faire la démonstration du caractère probant d’un programme de prévention des addictions, en s’appuyant sur l’exemple d’un projet de recherche interventionnelle qui a évalué l’efficacité du programme « Une affaire de famille ! », importé du Canada depuis 2012. Dans ce contexte, l’utilisation de la grille ASPIRE (Appréciation et sélection de programmes de prévention issues de la revue des standards de qualité européens en prévention des usages de drogues)26 peut être utile pour évaluer la qualité d’un programme de prévention (Mutatayi, 2023). Il s’agit d’un outil standardisé adapté au contexte français à partir des standards de qualité de prévention européens (EDPQS, European Drug Prevention Quality standards) qui propose la notation sur 5 points de 12 items couvrant quatre thématiques : l’analyse des besoins, l’élaboration du programme, la conception de l’intervention, et la gestion et la mobilisation des ressources. De plus, au-delà de la mesure d’efficacité en termes de réduction des risques et des dommages, évaluer la réduction des coûts liés aux drogues représente un autre aspect de l’évaluation des actions et programmes de prévention (Faller et coll., 2023). Dans leur revue systématique, Faller et coll. ont inclus 11 études coût-efficacité de différentes interventions de prévention sur l’usage de cannabis, d’opioïdes et de drogues illicites. L’une d’elles s’est intéressée à trois études évaluant des interventions d’entretiens motivationnels et de formations en groupe chez des populations vulnérables d’usagers de cocaïne (Morgenstern et coll., 2009 ; Milburn et coll., 2012 ; Parsons et coll., 2014) : les résultats montrent une réduction de l’usage de cocaïne chez les destinataires de ces interventions, avec un impact jugé positif sur la santé mais sans pour autant être coût-efficace, considérant à la fois les coûts (élevés) des interventions et les gains (limités) en termes d’années de vie en bonne santé (Pennington et coll., 2018).

Relativement peu d’études ont évalué la validité et la fiabilité de programmes de prévention de l’usage de drogues. L’approche mixte combinant des analyses quantitatives et qualitatives a été utilisée au Brésil pour évaluer le programme #Tamojunto2.0 adapté du programme européen Unplugged auprès d’élèves scolarisés âgés entre 12 et 17 ans (Galvão et coll., 2021). L’approche quantitative a eu pour objectif de mesurer la reproductibilité des réponses obtenues par un auto-questionnaire selon la méthode du « test-retest » : les résultats retrouvent une concordance de niveau substantiel entre les réponses apportées par les mêmes participants lors de deux évaluations réalisées à un intervalle compris entre 15 et 20 jours. En complément, l’approche qualitative par l’analyse des enregistrements des échanges de chaque focus group a permis aux chercheurs d’identifier les obstacles à la bonne compréhension des questions. Cette évaluation préalable (Galvão et coll., 2021) a été suivie de l’application du programme #Tamojunto2.0, mais restreint à l’alcool et au cannabis et donc sans résultat concernant la cocaïne (Garcia-Cerde et coll., 2024). Plus largement, les programmes de prévention de l’usage de substances psychoactives s’appuyant sur des interventions en milieu scolaire ont été recensés à l’échelle internationale et leurs caractéristiques ont été analysées dans une scoping review (Cadri et coll., 2024). Six composants essentiels ont ainsi été identifiés pour synthétiser l’ensemble des modalités de ces interventions : éducation par le personnel enseignant, prévention par les pairs, environnement scolaire, règlementation à l’égard des drogues dans l’enceinte de l’établissement, cohérence école-domicile, conseil et soutien psychologique. En termes d’efficacité, les résultats étaient contrastés avec l’absence de différence significative (en comparaison à l’absence d’intervention) observée dans de nombreuses études, y compris pour celles qui ont aussi mesuré l’usage de substances illicites dont la cocaïne (n=4).

En Australie, « The Illicit Project », une intervention accessible en ligne combinant l’enseignement des neurosciences et les pratiques de réduction des dommages liés à l’usage de substances psychoactives, a réduit significativement la consommation de cocaïne (ainsi que celle des autres substances étudiées) chez des lycéens de 15 à 18 ans dans le cadre d’un essai clinique randomisé, en comparaison de l’enseignement classique (Debenham et coll., 2024). Au Royaume-Uni, la réalisation d’entretiens semi-directifs chez 20 étudiants en cursus universitaire a mis en évidence une culture de l’usage de substances psychoactives (non évaluée individuellement) dans le cadre d’un désir de s’amuser, d’expérimenter et d’améliorer les interactions sociales. Ces usages s’accompagnent d’effets négatifs menant à des blessures ou des conduites sexuelles à risque, soulignant des lacunes dans les connaissances sur les risques de même que sur l’investissement de leur université dans une approche de réduction des risques (Waples et coll., 2023). Cette méconnaissance ajoutée à la crainte de représailles de la part de l’université dans l’éventualité où leurs consommations seraient révélées constituait un obstacle à l’engagement des étudiants dans des programmes d’éducation sur les drogues. De façon intéressante, des étudiants de l’Université de Sherbrooke au Canada ont rapporté recourir à des stratégies préventives visant à limiter leurs consommations pendant les évènements festifs universitaires ainsi qu’à en réduire les conséquences potentielles, notamment sur la conduite automobile et les pratiques sexuelles à risque. Ces stratégies peuvent être regroupées en trois catégories : sociale (acceptation sociale à ne pas consommer ou ne pas consommer excessivement), économique (apporter un montant d’argent pour la soirée) et liée à la consommation (compter ses consommations, modifier ses consommations et simuler un état second pour résister à la pression sociale). L’utilisation de plusieurs stratégies complémentaires et cumulées, notamment celles qui proviennent des étudiants eux-mêmes, permettrait de limiter la consommation des étudiants (Gougeon et coll., 2024). Si ces stratégies relèvent de l’alcool et du cannabis, l’identification de tels comportements auto-préventifs reste instructive en cela que ces comportements pourraient également s’appliquer à l’usage de cocaïne dans les soirées étudiantes.

En Australie, dans un autre contexte, l’impact du programme d’éducation BreakThrough, accessible en ligne et à l’attention des proches de personnes en situation d’addiction, a été évalué par des entretiens semi-structurés (Peart et coll., 2024). L’analyse thématique souligne le caractère déstigmatisant du programme qui a permis de consolider, chez les participants, leur niveau de compréhension de l’addiction.

Entre 2018 et 2022, des adultes en boîtes de nuit ou participant à des festivals dans la ville de New York, chez qui la prévalence de cocaïne est estimée à 32,5 %, ont été interrogés sur le risque d’adultération de la cocaïne par du fentanyl (Palamar, 2023). Il ressort que la connaissance de ce risque a augmenté pendant la période d’observation, atteignant 65,6 % en 2022 (versus 42,1 % en 2018). Ce résultat obtenu sans intervention de la part des chercheurs illustre le fait que l’évaluation de l’efficacité d’une action de prévention ne saurait s’en tenir à la comparaison de pourcentages avant/après : tel qu’avancé par David et coll. (2023), il est nécessaire de tenir compte aussi de l’évolution naturelle des trajectoires individuelles (à entendre ici dans le sens des connaissances et attitudes). Toutefois, des interventions informant sur le fentanyl comme pouvant adultérer la cocaïne, sur le risque associé de surdose, ainsi que sur la naloxone, seraient probablement utiles au sein de cette population à risque.

La prévention par les pairs dérive de l’éducation par les pairs, un principe pédagogique qui s’inscrit selon les cas comme une alternative ou un complément à la pédagogie traditionnelle et repose sur un modèle de transmission horizontale d’informations et dans une logique de création de lien par des personnes de même âge, contexte social, fonction, éducation ou expérience (Amsellem-Mainguy, 2014 ; Assurance Maladie, 2022). Sur la forme, il n’existe pas de modèle unique relevant de la prévention par les pairs. En matière de prévention primaire sur l’usage de substances psychoactives et les addictions, le principe est d’impliquer de jeunes intervenants pour développer, mettre en place et évaluer des interventions destinées à un public d’adolescents et de jeunes adultes qui prennent en compte leurs spécificités. En effet, l’un des points forts de l’approche par les pairs réside dans la ressemblance et l’identification possible entre l’intervenant et le destinataire de l’intervention (Ballard et coll., 2023). De la multiplicité des modèles de prévention par les pairs découlent différentes typologies de pairs pouvant être catégorisées en quatre fonctions principales (figure 7.1) (Assurance Maladie, 2022).

Ballard et coll. défendent l’idée que l’implication de pairs jeunes dans des programmes de prévention de l’usage de substances psychoactives ne peut être efficace sans combiner a minima trois compétences spécifiques : i) intégrer les spécificités du développement de l’adolescent et comprendre les éléments essentiels d’un partenariat entre jeunes et adultes ; ii) appliquer cette connaissance à la conception et à la mise en pratique de programmes ou d’actions ; et iii) mettre en œuvre un partage équilibré de cette action entre jeunes et adultes (Ballard et coll., 2023). Dans cette approche, la démarche de prévention par les pairs s’articule entre trois parties comprenant le public destinataire de l’intervention, l’intervenant-pair et le professionnel sénior, ce dernier pouvant compléter le message du pair en utilisant des modes traditionnels de transmission d’informations.

Le Fonds de lutte contre les addictions (FLCA) de la Caisse nationale de l’Assurance Maladie (CNAM), qui contribue au financement d’actions locales, nationales et internationales portant sur l’ensemble des substances psychoactives, a financé plusieurs actions en matière de prévention par les pairs et a évalué les forces et les limites de cette approche (Assurance Maladie, 2022). Des résultats contrastés ressortent de cette évaluation. Concernant les points forts, outre une différenciation du message, les démarches de prévention par les pairs ont un enjeu d’« aller-vers » les publics moins accessibles. Sur le modèle des patients-experts, un usager de cocaïne avec ou sans troubles associés à cet usage, éloigné ou non du système de soins, acceptera mieux un pair ayant un parcours de consommation similaire au sien. Par ailleurs, si l’expérience de la prévention par les pairs peut être positive dans certaines situations, les programmes et actions qui utilisent cette démarche ne sont pas systématiquement plus efficaces que les approches reposant sur une transmission verticale de l’information. Pire, elles peuvent aussi être moins efficaces et produire des effets variables sur leurs destinataires comme sur les intervenants-pairs eux-mêmes. En effet, si ces derniers rapportent globalement un enrichissement personnel, la possibilité qu’ils se retrouvent mis en difficulté du fait de leur participation au projet (situations de perte de confiance ou de mise à l’écart du groupe, voire impact sur leurs propres conduites addictives) ne peut être exclue (Assurance Maladie, 2022). En conséquence, les approches visant à mesurer l’efficacité des actions de prévention devraient intégrer de façon systématique l’évaluation du caractère possiblement iatrogénique sur les personnes qui s’engagent dans une telle démarche. Pour cela, il semble important de les impliquer dans la conception des modèles d’intervention mais aussi de leur offrir (en les concevant avec eux) des formations (de soutien, d’intervision et de supervision) et de penser des modèles équitables de compensation du temps offert.

À notre connaissance, le seul exemple d’intervention peer-to-peer publié, à ce jour, dans la littérature évoquant nommément l’usage de cocaïne est celui du programme « Living The Example » (LTE) aux États-Unis, qui repose sur des adolescents entrainés à devenir des ambassadeurs (Evans et coll., 2020). Ces adolescents reçoivent une formation par des enseignants séniors expérimentés avant d’élaborer leurs propres supports. Les résultats de l’évaluation montrent une réduction significative des intentions de consommer sur tous les items évalués, dont la consommation de cocaïne. Du point de vue méthodologique, dans la mesure où la prévention par les pairs ne saurait se substituer aux approches traditionnelles et devrait au contraire les compléter, l’évaluation de l’efficacité de ce programme devrait impliquer de tenir compte également du caractère de complémentarité avec les autres actions menées (Assurance Maladie, 2022).

En cohérence avec les recommandations internationales, le cadre de la politique publique mise en place en France envisage une approche pluridimensionnelle de la lutte contre l’usage de substances psychoactives et des risques et dommages qui lui sont associés, fondée prioritairement sur la santé publique. Si les axes et objectifs définis dans le cadre de cette politique publique abordent le problème dans toute sa complexité, ils peinent pour certains à se traduire par des applications concrètes en réponse aux problématiques de terrain.

D’après les données de la littérature scientifique, outre la prévention et l’éducation du public, les composantes essentielles des approches de santé publique sur les substances illicites, dont la cocaïne, relèvent de la réduction des risques et des dommages et de la prise en soins des troubles de l’usage, avec une dimension apparue plus récemment de mesure d’efficacité fondée sur les preuves. Il semble crucial de renforcer la protection de la santé humaine par une approche dans laquelle l’usager de drogues est effectivement considéré comme une personne avec des besoins relatifs au maintien de sa santé et/ou de son inclusion à part entière dans la société voire le cas échéant, comme un patient atteint d’une maladie chronique à rechutes et non comme un délinquant. Cette approche implique de poursuivre les efforts en faveur d’une déconstruction des processus de stigmatisation.

En France comme ailleurs, l’accent est mis sur la prévention primaire auprès des plus jeunes et particulièrement le développement des compétences psychosociales, avec une notion de temps long afin de permettre d’ancrer cette prévention dans la société à l’échelle d’une génération. L’offre de prévention est variée et comprend des programmes et actions, des ressources en ligne, des structures d’accueil et de support. Parmi les démarches d’« aller-vers », la prévention par des (ex-)usagers-pairs ou encore la mise en place d’un « bus cocaïne » offrent des perspectives attrayantes. Plus spécifiquement, les interventions sont multiples aussi bien en termes de contenus que de formats, ce qui parait remarquable au vu de la multiplicité des situations, des produits et des publics. Chaque intervention peut individuellement s’adapter à un contexte particulier et en utiliser les codes afin d’être impactant. La multiplicité de l’offre de prévention, et donc la quantité, ne saurait cependant se substituer à la qualité. La question de la mesure de l’efficacité des interventions de prévention est itérative dans ce chapitre. Il semble en effet indispensable de s’assurer de l’impact des interventions en matière de prévention, quelles qu’elles soient, selon une approche méthodologique scientifiquement recevable, car il faut évidemment veiller à ce que ces interventions n’aboutissent pas à l’inverse de l’objectif recherché en amplifiant voire créant des problèmes qui se surajoutent aux problèmes préexistants. Cette efficacité (ou impact) s’entend à plusieurs niveaux selon les situations : i) celui de l’intervention elle-même, aussi bien sur les connaissances, attitudes et comportements des destinataires directs que sur la balance coût-efficacité à l’échelle populationnelle ; ii) celui du programme qui, le cas échéant, associe cette intervention à une ou plusieurs autres approches et dont l’impact doit être évalué dans une globalité ; et iii) celui de l’intervention sur les intervenants-pairs qui la dispensent. Le second écueil de la multiplicité de l’offre de prévention est organisationnel et lié au caractère essentiel et même indispensable d’exercer une coordination des interventions tant à l’échelle locale que nationale.

Cette analyse de la littérature met en évidence que l’offre de prévention spécifiquement dédiée à la cocaïne est relativement faible comparée à celles sur l’alcool, le tabac ou le cannabis. Ce constat est criant au sein des sous-groupes minoritaires d’usagers de cocaïne qui peuvent échapper aux dispositifs existants. Les pistes d’amélioration qui se dégagent de cette synthèse en termes de prévention secondaire concernent par exemple l’ouverture de nouveaux lieux d’accueil réservés aux femmes et de salles de consommation de cocaïne. Envisager la promotion de pratiques alternatives basées sur des comportements actifs tels que l’exercice d’une activité physique (ou d’autres activités en fonction des centres d’intérêt de chacun) présenterait des avantages dans la prise en charge des conduites addictives, dont la réduction du « craving27  », des effets négatifs et des symptômes de manque, l’augmentation du nombre de jours d’abstinence, et l’amélioration de la santé et du bien-être (ONAPS, 2022). Cependant, les études qui se sont intéressées à la question ont obtenu des résultats contradictoires qui doivent être consolidés. Enfin, certains des travaux présentés dans ce chapitre attestent que les usagers eux-mêmes développent des stratégies auto-préventives à l’égard de leurs conduites addictives et des conséquences associées (exemple des étudiants de l’Université de Sherbrooke sur l’alcool et le cannabis : Gougeon et coll., 2024) et que les messages de prévention passent aussi de façon horizontale sans intervention extérieure (exemple de la cocaïne adultérée par le fentanyl : Palamar, 2023). Il pourrait s’agir d’un levier pour la mise en place de futures actions de prévention s’appuyant sur ce phénomène préexistant pour le valoriser et l’amplifier.

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