Ce chapitre débute par un résumé succinct sur les approches psychothérapeutiques pouvant être utilisées en clinique en complément d’autres approches psychosociales et médicamenteuses pour le traitement de l’usage de substances dont la cocaïne, et se poursuit par une synthèse sur les pistes thérapeutiques médicamenteuses et les approches innovantes d’accompagnement.

Un grand nombre d’études, essais cliniques et revues de la littérature sur les pistes thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses du traitement du trouble de l’usage de cocaïne sont détaillés dans ce chapitre. À cette lecture, il est permis de nourrir des espoirs quant à l’avènement de futurs traitements, mais à ce jour aucune molécule traitant ce trouble n’a d’autorisation de mise sur le marché (AMM) en France. Par ailleurs, la majorité des études sur de nombreux médicaments apporte des résultats négatifs quant à leur efficacité dans le traitement du trouble de l’usage de cocaïne. Ainsi, les auteurs ont élargi leur réflexion à des approches innovantes d’accompagnement des personnes concernées par le trouble de l’usage de la cocaïne ; ces approches sont exigeantes sur le plan organisationnel, mais elles semblent pertinentes telles que la gestion des contingences et l’implication de pairs usagers.

Les mécanismes d’action neurobiologiques de la cocaïne, simplement résumés dans cette introduction de chapitre, permettent de mieux comprendre certaines pistes thérapeutiques. En effet, la cocaïne stimule le système dopaminergique du système de récompense, ou système mésocorticolimbique. Elle se lie aux neurotransporteurs monoaminergiques impliqués dans la recapture de la dopamine et les inhibe. Ainsi, l’accumulation de dopamine dans l’espace synaptique prolonge la signalisation et donc l’effet psychostimulant, et contribuerait aux effets recherchés et notamment à l’euphorie liée à la consommation de cocaïne. La cocaïne inhibe également la recapture des neurotransporteurs de la sérotonine et de la noradrénaline, ce qui augmente les concentrations synaptiques de ces transmetteurs. La consommation chronique de cocaïne occasionne une diminution de la synthèse des monoamines endogènes par un circuit de régulation négative qui explique les phénomènes de tolérance et de dépression secondaires à la consommation de cocaïne. Les systèmes glutamatergiques et GABAergiques interviennent également dans le système mésocorticolimbique et peuvent modifier les transmissions dopaminergiques ; il a été démontré des altérations dans ce système en cas de trouble de l’usage de cocaïne (TUC).

Les approches psychothérapeutiques (Kampman, 2019), en particulier familiales (Rigter et coll., 2013), l’entretien motivationnel (Schwenker et coll., 2023), et différents modèles de thérapies cognitives et comportementales (TCC) (Bowen et coll., 2009 ; Skrzynski et coll., 2023) ont été développées et évaluées pour le traitement des troubles de l’usage des substances dont le trouble de l’usage de la cocaïne. En clinique, les approches psychothérapeutiques sont proposées en complément des autres traitements psychosociaux et pharmacothérapeutiques lorsqu’ils existent.

Synthétisées dans différentes revues et méta-analyses, les études portant sur l’impact des TCC pour le traitement des troubles de l’usage des stimulants et de la cocaïne rapportent un petit effet de l’intervention, avec une diminution de l’usage des substances, en comparaison à l’absence de traitement (Dellazizzo et coll., 2023). Les TCC améliorent, par ailleurs, la rétention en traitement, ce qui est un enjeu important auprès de ces populations (Minozzi et coll., 2024).

Les TCC ont également démontré leur intérêt lorsqu’elles sont dispensées sous forme digitale (Carroll et coll., 2014 ; Schaub et coll., 2019), en particulier pour les personnes qui suivent l’ensemble des séances (Carroll et coll., 2014). Ces effets pourraient être médiés par des changements fonctionnels dans des aires cérébrales impliquées dans la connaissance sémantique, c’est-à-dire la manière dont les individus construisent du sens, traitent leurs émotions et s’engagent dans une restructuration cognitive. Ces processus sont ciblés par les TCC (McCurdy et coll., 2024). Dans certaines études, les améliorations se sont poursuivies à distance du traitement (Kampman, 2019).

Quand les approches psychothérapeutiques dont les TCC sont comparées non pas à l’absence de traitement mais au traitement usuel (l’ensemble des traitements psychosociaux et pharmacologiques dispensés habituellement), la supériorité des effets de ces approches sur les traitements usuels n’est pas retrouvée (Farrell et coll., 2019).

Actuellement, les standards internationaux considèrent que les interventions psychosociales, y compris la gestion des contingences1 , les TCC et les thérapies familiales, peuvent être proposées pour le traitement de la dépendance aux psychostimulants (WHO et UNODC, 2020). Ces approches gagnent à être combinées, en particulier avec la gestion des contingences (Egli Anthonioz et Zobel, 2023). La qualité des preuves disponibles actuellement est plus faible pour les personnes sans domicile fixe et avec un trouble de l’usage de la cocaïne (O’Leary et coll., 2024). Ceci laisse supposer que dans ces contextes, ces approches devraient être associées à des réponses aux autres besoins fondamentaux tels que le logement. L’idéal serait d’adapter ces approches à la situation de la personne, afin qu’elles soient plus facilement proposées et adoptées. Dans tous les cas, ces traitements psychothérapeutiques se conçoivent comme une partie d’une réponse de traitement et de réduction des risques plus globale, y compris pharmacologique, avec le traitement des troubles concomitants, et sociale.

Les études pré-cliniques2 , trop éloignées d’une disponibilité clinique d’un éventuel traitement pharmacologique, ne seront pas développées dans le cadre de cette expertise collective ciblée.

Le rationnel d’utiliser des antidépresseurs en cas de TUC repose principalement sur la très fréquente présence d’épisodes dépressifs sévères associés (47,6 %) (Conway et coll., 2006). Ce rationnel s’inscrit également dans les mécanismes d’action neurobiologiques dérégulés par le TUC. Gao et coll. (2023a) ont mené une étude de cohorte rétrospective de grande envergure sur 161 544 personnes diagnostiquées avec un TUC et une dépression. Ainsi, l’efficacité de nombreux antidépresseurs a pu être analysée, un an après leur prescription, dans le cadre d’un TUC. Dans cette étude, seul le bupropion a montré une efficacité dans la rémission du TUC (HR3 = 1,57 ; IC 95 % [1,27-1,94]) ; les autres antidépresseurs testés (tricycliques, inhibiteurs sélectifs de la recapture de sérotonine [ISRS], inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline [IRSNa]) n’ont pas prouvé leur efficacité dans la rémission du TUC.

L’efficacité des neuroleptiques (aussi appelés antipsychotiques) atypiques dans le traitement du TUC a également été évaluée, via leur action antagoniste sur le système dopaminergique. L’administration d’aripiprazole chez des personnes ayant un TUC a plutôt tendance à augmenter l’auto-administration de cocaïne (Haney et coll., 2011). Cet effet s’expliquerait par l’action de l’aripiprazole sur les récepteurs dopaminergiques D2 qui réduirait les effets attendus de la cocaïne par les personnes qui consomment ; ce même effet a été retrouvé avec l’halopéridol dans une étude ancienne (Roberts et Vickers, 1987). Les neuroleptiques, de façon globale, ne sont pas recommandés dans le traitement du TUC. Ils sont parfois nécessaires au même titre que les antidépresseurs dans le traitement des troubles en santé mentale associés au TUC. Dans cette situation, la balance bénéfice/risque vis-à-vis du niveau de consommation de la cocaïne doit être systématiquement évaluée.

La buspirone (qui agit sur les récepteurs sérotoninergique 5HT1A et dopaminergique D2) est étudiée depuis 20 ans dans le TUC. Elle aurait un effet anti-impulsif et diminuerait le potentiel renforçateur de la cocaïne (Strickland et coll., 2017). Un essai clinique randomisé multicentrique en double aveugle n’a pas mis en évidence d’effets positifs avec une dose de 60 mg par jour de buspirone (n = 35) versus placebo (n = 27) sur le nombre maximal de jours continus d’abstinence de cocaïne ou sur le nombre de jours avant la première consommation de cocaïne dans le cadre du TUC (Winhusen et coll., 2014).

L’association entre un trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) et un trouble de l’usage de substance est fréquente (Skoglund et coll., 2015). Cette relation est d’autant plus péjorative que le TDAH n’est pas traité. Khantzian et coll. ont développé l’hypothèse de l’automédication, selon laquelle la personne qui consomme des substances ne trouve pas de meilleure solution pour soulager sa détresse morale que de consommer. Cela a été surtout évoqué pour la cocaïne et l’héroïne (Khantzian, 1997). C’est dans le cadre de cette hypothèse que Manni et coll. ont effectué une étude rétrospective chez 20 personnes ayant un TDAH et un TUC, traitées par méthylphénidate (n = 11) ou atomoxétine (n = 9). L’amélioration des symptômes du TDAH était corrélée à la diminution de la sévérité de la dépendance à la cocaïne, notée par une diminution de la fréquence de la consommation hebdomadaire, et ce quel que soit le genre, l’âge, ou le médicament utilisé (Manni et coll., 2019).

Une revue de la littérature ayant sélectionné les essais randomisés comparant les stimulants utilisés dans le traitement du TDAH versus placebo a conclu que les médicaments du TDAH devaient être utilisés chez les personnes ayant un TDAH associé à un usage de substances (Perugi et coll., 2019). En revanche, un essai randomisé en double aveugle (méthylphénidate versus placebo) de 12 semaines chez des personnes ayant un TUC et un TDAH, n’a pas montré d’efficacité du traitement au méthylphénidate sur la consommation de cocaïne mais seulement sur les symptômes du TDAH (Schubiner et coll., 2002).

Dans cette même logique de traitement du TDAH associé à un TUC pour limiter la consommation de cocaïne, un essai randomisé en double aveugle de 13 semaines a comparé l’efficacité de la prescription des sels d’amphétamines (association d’amphétamine et de dexamphétamine) (60 ou 80 mg/jour) versus un placebo. Le pourcentage de personnes traitées par sels d’amphétamines ayant eu une réduction d’au moins 30 % des symptômes du TDAH était plus élevé que chez les personnes ayant reçu le placebo. Le taux d’abstinence en cocaïne durant trois semaines consécutives en fin de traitement était plus élevé chez les personnes ayant reçu des sels d’amphétamines versus le placebo : 30,2 % pour le groupe « 80 mg » (OR = 11,87 ; IC 95 % [2,25-62,62] ; P = 0,004) et 17,5 % pour le groupe « 60 mg » (OR = 5,85 ; IC 95 % [1,04-33,04] ; P = 0,04) contre 7,0 % pour le placebo (Levin et coll., 2015).

En 2020, un essai randomisé en double aveugle a comparé l’efficacité de l’association de sels d’amphétamines (60 mg/jour) au topiramate4 (200 mg/jour) versus un placebo durant 12 semaines chez des personnes ayant un TUC ; 127 personnes ont participé à cet essai (Levin et coll., 2020). Le critère de jugement principal était le nombre de personnes ayant atteint trois semaines consécutives d’abstinence à la cocaïne en déclaratif, accompagné d’un test urinaire négatif. La proportion de personnes ayant atteint cet objectif dans le groupe « topiramate/sels d’amphétamines » était significativement supérieure à celle du groupe « placebo » (14,1 % versus 0 %, p = 0,03). Dans cette étude, les effets indésirables cardiaques obligeant 20 % des personnes du groupe « sels d’amphétamines/topiramate » à stopper le traitement sont à prendre en considération.

Un essai en double aveugle comparant les sels d’amphétamines (80 mg/jour) à un placebo a également été mené après une première étape de gestion des contingences (cf. infra la section dédiée à cette approche) d’une durée d’un mois chez des personnes ayant un TUC. Les participants ayant au moins trois semaines d’abstinence après un mois de gestion des contingences ont été randomisés dans un des 2 bras pour 10 semaines. En termes d’abstinence, il n’y avait pas de différence entre les 2 groupes (sels d’amphétamines : 15,6 % [7/45] ; placebo : 12,2 % [5/41]). Les participants ayant reçu le traitement ont rapporté une plus grande réduction de l’intensité du désir de consommer de la cocaïne, mais aucun effet sur la fréquence de ce désir (Carpenter et coll., 2024).

L’exposition chronique à la cocaïne est associée à une augmentation des récepteurs opioïdes kappa et de leur ligand endogène, la dynorphine. En cas de sevrage, le haut niveau de dynorphine participe au phénomène dit « d’hyperkatifeia » (Koob, 2021). Cet état se caractérise par un état émotionnel négatif (dysphorie, aversion, anhédonie, dépression, anxiété) et représente un renforcement négatif qui occasionne l’envie de consommer pour être soulagé. Des études pré-cliniques ont été menées avec des antagonistes des récepteurs opioïdes kappa afin de bloquer la consommation compulsive de cocaïne ; celles-ci mettent en évidence une diminution de l’auto-administration de cocaïne chez le rat (Beardsley et coll., 2005 ; Wee et coll., 2012).

Le glutamate est le principal neurotransmetteur excitateur. Il a été démontré qu’il était impliqué dans le TUC et dans la dépression (Kalivas, 2004). La N-acétyl-cystéine (NAC), en agissant sur les échanges neuronaux et les transporteurs de glutamate, augmente les taux extra-cellulaires non synaptiques de glutamate. Une étude clinique pilote spécifique au traitement de la dépendance à la cocaïne a été menée afin de comparer l’efficacité et la tolérance à posologies différentes de NAC (1 200 mg/jour, 2 400 mg/jour et 3 600 mg/jour) chez des participants durant 4 semaines (Mardikian et coll., 2007). Les résultats montrent que les effets indésirables à ces 3 posologies sont acceptables et que les taux de rétention dans la cohorte sont meilleurs avec des posologies élevées ; la majorité des personnes ayant finalisé l’étude ont diminué ou stoppé leur consommation de cocaïne au cours du traitement. Aucune conclusion sur l’efficacité de ce médicament n’est faite dans cet article du fait de l’absence de comparaison avec un placebo et du faible effectif de patients dans cette étude (16 personnes ayant terminé l’étude).

Une revue et une méta-analyse ont été menées sur l’efficacité de la NAC pour le traitement du craving dans les troubles de l’usage de substances (Duailibi et coll., 2017) ; cette molécule a montré une efficacité dans les essais cliniques sur le craving. Une revue de la littérature et une méta-analyse plus récentes ont été menées également au sujet de ce traitement par la NAC sur l’intensité du craving dans les troubles de l’usage de substances (Cuocina et coll., 2024). 1 110 abstracts ont été identifiés et seuls 11 essais contrôlés randomisés comparant la NAC versus le placebo ont été retenus pour l’analyse quantitative ; ces derniers concernaient 446 patients accompagnés pour un sevrage de substance (toutes substances confondues : alcool, nicotine, cocaïne sans distinction de forme de la substance, polyconsommation ou amphétamines). L’intensité du craving mesurée par des échelles validées était également significativement diminuée avec l’utilisation de NAC, sans que l’analyse par sous-groupe de substance psychoactive démontre une différence. Par ailleurs, cette méta-analyse n’a pas permis de mettre en évidence de différence entre l’utilisation de NAC et le placebo sur l’intensité des symptômes de sevrage (parmi les 11 études de la méta-analyse, 5 portaient sur les symptômes de sevrage : 3 pour la nicotine, 1 pour la cocaïne et 1 pour les amphétamines).

Les antagonistes des récepteurs AMPA diminuent la recherche de cocaïne chez le rat. Ainsi, le topiramate (médicament antiépileptique), antagoniste des récepteurs AMPA, a été évalué dans le TUC. Une étude randomisée en double aveugle a comparé l’effet du topiramate (n = 71) versus placebo (n = 71) chez des adultes dépendants à la cocaïne (Johnson et coll., 2013). Dans l’intention de traiter le TUC, le topiramate a prouvé son efficacité sur le nombre maximal de jours sans consommation et sur la diminution de l’intensité du craving. Une étude randomisée en double aveugle a également été menée chez des hommes usagers de cocaïne basée (Baldaçara et coll., 2016). Le topiramate était utilisé à des posologies pouvant aller jusqu’à 200 mg par jour pour une durée de 12 semaines (n = 29) et comparé à un placebo (n = 29). L’effet sur la diminution de consommation de cocaïne basée chez les personnes ayant reçu le traitement par topiramate n’était constaté que durant les quatre premières semaines de traitement.

La kétamine5 agit à la fois sur les récepteurs NMDA (N-méthyl-D-aspartate) et AMPA. Dakwar et coll. étudient tout particulièrement cette molécule dans le TUC. Dans un essai chez 20 adultes, ils ont mis en évidence que l’injection de kétamine comparée à celle de midazolam6 diminuait de 67 % l’auto-administration de cocaïne chez les participants (Dakwar et coll., 2017). Le midazolam est ici utilisé pour créer des effets médicamenteux afin de maintenir l’essai en aveugle et non dans un but d’efficacité vis-à-vis du TUC. En 2019, dans le cadre d’un essai randomisé comprenant 55 participants ayant un TUC, cette même équipe a comparé l’efficacité d’une injection unique de kétamine (0,5 mg/kg) versus midazolam (contrôle), associée à de la méditation pleine conscience. Dans le groupe ayant reçu de la kétamine, 48 % des participants étaient abstinents au cours des 2 semaines contre 10 % dans le groupe ayant reçu du midazolam. L’intensité du craving était significativement plus basse dans le groupe « kétamine » (Dakwar et coll., 2019). Une étude rétrospective a permis d’identifier 379 409 personnes ayant un TUC dans les bases de données mondiales (Gao et coll., 2023b). Parmi ces personnes, 3 871 avaient eu une prescription de kétamine pour une anesthésie et 3 955 pour un traitement antidépresseur. Cette étude, après score de propension, a mis en évidence que les taux de rémission du TUC étaient plus élevés chez les personnes ayant reçu de la kétamine pour une anesthésie par rapport aux autres molécules anesthésiantes (HR = 1,98 ; IC 95 % [1,42-2,78]). Un résultat similaire a été retrouvé chez les personnes ayant reçu un traitement par kétamine pour un syndrome dépressif versus d’autres antidépresseurs (HR = 4,39 ; IC 95 % [2,89-6,68]) (Gao et coll., 2023b).

Une revue Cochrane de la littérature a étudié l’efficacité du disulfiram dans le traitement du TUC (Traccis et coll., 2024). Le disulfiram est un inhibiteur enzymatique généraliste, il agirait ainsi sur le métabolisme des monoamines cérébrales et améliorerait la dysrégulation neurobiologique du système mésocorticolimbique créée par le TUC, notamment en occasionnant un excès de dopamine par inhibition de sa métabolisation. Treize études regroupant 1 191 participants, répondant aux critères d’inclusion de la revue ont été analysées. Ces études randomisées comparaient le disulfiram au placebo, ou à d’autres traitements avec ou sans interventions psychosociales. Le disulfiram comparé au placebo permet d’augmenter les taux d’abstinence à la cocaïne en fin de traitement (RR = 1,58 ; IC 95 % [1,05-2,36]) sur un total de 142 personnes. Les auteurs estiment que ceci constitue un faible niveau de certitude. Le disulfiram, comparé au placebo, n’aurait pas d’effet sur la fréquence de la consommation, la quantité de cocaïne consommée et l’abstinence continue. Les niveaux de preuve pour ces paramètres sont aussi annoncés faibles par les auteurs. Le disulfiram comparé à la naltrexone7 (123 participants sur 2 études) réduirait la fréquence de la consommation, mais n’aurait pas d’impact sur l’abstinence.

Suite aux nombreuses études évaluant les effets des psychédéliques dans certaines problématiques en santé mentale (Berkovitch et coll., 2021), ces substances sont maintenant évaluées dans les troubles de l’usage de substances. Une étude transversale menée grâce à des questionnaires envoyés par des organisations psychédéliques (par exemple, des associations) et des médias sociaux a permis d’évaluer la consommation de psychédéliques chez des personnes de plus de 21 ans et ce de façon strictement déclarative. Au total, 5 268 personnes (51 % d’hommes) d’âge médian de 41 ans ont déclaré avoir consommé des psychédéliques et avoir un trouble de l’usage de substances (Glynos et coll., 2024). Cinquante-quatre pour cent d’entre elles déclaraient avoir arrêté ou diminué leur consommation de cocaïne poudre/cocaïne basée. La psilocybine était la substance jugée la plus efficace dans cet objectif (44 %), suivie par le LSD (13 %). L’effet perdurait dans le temps (26 semaines) pour 26 % des personnes interrogées. Une revue systématique de la littérature a été faite sur ce même sujet : 4 721 articles ont été identifiés, 45 articles ont été analysés et 10 articles retenus. Ces articles n’étaient pas restreints à la cocaïne mais considéraient l’ensemble des substances (alcool, nicotine, opiacés). Les auteurs concluent qu’il n’existe pas de preuve suffisamment robuste pour confirmer les effets positifs évoqués des psychédéliques dans le traitement des troubles de l’usage (Sharma et coll., 2023).

Une revue systématique de la littérature a exploré la place du cannabidiol (CBD) dans le trouble de l’usage de cocaïne. Le CBD à forte dose journalière (15 à 40 mg/kg/jour) réduirait l’auto-administration de cocaïne, l’anxiété et la neuro-modulation induite par la cocaïne, incluant notamment les troubles de la mémoire (Rodrigues et coll., 2020).

Le cannabis en usage thérapeutique comme stratégie de réduction des risques et des dommages chez les usagers de cocaïne poudre et de cocaïne basée a montré une certaine efficacité dans la réduction des quantités de stimulants consommées (Mok et coll., 2021 ; Reddon et coll., 2024).

L’utilisation de la bipéridène (antagoniste des récepteurs muscariniques) a été évaluée lors d’un essai clinique randomisé en double aveugle chez des personnes consommant de la cocaïne basée. Les personnes dans le groupe « bipéridène » (67/128) ont présenté une plus faible consommation de la cocaïne basée à 2 et 6 mois après le début de l’intervention, et une plus grande latence jusqu’à un éventuel premier jour de consommation (Junior et coll., 2024).

L’acide clavulanique est une piste de recherche actuelle, reposant sur des études pré-cliniques l’impliquant dans l’inhibition de l’auto-administration de cocaïne chez l’animal. Une étude pilote, en double aveugle contre placebo (3:1), a été menée. L’objectif était de comparer l’activation du cerveau par imagerie cérébrale fonctionnelle suite à des stimulations visuelles constituant des stimuli de consommation. Le groupe « acide clavulanique » recevait 500 mg/jour du médicament durant 3 jours (n=10). Les neuf personnes ayant fini l’étude dans le bras « acide clavulanique » avaient une réduction de l’activité des zones cérébrales étudiées lors des stimulations visuelles. Les auteurs ont conclu que l’acide clavulanique pouvait potentiellement renforcer les efforts volontaires pour éviter la consommation de cocaïne (Callans et coll., 2024).

L’organisme accepte naturellement, sans réaction immunitaire particulière, les médicaments et de nombreuses expositions chimiques. Ceci s’explique par le fait que les petites molécules ne provoquent généralement pas de réactions immunitaires, à moins qu’elles soient attachées de manière covalente à une protéine immunogène. Afin de créer un vaccin anti- « drogue », l’idée est de fixer une protéine porteuse étrangère, à la molécule de « drogue », ce qui va induire une réponse inflammatoire médiée à la fois par les lymphocytes B producteurs d’anticorps (Ac) et les lymphocytes T. Les premières expériences ont été menées sur des opiacés, puis en 1992, les premiers essais contre la cocaïne ont débuté. L’objectif de ces thérapies était principalement de diminuer les effets ressentis par la prise de cocaïne et donc de permettre au patient de se détacher de la substance. Le bilan après plus de 30 ans d’essais reste mitigé, avec une large variabilité interindividuelle dans les taux d’Ac induits par la vaccination ainsi que des réponses cliniques (Kinsey et coll., 2010). D’autres pistes sont actuellement explorées et proposent la perfusion d’Ac monoclonaux anti-cocaïne, mais elles nécessitent des perfusions fréquentes et coûteuses (Kosten, 2024). Stephenson et coll. confirment l’intérêt pré-clinique – le plus souvent – de ces nouvelles thérapeutiques et affirment la nécessité de poursuivre les travaux afin d’identifier les meilleurs candidats vaccins et d’obtenir un taux d’Ac satisfaisant dans l’organisme, ou bien d’opter pour l’administration d’Ac monoclonaux (Stephenson et Toth, 2023).

Deux techniques ont principalement été étudiées dans le trouble de l’usage de la cocaïne : i) la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) consistant en l’administration d’un courant électrique qui permet de stimuler ou d’inhiber certaines zones du cerveau ; et ii) la stimulation transcrânienne par courant continu (tDCS) qui consiste en l’induction, par l’intermédiaire de deux électrodes posées sur le cuir chevelu, d’un courant de faible intensité en vue de moduler l’activité neuronale des régions cérébrales localisées en dessous de ces électrodes. Ces études en double aveugle (stimulation véritable versus stimulation fictive) ont démontré une efficacité sur la régulation de l’intensité du craving et sur la gestion des émotions chez des personnes ayant un TUC (Bolloni et coll., 2016 ; Rapinesi et coll., 2016 ; Terraneo et coll., 2016 ; Pettorruso et coll., 2019).

La gestion des contingences est une approche comportementale élaborée pour agir sur la motivation. Celle-ci est largement impliquée dans l’approche thérapeutique des troubles de l’usage de substances. L’objectif de cette approche est de viser l’acquisition d’un nouveau comportement, ou une modification du comportement, à l’aide de renforçateurs externes appliqués de façon contingente, c’est-à-dire immédiatement après l’obtention du changement ou de l’action. L’argent ou des chèques-cadeaux peuvent être utilisés. La valeur conditionne l’efficacité du processus, mais il existe d’autres moyens comme des activités récréatives, des repas, etc.

Au Brésil, pays fortement impacté par l’usage de la cocaïne basée, un essai contrôlé randomisé a été mené auprès d’usagers de cocaïne basée vivant en situation de précarité. Cet essai, mené durant 12 semaines, a comparé le soin courant et le soin courant combiné avec la gestion des contingences sur la proportion de tests urinaires négatifs à la cocaïne. Un bon d’achat était donné dans le groupe « gestion des contingences » lorsque le test urinaire était négatif à la cocaïne deux fois par semaine. Quatre-vingt-dix-huit personnes ont participé à cet essai (groupe « soins courants » : n = 48 ; groupe « soins courants + gestion des contingences » : n = 50), dont 84 % étaient des hommes, et l’âge médian était de 38,7 ans. Le fait de soumettre une analyse urinaire négative (24 points, 12 semaines) était significativement plus élevé dans le groupe avec gestion des contingences (OR de 4,17 à 6,78 ; p<0,01). Également, les personnes dans le groupe avec gestion des contingences avaient significativement plus de chance d’obtenir au moins trois semaines consécutives d’abstinence (OR = 8,01 ; p<0,01) (Miguel et coll., 2022).

Dans une autre étude chez des personnes consommant de la cocaïne, l’approche de gestion des contingences a également été testée. Il s’agissait d’un essai contrôlé randomisé, mené durant 12 semaines. Les personnes venaient trois fois par semaine effectuer un test urinaire et recevaient une indemnisation lorsque celui-ci était négatif. Au total, 87 personnes ont été incluses et randomisées dans trois groupes : « haute valeur de la contingence » (n = 34), « basse valeur de la contingence » (n = 27), et contrôle (n = 26). Les participants du groupe « haute valeur de la contingence » avaient plus de chance de fournir un test urinaire négatif que les témoins (OR = 2,19 ; p < 0,045). Il n’y avait pas de différence entre le groupe « basse valeur de la contingence » et contrôle (Regnier et coll., 2023).

En France, l’expérience « TAPAJ » (Travail alternatif avec paiement à la journée) est une façon d’appliquer cette approche de gestion des contingences et soutient ainsi le changement par un renforçateur positif (paiement du travail effectué) tout en respectant l’objectif que la personne s’est fixé (Delile et coll., 2018). Cette initiative débutée en 2012 compte actuellement 60 sites déployés sur l’ensemble du territoire français. Les personnes pouvant en bénéficier ont moins de 25 ans, sont sans ressources, en situation de précarité et ont souvent une polyconsommation de substances. La dernière évaluation, financée par la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (Mildeca), a démontré que 60 % des participants à ce dispositif décrivaient une amélioration de leur situation (Mildeca, 2021).

Les études ICONE 1 et ICONE 2 (Intervention communautaire en vue d’éliminer le virus de l’hépatite C parmi les usagers de drogues)8 ont couplé une approche communautaire et une indemnisation des personnes de façon immédiate afin de favoriser l’accès aux soins des populations cachées d’usagers de drogues pour lutter contre le virus de l’hépatite C. Le recrutement des personnes cachées du soin en situation de précarité et ayant une polyconsommation de substances repose sur une technique de type RDS (Respondant Driven Sampling) ou « boule de neige ». Ainsi un participant est indemnisé immédiatement pour sa participation à l’étude, mais également pour le recrutement d’autres personnes éligibles à l’étude via des coupons. Sur le site lui-même, des usagers pairs employés par la structure de recherche participent à chaque étape de l’accompagnement du participant, de l’accueil aux entretiens, prélèvements, annonces du diagnostic et accompagnement aux traitements. Les résultats d’ICONE 1 sont publiés et démontrent l’efficacité d’une telle incitation financière médiée par les pairs (Nagot et coll., 2022 ; Donnadieu et coll., 2023). En effet, 554 personnes ont participé à l’étude en 11 semaines de recrutement ; 75 % d’entre elles, bien qu’ayant une polyconsommation de substances, n’étaient pas suivies en structure d’addictologie. Ces 2 études ICONE étaient destinées aux personnes qui utilisent des drogues et pas spécifiquement la cocaïne.

La gestion des contingences et l’implication des pairs dans l’accompagnement des personnes ayant un trouble de l’usage de substances sont des techniques efficaces d’accompagnement et d’accès aux soins.

Une revue systématique de la littérature a exploré l’impact de l’activité physique adaptée dans différentes problématiques de santé comme la santé mentale, les addictions, la qualité de vie ou la qualité du sommeil (Piché et coll., 2023). Parmi les 826 articles identifiés, 43 ont été analysés pour cette revue. La médiane de la durée de l’activité physique était de 13 semaines et la course à pied était le sport le plus étudié. En ce qui concerne le trouble de l’usage de substances (non spécifique à la cocaïne), le programme d’entrainement type est de trois séances par semaine d’une heure en moyenne. Au total, une diminution des consommations de substances a été retrouvée dans 75 % des études. Dans cette même revue, l’activité physique adaptée engendre une diminution des symptômes dépressifs dans 28 % des études (Piché et coll., 2023).

Toujours concernant les autres modalités d’accompagnement, la période de confinement relative à la crise sanitaire du coronavirus SARS-CoV-2 a occasionné une augmentation des téléconsultations. Une étude a prouvé que le meilleur outil de communication à distance chez les personnes qui consomment des drogues était le téléphone portable durant la période de confinement (Jordan et coll., 2023). La télémédecine a elle aussi été évaluée dans de nombreuses études et l’observance du traitement pour les troubles de l’usage reste acceptable (Shams et coll., 2023).

Certains médicaments sont des pistes intéressantes pour le traitement du trouble de l’usage de cocaïne mais demandent des preuves supplémentaires d’efficacité et d’innocuité comme le topiramate et la kétamine. Il apparaît important ici de mentionner que dans le cas du trouble de l’usage de cocaïne associé à un TDAH, le traitement du TDAH par le méthylphénidate s’avère primordial. De façon globale, le dépistage et le traitement des troubles concomitants psychiatriques, addictologiques et somatiques s’avèrent également essentiels, ainsi que la surveillance de l’effet des traitements sur les différents troubles.

Enfin, l’immunothérapie basée sur les vaccins et/ou les Ac monoclonaux reste une piste de recherche.

À ce jour, il est primordial de ne pas prescrire de médicaments non autorisés et non étayés scientifiquement, de traiter d’éventuelles comorbidités et de proposer un accompagnement global et inconditionnel.

La gestion des contingences associée à l’implication de pairs usagers dans le soin en sus de l’ensemble des autres approches psychosociales sont à imaginer dans un système de soins ambitieux au service de l’amélioration de la qualité de vie des personnes qui consomment de la cocaïne.

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