Ce chapitre vise à documenter les connaissances existantes sur les actions de réduction des risques et des dommages (RdRD) qui ne portent pas directement sur les enjeux sanitaires des personnes consommatrices de cocaïne mais qui s’intéressent aux risques sociaux des drogues et aux actions et programmes qui pourraient être proposés. Il décrira tout d’abord les effets sociaux des drogues, en resituant la RdRD sociaux dans la RdRD globale, comprise dans son ensemble (volet sanitaire, social et politique) et dans ses multiples acceptions (toutes les définitions qui en découlent), puis présentera les éléments de la littérature consacrés aux interventions ou aux pistes d’interventions répondant à ces différents enjeux.

Alors que la réduction des risques s’est avant tout construite sur le droit des personnes consommatrices des drogues (droits humains et justice sociale) et sur la nécessité de proposer des réponses adaptées à leurs conditions1 , elle est souvent présentée comme une forme de prévention qui n’aurait pour but que d’empêcher les risques sanitaires, qu’ils soient somatiques ou psychiques. Cela a été largement observé lors de l’épidémie de virus de l’immunodéficience humaine (VIH), avec la mise en place de réponses efficaces pour réduire la transmission du virus, en particulier l’accès au matériel stérile et aux traitements de substitution aux opiacés (méthadone et buprénorphine) (Emmanuelli et Desenclos, 2005).

Cependant, la réduction des risques ne concerne pas seulement le volet sanitaire pour les personnes consommatrices des drogues mais aussi leurs conditions de vie et d’autres risques qui peuvent être de nature sociale et/ou judiciaire.

Cette critique de la RdRD institutionnalisée, uniquement centrée sur sa dimension sanitaire et pragmatique, a été portée par Matthew Southwell (association internationale INPUD2 – International Network of People who Use Drugs) qui dénonce une réduction des risques « à faible droit » pour les personnes usagères de drogues confrontées à la pénalisation de l’usage et considérées comme des délinquants. Cette RdRD est opposée à la RdRD « à droit fort » où l’usage de drogues fait partie intégrante des droits de l’Homme et où la question légale est inhérente au développement de la RdRD.

Une étude qualitative, conduite en 2020 auprès de 24 personnes usagères de drogues dans le cadre du projet de restructuration de la politique des drogues au Canada « The Canadian Drug Laws Project », s’est intéressée aux effets de la répression sur les personnes et à la manière dont elles vivaient et percevaient la criminalisation de l’usage (Scher et coll., 2023). Rappelant que l’approche fondée sur la prohibition n’a pas permis de réduire de manière significative le nombre de personnes usagères de drogues (UNODC, 2021), les auteurs montrent qu’il existe un lien entre criminalisation et stigmatisation perçue, qu’il s’agisse d’auto-stigmatisation, de stigmatisation sociale ou structurelle, corroborant les données d’autres études (Livingston et coll., 2012 ; Nieweglowski et coll., 2018 ; Friedman et coll., 2022). Ils suggèrent ainsi la nécessité de politiques des drogues qui tendraient vers la décriminalisation de l’usage.

Ces résultats confirment ceux issus de nombreuses autres études sur l’impact des réactions policières agressives qui exacerbent la multiplicité des problèmes sociaux, sanitaires, juridiques et environnementaux rencontrés par les personnes usagères de drogues (Jensen et coll., 2004 ; Cooper et coll., 2005 ; Sarang et coll., 2010).

Les conséquences sociales de l’usage de drogues sont multiples et diverses : stigmatisation, exclusion (logement, emploi, etc.), isolement social, conséquences judiciaires de l’usage de substances illicites, atteintes aux personnes et aux biens (violence, accidents, engagement dans des activités frauduleuses, etc.). Selon l’état des lieux de l’inclusion sociale au sein des Centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (CAARUD) dressé par le rapport de l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (Anesm), ces conséquences sociales de l’usage dépendent ainsi à la fois des caractéristiques du produit mais surtout de l’environnement social et politique dans lequel la personne en fait usage (Anesm, 2017). Ceci renvoie à la nécessité de prendre en compte les personnes qui consomment de la cocaïne dans leur environnement, comme le propose le modèle socio-écologique (Hill et coll., 2023) (figure 9.1). Ce modèle permet de tenir compte non seulement des facteurs individuels mais également de facteurs à d’autres niveaux. Au niveau interpersonnel et environnemental, il s’agit de comprendre l’environnement immédiat des personnes, l’environnement physique (logement, précarité, drogues), l’impact du réseau social et des relations avec les autres qui peuvent influencer les usages et les conséquences de ces usages (stigmatisation, genre). Au niveau institutionnel et organisationnel, il convient de mieux observer les caractéristiques et l’adéquation des services proposés ainsi que la place des acteurs dans le système de prévention et de soins. Enfin, le niveau politique comprend l’ensemble des décisions politiques et le cadre législatif qui régit l’accès aux drogues et aux services s’y rapportant.

La stigmatisation liée à l’usage de drogues a été largement décrite de même que les interventions qui pourraient aider à lutter contre ce phénomène (Sibley et coll., 2024). Si l’usage de la cocaïne basée semble très stigmatisé, peu d’études ont ciblé les personnes qui en consomment alors qu’elles semblent particulièrement exposées à ce phénomène social (Mateu-Gelabert et coll., 2005 ; Bard et coll., 2016).

La stigmatisation liée à l’usage de drogues peut se manifester sous trois formes : l’auto-stigmatisation (dévalorisation, baisse de l’estime de soi), la stigmatisation sociale (discrimination sociale, de l’entourage, de la famille) et la stigmatisation structurelle (organisation des soins, professionnels de santé) (Link et Phelan, 2006). Ceci constitue un cercle vicieux comme l’indique la figure 9.2.

S’appuyant sur les recommandations d’un groupe de médecins addictologues (Scholten et coll., 2017), un rapport belge sur le rôle du langage dans le processus de stigmatisation souligne tout d’abord l’importance de choisir les mots appropriés, neutres et précis, pour nommer les personnes, les pratiques et tout ce qui concerne l’usage de drogues (Richelle et coll., 2023).

Ce constat rejoint le plaidoyer « Words matter » porté par l’association internationale INPUD3 qui recommande l’utilisation de certains mots plutôt que d’autres communément et historiquement utilisés dans ce domaine (par ex. : addict/toxicomane, abuse/abus, clean, etc.) (INPUD, 2020). Des termes connotés négativement font encore partie du langage courant des professionnels de santé (Richelle et coll., 2023). Dans ce sens-là, les images faisant référence à l’usage de drogues, notamment dans les campagnes de prévention ou d’information, génèrent de la stigmatisation et des représentations négatives vis-à-vis des personnes concernées (Hulsey et coll., 2023).

Plusieurs articles apportent des données sur la stigmatisation structurelle et ses effets. Une scoping review montre que 20 % à 51 % des professionnels de santé ont des attitudes/croyances négatives concernant les personnes ayant des troubles d’usage liés à l’usage des substances psychoactives. Ils les perçoivent comme ayant peu de motivation, des attitudes agressives et étant capables de manipulation. La formation et l’expérience clinique sont associées à une diminution de ces croyances (Cazalis et coll., 2023). Dans un autre article sur la stigmatisation structurelle (Rehman et coll., 2024), les données recueillies dans deux hôpitaux auprès de 81 participants, à l’observation ethnographique et lors de 25 entretiens auprès de patients et professionnels de santé, révèlent qu’un grand nombre d’aspects de la prise en soins des personnes ayant un trouble de l’usage est influencé négativement par les formes structurelles de stigmatisation. Le décalage existant entre l’accès aux soins et les contraintes de temps détériore par exemple le processus de soins. Cette stigmatisation se manifeste également dans les espaces physiques conçus pour les soins et dans le manque de ressources disponibles, les auteurs soulignant par ailleurs que la stigmatisation structurelle perpétue d’autres formes de stigmatisations implicite et explicite.

Certains auteurs envisagent les formes de stigmatisations structurelle et sociale comme un déterminant social de santé important ; les relations sociales stigmatisantes structurant une réalité invisible qui influence la santé des personnes (Addison et coll., 2023).

Toutes ces formes de stigmatisation envers la personne consommatrice de drogues se trouvent en outre à l’intersection d’autres formes de subjectivités relatives aux enjeux de classe, de genre et de race (Addison, 2023). Concernant majoritairement les personnes en situation de précarité et historiquement les personnes migrantes, l’usage de la cocaïne basée est ainsi particulièrement sujet à l’intersection de toutes ces formes de stigmatisation. Les entretiens conduits dans l’étude sociologique de Michelle Addison (Addison et coll., 2023) ont en effet « montré que le type de drogue et le capital disponible (social, économique, culturel) jouaient un rôle crucial dans la façon dont ils étaient perçus et atténuaient par la suite les effets néfastes de la stigmatisation », et que les « négociations incessantes sur la stigmatisation sont douloureuses et préjudiciables pour les personnes usagères de drogues, et qu’elles aboutissent à des actes quotidiens de nuisance sociale qui finissent par être normalisés »4 .

Comme le définit le rapport de l’Anesm publié en 2017, la RdRD est une « démarche de santé publique en faveur de la garantie des droits humains fondamentaux de respect de la personne humaine et de la dignité humaine en toutes circonstances, de protection des personnes en situation de vulnérabilité et d’accès au meilleur état de santé possible. Le mandat éthique qui lui est confié engage le devoir de bientraitance pour les personnes en situation de vulnérabilité et répond aux valeurs de pragmatisme et d’humanisme, etc. ». À ce mandat, s’ajoutent les principes de non-jugement, de proximité (aller-vers, travail de rue, en milieu festif, accueil inconditionnel) et de participation (santé communautaire, pair-aidance) (Anesm, 2017).

Dans ce rapport, l’Anesm propose différentes actions en termes de RdRD sociaux à destination des publics issus des CAARUD : i) donner une place centrale aux personnes usagères de drogues dans les dispositifs à travers une reconnaissance de la faculté d’auto-détermination et de l’expertise des personnes, tout en organisant le recours aux pairs-intervenants ; ii) les accompagner vers le logement, l’emploi et la parentalité en repérant les ressources et en agissant sur l’environnement ; et iii) proposer de l’aller-vers et des interventions de proximité et en milieu festif.

La définition de la RdRD proposée par l’association internationale Harm Reduction International (HRI)5 fait, elle, référence aux politiques, programmes et pratiques qui visent à minimiser les effets négatifs des drogues, des politiques et des lois en matière de drogues. Fondée sur la justice et les droits de l’Homme, la réduction des risques se concentre, selon elle, sur les changements positifs et sur le travail avec les personnes, sans jugement, sans coercition, sans discrimination et sans exiger qu’elles arrêtent de consommer des drogues comme condition préalable à l’accompagnement.

Enfin, une enquête qualitative conduite auprès de 22 travailleurs sociaux en Suède indique que ces acteurs du champ médico-social attribuent une valeur similaire au travail social et à la « réduction des risques ». Ils plaident pour combiner les deux approches afin d’améliorer les services offerts aux PUD. Les résultats s’articulent autour de trois principes : i) la réduction des risques est un prérequis et non pas un contrepoint au rétablissement ; ii) le travail motivationnel ne doit pas être obligatoire et être basé sur les objectifs de l’usager ; iii) une perspective holistique est cruciale pour le travail social en réduction des risques. L’auteur inscrit cette approche dans un nouveau concept qu’il nomme « Harm Reduction Social Work » (Richert et coll., 2023).

Le rapport du Conseil de l’Union européenne dans sa stratégie en matière de drogue met en avant, parmi les priorités, l’importance de la participation de la société civile, y compris des personnes usagères de drogues elles-mêmes, à l’élaboration et à la mise en œuvre des politiques en matière de drogues et la proposition de solutions de remplacement à l’imposition de sanctions coercitives (Conseil de l’Union européenne, 2021). Il est écrit : « À cet égard, il convient de noter que la consommation de drogues et/ou la possession de drogues à des fins de consommation personnelle ou la possession de petites quantités de drogues ne constituent pas des infractions pénales dans de nombreux États membres, ou qu’il existe la possibilité de s’abstenir d’imposer des sanctions pénales. Des données plus complètes et plus approfondies ainsi que des échanges de bonnes pratiques entre les États membres sont nécessaires dans ce domaine. » […] « Les solutions de remplacement à l’imposition de sanctions coercitives se définissent comme des mesures qui comprennent une dimension de réadaptation ou qui constituent une non-intervention (comme la décision de ne pas infliger d’amende ou de ne pas engager de poursuites) et incluent aussi les peines de substitution à l’emprisonnement ou à d’autres sanctions (comme une peine assortie d’un sursis avec traitement de la toxicomanie) » (Conseil de l’Union européenne, 2021). Cette dynamique visant à repenser les réponses pénales liées à l’usage de drogues a été entamée par le groupe Pompidou qui propose comme objectif de « garantir un juste équilibre entre les exigences de la sécurité publique et la protection des droits individuels »6 . Pour ce faire, un certain nombre de recommandations a été suggéré : proposer des normes en matière de droits de l’Homme concernant les drogues ; créer des opportunités pour aller de la stigmatisation vers l’inclusion ; apporter des réponses légales aux actes sous l’influence de substances psychoactives ; promouvoir l’application d’alternatives aux sanctions coercitives ; appliquer la détention ordonnée par le tribunal pour usage de stupéfiants et pour les traitements en lien avec les droits de l’Homme ; explorer des réponses et des moyens pour soutenir les enfants dont les parents consomment des drogues.

Une revue de la littérature relative à la législation sur les drogues s’intéresse au lien entre usage de drogues et incertitude de l’environnement liée au statut illégal des stupéfiants (Doyle et Huskinson, 2023). Les données de la littérature suggèrent que l’incertitude quant au temps et à l’effort nécessaires pour obtenir des drogues et à leur qualité rend la consommation de drogues plus à risque par rapport à des conditions d’accès plus sûres qui permettraient une prévisibilité plus importante.

S’appuyant sur des entretiens individuels qualitatifs menés auprès de 55 personnes qui injectent ou consomment de la cocaïne sur les obstacles à l’accès ou à la rétention en traitement, une recherche canadienne suggère que la décriminalisation « est nécessaire pour évoluer vers des environnements qui facilitent pleinement l’accès et la rétention et contribuent ainsi à réduire les risques » (Jackson et coll., 2023 ; traduction par l’auteur du chapitre de cette expertise collective). Les auteurs insistent par ailleurs sur l’importance d’un environnement social structuré et protecteur, avec un personnel solidaire et compréhensif (non-jugement et conversations/interactions sociales positives), offrant également la possibilité de se réunir, de « bien » manger et d’autres commodités (Jackson et coll., 2023).

Les actions de pair-aidance ou d’accompagnement par les pairs, qu’ils soient pair-aidants professionnalisés ou « travailleurs pairs » ou pair-aidants bénévoles, propres au champ de la réduction des risques ont également montré des bénéfices intéressants. Les auteurs d’une revue systématique ayant rassemblé 33 articles sur la question précisent ainsi les apports de la pair-aidance (Chen et coll., 2023) en identifiant la singularité de pairs qui peuvent partager avec les personnes accueillies leurs expériences passées liées au rejet de l’entourage et des soignants et au fait de n’avoir personne vers qui se tourner pour trouver des réponses et du soutien. Les pairs créent alors une connectivité socio-spatiale entre les personnes usagères de drogues et le système de soins. Ces pairs sont donc perçus comme un bénéfice pour la structure car ils permettent d’améliorer les expériences vécues, les relations entre usagers et professionnels et d’assurer une continuité des soins. Ils favorisent la création d’un environnement sécurisé, rassurant et de confiance, pour discuter et partager des difficultés. Ils accompagnent les usagers dans leurs missions quotidiennes (allocations, droits, rendez-vous médicaux) et facilitent la traduction et la communication entre usagers et professionnels du soin. Enfin, cette revue reconnaît l’importance du travail des pairs en termes de bénéfice personnel, à travers le maintien et l’amélioration de leur situation (rétablissement), l’augmentation de leur estime de soi et le sens de l’accomplissement, l’amélioration de leurs compétences professionnelles, leur employabilité et pour finir, une forme de déstigmatisation des personnes usagères de drogues en général.

Des chercheurs de l’Université de Yale ont pour leur part conduit une enquête qualitative à travers 17 entretiens semi-directifs auprès de travailleurs pairs (Hill et coll., 2023). Cette enquête vient confirmer ces éclairages en insistant sur le fait que les travailleurs pairs peuvent assumer leur rôle d’une manière différente de ceux qui n’ont pas l’expérience de l’usage, développant ainsi des relations et des compétences autres avec les personnes ayant des troubles liés à leur usage. Les auteurs soulignent aussi l’importance d’accompagner le travail des pairs et les effets émotionnels que cela peut générer (Hill et coll., 2023). Étudiée dans le contexte des jeunes consommant des substances, cette approche apporte les mêmes bénéfices que précédemment (Turuba et coll., 2023).

Parmi les pair-aidants qui travaillent dans le domaine de l’addictologie, certains choisissent de se professionnaliser en suivant une formation spécifique et deviennent ainsi des patients experts (Enjolras, 2025).

Tous ces travaux mobilisent l’approche socio-écologique et montrent que le travail des pairs agit sur les différentes dimensions de ce modèle, depuis l’échelle individuelle à l’échelle politique, en passant par les échelles communautaires, organisationnelle et sociétale.

Plusieurs publications s’intéressent aux facteurs sociaux sur lesquels la réduction des risques pourrait avoir un effet.

Une étude sociologique conduite auprès de personnes usagères de cocaïne basée vivant dans la rue, suivies dans un programme brésilien (Silva et coll., 2021) insiste tout d’abord sur l’intérêt d’une approche accueillante et inclusive, et sur celle du soutien émotionnel. Elle a également identifié les difficultés majeures concernant la stigmatisation perçue par ces personnes vivant dans la rue. La question de la marginalisation de ces publics est au cœur des enjeux de santé publique et renvoie aux difficultés d’accès à l’hébergement et à la réinsertion socio-professionnelle.

Il semble que des actions plus concrètes et d’importance majeure sur l’environnement social des personnes usagères de cocaïne requièrent d’aborder les problématiques d’hébergement et l’emploi.

Le travail de thèse d’Ana Cecilia Villela Guilhon (2023) apporte un éclairage intéressant sur la question de l’usage de la cocaïne basée chez les personnes vivant à la rue. Elle décrit le programme « De braços abertos7  » notamment mis en œuvre à Cracolandia (quartier de Sao Paulo), qui offre à ces personnes du travail, un accès à des formations, un logement à proximité, et tous les services adaptés à leurs besoins (Alves et coll., 2020). Le projet Redes, du ministère brésilien de la Justice, qui a intégré de façon novatrice l’accès à la culture et aux sports comme une stratégie de réduction des méfaits, en est également un autre (Villela Guilhon, 2023). Ce programme socio-écologique propose des activités adaptées aux personnes tout en assurant un équilibre écologique au système économique proposé.

Comme le constate Aude Lalande dans son travail ethnographique auprès des usagers de cocaïne basée en Seine-Saint-Denis (Lalande, 2019), accroître l’offre d’hébergement en développant des solutions pérennes apparaît comme un outil indispensable à l’accompagnement et à la stabilisation de ces publics.

Des initiatives sur l’accès à l’emploi ont pu voir le jour ces dernières années. Elles sont caractérisées, entre autres, par la proposition de travail à bas seuil d’exigence et à haut niveau d’inclusion. Parmi elles, le programme TAPAJ (Travail alternatif payé à la journée), en est un bon exemple. Considéré aujourd’hui comme une innovation médico-sociale, soutenu par l’État, TAPAJ8 est proposé aux jeunes de 16 à 25 ans en situation de précarité afin de les accompagner vers une réinsertion socio-professionnelle grâce à un accompagnement global (médico-psycho-social) et une activité professionnelle payée à la journée ne les engageant pas immédiatement sur la durée. Ce programme a été initialement déployé et évalué au Québec avec des résultats prometteurs (Bertrand et coll., 2020 ; Wagner et coll., 2022). Les acteurs du champ médico-social associent cette initiative à une forme de gestion des contingences « à la française », dans un contexte où la rémunération des personnes en situation de précarité suscite des questions économiques et éthiques (Delile et coll., 2018).

Pour les personnes qui présentent un niveau socioéconomique élevé, la question de la santé au travail intervient comme un enjeu de réduction des risques sociaux important. Pourtant, les données dans ce domaine sont manquantes. Il existe un rapport sur l’engagement des entreprises pour la prévention des conduites addictives (France Stratégie, 2019) dans lequel est établie une typologie des facteurs professionnels déterminant les conduites de consommation. Ce rapport pourrait orienter les actions de réduction des risques au travail : « 1. Pratiques culturelles et socialisantes (habitudes conviviales – pots fréquents en entreprise, support de communication non verbale, démarche commerciale –, déplacements en équipe loin du domicile) ; 2. Disponibilité et offre des produits liées au milieu professionnel (offre d’alcool sur le lieu de travail, métiers de production, de vente ou de contrôle liés aux produits psychoactifs, métiers de la santé, etc.) ; 3. Précarité professionnelle (statut, rémunération, image de marque du métier, évolution professionnelle, etc.) ; 4. Tensions psychiques (relations conflictuelles, souffrance, ennui – temps d’attente, excès de responsabilités, manque de reconnaissance, usure mentale, répétition des tâches, peur au travail, etc.) ; 5. Pauvreté des liaisons sociales (absence de reconnaissance, manque de soutien, absence de supervision, absence d’évolution professionnelle, désinsertion sociale, etc.) ; 6. Tensions physiques (temps de travail, travail en plein air, horaires atypiques – travail de nuit, horaires décalés, longues journées de plus de dix heures –, gardes, intensité des gestes, bruit, odeurs, chaleur, douleur, troubles musculosquelettiques, etc.). » (France Stratégie, 2019). En lien avec ces résultats, l’article paru dans la revue Psychotropes en 2019 par Gladys Lutz également (Lutz et coll., 2019) suggère de « mobiliser les savoirs professionnels et d’expérience des dirigeants et des salariés pour réguler les interrelations entre leur travail et leurs usages de psychotropes ». Cette approche semble inexistante actuellement et s’insère de manière très cohérente dans une RdRD sociaux qui doit s’adresser également aux personnes insérées.

Un article récent issu des données de la cohorte Cosinus9 a montré que les femmes ayant vécu des discriminations liées à leur genre (au fait d’être une femme) avaient trois fois plus de risque d’avoir vécu des discriminations liées au fait de consommer des drogues, incluant la cocaïne poudre et la cocaïne basée (Anwar et coll., 2024). Les travaux d’Aude Lalande (2019) suggéraient déjà l’importance d’offrir un espace dédié pour les femmes, avec des temps d’accueil spécifique et des ateliers dédiés. Les entretiens conduits dans le cadre de cette recherche montraient l’occupation permanente et massive par les hommes et souvent dissuasive pour des femmes qui cherchent des lieux d’accueil et de repos.

Ces constats rejoignent les préoccupations du groupe de travail sur l’inclusivité et la prise en compte des enjeux d’intersectionnalité dans le cadre du Civil Society Forum on Drugs in the EU (Civil Society Forum On Drugs in the EU, 2023). Ce groupe dresse un ensemble de priorités qui permettent d’ores et déjà d’orienter des actions opérationnelles et scientifiques : développer des interventions prenant en compte le genre ; prendre en compte la violence institutionnelle dans les politiques des drogues ; promouvoir des services non mixtes dédiés aux femmes et aux minorités de genre ; renforcer les capacités et les formations concernant les enjeux liés au genre ; travailler sur les défis liés à la stigmatisation et aux discriminations ; renforcer le concept et la perspective de l’intersectionnalité dans la formulation des politiques ; inclure les collectifs LGBTQIA+10 dans la conception et la mise en œuvre des politiques ; prendre en compte les besoins des enfants dont les parents consomment des drogues dans l’élaboration et la mise en œuvre des politiques ; renforcer les interventions menées par les pairs ; analyser les données en stratifiant sur les variables concernant le genre pour le suivi et l’évaluation de la stratégie et du plan d’action sur les drogues de l’Union européenne et mettre en place un mécanisme pour garantir sa mise en œuvre sur le terrain.

La réduction des risques en Amérique latine est souvent au cœur de différentes formes de résistance et de différentes luttes pour des changements structuraux. C’est le cas de certaines initiatives brésiliennes comme Black Initiative for a New Drug Policy11 (Iniciativa Negra por uma Nova Política sobre Drogas), une organisation de la société civile axée sur la réduction des risques, qui œuvre à la construction d’un programme de justice raciale et économique en promouvant les actions de plaidoyer en droits humains et en proposant des réformes de la politique actuelle de lutte contre les drogues12 . C’est également le cas du Réseau national féministe antiprohibitionniste (RENFA)13 , un groupe de femmes en faveur du changement de l’actuelle politique sur les drogues qui vise à faire passer un message plus large sur les droits des femmes, surtout celles en situation plus précaire. Ces deux initiatives sont directement axées sur les épistémologies du Sud, en d’autres termes, sur la construction des connaissances qui prend en compte les enjeux culturels, territoriaux et politiques liés aux pays du Sud (Santos et Meneses, 2010).

Bien que plus petite et locale, une autre initiative, Craco Resiste, mobilise aussi certaines luttes dans une perspective de réduction des risques. En période de tensions avec les forces de répression gouvernementales, les citoyens sont par exemple appelés à faire partie d’une vigile culturelle dans la grande scène ouverte de consommation de cocaïne basée brésilienne (Cracolandia). Afin d’attirer l’attention sur la région et éviter la violence policière contre les personnes qui vivent là-bas, Craco Resiste organise entre autres la projection publique de films, des évènements de musique et de capoeira14 .

Certaines recherches se sont, quant à elles, intéressées au lien entre la prise en charge des dimensions socio-professionnelles des personnes ayant des troubles liés à leur usage et le fait d’attendre de ces personnes qu’elles soient abstinentes. L’article de Brandon Dutilleul (2023) montre par exemple que l’approche fondée sur l’abstinence ne permet pas de co-construire des réponses adaptées aux individualités, et notamment aux enjeux psychosociaux qui sous-tendent les rapports aux substances, ces dernières (alcool, héroïne, cocaïne, médicaments, etc.) devant être associées au projet d’accompagnement : « Si le travail social vise une connaissance fine des situations accompagnées et la co-construction des projets de vie, le paradigme abstinentiel à caractère normatif et défini a priori vient bloquer la prise en compte de la singularité de l’expérience subjective. »

Selon une étude menée auprès de 120 usagers de cocaïne (Johnson, 2020), un contact tactile du professionnel de soins avec la personne reçue (par exemple, toucher l’épaule) aurait par ailleurs un effet significatif sur l’adhésion au programme et la fidélisation, définie ici comme le fait de revenir pour une nouvelle visite.

Une étude conduite à Baltimore auprès de 269 personnes positives au virus de l’hépatite C (VHC+) qui injectent des drogues révèle que celles qui ont un réseau important de personnes VHC+ ont un meilleur engagement dans les soins pour le VHC, résultats encore plus marqués pour les femmes. Cette étude montre aussi que, bien qu’engagées dans les soins pour le VHC, les femmes ont plus de difficultés à avoir accès à un traitement du VHC en raison d’une stigmatisation plus importante (Jones et coll., 2023).

Si l’on considère les interventions psychosociales comme des approches en RdRD sociaux, bien qu’elles puissent être aussi assimilées à des interventions médicales ou thérapeutiques, il convient de citer une revue de la littérature Cochrane sur le sujet : la revue de Minozzi et coll. (2024). Cet article récent dresse un état des lieux des différentes interventions mises en œuvre pour la prise en charge des troubles de l’usage liés aux stimulants, en majorité liés à la cocaïne (75 %). Les différentes interventions évaluées sont la thérapie cognitive-comportementale (19 études), la gestion des contingences (29 études), l’entretien motivationnel et des interventions combinées. Elles ont montré une efficacité à maintenir les personnes dans les soins en réduisant le nombre de perdus de vue dans les études, un allongement de la période d’abstinence et, de manière moins significative, une réduction de la consommation.

Plusieurs études concernent plus spécifiquement les actions en direction des migrants. Comparant deux enquêtes (Salow et coll., 2023), l’une conduite dans des programmes d’échange de seringues (PES) (n = 368), l’autre dans une autre communauté de personnes qui injectent (n = 531), cette étude a notamment montré que les personnes de couleur de peau noire étaient sous-représentées dans les PES de la région de Seattle (6 % dans les PES versus 19,6 % chez les personnes qui injectent), confirmant les données d’autres études réalisées dans des grandes villes américaines. Alors que les décès par surdose ont augmenté chez les personnes qui injectent de couleur de peau noire (tant à Seattle qu’à l’échelle nationale), les auteurs soulignent que les stratégies de réduction des risques « sont essentielles pour inverser cette tendance » et invitent les PES à « explorer et tester des moyens d’être plus accessibles aux populations minoritaires »15 .

Soulignant le peu d’interventions spécifiques sur la consommation de drogues chez les migrants, un rapport de l’European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) (2023) détaille les réponses proposées actuellement par les pays européens : i) interventions pour faciliter et améliorer l’accès aux services de santé incluant services de traduction, formations, médiation culturelle, pair-aidance, soutien spécifique, et intégration sociale ; ii) dépistage et évaluation des besoins adaptés aux personnes en situation illégale, surtout à l’arrivée ; iii) proposition d’interventions brèves dans les lieux d’hébergements pour migrants ; iv) attirer les populations migrantes vers les services bas seuil ; et v) intégrer la prise en charge de l’usage de drogues dans les services proposés par les structures de santé pour les migrants.

Toujours selon le rapport de l’EMCDDA (2023) : « les services de réintégration sociale (logement, éducation, emploi) peuvent également jouer un rôle important en facilitant l’intégration dans la communauté d’accueil des migrants consommateurs de drogues » (Priebe et coll., 2016 ; traduction par l’auteur du chapitre de cette expertise collective).

Un autre rapport de l’EMCDDA (EMCDDA et EUAA, 2023) souligne, quant à lui, le besoin de formation des professionnels des centres d’accueil concernant la prise en charge des problèmes liés à l’usage de drogues chez les personnes accueillies.

Soulignant l’inadéquation de la procédure qui leur apparaît « complexe et souvent inadaptée à leurs situations (Paté, 2021) », l’étude de Gerome et coll. (2022) montre qu’à la différence d’autres publics de mineurs migrants, ceux qui sont usagers de drogues ne s’engagent que rarement dans une procédure de reconnaissance du statut de mineur non accompagné, prérequis à une éventuelle prise en charge par l’Aide sociale à l’enfance (ASE) et d’une mise à l’abri. Une absence d’engagement dans la procédure de reconnaissance de la minorité est souvent retrouvée et se traduit par un isolement et un manque de suivi éducatif ; la possibilité de mise à l’abri « repose alors sur la présence au niveau local de dispositifs d’hébergement acceptant ces mineurs usagers de drogues et leur proposant des conditions d’accueil adaptées à leurs besoins. » (Gerome et coll., 2022).

Enfin, un guide de la Fédération belge Drogues addictions (Feda, 2023) s’intéresse plus particulièrement à la prise en charge des jeunes isolés usagers de substances psychoactives. Plusieurs réponses sont proposées : i) une approche écosystémique ou écosociale visant à garantir un écosystème limitant la survenue de facteurs de vulnérabilité et/ou de maladies ; ii) un accompagnement psychosocial ; iii) l’aller-vers : la vie dans la rue, l’errance et la méfiance nécessitent pour les intervenants psychosociaux de pouvoir travailler « hors les murs » ; et iv) la médiation interculturelle, pour bâtir des ponts entre le monde des soignants, services sociaux et jeunes.

Les données scientifiques soulignent l’importance du lien social, de l’accueil et des services de proximité, mais elles montrent aussi la place de la RdRD numérique pour toucher des publics éloignés des centres de soins. Une étude qualitative sur la RdRD en ligne en Russie a montré que l’allers-vers en ligne, qu’il soit partiellement ou totalement en ligne, est un outil approprié pour offrir des services de réduction des risques et recruter de nouveaux usagers (Davitadze et coll., 2020). Selon les résultats d’une autre étude qualitative menée en Slovénie, les interventions en ligne des programmes de RdRD présentent également un potentiel assez important, y compris pour les jeunes présentant diverses difficultés sociales et qui ne consomment pas de drogues (Sande et coll., 2023). Une étude qualitative sur l’utilisation du mobile a pour sa part montré que le téléphone portable permettait d’améliorer le soutien social en période de rétablissement (Viera et coll., 2023). Enfin, selon un article sur le rôle de la RdRD postale, décrivant les actions de deux services de RdRD à distance dont celui de l’association SAFE16 , durant la période de la pandémie de Covid-19, la RdRD à distance est une réponse adaptée aux enjeux de désert rural, de stigmatisation et de période de confinement (Torres-Leguizamon et coll., 2023).

En conclusion de ce chapitre sur la politique de réduction des risques et des dommages sociaux, un grand nombre de pistes sont proposées pour mieux prendre en compte des éléments importants de la vie des personnes qui consomment de la cocaïne. Concernant les structures qui accompagnent les publics en situation de précarité, il apparaît, d’une part, que l’accès au logement est un enjeu important, et, d’autre part, que les actions autour du travail social et de l’insertion socio-professionnelle existent mais sont peu évaluées. De plus, la santé communautaire, à travers une meilleure prise en compte de la pair-aidance ou de l’auto-support, émerge aussi comme un levier important. Cependant, les données manquent sur la place du savoir expérientiel et des personnes qui transmettent ce savoir. Ces constats nous amènent à encourager les recherches-actions qui permettraient à la fois de mettre en œuvre des initiatives et de les évaluer, tout en étudiant les leviers à leur efficacité comme la place du savoir expérientiel. Enfin, il semble prioritaire de travailler au développement et à l’évaluation d’actions contre la stigmatisation afin d’améliorer l’accès aux services et aux soins pour les personnes concernées, et plus généralement améliorer leurs conditions de vie dans la société. Dans ce sens-là, les données de la littérature suggèrent des politiques des drogues qui tendraient vers une décriminalisation des usages (alternative aux actions pénales, régulation) afin de pouvoir à la fois appliquer les actions de prévention et de prise en charge dans les meilleures conditions mais surtout, afin de réduire les risques pénaux qui ont des effets néfastes sur les personnes. Enfin, il ressort que la réduction des risques et des dommages globale doit s’adapter aux femmes et aux minorités sociales, telles que les personnes migrantes et les minorités de genre, qui ne trouvent pas ou peu de réponses adaptées à leurs spécificités.

[1] Addison M. Framing stigma as an avoidable social harm that widens inequality. Sociol Rev. 2023; 71:296-314

[2] Addison M, Lhussier M, Bambra C. Relational stigma as a social determinant of health: “I’m not what you see me as”. SSM Qual Res Health. 2023; 4:100295.

[3] Alves YDD, Pereira PPG, Peres PS. Birth, life, and death of a public policy: an ethnography of the Open Arms program. Cad Saude Publica. 2020; 36:e00213918.

[4]Anesm. La réduction des risques et des dommages dans les centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (CAARUD). Condé-sur-Noireau:Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services (Anesm); 2017; 76 pp.

[5] Anwar I, Faye A, Pereira Gonçalves J, et al. . Gender and drug use discrimination among people who inject drugs: An intersectional approach using the COSINUS Cohort. Int J Womens Health. 2024; 16:451-62

[6] Bard ND, Antunes B, Roos CM, et al. . Stigma and prejudice: the experience of crack users. Rev Lat Am Enfermagem. 2016; 24:e2680.

[7] Bertrand K, Jorge Flores-Aranda J, Goyette M, et al. . Projet de recherche TAPAJ (phases 1 et 2). L’emploi à bas seuil comme levier d’intervention pour réduire les méfaits liés à l’usage de substances psychoactives (SPA) et favoriser la santé globale des jeunes en situation de précarité sociale : comprendre et agir. Montréal:Institut universitaire sur les dépendances. 2020; 68 pp. [consulté le 10/06/25 : https://static1.squarespace.com/static/613a0f0c73a011636270f6f6/t/6355ba9a884ceb52a0c6a2c7/1666562714845/Bertrand%2Bet%2Bal_Synthese_resultats_prelim_TAPAJ_20200612.pdf&ved=2ahUKEwi25MTEn-aNAxWxvScCHYtRMiMQFnoECB0QAQ&usg=AOvVaw0JNiXioh0GoZ6yDNjysJYr].

[8] Cazalis A, Lambert L, Auriacombe M. Stigmatization of people with addiction by health professionals: Current knowledge. A scoping review. Drug Alcohol Depend Rep. 2023; 9:100196.

[9] Chen Y, Yuan Y, Reed BG. Experiences of peer work in drug use service settings: A systematic review of qualitative evidence. Int J Drug Policy. 2023; 120:104182.

[10]Civil Society Forum On Drugs in the EU. Contribution from the civil society forum on drugs to enhance the gender perspective into EU drug policy. Civil Society Forum On Drugs in the EU. 2023; 19 pp.

[11]Conseil de l’Union européenne. Stratégie de l’UE en matière de drogue: 2021-2025. 2021; 52 pp.

[12] Cooper H, Moore L, Gruskin S, et al. . The impact of a police drug crackdown on drug injectors’ ability to practice harm reduction: a qualitative study. Soc Sci Med. 2005; 61:673-84

[13] Davitadze A, Meylakhs P, Lakhov A, et al. . Harm reduction via online platforms for people who use drugs in Russia: a qualitative analysis of web outreach work. Harm Reduct J. 2020; 17:98-107

[14] Delile J-M, Morales JH, Bertrand PK, et al. . TAPAJ–Travail alternatif avec paiement à la journée, un contingency management. Alcoologie et Addictologie. 2018; 40:252-60

[15] Doyle WS, Huskinson SL. Environmental uncertainty and substance use disorders: A behavior analytic perspective. Policy Insights Behav Brain Sci. 2023; 10:96-103

[16] Dutilleul B. La « régulation des consommations » en addictologie : vers un nouveau paradigme socioéducatif ?. Sciences et actions sociales. 2023; 19:

[17]EMCDDA. Migrants and drugs: health and social responses. Luxembourg:European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). 2023; 11 pp.

[18]EMCDDA.EUAA. Professionals working in reception centres in Europe: an overview of drug-related challenges and support needs. Lisbon:European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA); European Union Agency for Asylum (EUAA). 2023; 39 pp.

[19] Emmanuelli J, Desenclos JC. Harm reduction interventions, behaviours and associated health outcomes in France, 1996-2003. Addiction. 2005; 100:1690-700

[20] Enjolras N. De nouveaux métiers en addictologie : exemple des patients experts. Psychotropes. 2025; 31:41-60

[21] Feda . Guidelines de prise en charge des jeunes isolés usagers de substances psychoactives. Fédération Drogues Addictions BXL (Feda). 2023; 48 pp. [consulté le 10/06/25 : https://fedabxl.be/site/wp-content/uploads/2023/11/Guideline-MENA.pdf].

[22]France Stratégie. Engagement des entreprises pour la prévention des conduites addictives (alcool, tabac et stupéfiants). 2019; 68 pp. [consulté le 10/06/25 : https://www.strategie.gouv.fr/rse-engagement-des-entreprises-pour-la-prevention-des-conduites-addictives-alcool-tabac-et].

[23] Friedman SR, Williams LD, Guarino H, et al. . The stigma system: How sociopolitical domination, scapegoating, and stigma shape public health. J Community Psychol. 2022; 50:385-408

[24] Gerome C, Protais C, Guilbaud F. Usages de drogues et conditions de vie des « mineurs non accompagnés ». Paris:OFDT (Observatoire Français des Drogues et des Tendances addictives). 2022; 20 pp.

[25] Hill K, Dunham K, Grau LE, et al. . “It’s starting to weigh on me”: Exploring the experiences and support needs of harm reduction staff in Connecticut using the social-ecological model. Harm Reduct J. 2023; 20:168

[26] Hulsey J, Zawislak K, Sawyer-Morris G, et al. . Stigmatizing imagery for substance use disorders: a qualitative exploration. Health Justice. 2023; 11:28-43

[27]INPUD. Words Matter! Language Statement & Reference Guide. London:International Network of People who Use Drugs (INPUD). 2020; 7 pp.

[28] Jackson LA, Mathias H, Martin F, et al. . Accessing drug treatment programs in Atlantic Canada: the experiences of people who use substances. Drug Educ Prev Polic. 2023; 30:550-62

[29] Jensen EL, Gerber J, Mosher C. Social consequences of the war on drugs: The legacy of failed policy. Crim Justice Policy Rev. 2004; 15:100-21

[30] Johnson RJ. Tactile contact as a marketing tool for improving an HIV/STD education program’s compliance / Retention with crack cocaine users. Psychol Ment Health Care. 2020; 4:

[31] Jones AA, Schneider KE, Falade-Nwulia O, et al. . Social networks, stigma, and hepatitis C care among women who inject drugs: Findings from a community recruited sample. J Psychoactive Drugs. 2023; 55:464-70

[32] Lalande A. Porosités territoriales, progression des consommations, inflation de la précarité : quelles réponses ? Un état des lieux du dispositif de réduction des risques liés à la consommation de drogues de Seine-Saint-Denis 2018. Mission métropolitaine de prévention des conduites à risques. 2019; 81 pp. [consulté le 10/06/25 : https://mmpcr.fr/app/uploads/2022/09/Rapport20Aude20Lalande20dc3a9finitif20oct202019.pdf].

[33] Link BG, Phelan JC. Stigma and its public health implications. Lancet. 2006; 367:528-9

[34] Livingston JD, Milne T, Fang ML, et al. . The effectiveness of interventions for reducing stigma related to substance use disorders: a systematic review. Addiction. 2012; 107:39-50

[35] Lutz G, Arguillère L, Barbaste C, et al. . Discuter et transformer le travail pour réguler les conduites addictives des professionnels. Psychotropes. 2019; 24:57-82

[36] Mateu-Gelabert P, Maslow C, Flom PL, et al. . Keeping it together: stigma, response, and perception of risk in relationships between drug injectors and crack smokers, and other community residents. AIDS Care. 2005; 17:802-13

[37] Minozzi S, Saulle R, Amato L, et al. . Psychosocial interventions for stimulant use disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2024; 2:CD011866.

[38] Nieweglowski K, Corrigan PW, Tyas T, et al. . Exploring the public stigma of substance use disorder through community-based participatory research. Addict Res Theory. 2018; 26:323-9

[39] Paté N. Les processus discriminatoires au cœur des pratiques d’évaluation de la minorité et de l’isolement des mineurs non accompagnés. Hommes and migrations. 2021; 39-46

[40] Priebe S, Giacco D, El-Nagib R. Public health aspects of mental health among migrants and refugees: a review of the evidence on mental health care for refugees, asylum seekers and irregular migrants in the WHO European Region. Copenhague:World Health Organization. Regional Office for Europe. 2016; 71 pp.

[41] Rehman M, Chapman L, Liu L, et al. . Structural stigma within inpatient care for people who inject drugs: implications for harm reduction. Harm Reduct J. 2024; 21: 53p.

[42] Richelle L, Huberland V, Nouwynck S, et al. . Troubles liés à l’usage de substances : langage de l’addiction, pourvoyeur (in)conscient de stigmas. Rev Med Brux. 2023; 44:371-7

[43] Richert T, Stallwitz A, Nordgren J. Harm reduction social work with people who use drugs: a qualitative interview study with social workers in harm reduction services in Sweden. Harm Reduct J. 2023; 20: 146p.

[44] Salow K, Jack HE, Tinsley J, et al. . Racial disparities in use of syringe service programs in King County, WA: a comparison of two cross-sectional surveys. Harm Reduct J. 2023; 20: 133p.

[45] Sande M, Dekleva B, Razpotnik Š, et al. . Online interventions and virtual day centres for young people who use drugs: potential for harm reduction?. Harm Reduct J. 2023; 20: 161p.

[46] Santos BdS, Meneses MP. Epistemologias do Sul. São Paulo : Cortez:2010; 518 pp.

[47] Sarang A, Rhodes T, Sheon N, et al. . Policing drug users in Russia: risk, fear, and structural violence. Subst Use Misuse. 2010; 45:813-64

[48] Scher BD, Neufeld SD, Butler A, et al. . “Criminalization causes the stigma”: Perspectives from people who use drugs. Contemp Drug Probl. 2023; 50:402-25

[49] Scholten W, Simon O, Maremmani I, et al. . Access to treatment with controlled medicines rationale and recommendations for neutral, precise, and respectful language. Public Health. 2017; 153:147-53

[50] Sibley AL, Colston DC, Go VF. Interventions to reduce self-stigma in people who use drugs: A systematic review. J Subst Abuse Treat. 2024; 159:209284.

[51] Silva LD, Strobbe S, Oliveira JL de, et al. . Social support networks of users of crack cocaine and the role of a Brazilian health program for people living on the street: A qualitative study. Arch Psychiatr Nurs. 2021; 35:526-33

[52] Torres-Leguizamon M, Favaro J, Coello D, et al. . Remote harm reduction services are key solutions to reduce the impact of COVID-19-like crises on people who use drugs: evidence from two independent structures in France and in the USA. Harm Reduct J. 2023; 20:1.

[53] Turuba R, Toddington C, Tymoschuk M, et al. . “A peer support worker can really be there supporting the youth throughout the whole process”: a qualitative study exploring the role of peer support in providing substance use services to youth. Harm Reduct J. 2023; 20:118.

[54]UNODC. World Drug Report 2021: Drug market trends: Cocaine amphetamine-type stimulants. Vienna:United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC). 2021; 103 pp.

[55] Viera A, Tengatenga C, McBurney E, et al. . “The phone is my lifeline”: Use of mobile phone technology to support recovery among individuals in treatment for substance use disorders. Subst Use Misuse. 2023; 58:1360-6

[56] Villela Guilhon AC. L’expérience du travail à bas seuil d’exigence dans les trajectoires de travail des jeunes en précarité sociale et les liens avec la consommation de substances psychoactives. Université de Sherbrooke. Longueuil:Québec:Thèse de doctorat. 2023;

[57] Wagner V, Flores-Aranda J, Villela Guilhon AC, et al. . How do past, present and future weigh into trajectories of precarity? The time perspectives of young psychoactive substance users living in situations of social precarity in Montreal. Qual Health Res. 2022; 32:195-209