La notion de « facteurs de risque » est définie comme l’ensemble des caractéristiques pouvant être associées à la survenue d’une maladie particulière (Inserm, 2009). Dans le cas des troubles de l’usage de substances psychoactives, ces caractéristiques sont d’origine multifactorielle avec le modèle communément admis d’une relation tripartite entre une substance, un individu et un environnement. Les deux dernières dimensions (individuelle et environnementale), non restreintes à la problématique des conduites addictives, conditionnent l’état de santé d’un individu au sens large ainsi que le résume le modèle de Dahlgren et Whitehead sur les déterminants de santé (figure 2.1) (Dahlgren et Whitehead, 2021).

Ce chapitre propose une revue des données disponibles concernant les facteurs de risque de l’usage de la cocaïne. Il a pour objectif principal de synthétiser les facteurs de vulnérabilité individuelle des usagers, les facteurs associés au contexte de l’usage ainsi que ceux relevant de l’environnement social. Les considérations relatives à la qualité des produits (notamment, les concentrations en principe actif des échantillons de cocaïne disponibles à la vente) ou aux conditions d’accès à la cocaïne (disponibilité et coût) sont présentées dans le chapitre « Marchés et approvisionnements » de cette expertise.

La composante génétique des troubles de l’usage de la cocaïne est partagée entre la cause génétique à proprement parler et la part attribuable aux modifications épigénétiques1 déclenchées par la consommation de cocaïne. On entend par études génétiques les études d’évaluation de la présence d’une caractéristique phénotypique2 d’intérêt (ici, l’usage/les troubles de l’usage de la cocaïne) chez différents membres d’une même famille, les études d’association entre le polymorphisme3 d’un ou de plusieurs gènes et la présence du phénotype étudié, et les études ciblées sur l’impact phénotypique de la consommation de cocaïne sur des facteurs conditionnant l’expression de ces gènes, notamment les modifications des histones4 et l’activité de facteurs de remodelage de la chromatine5 .

Environ 16 à 20 % des personnes qui consomment de la cocaïne développent un trouble de l’usage associé (Fernàndez-Castillo et coll., 2021). Les facteurs qui conditionnent la survenue d’un tel trouble sont multiples et comprennent une composante génétique de susceptibilité à son développement et une composante environnementale. Les facteurs de risque environnementaux durant l’enfance peuvent être par exemple un changement du lieu de résidence ou la consommation d’alcool ou de substances illicites dans le foyer (Fernàndez-Castillo et coll., 2021). La part génétique estimée à partir d’études familiales et en particulier chez des couples de jumeaux représente environ 50 % du risque de troubles de l’usage de substances psychoactives (Deak et Johnson, 2021). Cette proportion reste globalement stable malgré des variations entre les substances psychoactives : pour la cocaïne, elle serait comprise entre 40 et 80 %. Plus précisément, la revue systématique des études de liaison réalisées à partir des registres de jumeaux de différents pays à travers le monde estime que l’héritabilité de l’usage, de l’abus et de la dépendance à la cocaïne sont respectivement de 39-44 %, 32-79 % et 65-79 %. Cette dernière valeur ferait de la dépendance à la cocaïne le trouble psychiatrique le plus fortement héréditaire (Fernàndez-Castillo et coll., 2021). Ce résultat doit cependant être nuancé car la spécificité génétique de la dépendance à la cocaïne est modeste : il a en effet été montré que les individus présentant un risque génétique élevé de dépendance à la cocaïne sont également à haut risque d’être dépendants à d’autres substances et notamment au cannabis (Kendler et coll., 2023).

Du point de vue pharmacodynamique, la cocaïne exerce son action pharmacologique principale en inhibant de façon non sélective les transporteurs de recapture des monoamines c’est-à-dire la sérotonine, la noradrénaline et la dopamine, avec une action secondaire sur le transporteur VMAT2 impliqué dans le stockage vésiculaire de ces neurotransmetteurs (Zerdazi et coll., 2022). Ainsi, l’action de la cocaïne conduit à l’augmentation des concentrations extracellulaires des monoamines dans le système nerveux central et périphérique. En particulier, l’effet renforçant de la cocaïne est largement attribué à l’augmentation de la transmission dopaminergique dans le circuit mésocortico-limbique de la récompense via une augmentation de sa concentration dans le noyau accumbens (nucleus accumbens) (Kaushik et coll., 2023). Parmi les autres cibles moléculaires d’action de la cocaïne figure le récepteur nicotinique, un récepteur-canal sodique de structure pentamérique composé d’un assemblage de sous-unités alpha et bêta (Forget et coll., 2021). Par ailleurs, la cocaïne agit de façon indirecte sur la transmission du glutamate, le principal acide aminé excitateur du système nerveux central, y compris au niveau du système limbique (Kaushik et coll., 2023).

La fréquence de l’usage/troubles de l’usage de la cocaïne serait augmentée lorsque l’expression de différents récepteurs est diminuée, dont les récepteurs dopaminergiques D2 et D3, le récepteur glutamatergique mGluR2, le récepteur muscarinique M4 et la sous-unité α5 du récepteur nicotinique (Jordan et Xi, 2022). Dans ce dernier exemple, plusieurs polymorphismes nucléotidiques (Single Nucleotide Polymorphisms – SNPs) très présents dans la population générale ont été associés à une diminution des troubles de l’usage de la cocaïne, suggérant le rôle potentiel de la sous-unité α5 du récepteur nicotinique dans cette pathologie (Forget et coll., 2021). En effet, les résultats d’expériences pré-cliniques rapportent une réduction de l’acquisition du comportement de prise volontaire de cocaïne conditionnée à la présence d’une mutation sur le gène de la sous-unité α5 ainsi qu’une réduction des rechutes associées à la cocaïne chez des rats knock-out6 pour ce même gène. Ces résultats ont été confortés par des observations chez l’Homme indiquant qu’un polymorphisme nucléotidique de cette sous-unité serait associé à un ralentissement de la transition entre l’usage simple de cocaïne et l’apparition de signes de troubles de l’usage (Forget et coll., 2021). Parmi les autres associations positives retrouvées, l’implication d’un polymorphisme du gène NSF impliqué dans la fusion membranaire des vésicules de stockage est suggérée, avec une transition plus rapide de l’usage simple de cocaïne vers la dépendance chez les individus ayant un moindre niveau d’expression de ce gène (Fernàndez-Castillo et coll., 2021).

Nonobstant ces données, le niveau des connaissances scientifiques ne permet pas d’affirmer que le développement des troubles de l’usage de la cocaïne est conditionné à la présence d’un gène particulier chez un individu donné. En effet, les troubles neuropsychiatriques dont les troubles de l’usage de la cocaïne sont des maladies hautement polygéniques, et la contribution individuelle de chaque variant représente une petite partie du risque global (Fernàndez-Castillo et coll., 2021). De plus, les résultats des études d’association sont contrastés et parfois contradictoires : il existe en effet plusieurs exemples d’études ayant individuellement mis en évidence une association entre un variant génétique donné et les troubles de l’usage de la cocaïne sans que cette association soit retrouvée par d’autres auteurs (Deak et Johnson, 2021 ; Fernàndez-Castillo et coll., 2021). Ce défaut de reproductibilité d’une étude à l’autre peut être lié à un manque de puissance statistique, la principale limite identifiée des études génétiques sur les troubles de l’usage de la cocaïne étant la taille réduite des échantillons par rapport à celle des études sur les substances licites (alcool, tabac) ou même sur les opioïdes (Deak et Johnson, 2021 ; Lopez-Leon et coll., 2021). Or, si l’on considère que l’interaction avec les facteurs environnementaux devrait être systématiquement intégrée aux modèles statistiques des études génétiques du fait de leur importance quantitative, cela impliquerait de travailler sur des effectifs encore plus restreints puisque limités à chaque sous-groupe. Par ailleurs, de nombreux travaux ayant été réalisés à partir d’échantillons issus d’Europe ou d’Amérique du Nord, des analyses à partir d’échantillons originaires d’autres régions du monde dont l’Afrique et l’Amérique du Sud seraient nécessaires (Lopez-Leon et coll., 2021).

Enfin, des modifications épigénétiques induites par l’usage de cocaïne sont rapportées. En effet, une méthylation aberrante de l’ADN induite par la consommation de cocaïne et pouvant également dépendre de l’influence de variants génétiques est décrite (Cheng et coll., 2023). De plus, la cocaïne altère les processus épigénétiques d’acétylation et de méthylation des histones avec un impact sur le niveau d’expression de certains gènes, codant notamment pour des protéines exprimées spécifiquement au niveau du noyau accumbens (Anderson et Taniguchi, 2022). Les changements épigénétiques acquis apparaissent rapidement après l’administration aiguë de cocaïne. Ils peuvent être transitoires ou dans certains cas se prolonger dans le temps et être transmis à la génération suivante (Rich et coll., 2024). Les connaissances actuelles en épigénétique, principalement issues de la recherche pré-clinique, mettent en évidence l’impact significatif de l’exposition parentale (maternelle et paternelle) à la cocaïne sur les modifications épigénétiques héréditaires qui affectent la physiologie et le comportement de la descendance. Il n’est cependant pas possible à ce stade de déterminer s’il existe un impact sur le développement de troubles de l’usage de la cocaïne chez les enfants concernés (Rich et coll., 2024). La poursuite de travaux de recherche sur la caractérisation des mécanismes moléculaires et épigénétiques médiés par l’hérédité et/ou l’exposition prénatale à la cocaïne est donc nécessaire pour améliorer la compréhension de la transmission intergénérationnelle des troubles de l’usage de substances, dont la cocaïne (cf. le chapitre « Dommages sociaux, psychosociaux et sociétaux de la cocaïne »).

L’épidémiologie de l’usage et des troubles de l’usage de la cocaïne n’est pas la même chez les hommes et chez les femmes (Perrin, 2023). Ces spécificités hommes/femmes s’expliquent par l’intrication complexe de déterminants liés au sexe biologique et de déterminants sociaux liés au genre (Towers et coll., 2023). Les données de la littérature suggèrent en effet que la prévalence plus élevée de consommation de cocaïne chez les hommes pourrait être attribuée à des opportunités plus nombreuses d’accès à la cocaïne lorsque l’on est un homme (Hersey et coll., 2023), et avec la notion de stigmatisation genrée faisant intervenir des normes de genre associant la femme à la maternité et à la sexualité (Perrin, 2023).

Du point de vue physiologique, les études expérimentales mettent en avant le rôle des hormones ovariennes, avec des données suggérant que les taux d’estradiol circulant contribueraient à une sensibilité plus élevée des femmes aux effets renforçants de la cocaïne (Knouse et Briand, 2021). Bien qu’il existe des divergences dans les résultats expérimentaux issus des études considérées, il est proposé que la durée d’exposition à la cocaïne influence les niveaux d’estrogènes, et que de son côté, l’estradiol module la concentration extracellulaire de dopamine dans le striatum en faisant intervenir plusieurs mécanismes. En effet, l’augmentation des concentrations d’estradiol chez la souris femelle a été associée à une activité accrue des neurones dopaminergiques de l’aire tegmentale ventrale, à une augmentation de la phosphorylation du transporteur de la dopamine et à une réduction de l’activité de l’autorécepteur dopaminergique présynaptique D2 (Hersey et coll., 2023). De plus, une augmentation des comportements d’auto-administration de cocaïne avec une intensité plus marquée du craving7 est observée chez le rat femelle dans les phases où l’estradiol est physiologiquement plus concentré dans l’organisme (Knouse et Briand, 2021 ; Towers et coll., 2023). Il se produit également, chez les femelles par rapport aux mâles, une accélération de la transition de l’usage vers les troubles de l’usage selon le phénomène d’« effet télescopique », largement décrit avec la cocaïne mais également retrouvé pour d’autres catégories de substances (Towers et coll., 2023). La figure 2.2 illustre cet effet dans un modèle animal, soulignant à la fois la temporalité plus courte et la sévérité plus marquée des troubles de l’usage chez les individus de sexe féminin.

Des observations similaires sont rapportées en clinique avec la description chez les femmes d’expériences de « highs8  » plus marqués en lien avec l’usage de cocaïne pendant la phase folliculaire du cycle menstruel (Hersey et coll., 2023). En effet, les femmes consomment généralement moins de cocaïne que les hommes et souvent pendant des durées plus courtes, mais elles présentent des symptômes de sevrage d’une intensité supérieure à ceux rapportés par les hommes (Hersey et coll., 2023). Plus largement, il se produit chez elles une augmentation plus rapide du taux de consommation de drogue ou d’alcool après une première exposition par rapport aux hommes, rejoignant donc l’effet télescopique décrit chez l’animal (Towers et coll., 2023). Les usagères de drogues ont un vécu de violence fréquent, présentent une vulnérabilité sanitaire importante et sont également moins visibles que les hommes (Coscas et coll., 2022). En effet, en dehors des contextes de la grossesse ou de la maternité, les usagères de cocaïne consultent en général plus tardivement que les hommes en raison du sentiment de culpabilité à l’égard de leur consommation et de la double stigmatisation liée à la consommation de drogues en général et au fait d’être une femme ayant un trouble de l’usage (Coscas et coll., 2022 ; Antoine, 2023). Elles se présentent avec une symptomatologie plus sévère et avec un stade plus avancé que leurs homologues masculins (Hersey et coll., 2023). Cependant, la proportion de femmes en traitement pour les troubles de l’usage de l’ensemble des substances psychoactives, et plus spécifiquement de l’alcool et de la cocaïne, est en augmentation en Europe (Antoine, 2023). Dans une étude centrée sur l’usage régulier de cocaïne, la comparaison entre les hommes et les femmes retrouvait des caractéristiques similaires chez l’ensemble de ces usagers, à l’exception de l’initiation à un âge plus jeune chez les femmes (Tap et coll., 2024).

L’influence de l’origine ethnique n’a pas été évaluée de façon spécifique. Les caractéristiques associées à l’usage de psychostimulants ont été décrites chez des sujets d’origine africaine vivant dans des pays où ils représentent une minorité sociale, par exemple aux États-Unis et au Royaume-Uni (Cénat et coll., 2023). Il ressort de cette méta-analyse que la prévalence de l’usage de la cocaïne est de 12,4 % au sein de cette population et s’élève à 24,8 % dans le sous-groupe des sujets incarcérés. Le schéma d’étude ne prévoyait pas de comparaison avec des sujets d’autres origines ethniques et il n’est donc pas possible de savoir à partir de ces résultats si les facteurs associés sont spécifiques de l’ethnie africaine ou retrouvés de façon transversale dans la population générale.

D’autres études réalisées dans des contextes différents ne retrouvent pas d’association entre l’origine ethnique et la consommation de cocaïne chez des usagers majeurs (Liu et coll., 2020 ; Chamberlain et coll., 2021).

Les troubles mentaux, en particulier quand ils ne sont pas traités, sont associés à l’augmentation du risque de troubles de l’usage de substances psychoactives (UNODC, 2022). La prévalence de l’usage de cocaïne chez des patients adultes présentant un trouble déficitaire de l’attention/hyperactivité (TDAH) a été estimée comme étant comprise entre 21 % (IC 95 % [17-25]) et 26 % (IC 95 % [18-35]), et celle des troubles de l’usage associés à 10 % (IC 95 % [8-13]) (Oliva et coll., 2022 ; Rohner et coll., 2023).

Dans une étude de cohorte de 86 patients adultes en demande de soins pour des troubles de l’usage de cocaïne, un diagnostic de TDAH était posé chez 10 % d’entre eux (Congia et coll., 2020). Les patients avec TDAH présentaient un niveau plus élevé d’impulsivité et une consommation de cocaïne plus ancienne, mais étaient comparables à ceux qui n’avaient pas de TDAH en termes d’adhésion au traitement et de taux d’abstinence au cours des 24 semaines de suivi. En Martinique, la comparaison des caractéristiques de personnes consommant de la cocaïne basée selon leur statut TDAH retrouvait également une fréquence plus élevée des critères d’impulsivité chez les sujets TDAH, sans autre différence par ailleurs y compris sur les critères de troubles de l’usage de la cocaïne basée et des autres substances concomitantes (Fond et coll., 2023).

Le traitement du TDAH pendant l’adolescence n’était pas associé à une consommation de cocaïne (ni de métamphétamine) plus fréquente à l’âge adulte dans une étude ayant inclus plus de 5 000 élèves de terminale suivis jusqu’à l’âge de 23 ou 24 ans aux États-Unis9 (McCabe et coll., 2023). À l’inverse, l’usage de cocaïne était significativement plus fréquent chez les jeunes adultes qui, pendant l’adolescence, avaient détourné de leur usage médicamenteux les médicaments psychostimulants leur ayant été prescrits. D’autres données convergent vers le constat d’antécédents de troubles de l’usage de substances psychoactives chez les usagers de cocaïne, avec notamment la mise en évidence de l’association entre un antécédent d’abus de cannabis au long cours, l’aggravation des symptômes du sevrage de la cocaïne et l’intensité du craving lors de ce sevrage (Viola et coll., 2014). McCabe et coll. ont réalisé une autre étude transversale à partir des données de la même cohorte de lycéens10 (McCabe et coll., 2024). Cette analyse ne retrouvait pas de différence en termes d’usage de la cocaïne entre les participants ayant initié un traitement pour le TDAH avant l’âge de 9 ans et poursuivi ce traitement pendant au moins un an et les contrôles n’ayant jamais été traités (McCabe et coll., 2024). En revanche, l’initiation tardive d’un traitement pour le TDAH et la durée brève du traitement étaient significativement associées à la consommation de cocaïne par les lycéens, à la différence de l’initiation précoce et à la durée longue du traitement. Enfin, d’autres auteurs posent l’hypothèse que les symptômes du trouble des conduites, fréquents chez les enfants ayant un diagnostic de TDAH, pourraient eux-mêmes contribuer à l’initiation d’un usage de cocaïne à l’adolescence (Kim et Kim, 2021).

Les déterminants potentiels des troubles de l’usage de cocaïne selon les contextes d’usage sont peu étudiés de façon spécifique. Lorsqu’ils existent, ces travaux sont souvent orientés sur les conséquences sanitaires plus que sur les déterminants de l’usage. Ainsi, la plupart des travaux réalisés chez les sujets qui pratiquent l’injection de substances ne proposent pas de résultats différenciés par produit et ne distinguent pas la cocaïne (Degenhardt et coll., 2023). Edmundson et coll. ont exploré les données d’une étude britannique transversale annuelle sur les personnes qui s’injectent des drogues afin d’étudier les caractéristiques associées à l’injection de cocaïne basée (Edmundson et coll., 2023). En comparaison aux autres drogues, l’injection de cocaïne basée était plus fréquente chez les hommes, les usagers avec un antécédent d’incarcération et ceux ayant été sans domicile au cours de l’année précédente. La cote11 d’injection d’héroïne était chez eux plus de six fois supérieure à celle observée chez les injecteurs d’autres drogues. Les autres variables associées à l’injection de cocaïne basée étaient le partage du matériel d’injection, l’injection dans l’aine, le fait d’avoir pratiqué plusieurs injections lors du dernier jour d’utilisation, la survenue d’une surdose non fatale au cours de l’année précédente et l’infection au virus de l’hépatite C (VHC).

L’usage de cocaïne dans le cadre de pratiques sexuelles a été évalué dans une revue systématique de la littérature ayant inclus 108 études sur le chemsex12 à l’échelle internationale (Amundsen et coll., 2023). La synthèse des auteurs retrouve que la cocaïne poudre est la troisième substance utilisée (60 %) après la méthamphétamine (92 %) et le GHB/GBL13 (77 %), tandis que la cocaïne basée est la moins prévalente (15 %). En France, les données les plus récentes font état d’un usage de cocaïne (comme de MDMA14 ) en marge des pratiques de chemsex, mais plus souvent sur des temps de « before » que pendant les sessions chemsex (Gérome et coll., 2024).

De nombreuses publications scientifiques attestent du rôle de l’environnement sur les consommations de substances psychoactives qui peut, selon les situations, protéger du risque de troubles de l’usage de ces substances ou, au contraire, constituer un élément déclencheur ou aggravant (Mildeca, 2018).

L’exercice d’une activité professionnelle ou l’entrée en prison sont deux exemples de situations pouvant influencer l’usage de substances. L’incarcération, par exemple, peut être le moment de réduire la fréquence voire d’arrêter les pratiques d’injection de drogues chez les sujets injecteurs mais peut aussi, chez ceux qui poursuivent les injections, favoriser le partage de matériel du fait des difficultés d’accès aux seringues ou aiguilles stériles en prison et donc les exposer à un risque infectieux (Protais et coll., 2019 ; Uusküla et coll., 2023).

L’état des connaissances ne permet pas toujours d’établir l’influence des facteurs de l’environnement social et sociétal dans l’usage de cocaïne et les troubles associés. Pour certains d’entre eux cependant, des tendances se dégagent. À titre d’illustration, en Belgique, la part de patients en traitement pour les stimulants et concernés par des problèmes de revenus était comprise entre 19 et 22 % entre 2015 et 2022 : pendant la période de suivi, cette part était en baisse significative pour tous les stimulants excepté la cocaïne poudre (stable) et s’élevait à 30 % pour la cocaïne basée (Antoine, 2023).

À l’adolescence, l’usage de substances psychoactives en général est plus fréquent chez les individus qui ont un haut niveau de popularité et sont proches de leurs pairs, sans évaluation spécifique de cette influence sur la consommation de cocaïne (Cole et coll., 2024).

D’après une étude écossaise, l’usage de drogues chez les travailleurs du sexe est souvent initié sous l’influence de personnes exerçant du pouvoir sur eux ou ayant elles-mêmes de l’expérience dans l’utilisation de ces substances (Matheson et coll., 2022). En particulier, l’usage de cocaïne basée est prévalent, avec la description d’une initiation par des clients.

Aux États-Unis, l’analyse des données nationales des admissions en établissements publics de prise en charge de l’usage de substances montre que les demandes de soins pour l’usage de la cocaïne sont plus fréquentes chez les jeunes en situation de sans-abrisme par rapport à ceux qui disposent d’un mode d’hébergement, aussi bien chez les adolescents âgés de 12 à 17 ans (OR=2,31 ; IC 95 % [2,17-2,46]) que chez les jeunes adultes de 18 à 24 ans (OR=1,91 ; IC 95 % [1,88-1,94]) (Green et coll., 2020). Parmi les jeunes sans domicile stable, l’usage de cocaïne était plus fréquent chez les adolescentes par rapport à leurs homologues masculins du même âge (tandis que l’usage de cannabis était plus prévalent chez les adolescents que chez les adolescentes). Le fait d’avoir initié l’usage de substances avant l’âge de 14 ans, de présenter des troubles psychologiques associés ou encore d’avoir été adressé à l’établissement sur décision de justice sont susceptibles de contribuer à l’entrée en soins des jeunes sans domicile. Ces facteurs n’ont pas été analysés spécifiquement pour la cocaïne.

Les consommations des « jeunes des rues », définis comme étant âgés de moins de 24 ans et passant une majorité de leur temps dans les rues, ont fait l’objet d’une revue systématique de la littérature scientifique internationale avec méta-analyse (Armoon et coll., 2023). Les résultats retrouvent au sein de cette population un usage actuel d’alcool (40 %), de cocaïne basée (21 %), de solvants volatiles (20 %), de benzodiazépines (11 %) et d’opioïdes (1 %), dont la fréquence augmente avec l’âge. Les études incluses dans cette méta-analyse ayant été conduites au sein de jeunes des rues exclusivement, leurs résultats ne permettent pas d’établir que ce mode de vie constitue un facteur de risque de l’usage de cocaïne.

Une étude réalisée dans sept pays européens montre que la cocaïne est consommée par les détenus pendant leur incarcération, avec une prévalence d’usage largement supérieure par rapport à la population générale (Montanari et coll., 2023). En France, la prévalence de l’usage de la cocaïne poudre en prison est estimée à 13 %, ce qui en fait la quatrième substance la plus consommée après le tabac (73 %), le cannabis (49 %) et l’alcool (16 %), tandis que la prévalence de l’usage de cocaïne basée représente 6,2 % (Spilka et coll., 2024). Les prévalences d’usage de la cocaïne quelle que soit la forme restent stables indépendamment de l’âge des détenus. La consommation répétée de cocaïne concerne 2,7 % et 2,1 % des détenus, respectivement pour les formes poudre et basée (Spilka et coll., 2024). En Irlande du Nord, la cocaïne était la seule substance psychoactive détectée parmi 37 recherchées dans une étude reposant sur l’analyse des eaux usées d’une prison (Davies et coll., 2023). En Belgique, près de la moitié des détenus qui consomment des drogues en prison ont déclaré avoir initié cette consommation pendant l’incarcération (Plettinckx et coll., 2024). Ils ont rapporté l’initiation de cocaïne à hauteur de 12 % pour la forme poudre et 6 % pour la forme basée. À titre de comparaison, les autres substances les plus rapportées en fréquence étaient le cannabis (34 %), les amphétamines (13 %), l’héroïne et les médicaments opiacés (hors prescription médicale) (8 %). Dans ce même pays, la part des détenus qui poursuivent leur consommation de drogues pendant leur incarcération a été estimée à 52 % toutes substances confondues (Favril, 2023). Les facteurs associés à cet usage étaient le jeune âge, la durée d’incarcération, un antécédent de traitement de substitution, une polyconsommation avant l’incarcération, un diagnostic de troubles mentaux et l’exposition à des médicaments psychotropes.

Les finalités de l’usage de substances psychoactives en prison sont multiples (Protais et coll., 2019). Ces usages peuvent être motivés par la recherche d’une possibilité de « s’évader » du contexte carcéral avec un sentiment de liberté lié à la transgression des règles et au recours d’une pratique interdite, un moyen de faire face à la promiscuité, à l’isolement, à l’éloignement de ses proches et au contexte stressant et anxiogène, ou encore la mise à distance des émotions pour gérer le « temps long » et combler l’inactivité (Protais et coll., 2019 ; Austin et coll., 2023). Enfin, certaines consommations en prison revêtent une dimension sociale d’interaction et de partage entre détenus ou à l’inverse, peuvent être source de tensions.

Il est difficile de qualifier l’incarcération en tant que facteur de risque de l’usage de la cocaïne du fait du manque de données disponibles. Dans leur revue systématique, Austin et coll. ont identifié une seule étude qui concernait spécifiquement l’usage de la cocaïne en prison (Austin et coll., 2023). Publiée en 2005 et reposant sur l’exploration de données collectées en 1998, cette étude cas-témoins (Carvalho et coll., 2005) illustre la nécessité de données complémentaires permettant une mise à jour dans le contexte actuel. Les facteurs associés à l’usage de cocaïne en prison étaient une infraction sous l’influence de drogues ou en vue d’en obtenir, un antécédent de délinquance (récidive), une condamnation pour trafic de drogue, le jeune âge, l’usage d’alcool et de cannabis en prison et une durée d’incarcération plus longue. Cependant, ces résultats sont soumis à un biais de sélection du fait que les données relatives aux détenus ayant un antécédent d’usage de cocaïne n’ont pas été prises en compte dans le groupe témoin (Carvalho et coll., 2005).

D’autre part, dans une revue de la littérature, il a été montré que l’incarcération des parents contribue à augmenter les conduites addictives et les troubles associés chez leurs enfants (Rowell-Cunsolo et coll., 2024). En particulier, dans cette revue, trois études ont évalué les troubles de l’usage de la cocaïne chez les enfants de parents incarcérés : l’une d’entre elles a retrouvé une association plus marquée en cas d’incarcération de la mère tandis que les deux autres ont mis en évidence une association significative lorsque cette incarcération survenait alors que les enfants étaient adolescents (leurs résultats divergeaient pour ceux qui étaient de jeunes adultes).

Les expériences délétères de l’enfance sont un facteur de risque identifié de troubles de l’usage de substances psychoactives à l’âge adulte (Sebalo et coll., 2023). Les données de différentes études convergent dans ce sens concernant les victimes directes de violences, plus fréquemment exposées à un usage de cocaïne pendant l’adolescence ou au début de l’âge adulte (Beharie et coll., 2019 ; Wojciechowski, 2023). L’usage de la cocaïne pourrait également être plus fréquent chez les témoins de violences (ou victimes indirectes) (Beharie et coll., 2019 ; Wojciechowski, 2023), mais des données contradictoires sont rapportées (Wojciechowski, 2023). Par ailleurs, l’usage de la cocaïne à l’âge adulte a été significativement associé à un antécédent de violences émotionnelles et physiques pendant l’enfance, ainsi qu’à la négligence parentale, mais pas au caractère dysfonctionnel du foyer familial ni aux violences sexuelles dans une étude transversale réalisée aux États-Unis chez plus de 500 sujets présentant des troubles de l’usage de substances psychoactives non pris en charge (Martin et coll., 2023). En revanche, un antécédent d’abus sexuel était également associé de façon significative à l’usage de cocaïne et des autres substances psychoactives dans une étude transversale réalisée chez des adolescents âgés de 13 à 17 ans (Caballero-Dominguez et coll., 2024). De plus, les violences sexuelles étaient également identifiées comme facteur de risque de l’initiation de l’usage de stimulants chez des femmes adultes sans domicile ou ayant un logement instable (Riley et coll., 2015).

Les femmes victimes de violences conjugales rapportent l’utilisation de substances psychoactives afin de faire face à leur situation personnelle difficile, tenir le coup émotionnellement et s’engourdir psychologiquement (Ogden et coll., 2022). Le caractère causal de ces violences sur l’initiation de l’usage n’est pas évident à évaluer. En effet, les femmes qui consomment des drogues subissent entre deux et cinq fois plus de violences que les femmes qui n’en consomment pas (Plaza-Hernández et coll., 2023). La prévalence des violences subies au cours de la vie a été estimée à 98 % à partir d’un échantillon de 261 femmes usagères de drogues âgées de 18 à 66 ans, issues de 6 pays européens et dont près de 60 % consommaient de la cocaïne (Plaza-Hernández et coll., 2023).

Enfin, les personnes qui subissent une migration forcée souffrent de traumatismes physiques et psychologiques et d’un niveau élevé de vulnérabilité socioéconomique (UNODC, 2023). Peu de détails sont disponibles concernant les prévalences d’usages des substances consommées, cependant l’usage de cocaïne est mentionné au sein de populations ayant dû migrer du fait d’une urgence humanitaire (ex. : guerre en Palestine) ou après une catastrophe naturelle (ex. : ouragan Katrina) ou encore chez les adolescents demandeurs d’asile ayant été déplacés sans leur famille.

Les consommations de substances psychoactives ont tendance à diminuer ou à s’arrêter avec l’arrivée d’enfants ou une meilleure insertion sociale ou professionnelle15 . D’une façon générale, toutes substances confondues, les personnes exerçant une activité professionnelle consomment globalement moins de substances psychoactives que les demandeurs d’emploi (Mildeca, 2018 ; HAS, 2019). Cependant, les conduites addictives au travail existent. Les substances psychoactives les plus utilisées dans la population active sont l’alcool, le tabac, le cannabis et les médicaments psychotropes. Les consommations dans le cadre professionnel sont sous-estimées en raison de leur caractère tabou au travail16 . S’agissant d’une substance illicite, la cocaïne compte parmi les substances les plus susceptibles d’être sous-évaluées au travail. Malgré le peu de données disponibles, il a été établi que l’usage de cocaïne parmi les actifs occupés a augmenté de 0,5 % en 2005 à 0,8 % en 2014 (Mildeca, 2018).

Les déterminants des consommations de substances psychoactives en milieu professionnel comprennent de nombreux facteurs organisationnels, personnels et sociaux. Il semble évident que les problématiques ne sont pas les mêmes en fonction de l’activité exercée (HAS, 2019). Les résultats du Baromètre santé 2017 retrouvent une consommation de cocaïne plus marquée dans les secteurs de l’hôtellerie et de la restauration, de l’information et des communications (chez les femmes uniquement), ainsi que des arts et spectacles (Andler et coll., 2021). Au-delà du secteur d’activité, comme le mentionne le Centre canadien d’hygiène et de sécurité au travail (CCHST)17 , le stress, la fatigue, la pression, le manque de satisfaction, les horaires de travail irréguliers ou longs, les périodes d’inactivité ou de monotonie, les tâches répétitives, l’absence de possibilité d’avancement, l’isolement, le défaut de supervision, la facilité d’accès à l’alcool et aux drogues ou encore les rites de convivialité ou d’intégration sont autant de facteurs propres au travail susceptibles de favoriser les conduites addictives dans ce contexte. En plus d’un usage initié et développé dans la sphère professionnelle, l’usage de substances en milieu du travail peut également correspondre au débordement dans la sphère professionnelle de pratiques d’usage réalisées dans la sphère privée (HAS, 2019).

Une meilleure connaissance des caractéristiques de l’usage de la cocaïne en milieu professionnel ainsi que des profils des usagers contribuerait à améliorer les capacités de repérage des situations problématiques et permettrait d’ajuster les modalités d’accompagnement des travailleurs concernés.

Un élément essentiel qui ressort de ce chapitre est qu’à la date de la publication du présent rapport d’expertise, l’association entre un facteur d’exposition donné et l’usage ou le trouble de l’usage de la cocaïne ne peut être systématiquement établie à partir des travaux disponibles. De plus, les études transversales reposant sur le recueil simultané de l’information sur l’exposition (qu’il s’agisse de facteurs liés à l’environnement, au contexte de l’usage ou à l’environnement social) et l’évènement (ici, le trouble de l’usage de la cocaïne) ne permettent pas d’établir de relation de cause à effet. Dans certains cas se surajoute un biais dans le choix des critères d’inclusion : par exemple, comme décrit précédemment, étudier les facteurs associés à la cocaïne dans le sous-groupe des hommes jeunes d’origine africaine sans point de comparaison relève de l’étude des modalités des troubles de l’usage de la cocaïne au sein de ce sous-groupe et ne permet pas d’évaluer si l’origine ethnique est ou non un facteur de risque de cette consommation.

Du fait de ces limites méthodologiques, des lacunes dans les connaissances sur les facteurs de risque de l’usage de cocaïne ont été identifiées. Ces lacunes sont encore plus marquées chez des sous-groupes d’usagers moins visibles et qui sortent des profils « classiques » des usagers de cocaïne, sans données sur les déterminants associés à l’usage de cocaïne poudre en milieu précaire ou de cocaïne basée chez des usagers socialement insérés, notamment les jeunes. De même, les facteurs de risque de l’usage de cocaïne à un âge plus avancé ne sont pas connus. Sans être une problématique quantitativement majeure au vu des données épidémiologiques, les implications sanitaires de l’usage plus tardif de cocaïne au cours de la vie peuvent néanmoins être marquées compte tenu notamment de la présence de comorbidités qui n’existent pas chez les plus jeunes (Yarnell, 2015).

Un autre exemple de sous-groupe spécifique pour lequel les données sont insuffisantes est représenté par la consommation de cocaïne en contexte sexuel, chez les hommes comme chez les femmes. Les femmes qui consomment de la cocaïne en dehors du contexte de la grossesse, la maternité, ou les travailleuses du sexe sont un autre exemple de groupe d’usagers peu visibles. Au sujet de l’usage dans le cadre professionnel, des données manquent concernant les motivations, les contextes, les modalités de l’usage et les profils des usagers de la cocaïne actifs dans le milieu du travail. En effet, le caractère tabou de la consommation de drogues au travail complique les capacités de repérage des situations problématiques, particulièrement dans un contexte où nombre des outils à disposition sont centrés principalement sur le repérage de la consommation d’alcool ou l’accompagnement du sevrage tabagique. Les connaissances actuelles ne permettent pas non plus d’évaluer directement l’influence de la problématique hautement complexe de la polyconsommation. Par ailleurs, les déterminants sociétaux relevant des valeurs, du mode de vie et de la représentation culturelle à l’égard des « drogues » ne sont pas formellement évalués. Ce manque de données, notamment sur les déterminants sociaux des troubles de l’usage de la cocaïne, devrait être comblé afin de pouvoir mettre en place une offre de prévention, d’accompagnement et de soins adaptée aux besoins. Ce constat est particulièrement marqué concernant l’usage de cocaïne basée, d’autant plus qu’une confusion existe dans de nombreuses études n’ayant pas clairement défini si leur facteur d’exposition identifié comme étant la « cocaïne » renvoyait au produit indépendamment de sa forme, ou à la cocaïne poudre exclusivement.

La précarité est un déterminant transversal inhérent à nombre de situations détaillées dans ce chapitre, sinon à toutes. Les difficultés sociales au sens large, la négligence parentale pendant l’enfance, et plus largement les histoires de vie difficiles sont autant de facteurs prégnants.

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