La consommation de cocaïne représente un enjeu croissant de santé publique en France, dans un contexte d’expansion mondiale du marché et de diversification des usages. L’augmentation de la production dans les pays d’Amérique latine, la multiplication des routes de trafic et la montée en puissance de nouveaux circuits de distribution ont conduit à une disponibilité accrue de la substance en Europe, notamment sur le territoire français. Les modes d’approvisionnement se sont profondément transformés. Aux filières traditionnelles s’ajoutent désormais des formes de distribution locales et portées par le numérique, facilitant un accès plus direct et plus discret. Cette évolution s’accompagne d’une hausse du niveau de pureté du produit et d’une baisse de son prix.

Cette conjoncture favorise la diffusion de la cocaïne auprès de publics de plus en plus variés : les profils des usagers et les contextes de consommation connaissent une diversification marquée. Si l’usage festif demeure présent, la cocaïne s’inscrit aussi dans des pratiques plus régulières, parfois liées à la recherche de performance ou à la gestion du stress. Ces évolutions entrainent une augmentation des usages, y compris problématiques, ce qui a pour conséquence un accroissement des troubles associés qu’ils soient somatiques, psychiques ou sociaux. La consommation de cocaïne basée (autrement appelée crack) illustre particulièrement cette transformation. Initialement circonscrite à des populations en grande précarité, elle concerne désormais des usagers issus de milieux plus diversifiés. L’usage de cocaïne basée, plus addictif et plus délétère, contribue à l’aggravation des situations de vulnérabilité et à la complexification des problématiques d’accompagnement.

Face à cette dynamique, la mise en œuvre de politiques publiques coordonnées se révèle particulièrement difficile. La pluralité des usages, la diversité des profils d’usagers concernés et l’articulation entre enjeux sanitaires et sociaux exigent une approche intégrée, combinant prévention, réduction des risques et des dommages, accompagnement médico-social et lutte contre le trafic.

Dans ce contexte, la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (Mildeca) et le ministère de la Santé ont sollicité l’Inserm afin de conduire une expertise sur la cocaïne. Cette saisine s’inscrivant dans un contexte nécessitant d’agir rapidement afin d’améliorer les politiques publiques de lutte contre la cocaïne, l’objectif des travaux était d’identifier dans un délai raccourci les stratégies et les actions les plus efficaces, ou les plus prometteuses, en matière de prévention, de réduction des risques et des dommages, de prise en charge et d’accompagnement social. L’identification de tels leviers vise à renforcer la cohérence entre les différents niveaux d’action des politiques publiques de santé tout en tenant compte de la diversité des publics concernés et des dynamiques territoriales observées.

Afin de répondre à cette demande spécifique nécessitant d’adapter la procédure habituelle de l’expertise collective Inserm1 , un groupe d’experts pluridisciplinaire restreint a été constitué : cinq chercheurs et cliniciens dans les domaines de l’épidémiologie, la sociologie, l’économie, l’addictologie, la prévention, la réduction des risques et des dommages, et les trafics ont été réunis. Les experts ont articulé leur travail autour de deux types d’analyse de la littérature scientifique internationale selon les thèmes.

D’une part, les experts ont mené une analyse approfondie des publications identifiées sur les thèmes particulièrement complexes, centraux dans le cadre de la saisine, qui nécessitent d’identifier des leviers d’action efficaces ou prometteurs. Le principe de l’identification de tels leviers doit s’appuyer sur des éléments de preuve solides et actualisés relatifs à l’évaluation de l’efficacité des dispositifs existants et à la mise en évidence d’expériences innovantes ou de modèles d’intervention transférables à d’autres contextes. Ces thèmes font l’objet de 5 chapitres du rapport : i) les spécificités des publics consommateurs de cocaïne ; ii) les marchés et les modes d’approvisionnement ; iii) la réduction des risques et des dommages sanitaires appliquée aux usages et aux troubles de l’usage de la cocaïne et cocaïne basée ; iv) la réduction des risques et des dommages sociaux des drogues ; v) la politique pénale en matière de stupéfiants.

D’autre part, les experts ont réalisé une analyse synthétique reposant sur les revues et méta-analyses les plus récentes sur les thèmes dont le traitement est également nécessaire afin d’intégrer toutes les dimensions de la problématique. Compte tenu des délais restreints accordés pour réaliser cette expertise, ces thèmes ont été moins approfondis. Ils font l’objet de 5 chapitres du rapport : i) les facteurs de risque de l’usage et des troubles de l’usage de cocaïne ; ii) les dommages aux usagers ; iii) la prise en soins et les thérapies innovantes ; iv) les dommages sociaux ; v) les politiques de prévention et de réduction des risques, et les interventions.

Le rapport présente en premier lieu la synthèse de l’ensemble des thèmes traités dans l’expertise : elle reprend les principaux constats relevés par chacun des membres du groupe d’experts lors de son analyse dans les différents champs disciplinaires, et les leviers d’action efficaces ou prometteurs pour soutenir l’orientation et la priorisation des politiques publiques de santé relatives à la cocaïne.

À l’issue des dix chapitres de l’analyse, le rapport présente les communications d’intervenants extérieurs invités à exposer leurs travaux dans le cadre d’auditions par le groupe d’experts afin de disposer d’un apport complémentaire à leur analyse de la littérature scientifique ; il s’agit de contributions du milieu associatif, et de contributions de chercheurs et cliniciens relatives aux dommages sur la santé, aux approches pharmacologiques, au marché et au trafic de la cocaïne.

Dans cette expertise, le terme « cocaïne » est utilisé indépendamment de sa présentation sous forme de poudre (chlorhydrate de cocaïne) ou de « cailloux » (cocaïne basée aussi appelée crack et/ou free-base), tandis que les termes « cocaïne poudre » et « cocaïne basée » sont utilisés pour désigner spécifiquement les observations spécifiques à l’une ou l’autre de ces formes.