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La maladie rénale chronique (MRC) représente un problème majeur de santé publique. Chez l’adulte, on constate une augmentation régulière de la mortalité et de la morbidité mondiales liées à la MRC ( global burden of disease study ) [ 1 ].

Si la population adulte a fait l’objet de recherches approfondies, les données épidémiologiques concernant la MRC de l’enfant restent limitées [ 2 ]. Malgré les progrès techniques et scientifiques qui ont permis une amélioration substantielle de la prise en charge des enfants présentant une MRC au cours des trente dernières années, certains évoluent vers une insuffisance rénale terminale (IRT) et nécessitent alors un traitement de suppléance rénale. L’IRT a des conséquences potentiellement sévères pour les enfants. Elle est responsable d’une mortalité et d’une morbidité considérables [ 3 ], mais aussi de problèmes plus spécifiques, tels que des troubles de la croissance et des difficultés psychosociales et éducatives, qui ont tous un impact significatif sur la qualité de vie des patients. La connaissance de l’épidémiologie de la MRC chez l’enfant est essentielle pour poser un diagnostic précis et précoce de la maladie, identifier les causes évitables ou réversibles, prédire le devenir de la maladie et faciliter les conseils aux patients et à leurs familles.

L’une des raisons de la rareté des données épidémiologiques sur la maladie rénale chronique (MRC) de l’enfant est l’absence historique d’une définition consensuelle. Par exemple, le projet ItalKid et la cohorte North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies (NAPRTCS) ont défini la MRC pédiatrique comme un débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à 75 ml/min/1,73 m² [ 4 , 5 ]. Dans d’autres études, la définition a été fondée non sur ce DFG mais sur les valeurs de créatinine plasmatique ou sur d’autres seuils de DFG [ 6 , 7 ].

En 2002, la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-K/DOQI) de la National Kidney Foundation a publié une classification applicable aux enfants. La MRC y est définie par la présence, depuis plus de trois mois, de marqueurs d’atteinte rénale, qui peuvent être des anomalies morphologiques (à l’échographie ou à d’autres examens), des anomalies histologiques (à la biopsie rénale), des anomalies biologiques (protéinurie, hématurie, leucocyturie), ou encore un DFG inférieur à 60 ml/min/1,73 m² [ 8 ].

La classification K/DOQI identifie cinq stades de MRC, allant d’une atteinte minime (MRC stade 1) à l’IRT (MRC stade 5). Cette classification a été révisée en 2012 par le groupe Kidney Disease : Improving Global Outcomes (KDIGO) [ 9 ] ; la MRC est désormais classée en stades de gravité croissante en fonction du niveau de DFG et de protéinurie. Cette définition ne s’applique cependant pas aux enfants de moins de deux ans dont le DFG physiologique est inférieur à celui des enfants plus âgés et à celui des adultes. Il n’existe pas de classification pour cette catégorie d’âge (moins de deux ans) pour laquelle la MRC est définie par rapport à des valeurs de créatinine normales pour l’âge, exprimées en écart-type. Une formule d’estimation du DFG (DFGe), l’équation de Schwartz révisée ¹ , a été développée et largement adoptée dans la pratique clinique en pédiatrie après sa publication en 2009 [ 10 ].

Les étiologies de la MRC chez l’enfant sont très différentes de celles des adultes, chez lesquels les principales causes sont le diabète et l’hypertension. Les anomalies congénitales du rein et des voies urinaires (CAKUT), correspondant principalement à l’hypodysplasie rénale et aux uropathies obstructives, représentent 50 à 60 % des causes de MRC de l’enfant [ 2 ]. Les autres principales causes sont les néphropathies glomérulaires (5 à 15 %) et les maladies rénales héréditaires (10 à 20 %). Des études de registres d’Italie, de Belgique, de Serbie, du Japon, du Royaume-Uni ou de cohortes aux États-Unis (NAPRTCS, CKiD), rapportent une distribution globalement similaire des causes de MRC pédiatrique dans les pays à haut niveau de revenu [ 4 , 11 - 15 ] ( Tableau I ) . Si les CAKUT prédominent chez les nourrissons et les jeunes enfants, les néphropathies glomérulaires sont les principales causes de MRC chez les enfants de plus de 12 ans et chez les adolescents. Les causes de MRC varient également en fonction de l’origine ethnique. Par exemple, le syndrome néphrotique corticorésistant, dû à une hyalinose segmentaire et focale, est trois fois plus fréquent chez les Afro-Américains que chez les Caucasiens (19 % contre 6 % selon l’étude NAPRTCS faite aux États-Unis [ 16 ]). Il existe généralement une prédominance masculine dans la MRC de l’enfant ( sex-ratio garçons/filles de 1,3 à 3 selon les études), ce qui reflète notamment la plus grande proportion de garçons parmi les patients présentant des CAKUT [ 2 ].

En raison de l’absence de registres et de cohortes multicentriques dans les pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire, l’estimation des causes de MRC pédiatriques y est souvent difficile et repose habituellement sur des études ou des enquêtes d’un seul centre de référence. En Turquie et au Moyen-Orient, les CAKUT sont les principales causes de MRC (50 à 60 %), avec une prédominance des uropathies sur les hypodysplasies, suivies des maladies rénales héréditaires (20 à 30 %) [ 7 , 17 ]. Cela suggère un possible retard dans le diagnostic et la prise en charge des uropathies. La proportion de maladies héréditaires peut, par ailleurs, refléter un taux de consanguinité plus élevé dans ces pays qu’en Europe ou en Amérique du Nord. À l’inverse, les maladies glomérulaires seraient la cause la plus fréquente de MRC (30 à 60 %) dans diverses régions du monde comme l’Inde, l’Asie du Sud-Est, l’Afrique subsaharienne et l’Amérique latine [ 18 ]. Cette prévalence peut être liée à la fréquence des infections bactériennes, virales ou parasitaires affectant le rein dans les pays en développement, à l’absence d’outils diagnostiques précis, dont l’imagerie, la biopsie rénale et les tests génétiques, et à une répartition différente de l’âge des patients dans ces études (avec plus d’adolescents).

Au stade d’IRT, la proportion de CAKUT est plus faible et la proportion de maladies glomérulaires est plus élevée qu’aux stades précoces de MRC. Ceci s’explique par des profils de progression différents de la MRC selon une origine glomérulaire ou non glomérulaire [ 19 ]. Les proportions de CAKUT et de maladies glomérulaires sont chacune de l’ordre de 25 à 35 % au stade d’IRT. Il existe également des spécificités régionales. Par exemple, le syndrome néphrotique congénital de type finlandais est une maladie rare, mais est la principale cause d’IRT pédiatrique en Finlande, ce qui explique la prévalence élevée de l’IRT dans ce pays. Ailleurs, la néphropathie méso-américaine, classée dans les MRC de cause indéterminée, désigne une maladie rénale qui se manifeste chez des adolescents et les jeunes adultes, principalement des travailleurs agricoles, et survenant essentiellement en Amérique centrale, en Inde et au Sri Lanka [ 20 ].

En Europe et aux États-Unis, environ 20 % des patients pédiatriques incidents commencent leur premier traitement de suppléance par une transplantation rénale préemptive. Parmi les autres patients, environ la moitié d’entre eux commencent en dialyse péritonéale (DP) et l’autre moitié en hémodialyse (HD), avec une tendance à la diminution de l’utilisation de la DP au cours du temps, notamment aux États-Unis et au Royaume-Uni [ 26 , 28 ]. La répartition entre HD et DP est très variable d’un pays à l’autre et d’un centre à l’autre, en fonction des pratiques locales et des politiques de santé [ 2 ]. Le choix de la modalité de traitement initial dépend également de l’âge, la DP étant le traitement de choix pour les nourrissons et les jeunes enfants, tandis que la proportion d’enfants traités par HD tend à augmenter avec l’âge.

Au cours des dernières années, les régimes d’HD intensives ont suscité de plus en plus d’intérêt, ils comprennent l’HD quotidienne courte, l’hémodialfiltration et l’HD nocturne prolongée. Ces modalités peuvent être réalisées dans un centre ou à domicile, et la possibilité d’effectuer la dialyse à domicile pourrait constituer un bénéfice important pour les enfants et leurs familles. Cependant, les données nord-américaines de l’ US Renal Data System (USRDS) ont montré que l’HD à domicile ne représente qu’une toute petite proportion des patients âgés de 0 à 17 ans débutant la dialyse. En 2019, le pourcentage d’enfants incidents mis en HD à domicile était inférieur à 0,5 %. Un an après le début de la dialyse, ce pourcentage n’était que de 1 % [ 26 ]. Le manque de confiance des familles en leur capacité à effectuer le traitement à domicile, la lourdeur du soin pour les parents, les contraintes financières ou socio-économiques, ainsi que les possibilités limitées des équipes soignantes, sont autant d’obstacles au développement de l’HD à domicile.

La transplantation rénale reste le traitement de choix pour les enfants atteints d’IRT. Parmi les patients prévalents, la transplantation rénale est de loin la modalité la plus courante et représente 60 à 80 % des traitements de suppléance dans la plupart des pays industrialisés [ 2 ]. Pourtant, des disparités majeurs d’accès à la transplantation persistent, du fait notamment de la conjonction de différents facteurs : le statut socio-économique, l’origine ethnique et le sexe. Les aspects socio-culturels jouent également un rôle clé dans les inégalités observées chez les enfants nécessitant un traitement de suppléance. Au Royaume-Uni, les enfants issus des quartiers les plus défavorisés sont moins susceptibles de recevoir une greffe rénale préemptive, ainsi que les enfants d’origine sud-asiatique ou ceux d’origine africaine [ 31 ]. En France, les enfants issus des zones les plus socialement défavorisées ont un accès réduit à la transplantation préemptive, un moindre recours à la DP, et un démarrage en urgence de la dialyse plus fréquent [ 32 ]. Aux États-Unis et au Canada, plusieurs études ont révélé que les enfants afro-américains avaient une mortalité plus élevée, un accès plus limité à la transplantation préemptive et une durée d’attente jusqu’à la transplantation après le début de la dialyse plus longue que les enfants blancs.

Les différences entre les pays, notamment en Europe, s’expliquent également par des facteurs tels que le niveau de priorité pédiatrique dans le système d’attribution des organes, le taux de prélèvement de donneurs décédés selon le pays, le taux de transplantation de greffons provenant de donneurs vivants, et le modèle de financement du système de santé [ 33 ]. Chez près de 7 000 patients de moins de 20 ans ayant initié un traitement de suppléance entre 2007 et 2015 dans 37 pays européens participant au registre ESPN/ERA, la probabilité de recevoir une transplantation rénale à cinq ans était de 49 % dans les pays à faible revenu, de 76 % dans les pays à revenu intermédiaire, et de 92 % dans les pays à revenu élevé, cette variabilité étant fortement associée à des facteurs macroéconomiques [ 34 ]. Malgré les grandes disparités d’accès à la transplantation, la survie globale du greffon à cinq ans en Europe était de 88 %, avec peu de variations entre les pays [ 34 ].

L’objectif du dépistage de la MRC est de prévenir ou de retarder la nécessité d’un traitement de suppléance en permettant un diagnostic précoce et un traitement adapté aux stades les moins avancés de la maladie. Le dépistage peut être effectué en anténatal, avec accès variable à l’interruption médicale de grossesse selon les pays (c’est la cas notamment pour les polykystoses rénales récessives ou certains CAKUT graves), et en post-natal, avec pour objectif la mise en place des mesures de néphroprotection. Les programmes de dépistage de masse de la MRC dans la population pédiatrique (principalement par l’utilisation de bandelettes urinaires) sont toujours en cours dans certains pays asiatiques (Japon, Corée du Sud) mais ont été abandonnés en Europe et aux États-Unis en raison d’un rapport coût-efficacité incertain et d’un bénéfice clinique attendu controversé [ 2 ].

Les données de dépistage fondées sur le taux de créatinine plasmatique et sur le DFG sont particulièrement limitées dans la population générale pédiatrique. Dans une étude en population réalisée en Turquie, la prévalence de la MRC de stade 2 ou plus, chez des enfants âgés de 5 à 18 ans, était de 3 % et près de 1 % avaient un DFGe inférieur à 75 ml/min/1,73 m² [ 23 ]. Dans une étude chinoise, la prévalence de la MRC définie par un DFG inférieur à 75 ml/min/1,73 m² chez des enfants âgés de 7 à 18 ans était également de 1 %. Ces données suggèrent qu’une proportion significative d’enfants ont, en fait, une MRC asymptomatique qui pourrait être détectée par un dépistage de masse, mais elles ne prouvent pas pour autant que la détection précoce de la MRC améliorerait le devenir rénal de ces enfants. Toutefois, d’autres données ont montré que des antécédents de maladie rénale dans l’enfance confèrent un risque d’IRT à l’âge adulte. Le dépistage et le suivi à long terme, même d’anomalies rénales légères, pourraient donc s’avérer utiles. Une étude israélienne a évalué le risque d’IRT à très long terme, d’adolescents et de jeunes adultes ayant eu une évaluation néphrologique en vue de leur incorporation dans l’armée (le service militaire obligatoire étant la règle en Israël) entre 1967 et 1997 (âge lors de l’examen : 16-25 ans) [ 35 ]. Plus de 1,5 million d’individus ont été suivis pendant 30 ans. Parmi eux, 2 500 ont développé une IRT entre 1980 et 2014 et ceux ayant eu des antécédents de maladie rénale dans l’enfance (CAKUT, pyélonéphrite, maladie glomérulaire), avec une récupération apparente complète au moment de l’évaluation médicale (créatinine normale, pas d’hypertension, pas de protéinurie à la bandelette), avaient un risque quatre fois plus élevé de nécessiter un traitement de suppléance à l’âge adulte par rapport à ceux sans antécédents d’anormalie rénale dans l’enfance [ 35 ].

Un certain nombre d’enfants ont donc une probabilité plus élevée de développer une MRC et pourraient bénéficier d’une évaluation systématique du rapport protéine (ou albumine)/creatinine urinaire, ainsi que d’une mesure de la pression artérielle, et éventuellement d’une estimation du DFG. Ce dépistage concernerait certaines populations à risque : antécédents personnels de CAKUT et toute anomalie des voies urinaires à l’échographie prénatale ; antécédents personnels de néphrectomie partielle ou totale ; petit poids de naissance ; antécédents familiaux au premier degré, de MRC avancée, d’hypertension artérielle, d’obésité, de diabète, de cardiopathie congénitale, de cancer, de maladie systémique, de drépanocytose ; antécédents d’atteinte rénale aiguë, ou traitement prolongé par des médicaments néphrotoxiques.

La progression de la MRC est très variable et dépend de la maladie rénale initiale, de la sévérité de l’insuffisance rénale et de la présence de facteurs de risque supplémentaires. Les données de la cohorte américaine NAPRTCS, incluant plus de 4 000 enfants aux stades 2 à 4 de MRC, ont montré un taux de progression vers l’IRT de 17 % à 1 an et 39 % à 3 ans après inclusion dans l’étude, la durée médiane estimée pour atteindre le stade d’IRT étant de 4,5 ans [ 36 ]. Des modèles de prédiction, validés en pédiatrie, pourraint s’avérer utiles pour prédire et anticiper le moment où le démarrage d’un traitement de suppléance sera nécessaire. Il existe deux types de facteurs associés à la progression de la MRC chez les enfants, les facteurs de risque non modifiables et les facteurs de risque modifiables.

Le taux de mortalité dans l’IRT pédiatrique a considérablement diminué au cours des quarante dernières années. Il reste toutefois environ 30 fois supérieur à celui des enfants du même âge dans la population générale [ 3 ].

Dans une étude du registre ANZDATA, menée en Australie et en Nouvelle-Zélande, incluant 1 634 enfants ayant commencé un traitement de suppléance entre 1963 et 2002, la survie à 10 ans était de 79 % et la survie à 20 ans de 66 %, avec une diminution de la mortalité à chaque décennie entre les années 1970 et 1990 [ 40 ]. Selon la modalité de traitement de suppléance, le taux de mortalité était de 50 à 60 décès pour 1 000 patients-années. Aux États-Unis, parmi les 23 400 patients pédiatriques de moins de 21 ans du registre USRDS ayant commencé une dialyse entre 1990 et 2010, le taux de mortalité était de 39 décès pour 1 000 patients-années chez les enfants âgés de plus de 5 ans, et de 99 décès pour 1 000 patients-années chez les enfants de moins de 5 ans [ 41 ]. Les principales causes de décès étaient d’origines cardiovasculaires chez environ 35 % des patients, suivies par les infections. Aux États-Unis, le taux de mortalité chez les enfants transplantés rénaux reste inférieur à celui des patients dialysés (8 décès pour 1 000 patients-années chez les patients avec un greffon fonctionnel, contre 36 décès pour 1 000 patients-années après échec de greffe et retour en dialyse [ 42 ]). En Europe, le taux de mortalité pédiatrique en dialyse est environ deux fois moins élevé qu’aux États-Unis. Une étude du registre ESPN/ERA-EDTA, portant sur 6 473 enfants dialysés entre 2000 et 2013, a montré un taux de mortalité de 28 décès pour 1 000 patients-années (16 pour 1 000 patients-années chez les enfants de plus de 5 ans et 49 pour 1 000 patients-années chez les moins de 5 ans) [ 43 ]. Les facteurs associés à un risque de mortalité plus élevé sont le jeune âge, l’HD, par rapport à la DP, la première année de dialyse, le recours tardif à un suivi en néphrologie pédiatrique, et les politiques de dépenses de santé du pays [ 43 , 44 ]. À l’inverse de ces pays industrialisés, dans les pays à faible revenu où l’accès à un traitement de suppléance rénale est extrêmement limité ou inexistant, la majorité des enfants au stade d’IRT qui débutent une dialyse chronique doivent interrompre le traitement et décèdent rapidement.

La qualité de vie des enfants présentant une MRC peut être altérée par différents facteurs, tels que l’âge, le stade de la MRC, le retard de croissance, l’existence d’une anémie, la lourdeur des traitements, des perturbations du schéma corporel (fistule artério-veineuse, gastrostomie, catheter de dialyse pértonéale, etc.). Elle s’est améliorée dans les pays pouvant proposer une prise en charge adaptée. Par exemple, le traitement par hormone de croissance recombinante a permis d’améliorer l’insertion sociale en augmentant sensiblement la taille finale des enfants. De différentes études réalisées, on retiendra en particulier que la qualité de vie des enfants présentant une MRC est significativement diminuée chez les enfants dialysés, par comparaison aux enfants transplantés [ 45 ]. Chez les proches aidants d’enfants de moins de 8 ans, le score de qualité de vie est par ailleurs diminué, proportionnellement au nombre de traitements nécessaires à la prise en charge et donc à sa lourdeur.

Bien que la quantité et la qualité des données épidémiologiques sur la MRC pédiatrique soient en augmentation, elles reposent encore principalement sur les données des registres d’IRT traitée et beaucoup moins sur des études à des stades plus précoces de MRC. Comme le nombre d’enfants présentant une MRC est relativement faible, des travaux collaboratifs nationaux et internationaux sont nécessaires pour mieux comprendre les causes, la progression et les différences régionales, afin d’améliorer le dépistage et la prise en charge de la MRC pédiatrique. L’utilisation d’une classification universelle de la MRC, telle que celle proposée dans les recommandations KDIGO, ainsi que la standardisation de la nomenclature et des catégories d’âge, sont essentielles pour harmoniser la recherche clinique dans le domaine très spécifique de la MRC de l’enfant.

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt concernant les données publiées dans cet article.