Vignette (© ParaDox).

Notre voix, au même titre que notre apparence physique, est un élément important de notre identité. Le psychologue belge Salvatore Campanella emploie le terme de « visage auditif » [ 1 ] en évoquant le rôle du visage et de la voix dans les interactions sociales. Ainsi, en tant que marqueur du genre, notre voix est soumise à certains stéréotypes sociaux afin d’être identifiée comme telle ou tel [ 2 ].

Toutefois, ces informations sont à relativiser en fonction de notre vécu et de la situation dans laquelle nous nous trouvons (à quel moment se situe l’interaction verbale, quelles sont l’émotion et l’intention du locuteur, son âge, sa nationalité, etc.), mais aussi, à qui l’on s’adresse et quels sont les retours du ou des interlocuteurs [ 3 ].

Par ailleurs, les normes vocales évoluent avec le temps ; si l’on écoute, par exemple, les voix des journalistes relatant les actualités ou les publicités des années 1940, on entend des voix masculines et féminines plus aiguës et plus modulées que celles de nos journalistes actuels [ 4 ].

Notons que la voix grave reste encore, dans notre pays, associée à la voix du pouvoir et de l’autorité. Dans notre pratique orthophonique, il nous est souvent arrivé de voir des hommes et des femmes venir consulter pour une voix trop aiguë ou manquant de résonance grave, nuisant à leur crédibilité ! Rares sont celles et ceux qui se plaignent d’une voix trop grave (exception faite des personnes transidentitaires homme vers femme, ou de personnes souffrant d’une maladie particulière des cordes vocales).

Notre voix est donc un marqueur de notre identité et obéit à un certain nombre de codes sociaux implicites qui nous placent, au même titre que notre style vestimentaire, dans des groupes, catégories, genres prédéterminés, qui évoluent au gré des modes et des époques.

Il est donc tout à fait logique que les personnes souhaitant faire une transition de genre (masculin-féminin ou MtF pour male to female , ou féminin-masculin ou FtM pour female to male ) incluent la modification de leur voix dans leur parcours médico-social.

Les trois paramètres acoustiques de la voix sont l’intensité, la hauteur, et le timbre. L’intensité se mesure en décibel. La hauteur, c’est-à-dire la fréquence de vibration des cordes vocales, se mesure en hertz (Hz) et correspond, lors de l’analyse spectrale du signal sonore, à la fréquence fondamentale, ou F0. Le timbre peut se définir comme la « couleur » d’un son, ce sont les harmoniques qui permettent, par exemple, de différencier le son d’un piano de celui d’un violon pour une même hauteur. En ce qui concerne la voix, ils seront appelés formants et notés f1, f2, f3, etc. Physiologiquement, le timbre de la voix est la résultante de la transformation et du modelage du son par les cavités de résonances : le pharynx, la cavité buccale et, pour certains sons, les fosses nasales et le naso-pharynx.

Ces trois paramètres vont nous permettre, ainsi que la prosodie (mélodie, intonation, rythme de la parole), d’identifier une voix, voire de reconnaître une voix familière.

L’identité de genre vocal se détermine au moment de la puberté.

Chez le garçon, sous l’effet de la testostérone, les cordes vocales s’allongent pour atteindre en quelques mois leur taille adulte (16 à 23 mm). C’est un changement assez spectaculaire qui ne passe pas inaperçu. Parallèlement, on note une croissance globale du larynx et l’angle antérieur du cartilage thyroïde se ferme jusqu’à 90°, ce qui explique que la pomme d’Adam soit plus saillante chez l’homme que chez la femme. La fréquence fondamentale F0 du garçon va considérablement diminuer, pouvant descendre d’une octave. En raison de l’accroissement global de la taille du larynx, de l’augmentation de la longueur et de la masse des cordes vocales, on notera un changement de registre vocal avec passage du mécanisme 2 au mécanisme 1 ¹ .

Chez la fille, les œstrogènes ont une incidence moindre sur la voix. La croissance des cordes vocales se fait progressivement pour atteindre la taille adulte (12 à 17 mm). Cette modification s’étend sur plusieurs années et passe souvent inaperçue. L’angle du cartilage thyroïde reste obtus (environ 120°). La hauteur de la voix baisse de deux à trois tons. Le passage du mécanisme 2 au mécanisme 1 est moins évident et moins systématique que chez le garçon [ 5 ].

Parallèlement la situation du larynx continue, dans l’un et l’autre sexe, à descendre vers le bas, le bord inférieur atteignant le niveau de la septième vertèbre cervicale (C7) vers 15/20 ans [ 6 ].

À l’âge adulte, la hauteur moyenne des voix féminines est plus élevée que celle des voix masculines. Le timbre féminin comporte plus de fréquences aiguës et les mécanismes 1 et 2 sont alternativement utilisés. Les voix masculines sont plus graves et le timbre est plus riche en fréquences graves ; le mécanisme 1 est très majoritairement utilisé.

Pour résumer, la hauteur et le timbre de la voix sont déterminants dans l’identification du genre de la voix [ 7 , 8 ]. Aron Arnold met ainsi en évidence dans sa thèse de doctorat en phonétique de l’université Sorbonne Paris Cité [ 9 ], l’importance de la hauteur du fondamental F0 et des fréquences de résonances f2 et f3 dans la perception du genre de la voix.

Bien que les valeurs des F0 masculins et féminins varient considérablement d’un auteur à l’autre [ 10 ], cette valeur est majoritairement située entre 70 Hz et 140 Hz pour les hommes, et 170 Hz et 230 Hz pour les femmes.

La prosodie, quant à elle, est un facteur complémentaire lié au genre de la voix, mais ce n’est pas un facteur déterminant. Une voix grave très mélodieuse et une voix aiguë sans mélodie ne sont pas nécessairement identifiées comme féminine et masculine. Par ailleurs, la prosodie est fortement impactée par le contexte social de chacun.

Débuter un travail de modification de la voix peut se faire à tout moment du parcours de transition. Néanmoins, il faut ici faire une distinction entre féminisation vocale et masculinisation vocale.

Le travail de féminisation de la voix est un travail progressif et souvent plus long que certaines modifications physiques. Nous pensons qu’il est important de débuter ce travail le plus tôt possible. Dans ce cas, le travail de la voix reste réversible et progressif et permet, entre autres, de s’interroger sur soi-même et sur son rapport aux normes sociales. Certaines personnes débutent parfois le travail de leur voix avant de commencer une transformation hormono-chirurgicale. Même si l’aspect extérieur de la personne est encore éloigné de son genre désiré, le fait de travailler sa voix avant toute transformation la place dans une situation d’essai dans le cadre bienveillant du cabinet de l’orthophoniste ; cela lui permet de s’interroger, de tester, d’éprouver les sensations qu’elle perçoit en utilisant d’autres repères que ceux qui lui sont familiers.

En ce qui concerne la masculinisation de la voix, la prise de testostérone provoquera une mue physiologique proche de celle de l’adolescent cis-genre ; cette mue se produit en général pendant les neuf premiers mois de l’hormonothérapie [ 11 ]. Toutefois, un accompagnement de cette mue peut permettre à la personne qui le souhaite de mettre en place plus efficacement ses nouveaux repères de hauteur et de timbre, et leur emploi dans les différentes situations de communication de la vie quotidienne.

Il faut noter aussi que certains hommes trans ne souhaitent pas bénéficier, pour différentes raisons, d’une hormonothérapie. Un travail orthophonique peut quand même leur être proposé.

L’orthophonie et les chirurgies de féminisation vocale peuvent être prises en charge à 100 % au titre de l’ALD 31 (affection longue durée hors liste). Une seule obligation, actuellement, pour bénéficier de la prise en charge orthophonique par l’Assurance maladie est d’être en possession d’une prescription médicale sur laquelle il est demandé un « bilan orthophonique et rééducation si nécessaire ».

Il est préférable, voire nécessaire, que la chirurgie soit encadrée par un travail vocal. D’abord parce que celui-ci peut être largement suffisant pour féminiser la voix, ensuite parce que c’est au cours de ce travail préliminaire que le type de chirurgie proposé, si besoin, va se déterminer. Il s’agit de chirurgies qui concernent la hauteur de la voix en agissant sur la longueur ou la tension des cordes vocales. Il est donc question d’une « chirurgie de la hauteur » de la voix et non d’une « chirurgie de féminisation » de la voix, un travail vocal devant être nécessairement entrepris avant et après l’intervention [ 17 ].

La hauteur de la voix peut être augmentée soit par mise en tension des cordes vocales (cricothyropexie), soit par raccourcissement des cordes vocales (glottoplastie).

La cricothyropexie, décrite en 1983 par Isshiki et al. [ 18 ], consiste en l’approximation des cartilages thyroïde et cricoïde (fixation des cartilages thyroïde et cricoïde). Elle n’altère pas le timbre de la voix et, en cas d’échec, n’induit pas de dégradation vocale. Elle est souvent proposée en première intention aux personnes trans qui ont besoin d’une aide pour se sentir définitivement à l’aise. Elle est également proposée soit parce que la voix reste androgyne et qu’une petite augmentation de la hauteur la ferait définitivement basculer dans le féminin, soit parce que la personne a réussi à féminiser sa voix mais qu’elle doit toujours la contrôler sous peine de voir la hauteur de sa voix redescendre.

Pour la cricothyropexie, le bilan pré-opératoire comprend, outre les mesures de la hauteur de la voix et l’évaluation du questionnaire TVQmtf, un scanner laryngé sans injection, qui a pour but d’évaluer l’ossification du cartilage thyroïde et la faisabilité de l’intervention (absence d’ankylose des articulations cricothyroïdiennes et hauteur de membrane cricothyroïdienne suffisante) [ 19 ]. Il n’est pas demandé de repos vocal après l’opération. La personne est avertie que sa voix peut être très aiguë et instable et qu’un ou deux mois sont nécessaires pour obtenir un résultat vocal optimal. Quelques séances d’orthophonie peuvent être proposées. Des complications sont possibles : un « lâchage » de la pexie, avec un retour à la voix initiale ; une infection locale (se compliquant elle aussi souvent d’un lâchage de la pexie) ; un emphysème sous-cutané. Le « lâchage » spontané est peu fréquent, l’infection et l’emphysème sous-cutané sont exceptionnels [ 19 ].

La glottoplastie de Wendler, décrite en 1990 [ 20 ], est proposée aux personnes trans qui n’arrivent que peu à monter la hauteur de leur voix ou qui ne souhaitent pas avoir de cicatrice au niveau du cou. Elle consiste en une désépithélialisation des tiers antérieurs des cordes vocales et de la commissure antérieure, puis de la suture de la partie antérieure des cordes vocales ; deux à trois points sont mis en place selon les possibilités anatomiques [ 21 ]. Un bilan phoniatrique sera réalisé en amont par le chirurgien. Après l’opération, un repos vocal strict de deux à trois semaines sera demandé.

Cette chirurgie est irréversible, le timbre de la voix peut être éraillé pendant plusieurs semaines et une baisse d’intensité de la voix est généralement notée. Un lâchage de la suture est possible. Une prise en charge orthophonique post opératoire est vivement conseillée.

Ces interventions réduisent la tessiture de la voix et peuvent induire une limitation de la modulation ; il est important d’en informer les personnes plus particulièrement si elles souhaitent pratiquer le chant [ 22 ].

Cette évaluation repose sur deux mesures : celle dont se rapproche le clinicien, qui est souvent une valeur chiffrée qui prend en compte les progrès parcourus depuis le début du traitement ; et celle du patient qui mesure sa réussite par rapport à la réalité du terrain (c’est-à-dire, dans le cas des personnes trans, à sa reconnaissance dans le genre désiré et, concernant la voix, à son identification au téléphone).

La mesure du fondamental laryngé ne peut être le critère unique de décision pour la fin du travail d’orthophonie. C’est néanmoins le critère d’évaluation le plus utilisé pour les différentes chirurgies laryngées.

Lorsque le TVQmtf peut être proposé en début puis en fin de travail, ou avant et quelques mois après chirurgie, une comparaison des scores obtenus peut être réalisée. Celle-ci peut objectiver, en partie, la satisfaction des personnes, mais elle reste très dépendante des biais d’interprétation.

Compte-tenu d’une pratique restreinte, les études réalisées dans le cadre de ces interventions ne concernent que des cohortes réduites. Il est donc difficile d’évaluer le bénéfice de ces opérations. Dans son mémoire de fin d’études à l’université de Strasbourg, Juliette Bonamour, orthophoniste libérale, avait analysé et tenté de quantifier le suivi de 98 personnes trans (MtF) entre 2014 et 2017 à l’hôpital Foch à Suresnes. Elle montre, dans sa recherche, combien l’évaluation chiffrée des résultats s’est avérée difficile à obtenir, en raison de protocoles en constante évolution et de patientes difficiles à retrouver pour des évaluations finales [ 10 ]. Néanmoins, elle relevait que, concernant le suivi de 72 des 98 patientes pour féminisation vocale sans chirurgie, 28 % avaient abandonné l’orthophonie pour des raisons géographiques ou par découragement, 72 % avaient finalement une voix jugée comme féminine ou androgyne. Le gain moyen en hauteur du F0 atteignait une valeur de +56 Hz. La durée de prise en charge orthophonique était de moins de 6 mois pour 11 % des patientes, de 6 à 12 mois pour 25 % d’entre elles, de 12 à 24 mois dans 40 % des cas, et supérieure à 24 mois pour 22 %. D’autres études restent nécessaires afin de compléter ces données préliminaires et fournir des recommandations cliniques plus précises.

Dans la majorité des cas, la décision de fin de prise en charge orthophonique est prise en accord entre la personne trans et l’orthophoniste. Quelques cas complexes peuvent néanmoins se présenter. En effet, certaines personnes trans sont très exigeantes et n’acceptent pas de ne pas continuer à progresser. L’orthophoniste peut ainsi se trouver confronté à une personne en recherche perpétuelle d’amélioration. Dès lors, Il ne s’agit plus de féminisation ou de masculinisation de la voix, mais d’une recherche esthétique, parfois d’un but inaccessible de la voix idéale. Le rôle de l’accompagnant va être d’amener la personne à terminer ce travail, soit en lui proposant éventuellement le recours à une chirurgie si la voix reste trop éloignée du genre désiré, soit en lui proposant d’arrêter les séances ou de les espacer très fortement afin que l’amélioration attendue se réalise « avec le temps ».

Cet exercice reste difficile pour les deux parties. Pour l’orthophoniste, qui va laisser une personne insatisfaite, et pour le patient, qui peut se sentir délaissé par un professionnel en manque de compétence ou de compassion pour son état. L’orthophoniste doit donc régulièrement s’interroger sur son utilité, d’un point de vue technique mais aussi d’un point de vue humain. Parfois, ni le patient ni le clinicien ne sont satisfaits du résultat (lorsque le travail vocal et la chirurgie n’ont pas abouti). La suite dépendra alors de la qualité de la relation patient/clinicien.

La majorité des personnes trans ayant recours soit à l’orthophonie, soit à la chirurgie, soit aux deux, se disent néanmoins satisfaites de leur prise en charge [ 23 ]. Pour preuve, entre autres, au-delà des publications sur ce sujet, le nombre croissant de demandes dans ce domaine…

Les auteures déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt concernant les données publiées dans cet article.