Vignette (Photo © Philippe Roingeard et Sébastien Eymieux, Université de Tours, France).

La crise sanitaire nous a conduits à effectuer, collectivement, un arbitrage entre la protection de l’état de santé de certaines populations (celles susceptibles d’être atteintes par la COVID-19 [ coronavirus disease 2019 ], ainsi que les patients susceptibles d’avoir à être pris en charge en soins intensifs) et la satisfaction de besoins extra-sanitaires (loisirs, éducation, etc.) freinée à la fois par les restrictions d’activités et par les conséquences de celles-ci sur les revenus individuels ¹ .

En effet, l’efficacité des stratégies de confinement sur la transmission de la maladie, au moyen d’une réduction drastique des contacts sociaux, est désormais avérée. Grâce à la diminution des transmissions, ces stratégies ont permis de diminuer la morbi-mortalité associée à la maladie [ 1 ]. Mais, en contrepartie, elles ont privé une partie de la population de revenus, en raison d’une diminution de la demande liée aux restrictions de déplacements, voire d’une interdiction de leurs activités. Elles ont également privé les organismes de protection sociale et les organismes fiscaux de recettes et ont accru leurs dépenses, particulièrement en raison d’une augmentation des prestations d’allocation chômage [ 2 ]. La diminution des ressources privées et publiques a limité alors la capacité des individus et de la collectivité dans son ensemble à investir dans d’autres domaines que celui de la santé.

La crise sanitaire nous a également amenés à effectuer un arbitrage entre la protection de l’état de santé de la population à court terme et sa protection à long terme. Les politiques de confinements ont été efficaces pour prévenir la propagation de la COVID-19, mais elles ont introduit des ruptures dans les habitudes de vie susceptibles d’avoir des conséquences sur la santé mentale et physique de certaines populations, ainsi que sur la préservation de leur autonomie et sur leurs recours aux soins. Des données sont désormais disponibles sur l’impact des confinements sur la santé mentale au sein de certaines populations et sur l’augmentation de violences domestiques et de pratiques addictives [ 3 - 7 ]. Plus généralement, on sait maintenant que la dégradation de la conjoncture économique à long terme risque d’être associée à l’augmentation de certaines maladies, en particulier pour les populations exposées au chômage [ 8 ].

Les économistes peuvent contribuer à guider la collectivité face à ces arbitrages, en mobilisant les outils qu’ils utilisent habituellement pour évaluer des interventions coûteuses de nature diverse (médicaments, dispositifs médicaux, mais aussi programmes de dépistage, infrastructures routières ou encore programmes éducatifs).

Il est d’usage, en économie du bien-être, d’évaluer, en population générale, les préférences des individus en matière d’arbitrage entre santé et revenu. Cela est réalisé :

• soit au moyen de méthodes d’évaluation contingente : ces méthodes proposent d’estimer la disposition à payer des individus pour un gain en santé donné, en présentant à des échantillons représentatifs de la population générale des situations hypothétiques et en leur demandant à quelle part de leur revenu ils seraient prêts à renoncer pour les éviter [ 9 ],

• soit au moyen de valeurs statistiques de la vie : ces méthodes proposent d’évaluer la valeur que les individus accordent à leur survie, à partir des choix de consommation qu’ils effectuent et qui leur permettent de diminuer la probabilité d’un risque de décès (par exemple, l’achat d’un dispositif de sécurité dans leur véhicule) ou, inversement, le niveau de rémunération qu’ils acceptent en contrepartie d’une prise de risque (par exemple, une prime ou une augmentation de revenu pour un métier dangereux) [ 10 , 11 ].

Ces données permettent de mesurer la valeur que les individus accordent à leur propre santé, par rapport aux autres dimensions de leur vie.

Les économistes utilisent également des outils de modélisation pour estimer l’impact des différentes interventions envisageables sur la santé des populations, sur des horizons temporels longs : ces outils permettent de comparer le surcoût induit par chacune des stratégies et le gain d’efficacité, en prenant en compte de façon extensive, l’ensemble des conséquences sanitaires et extra-sanitaires [ 12 ].

La crise sanitaire a toutefois conduit la collectivité à se confronter à un troisième type d’arbitrage, plus inédit, lorsqu’il s’est agi de choisir entre, d’une part, la protection de l’état de santé de la population, et, de l’autre, la protection des libertés individuelles. Ce dilemme est soulevé par les stratégies de confinement et les restrictions plus modérées de déplacements et d’activités, ainsi que par les mesures d’incitation à la vaccination, que celles-ci soient modérées (PASS sanitaire) ou plus extrêmes (PASS vaccinal, obligation vaccinale).

Le fait que les politiques de santé publique s’immiscent dans la vie privée des individus est bien connu et a fait l’objet d’analyses à la fois anciennes et abondantes [ 13 - 15 ]. Les politiques de lutte contre le tabac, par exemple, visent à influencer les comportements des individus au moyen d’incitations négatives (des taxes sur l’achat de tabac) et établissent certaines restrictions (les interdictions de fumer dans certains espaces publics). De même, les campagnes de promotion de la santé et de prévention visent à influencer les comportements individuels, en faisant évoluer les représentations sociales (sur les habitudes alimentaires, la sédentarité, etc.). Le caractère contraignant de ces mesures est toutefois incomparable à celui des mesures prises pour lutter contre la pandémie de COVID-19, qui ont impliqué le sacrifice de libertés fondamentales (liberté d’aller et venir, liberté de réunion, liberté de commerce et de consommation, etc.). La crise sanitaire a fait alors émerger une question relativement nouvelle pour les économistes : comment guider les décisions publiques sur l’arbitrage entre santé et libertés ?

Il est d’usage en économie d’évaluer les choix publics en comparant la quantité de bien-être collectif que chaque option disponible est susceptible d’engendrer [ 16 ]. Les économistes évaluent ainsi les conséquences de chacune de ces options sur les revenus individuels, ainsi que sur des dimensions intangibles, telles que la santé, l’environnement, le temps disponible, etc. L’amélioration ou la dégradation de la vie des individus sur ces dimensions intangibles est valorisée au moyen d’un étalon monétaire. Comme nous l’avons mentionné, des enquêtes sont menées en population générale pour interroger les individus sur le prix qu’ils seraient prêts à payer, par exemple, pour améliorer leur survie ou pour réduire un risque de décès. Des enquêtes similaires sont réalisées pour estimer la valeur qu’ils accordent à la réduction de leur temps de transport quotidien, ou encore, à la préservation de l’écosystème qui les environne [ 17 ]. Techniquement, il n’y aurait pas de difficulté à mesurer, de manière équivalente, le prix que les individus seraient prêts à payer pour préserver leurs libertés, de façon à le comparer à celui d’autres biens, comme la santé. Il serait également envisageable de se passer d’étalon monétaire et de mesurer la propension des individus à sacrifier leurs libertés pour préserver leur état de santé ou, inversement, à sacrifier leur santé pour protéger leurs libertés. Les économistes de la santé utilisent couramment un outil d’évaluation de la qualité de vie, le QALY ( quality-adjusted life year ), qui repose sur des méthodes de révélation des préférences liées à la santé, le Standard Gamble ou le Time Trade-Off [ 18 ]. Le Standard Gamble propose d’évaluer la pénibilité d’un état de santé, à partir du risque de décès que les individus seraient prêts à accepter pour l’éviter et être en parfaite santé. Le Time trade off propose, quant à lui, d’évaluer la pénibilité d’un état de santé à partir de la durée de vie à laquelle les individus seraient prêts à renoncer pour l’éviter et être en parfaite santé. Il serait donc possible de mesurer l’arbitrage santé versus libertés au moyen d’outils similaires. Les individus seraient, par exemple, invités à évaluer leur propension à accepter un risque de décès (ou une durée de vie réduite) en échange d’une liberté complète. La liberté pourrait alors être décrite en décomposant différentes dimensions, comme on décompose la qualité de vie au moyen de l’échelle EuroQOL-5D ^1, , en distinguant, par exemple, la liberté d’aller et venir, la liberté de réunion, etc. ²

S’il est donc techniquement possible d’estimer la valeur que les individus accordent au respect de leurs libertés, est-il pour autant légitime de le faire ? Les économistes utilisent ces méthodes de révélation des préférences, car cela leur permet de guider les décisions publiques, en évaluant les différentes options étudiées, tout en restant dans une position de neutralité axiologique, qui caractérise la démarche scientifique. En effet, ces méthodes supposent que les individus effectuent un arbitrage, en s’appuyant sur un objectif de maximisation de leur propre bien-être. Les économistes n’effectuent donc aucun jugement de valeur, ils laissent les individus juger pour eux-mêmes. Ils se limitent à faire la synthèse des préférences individuelles pour identifier les options qui sont les plus conformes à ces dernières.

Il nous semble cependant important de souligner qu’utiliser les outils de l’économie du bien-être pour estimer la valeur de la liberté, comparativement à d’autres biens comme la santé, implique que cette valeur de la liberté soit mesurée sous l’angle de l’objectif de maximisation du bien-être individuel. Or, il n’est pas certain qu’il soit justifié de renoncer à des libertés individuelles pour améliorer notre bien-être. On peut en effet considérer que la liberté a une valeur propre, quel que soit son impact sur le bien-être des individus. L’économiste et philosophe indien Amartya Sen [ 19 ] résumait cette interrogation de la façon suivante : la liberté a-t-elle une valeur instrumentale en tant que source de bien-être, ou a-t-elle une valeur intrinsèque, en tant que telle ? En définitive, l’arbitrage entre bien-être et liberté est au cœur des questions que posent les théories du contrat social, qui ont elles-mêmes déterminé notre conception contemporaine du vivre-ensemble. Pour le philosophe anglais Thomas Hobbes, par exemple, la volonté de se protéger vis-à-vis de la violence d’autrui justifie de renoncer à nos libertés et de se soumettre à un Leviathan ³ étatique. Jean-Jacques Rousseau et Emmanuel Kant, au contraire, définissent la liberté comme ce qui n’a pas de prix [ 20 - 22 ]. Elle doit être recherchée pour elle-même, indépendamment du bonheur (ou du malheur) qu’elle pourrait provoquer. Les règles juridiques actuelles vont dans le sens de ces derniers. En France, par exemple, renoncer à une liberté fondamentale ne dépend pas de la seule volonté du titulaire du droit. Il ne lui est pas autorisé d’augmenter son revenu (et donc son bien-être) en échange de sa liberté. En témoigne, par exemple, l’arrêt du Conseil d’État de 1995 sur « le lancer de nains » ⁴ , qui interdit d’accepter une pratique qui porterait atteinte à sa dignité, en contrepartie d’un revenu.

S’il n’est pas nécessairement légitime de mobiliser les outils issus de l’économie du bien-être pour évaluer l’arbitrage entre la protection de la santé et la préservation des libertés, est-il alors possible de s’appuyer sur les outils issus de modèles de justice libéral-égalitaristes ? À la suite de la publication par le philosophe américain John Rawls de la Théorie de la justice [ 23 ], un ensemble d’auteurs en philosophie politique et en économie ont en effet proposé d’évaluer les politiques publiques, non pas du point de vue d’un objectif de maximisation du bien-être collectif, mais du point de vue d’un objectif d’égalisation des libertés réelles. La déclinaison opérationnelle de ces propositions théoriques, pour répondre à la question que pose la pandémie de COVID-19, n’est toutefois pas évidente. John Rawls, par exemple, indique qu’il convient de commencer par respecter les libertés fondamentales, avant de chercher à maximiser le bien-être collectif et à garantir la justice sociale. Il ne définit cependant pas précisément quelles sont ces libertés fondamentales et ne discute pas la possibilité de les sacrifier temporairement, notamment pour protéger la santé des individus les plus fragiles, comme ceux susceptibles de développer une forme grave de la maladie. Amartya Sen [ 24 ], quant à lui, recommande de répartir équitablement les ressources pour permettre à chacun de disposer d’un éventail le plus large possible de « capabilités », c’est-à-dire de capacités d’action, plutôt que de répartir les ressources pour maximiser le bien-être collectif. Toutefois, si l’approche par les « capabilités » permet d’établir des hiérarchies entre les différentes dimensions de l’autonomie, elle ne permet pas d’établir de hiérarchie entre la santé et l’autonomie, à moins de considérer la santé uniquement comme un moyen d’accroître l’autonomie.

S’il n’est pas possible et/ou souhaitable de mobiliser les outils issus de l’économie du bien-être ou ceux issus de théories libérales-égalitaristes pour guider l’arbitrage entre protection de l’état de santé et préservation des libertés individuelles, quel est alors le rôle des économistes ? N’ont-t-ils aucun moyen pour guider les décisions publiques ? En définitive, le rôle des économistes n’est pas de trancher le débat entre santé et libertés mais bien d’évaluer les conséquences en termes de santé, de revenus et de bien-être des différentes interventions envisageables dans un contexte épidémique, pour éclairer les décisions démocratiques. Si l’arbitrage entre santé et liberté nous paraît inédit, car il se présente aujourd’hui dans des proportions très importantes, il apparaît pourtant de façon quotidienne dans la pratique gouvernementale. Michel Foucault, dans son cours sur La Naissance de la biopolitique au Collège de France, en 1978-1979 [ 14 ], qualifie les gouvernements modernes de biopouvoirs : ils contraignent les libertés individuelles pour préserver la vie, par l’intermédiaire de différents dispositifs contraignants : la santé publique, la fiscalité, le droit social, etc. Ce qui légitime de porter atteinte aux libertés individuelles, dans nos sociétés contemporaines, c’est le principe de la proportionnalité entre le risque sanitaire et l’atteinte des droits. Le rôle des économistes, aux côtés d’autres disciplines scientifiques, est donc d’apporter la documentation nécessaire à cette appréciation. La science économique, comme outil de gouvernement, se donne en effet pour objectif de « dire en vérité à un gouvernement quels sont les mécanismes naturels de ce qu’il manipule » [ 14 ] et non de remplacer le processus démocratique lui-même.

L’auteure déclare n’avoir aucun lien d’intérêt concernant les données publiées dans cet article.