La critique du modèle biomédical en psychiatrie a depuis longtemps reposé sur le constat de l’existence d’importantes différences entre les types de maladies auxquels la médecine somatique, d’un côté, et la psychiatrie, de l’autre, ont affaire. Pour l’essentiel, cette critique se fonde sur l’irréductibilité des troubles mentaux aux maladies somatiques, ainsi que sur l’inadéquation à la psychopathologie des outils, des connaissances et des techniques utilisés en médecine [ 9 - 11 ]. Suivant ce point de vue, la comparaison plus particulière entre la psychiatrie et l’oncologie ne saurait avoir de sens, tant la définition et la classification des maladies dans les deux domaines sont différentes.

En oncologie, les maladies sont classiquement diagnostiquées à la suite de l’analyse anatomo-pathologique. Les techniques de séquençage génomique laissent espérer que l’on puisse à court terme se rapprocher d’une définition étiologique moléculaire pour certains cancers [ 12 , 13 ], même si la découverte de mutations somatiques dans les tissus sains tempère cet enthousiasme. L’oncologie est devenue la discipline phare d’application du concept de « médecine de précision » [ 14 ] avec le développement de traitements « ciblés », c’est-à-dire adaptés au profil génomique des patients.

Or, la psychiatrie est loin d’une telle construction : la définition des entités-maladies utilisées en clinique ne dépasse pas la description symptomatologique. La classification des « troubles » n’est jamais clairement stabilisée et fait l’objet de révisions et de polémiques particulièrement importantes [ 15 ]. Si tant est que l’idée d’une classification fondée sur l’identification « d’espèces naturelles » puisse être valable pour les entités-maladies dans le champ somatique [ 16 ], cette perspective est élusive en psychiatrie. On y parle plus volontiers « d’espèce pratique » ou « d’espèce complexe » [ 17 ].

La critique du modèle biomédical en psychiatrie pointe aussi l’inadéquation de l’idéal de précision à la discipline. Cet idéal peut être caractérisé par trois principales promesses : refonte nosologique, collecte de données massives et réduction des symptômes aux biomécanismes sous-jacents [ 6 ]. Or, si chacune de ces promesses, prise isolément et dans certains contextes déterminés, peut être source d’amélioration pour la psychiatrie, l’ensemble des trois n’apparaît ni nécessaire et ni même pertinent pour l’avenir et le progrès de la discipline [ 6 ]. Par exemple, la révision nosologique des troubles mentaux ne repose pas nécessairement sur une réduction aux biomécanismes. C’est ce qu’illustre le modèle des réseaux de symptômes, une révision nosologique qui ne se focalise ni sur les catégories pathologiques ni sur les mécanismes sous-jacents [ 11 ].

Ainsi, face à l’impossibilité de définir les troubles mentaux comme des « espèces naturelles » distinctes, ou à tout le moins des processus naturels reproductibles, de nombreux cliniciens et chercheurs soutiennent que la psychiatrie ne saurait prétendre au statut de science [ 18 ]. Le modèle biomédical est alors jugé, au mieux, inadapté à la psychiatrie et, au pire, réductionniste et dangereux.

Par ailleurs, insister sur les différences entre ces deux domaines conduit à négliger d’importantes ressemblances. Psychiatrie et oncologie ont en effet pour objet des maladies graves, chroniques, souvent incurables. Le développement des traitements en oncologie de précision a prolongé la survie des patients, conduisant à une chronicisation des maladies tumorales. De plus, à l’instar des troubles mentaux, les cancers sont des maladies caractérisées par une étiologie complexe, à forte composante environnementale. Leur temporalité et leur pronostic sont variables d’un individu à l’autre. Pour ces maladies, la prévention et le dépistage sont considérés comme un enjeu clé, un point depuis longtemps acquis dans le cas de la psychiatrie. De cette chronicité naissent de nouveaux enjeux et besoins pour les patients, relevant plus de l’accompagnement et du soin que de la performance thérapeutique [ 21 ].

Enfin, ces critiques peuvent conduire à négliger les difficultés que rencontre l’oncologie de précision, reproduisant en négatif l’idéalisation dont la discipline fait l’objet de la part de la psychiatrie. L’ambition de construire une science clinique de la singularité du patient repose sur des approches biotechnologiques. Or, la neutralité dont ces dernières se réclament est illusoire. Le choix de données caractérisant le patient conduit à le réduire à ses dimensions biologiques, voire génomiques, et souvent à l’extraire de son contexte de vie. Surtout, plus la connaissance moléculaire des cancers progresse, plus la perspective de réduire le symptôme à ses biomécanismes semble s’éloigner, confrontée à la complexité croissante des chemins de causalité et à une multiplicité des mécanismes [ 22 ]. La complexification des données et les échecs cliniques ont conduit à relativiser les espoirs initiaux reposant sur les promesses de thérapies ciblées et de la redéfinition étiologique et moléculaire des cancers [ 14 , 23 ]. Par exemple, les résultats d’une étude visant à évaluer l’intérêt d’une approche « agnostique », qui ne s’appuie plus sur la classification habituelle des cancers par organes mais sur l’identification d’une mutation actionnable, quel que soit le type de cancer, sont trop mitigés pour que l’on puisse conclure à l’intérêt de traiter les patients uniquement en fonction de leur profil moléculaire [ 24 , 25 ]. Par ailleurs, la médecine de précision ne s’appliquerait qu’à un nombre restreint de maladies et de possibilités thérapeutiques [ 26 ].

Nous postulons que les limites que rencontre aujourd’hui la médecine de précision en oncologie peuvent précisément conduire cette dernière à s’enrichir des nombreuses et anciennes réflexions de la psychiatrie, sur la question de ses fondements scientifiques, sur les limites du modèle biomédical et sur les pratiques contextualisées de soin.

Du côté de l’oncologie, ces techniques de collecte de données massives conduisent à l’intégration des multiples informations, de manière encore essentiellement programmatique. On peut évoquer l’exemple des signatures transcriptomiques dans le traitement adjuvant du cancer du sein. Ces tests, comme Mammaprint ou Oncotype DX [ 28 , 29 ], prennent en compte un nombre variable de gènes pour déterminer le risque de récidive et l’intérêt d’une chimiothérapie adjuvante. Leur utilisation se heurte cependant à des enjeux de validation et de démocratisation.

En psychiatrie, les techniques connectées sont une occasion de se rapprocher des patients, de leurs symptômes et de leur vécu, en assimilant davantage ces données dans la compréhension et la prise en charge du trouble et de son évolution. La psychiatrie apparaît résolument ouverte à la prise en compte de données hétérogènes. L’intégration de données numériques, ubiquitaires et possédant différents niveaux de granularité, peut s’avérer constituer un prolongement de la pratique clinique classique [ 30 ].

Dans ce contexte de la multiplication du recueil d’informations multidimensionnelles, on assiste au développement d’un questionnement et de potentiels bouleversements nosologiques. Nous l’avons vu, l’oncologie de précision est souvent présentée comme ayant pour objectif une révision de la classification des cancers pour intégrer les connaissances moléculaires. Bien qu’ancienne en oncologie, la problématique de l’adaptation individuelle du traitement est devenue centrale. De la même manière, mais pour des raisons différentes, ce souci de l’individualisation du diagnostic est ancien en psychiatrie, ayant d’ailleurs nourri de longue date un scepticisme vis-à-vis des catégories nosologiques. Ces deux domaines sont confrontés à la multiplication d’approches et de systèmes classificatoires. Deux enjeux semblent partagés dont le traitement pourrait s’enrichir d’un dialogue entre disciplines : celui de la gestion clinique d’un pluralisme classificatoire, ou tout au moins d’une fragmentation des pratiques classificatoires, d’une part, et celui d’une potentielle relativisation de la catégorisation diagnostique initiale (ou de l’étape diagnostique) au profit de l’individualisation, d’autre part.

En psychiatrie, le pluralisme classificatoire a toujours existé. Le projet Research Domain Criteria (RDoC) est le principal exemple d’un projet de précision visant une transformation taxonomique complète, fondée sur une approche à visée réductive [ 9 ]. Or, ce projet semble rencontrer d’importantes difficultés, qu’on peut notamment expliquer par l’irréductibilité du symptôme en psychiatrie à des phénomènes de « niveau inférieur » (en l’occurrence des phénomènes biologiques auxquels pourraient être réduits les phénomènes cliniques, dits de « niveau supérieur ») et dont l’existence alimente les critiques contre le réductionnisme déjà citées [ 6 ]. Néanmoins, face à ces difficultés, ce projet a aujourd’hui évolué et s’ouvre à d’autres approches. En l’occurrence, il s’est intégré à un certain nombre de projets fondés sur les approches computationnelles, qui permettent d’amener une compréhension plus raffinée des modèles de la recherche et de la sémiologie recueillie en pratique clinique [ 31 ]. Dès lors, plutôt que de l’interpréter comme la preuve de l’impossibilité pour la psychiatrie d’imiter l’oncologie de précision, on peut envisager le projet RDoC comme une façon d’explorer une approche pluridimensionnelle, soucieuse de la complexité des maladies et de leurs étiologies, avec le défi d’intégrer ces données pour mieux individualiser la prise en charge. Le développement de telles approches ouvre la psychiatrie à une prise en compte de la complexité qui pourrait converger vers (et soutenir) les promesses actuelles associées au recueil de données multidimensionnelles dans l’oncologie de précision.

Du côté de l’oncologie, la stratification plus précise de cancers à partir d’une redéfinition moléculaire a connu des succès indéniables, surtout en matière pronostique, mais plus rarement dans le domaine thérapeutique [ 32 ]. Mais ce que l’on observe avant tout à ce jour, c’est la multiplication d’informations et de modalités classificatoires prédictives alors que l’intégration de ces données avec la catégorie diagnostique initiale reste problématique. On assiste à la prolifération de données hétérogènes, relevant de divers niveaux d’organisation (biologique, clinique et environnemental), qui restent difficiles à interpréter et à articuler. Les défis épistémologiques et pratiques deviennent là aussi l’intégration de ces données en clinique et leur application au service d’une amélioration de la santé des patients [ 33 ].

Dans les deux cas, il semble possible d’interpréter ces évolutions comme allant dans la direction d’une forme de relativisation de la phase diagnostique initiale comme assignation à une catégorie fixe et déterminante. Cette phase demeure importante mais elle s’enrichit ensuite d’apports d’informations multidimensionnelles, permettant une individualisation via notamment des stratifications pronostiques.

Ayant plus de difficultés pour localiser la maladie que l’oncologie, la psychiatrie déploie davantage d’expertise du côté d’une analyse temporelle de l’évolutivité et de la sévérité pour l’adaptation de la prise en charge et des traitements. L’oncologie est finalement plus ancrée dans un modèle spatial de la sévérité. Or, le temps comme l’espace sont des indices pouvant chacun enrichir notre manière d’envisager le caractère dynamique de ces maladies. La conception catégorielle et binaire normal/pathologique, longtemps structurante des nosologies critériologiques en psychiatrie et en oncologie, est aujourd’hui de plus en plus complétée par une modélisation continuiste ² des phénomènes de santé. Se pose alors le défi de l’articulation d’approches catégorielles et dimensionnelles, défi à propos duquel la psychiatrie a déjà élaboré une abondante réflexion [ 35 ].

Ces approches de la maladie, qui s’intéressent aux grades de développements et ainsi aux grades précoces, ne sont pas sans ranimer d’anciennes critiques auxquelles la prévention a fait face : le risque de médicalisation et de pathologisation de stades pré-pathologiques ou insuffisamment déterminés. Ces enjeux ont été abordés plus récemment dans les deux disciplines autour des notions de sur-diagnostic et sur-traitement [ 36 ]. Or, aussi bien en oncologie qu’en psychiatrie, les approches de « stadification » (ou de staging ) peuvent permettre de renforcer la pertinence de stratifications de profils de risque plus précis, ciblant les individus à plus haut risque, et justifier ainsi l’intérêt d’une prise en charge préventive plus individualisée (qui n’est pas nécessairement de nature médicamenteuse). Ces stratégies pourraient ainsi limiter et contrebalancer certains écueils de la surmédicalisation et du sur-diagnostic. Tous ces enjeux soulèvent d’importantes questions éthiques et épistémologiques qu’une expertise croisée en psychiatrie et en oncologie pourrait enrichir.

Pour autant, la notion de « rétablissement » développée en psychiatrie, apparaît plus riche et davantage tournée vers l’intégration sociale du patient. Cette approche considère que l’amélioration de la santé ne se réduit pas à la disparition des symptômes. Lutte contre la stigmatisation, accès ou retour à l’emploi, réduction de l’hospitalisation conçue comme source de dépendance, etc., l’attention est portée plus largement au devenir du patient et au renforcement de son autonomie [ 37 ]. En outre, l’implication des patients est, dès l’origine, un socle de ce concept. Qu’il s’agisse du développement de pratiques de partage entre pairs, de la professionnalisation de la pair-aidance, de la mise en place de formations diplômantes, ou de l’évaluation de l’efficacité de ces pratiques, ces innovations ont vu le jour dans le domaine de la psychiatrie avant de se déployer en oncologie. Cet accompagnement pluridisciplinaire et collégial, qui se construit avec le patient, encourage l’articulation du modèle expérientiel avec le modèle biomédical. Il ambitionne aussi de réduire le risque de surmédicalisation, et de favoriser la reconnaissance de la dimension sociale des troubles. Davantage mobiliser le concept de rétablissement en oncologie conduirait à viser prioritairement le « maintien capacitaire optimal des sujets » [ 38 ] et offrirait un cadre conceptuel et empirique pour mesurer les changements favorables et dégager une taxinomie des processus de rétablissement et des stratégies cliniques adaptées [ 39 ].