Vignette (© Inserm/Universcience/CNDP/Picta productions-Véronique Kleiner).

Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est une maladie fréquente et complexe qui affecte entre 8 et 13 % des femmes en âge de procréer. Il est caractérisé par une hyperandrogénie, une anovulation chronique et une morphologie polykystique des ovaires [ 1 – 3 ]. La présentation clinique du SOPK est assez hétérogène : l’hirsutisme, les troubles menstruels et l’infertilité sont les manifestations les plus fréquentes. Ces femmes ont également une prévalence plus élevée d’obésité, de troubles métaboliques et un risque accru de diabète, d’hypertension artérielle systémique et de dyslipidémie [ 4 – 6 ]. Malgré une étiologie encore incertaine, les données actuelles suggèrent que des interactions complexes entre des facteurs génétiques, environnementaux et comportementaux contribuent à l’apparition et à l’expression clinique hétérogène du SOPK [ 7 ]. Dans ce contexte, et en l’absence de projet de grossesse, il est essentiel de déterminer la méthode contraceptive idéale à proposer selon les paramètres cliniques et biologiques de chaque femme.

Les troubles menstruels sont une caractéristique clinique très fréquente chez les femmes présentant un SOPK. Ils intègrent une irrégularité menstruelle jusqu’à une oligo-aménorrhée, qui traduit une anovulation presque constante. Un traitement efficace protégera l’endomètre de la stimulation estrogénique qui n’est pas, chez ces patientes, contrebalancée par la progestérone, et réduira le risque significatif d’hyperplasie et de cancer de l’endomètre [ 8 ]. Également fréquents, les signes d’hyperandrogénie clinique, à savoir l’hirsutisme, l’acné et la chute des cheveux, doivent être considérés lors du choix de la méthode contraceptive. Le choix de la méthode contraceptive chez ces patientes peut ainsi présenter des avantages qui ne sont pas liés à la contraception.

Dans le cadre d’une approche holistique des femmes présentant un SOPK, si les changements de mode de vie et la perte de poids peuvent améliorer ou prévenir les troubles métaboliques, le profil cardio-métabolique des patientes en surpoids et obèses doit être pris en compte lors du choix de la méthode contraceptive.

En cas de contre-indication ou de refus des contraceptifs estroprogestatifs, les contraceptifs progestatifs seuls par voie orale (dits microprogestatifs) et les contraceptifs de longue durée, par voie non-orale, sont de bonnes alternatives pour fournir une protection de l’endomètre et garantir une contraception aux femmes atteintes d’un SOPK. Trois contraceptifs progestatifs seuls par voie orale sont disponibles en France. Ils contiennent de faibles doses de lévonorgestrel, de désogestrel ou, plus récemment, de drospirénone [ 30 ].

En France, des progestatifs macrodosés sont parfois utilisés comme contraceptifs, hors AMM. L’effet contraceptif serait dû à leur action anti-gonadotrope. Les résultats des études portant sur la balance bénéfices/risques et la tolérance de ces molécules ne sont pas disponibles ou restent insuffisants, notamment dans le cadre du SOPK. L’acétate de cyprotérone constitue néanmoins une exception. Il existe en effet une longue expérience de son utilisation comme anti-androgène pour traiter l’hirsutisme chez des femmes atteintes du SOPK [ 31 , 32 ]. Une augmentation du risque de méningiomes, liée à l’utilisation de ce progestatif, a été toutefois rapportée, possiblement en lien avec la dose utilisée mais aussi en lien avec une durée prolongée d’utilisation (à partir de 5 ans) [ 33 , 34 ]. Les contraceptifs de longue durée (LARC) correspondent aux dispositifs intra-utérins (au cuivre ou délivrant localement de faibles doses de lévonorgestrel, pendant une période allant de trois ou cinq ans) et aux implants sous-cutanés, qui délivrent de l’étonogestrel pendant trois ans [ 35 , 36 ]. L’acétate de médroxyprogestérone injectable est aussi disponible, mais les risques de cette molécule l’emportent sur ses avantages chez les femmes atteintes du SOPK ayant de multiples facteurs de risque cardiovasculaire, tels que, entre autres, le tabagisme, l’hypertension artérielle ou le diabète avec complications chroniques [ 16 ]. Après une période initiale d’utilisation, les contraceptions progestatives peuvent entraîner des degrés variables d’atrophie de l’endomètre et d’aménorrhée. Mais elles peuvent aussi être responsables de spottings ^2, ou de saignements intermenstruels [ 35 ].

Le choix entre contraceptifs microprogestatifs ou contraception de longue durée nécessite d’être individualisé, comme c’est le cas pour les femmes ne présentant pas de SOPK, en respectant la préférence de la patiente. Les LARC sont fréquemment choisies par les femmes qui envisagent une contraception de longue durée réversible, et qui ne veulent pas de contraintes liées à un usage journalier, une situation de plus en plus fréquente.

Bien que la protection de l’endomètre soit assurée avec les microprogestatifs et les contraceptifs de longue durée, ce type de contraception n’a pas d’effet sur l’hyperandrogénie chez des femmes présentant un SOPK. En cas d’hirsutisme, il est donc possible d’envisager d’associer un anti-androgène au traitement contraceptif. Chez les femmes en surpoids présentant un SOPK et des facteurs de risque cardio-métabolique, notamment une résistance à l’insuline ou une hyperglycémie, la metformine peut être ajoutée à la contraception [10, 20, 29, 37]. En effet, l’hyperinsulinémie associée à la résistance à l’insuline a un effet gonadotrope sur les cellules de la thèque ovarienne, en augmentant la sécrétion des androgènes. Le traitement par la metformine peut donc améliorer les cycles menstruels et diminuer la testostéronémie chez ces femmes, même s’il n’y a pas d’effet sur l’hirsutisme [ 38 ].

En ce qui concerne le dispositif intra-utérin au cuivre, il s’agit d’une option contraceptive efficace et adaptée aux femmes qui ne peuvent ou ne veulent pas d’une contraception hormonale. Cette contraception n’a cependant pas d’effet sur l’hyperandrogénie. L’individualisation du traitement est donc préconisée, associant un anti-androgène et/ou la metformine si cela s’avère nécessaire [ 10 , 29 ].

Les contraceptions estroprogestatives sont le traitement de première intention pour les femmes présentant un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Elles offrent en effet, en plus de leur effet contraceptif, une protection de l’endomètre, la régularité menstruelle et l’amélioration des manifestations cliniques de l’hyperandrogénie. En cas de contre-indication aux estrogènes, les contraceptifs progestatifs seuls par voie orale (microdosés) ou les contraceptions de longue durée (dispositif intra-utérin au lévonorgestrel, implant sous-cutané à l’étonogestrel) peuvent être utilisés. Les contraceptions progestatives seules favorisent la protection de l’endomètre, mais elles n’ont pas d’effet sur l’hyperandrogénie dans le cadre du SOPK. Dans ces cas, le traitement par un anti-androgène peut être associé à la contraception. Pour les femmes atteintes d’un SOPK en surpoids et/ou ayant des facteurs de risque cardio-métabolique, la metformine et les changements de mode de vie peuvent être associés à la contraception. Le dépistage de facteurs de risque, tels que l’âge, l’obésité, la dyslipidémie, le tabagisme, l’hypertension artérielle, les antécédents personnels ou familiaux d’événements thromboemboliques, est recommandé avant la prescription individualisée de contraception pour la femme présentant un SOPK.

L’auteure déclare n’avoir aucun lien d’intérêt concernant les données publiées dans cet article.