AD SANITATEM
MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE
MONO GRAPHIE
DE
L'INSTITUT NATIONAL D'HYGIENE
N° 26
LE CANCER AU MOYEN-ORIENT
(II. Turquie et Liban)
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
PARIS
1 9 6 8
VIRTVTE DVCE CO
MITE FORTITVDINE
COLLEGIVM CIVILE
Par
J. LEGUERINAIS
C. LAURENT
Chef de la Section d. Cancer
Chef de la Documentation
de l’Institut National d’Hygiène
et
Avec la collaboration de
L. MAUIOL
MINIS TE RE DE LA SAN TE PU BLIQUE
MONOGRAPHIE
DE
L’INSTITUT NATIONAL D’HYGIENE
N° 26
LE CANCER AU MOYEN-ORIENT
(II. Turquie et Liban)
DONNEES EPIDEMIOLOCIQUES
PARIS
1969
VIRTVTE DVCE CO
MITE FORTITVDINE
COLLEGIVM CIVILE
AD SANITATEM
Par
C. LAURENT
J. LEGUERINAIS
P5
Chef de la Section du Cancer
de l’Institut National d’Hygiène
et
Avec la collaboration de
L. MAUIOL
MONOGRAPHIES DE L’INSTITUT NATIONAL D’HYGIÈNE
DE7A PARUES :
N° L. - Documents statistiques sur la morbidité par cancer dans le monde.
par P. F. DENOIX, Paris, 1953. Epuisé.
N° 2.- L'economie de l'alcolisme, par L. DEROBERT, Paris, 1953. Epuise.
N° 3. - Mortalité urbaine et rurale en Frunce en 1928, 1933 et 1947, par
Ch. CANDIOTTI et M. MOINE, Paris, 1953. Prix : 9 NF.
N° 4. - Contribution a l’étude de l’anophétisme et du paludisme en Corse.
par C. TQUMANOFF, Paris, 1934. Prix : 12’NF
N° 5. - De la diversite de certains cancers, par P. F. DENOIX, Paris, 1951.
Epuisé.
N° 6. - La lutte préventive contre les maladies infectieuses de l’homme et des
animaux domestiques au moyen des vaccins, par G. RAMON, Paris.
1955. Prix : 12 NF.
N° 7. - Etudes de socialo-psychiatrie, par H. DUCHENE et coll, Paris, 1955.
Prix : 9 NF
N° 8. - Rapport sur la fréquence et la sensibilité aux insecticides de de pediculus
humanus humanus K. Linnaeus, 1758 (anoplura) dans le sud-est de
la France, par R. NICOLI, Paris, 1956. Prix : 5 NF.
N° 9. - Etude sur la maladie de Bouillaud et son traitement, par
J. CHEVALLIER, Paris, 1956, Prix: 11 Nr.
No 10 - Bapport d’enquête sur la réadaptafion fonctionnelle des adultes en
France, par H. G. POULIZAC, Paris, 1956. Prix : 10 NF.
Ne 11. - Etude pour l'établissement de rations alimentaires pour le tuberculeux
en sanatorium, par F. VINIT et J. TREMOLIERES, Paris, 1957.
Prix : 12,50 NF.
N9 12. - Le cancer chez le noir en Afrique française, par P. F. DENOIX et
J. R. SCHLUMBERGER, Paris, 1957. Prix : 15 NF.
N° 13. -— Broncho-pneumopathies a virus et rickettsies chez l’enfant, par
R. SOHIER, M. BERNHEIM, J. CHAPTAL et M. JEUNE, Paris.
1957. Prix : 13 NF.
N° 14. - L’assistance psychiatrique aux malades mentaux d'origine nord-africaine
musulmane en métropole, par G. DAUMEZON, Y. CHAMPION et
Mme J. CHAMPION-BASSET, Paris, 1957. Prix : 12 NF.
N° 15. - Documents statistiques sur Tépidemioboie des intections tupho-para¬
tuphoidiques, de la poliomyélite et des brucelloses en France en 1954.
et 190535, par P. CHASSAGNE et Y. GAIGNQUX, Paris, 1958. Prix:
11 NF.
N° 16. - La pathologie régionale de la France. T. I, Régions du Sud et de l'Ouest,
par R. MAROT, Paris, 1958. Prix : 35 NF
N° 17. - La pathologie régionale de la France. T. I. Régions du Nord, de l’Est
et du Centre, par R. MAROT, Paris, 1958. Prix : 34 NF.
N° 18. - De la destruction des bactéries par la chaleur. — Etude de leficacité
de la pasteurisation du lait, par A. NEVOT, Ph., et J. LAFONT.
Paris, 1958. Prix : 14 NF.
N° 19. - Le cancer au Mopen-Orient (Israe et Iran), Données épid́mioboaiques.
par C. LAURENT et J. LEGUERINAIS, Paris, 1960. Prix : 13 NF.
N° 20. - Problêmes posés par la définition des atiments, par l’Unité de Recherche
de Nutrition humaine de l’Institut National d’Hygiène, Paris, 1960.
Prix : 15 NF.
No 21. - Accidents du traail et facteur humain, par H. G. POULIZAC, Paris.
1960. Prix : 18 NF.
N° 2. - Enquête sur les entants et les adolescents alleints d’infirmité molrice
par F ALISON, J. FABIA et J. RAYNAUD, Paris, 1961. Prix: 11 NF.
N° 23. - L’hospitalisation des enfonts, étude de pédiairie sociole dans l’azola¬
mération parisienne, par P. STRAUS, Paris, 1961. Prix : 16 NF.
N° 24. - Méthodes psuchologiques, pédaqogiques et sociales en psuchiatrie infantile.
sous la direction de G. AMADO, Paris, 1961. Prix : 19 NF.
N° 25. - Epidémioloaie et prophulorie de la pariole: étude des incursions d'e la
variole à Paris au cours des vinat dernières années. Déducfions épidé¬
miobogiques et prophploctiques, par J. BOYER et A. ROUSSEL.
Paris, 1962. Prix : 6,50 NF.
N° 26. - Le cancer qu Monen-Orient II (Turomie et Liban) Doppées énige.
miobogiques, par C. LAURENT et J. LEGUERINAIS, Paris, 1962.
Prix : 16 NF.
N° 27. - La recherche médicale en 1961 (rapport d’activité). A paraitre.
Vente des publications :
L’INSTITUT NATIONAL D’HYGIENE
3, rue Léon-Bonnat, Paris (16e). Auteuil: 32-84
(numéro de chèque postal : Institut National d’Hygiène, 9062-38 Paris).
Cette mopographie constitue la deuxième partie d’une enquête
effectuée par l’un de nous, grâce à une bourse d’étude accordée au
ministère de la santé par l’Organisation mondiale de la santé.
La premìre partie de cette étude sur le cancer au Moyen-Orient
a porté sur Israël et l’Iran, pays géographiquement assez diff́rents.
Celle-ci a trait à la Turquie, qui présente nombre de caractères
communs avec l’Iran, et au Liban, dont la configuration est semblable
a celle d’Israël, son plus proche voisin.
Nous avons rencontré dans ces deux derniers pays le même accueil
chaleureux qu’a notre première mission, le même désir de nous fournir
la documentation nécessaire et de nous faire visiter les organismes
susceptibles de nous intéresser. A toutes les personnalités qui ont bien
voulu nous apporter leur aide précieuse, nous adressons nos vifs
remerciements.
Le travail que nous présentons, de même que les opinions que nous
y exprimons, ne reflétent que nos impressions personnelles. Elles ne
traduisent en aucune facon les vues que pourrait avoir l’Organisation
mondiale de la santé sur les problêmes que nous envisageons au cours
de cette étude.
TURQUIE


DONNÉES GÉNÉRALES
La Turquie, dont le traité de Lausanne de 1923 a fixé les frontières actuelles.
est un véritable pont jeté entre l’Orient et l’Occident. Ses limites sont au nord.
la mer Noire: au nord-est, le Caucase: à l’est, l’Iran : au sud, l’Irak, la Syrie
et la mer Méditerranée: à l’ouest, la mer Egée et la Grèce et au nord-ouest, la
Bulgarie.
Sa superficie totale évalue à 76 720 Km est égale à une fois et demie celle
de la France.
Séparées par le fossé des Dardanelles, de la mer de Marmara et du Bosphore.
la Turquie d’ « Asie » et la Turquie d’ « Europe», qui se font face, présentent des
caractères très différents.
La péninsule anatolienne, extrême pointe occidentale du continent asiatique.
occupe la majeure partie de la Turquie (96,88 9% de sa superficie), sur la terre
historique qu’est l’Asie Mineure, et y groupe un peu plus des 90 9% de sa
population.
Elle est constituée, hormis ses plaines fertiles en bordure de mer, par un haut
plateau steppique qui s’élève d’ouest en est jusqu’aux hauts sommets du Taurus,
du Caucase et de l’Iran. Le climat continental, les longs hivers, le caractère
torrentiel des rivières à la fonte des neiges qui n’assure qu’une irrigation dis¬
continue, en font une région peu fertile, où seul l’élevage (chèvres angora.
moutons) est prospère. Bien qu’elle soit considérée comme une terre hostile.
où la nature fait obstacle aux entreprises des hommes, elle n’en a pas moins été.
à toutes les époques, par sa situation entre l’Europe et l’Asie et la diversité
de ses ressources, un des lieux où l’histoire de l’humanité s’est particulièrement
manifestée aussi bien par l’implantation de grands empires que par les migrations
de peuples.
La Turquie d’Asie ou Anatolie est devenue le centre de-la vie du pays. « C’est
pour retrouver le socle national, que, délaissant les rives enchanteresses du
Bosphore, ATATURK a, d’un geste impérieux, fixé la capitale administrative et
politique au centre même de l’Anatolie. » ().
. « Avec le changement de capitale, l’axe de gravité de la Turquie moderne à
été déplacé : au lieu d’Istanbul jadis au cœur d’un empire réparti sur trois
continents, ville devenue excentrique par suite de la perte des provinces d’Europe.
Ankara, au milieu des plateaux d’Anatolie, donne au pays son impulsion (2). »
La Turquie d’Europe, constituée par une petite partie de la Thrace orientale.
tout en n’occupant que les 3,12 2% de la superficie totale, joue un rôle important
(1) La Turquie vivante par Louis DOL LOT Berger-Levrault, 1957, préface de
André SIEGIRIE1).
(2) LA Turquie vivante, par Louis DOLLOT. Berger-Levrault, 1957.
conséquent, propice à l’agriculture.
LE CANCER AU MOYEN-ORIENT
10
dans l’économie du pays: Istanbul, l’ancienne capitale — dont la population
est le double de celle d’Ankara — est non seulement le siège d’une activité
intense, mais encore, elle assure le contrôle des détroits.
La Turquie d’Europe jouit d’un climat maritime, est bien irriguée et, par
POPULATION
Au recensement de 1955 (tableau 1 () et graphique 1), la population de la
Turquie atteignait 24 121 778 habitants dont 12 248 404 de sexe masculin et
11 873 374 de sexe féminin (densité: 31 habitants au Kilomètre carre).
Tableau I
RÉPARTITION DE LA POPULATION PAR GROUPES D’AGES ET PAR SEXE, 1o5s
392 949
(1) Les tableaux l à XVI ont été extraits du fascicule « Activities of the Minis¬
try 6f Health and Social Assistance and vearbools of Medical Statistics », 1956.
1299, Par le doccdr JHsuf TUNCA, Ankara.
VARIETES HISTOLOGIQUES
L1R A N
97
Tableau C.
Quelques données peuvent être extraites sommairement de ce tablequ.
19 Epithéliomas. — Ils constituent la forme histoloaique la plus fréquemment
observée, Ils sont 6 351 pour 8 500 cancers soit 7471 9%. Ils atteianent 3 829 femmes
pour 2 522 hommes.
tes épithéliomas a'andulaires, cylindriques et a'ypiques sont de 1 321 alors que
les malpiahiens sont de 5 030.
20 Sarcomes. — Ils sont de 950 en reqard de 6 351 épithéliomas, soit environ
lpour 7. lIls ont frappé 287 femmes et 663 hommes.
Il a été noté 366 sarcomes fbroplastiques et 584 de la série lymphatique, soit
11,17 %% de l’ensemble des tumeurs malianes.
Nous retiendrons spécialement les données apportées pour l’Eayple par
P. Schrumph PIERRON et pour la Palestine Dar PEL BER (cité par J.-M. MONTPEI¬
LIER et J. MONTPELLIER), et d’après lesquelles le sarcome serait aussi fréquent
que l’épifhélioma.
Par contre, d’autres statisttques (Cête des Somalis. Guadeloupe), ne plaidept
pas en ce sens. Les faits recueillis qu Maroc par J. LAEEORET comportent, d’après
notre décompte, 164 sarcomes pour 1 748 tumeurs malianes, soit un potrcentade
de 8.2 9% voisin de 1/10, à peine supérieur à celui de 115, considéré comme
celui de l’Europe, t’quleur admet néanmoins la plus arande fréquence des sarcomes
au Maroc qu’en Faypte.
Nous ne prendrons pas position dans ce débat et nous apporterons uniquement
nos résultais.
Au Liban, nous avons vérifié 950 observations de sarcome (287 femmes et
663 hommes) pour 351 épithéliomas (3 829 femmes et 2 522 hommes).
sdrcomes
est approximativement éqal
L’indice alobal de sarcomalisatior
épibéliomas
à un septième.
11
T U R Q U I E
Jusqu’au groupe d’âge de 50-54 ans, le pourcentage des hommes est plus
élevé que celui des femmes. Le groupe d’âge de 0 à 14 ans représente 40 %% de la
population (il est de 24 9% en France), et le groupe de0 à 4 ans, environ 16% de
la population totale (9 9%, en France) : ceci illustre l’élévation du taux des
naissances et la diminution importante de la mortalité infantile, qui reste cepen
dant plus élevée qu’en Europe occidentale. Les moins de 40 ans représentent
77,6 % de la population alors qu’ils représentent 57,3 6% en France.
Il est à noter que l’espérance de vie à la naissance — qui est, en France.
de 68 ans — est relativement élevée en Turquie (63 ans), où les centenaires
ne sont pas rares: cette constatation est confirmée bar le tableau I. dans lequel
les nonagénaires représentent 2 %. de la population, proportion assez inhabi¬
tuelle au Moyen-Orient.
Le tableau II présente la répartition de la population par année de recense¬
ment, de 1927 à 1960, et par sexe. Pendant les années 1927, 1935 et 1940 où les
recensements ont eu lieu, le nombre des hommes a été moins élevé que celui des
femmes, alors que depuis 1845, on observe le phénomène inverse : le pourcentage
des hommes qui était en 1927 de 48, 1 a atteint, en 1955, 50,8.
En 1960, le nombre total d’habitants a doublé par rapport au recensement
de 1927 (27 809 831 contre 13 648 270). La Turquie est donc un pays ou la
natalité apparait comme particulièrement élevée.
IE CANCER AU MOVEN-ORIENT
12
Tableau I
La répartition de la population (1955) en fonction de l’état matrimonial.
est présentée dans le tableau III, pour les sujets âgés de plus de 15 ans. Le
nombre de femmes mariées dépassé largement (de 147 851) celui des hommes
Tableau m
mariés. Cette différence importante est surtout imputable au fait que, pour
nombre de femmes, le mariage n’a pas été ou n’a pu être légalement enregistré.
Ce tableau ne présente pas uniquement un intérêt démographique: ses données
peuvent également retentir sur la fréquence des cancers gynécologiques.
Le tableau IV présente la répartition de la population selon la religion. On
peut dire que la population turque est presque exclusivement musulmane
(98,9%%), puisque sur 24 millions d’habitants, en 1955, 1 million seulement appar¬
13
TURQUIE
tenaient à une confession différente, l’ensemble des chrétiens en constituant le
quart. L’influence grecque a permis à la religion orthodoxe d’occuper la deuxième
place en Turquie.
LE CANCER AU MOYEN-ORIENT
14
Le tableau Y fait état de la répartition de la population en fonction de la
langue maternelle; les colonnes de droite concernent la population parlant
une seconde langue.
La langue maternelle de 92 %% de la population est le turc. On constate.
d’autre part, que près de 8 9% de cette population connait une seconde langue,
proportion assez importante pour être signalée.
La population est, pour les trois quarts, analphabète. La transformation des
caractères turcs en caractères latins décrétée par ATATURK devrait pouvoir
diminuer cette proportion beaucoup trop élevée.
La population urbaine n’atteignait, en 1955, que 6 927 343 habitants, alors
que la population rurale était de 17 137 420 habitants. Le taux annuel d’aug
mentation pour mille est de 55 pour la population urbaine et de 22 pour la popu¬
lation rurale, soit 30 en moyenne.
Pour la région d’Istanbul, on compte 1 240 233 habitants pour la population
urbaine et 302 708 habitants pour la population rurale (au total 1 542 941).
et pour la région d’Ankara, 552 369 habitants pour la population urbaine
et 568 253 habitants pour la population rurale (au total 1 120 622).
Il est interessant d’étudier le taux d’augmentation de la population en
Turquie entre 1927 et 1960 (tableau VI), lors des années de recensement. Le
taux le plus faible d’augmentation se situe dans la période 1940-1945 qui
Tableau VI
TAUX D’AUGMENTATION DE LA POPULATION EN TURQUIE
DE 1927 à 1960 (4)
() Ce nombre concerne la période de 5 ans : 1930-1935.
correspond à la deuxième guerre mondiale. Après 1945, le taux s’est élevé
de 11,4 % (1945-1950) à 15,i %% (1950-1955) et à 15,2 %% (195-1960). Le taux
TABLEAU VII
NOMBRE DE MARIAGES, DE DIVORCES, ET D’ENFANTS NES VIVANTS
TU R Q U I E
13
moyen d’augmentation de la population turque pendant la période 1955-1960.
a été de 30,4 9190.
Le tableau VII relatif au nombre brut de mariages, de divorces et de naissances
d’enfants vivants n’a d’intérêt que parce qu’il fait état approximativement
de deux naissances pour un mariage en 1956, alors que la proportion est nette¬
ment plus faible dans les années précédentes.
RACES
La population turque comprend les Turcs proprement dits (Osmanlis Vou¬
rouks, Turkmènes) au nombre de 23 millions environ (90 9%), les Kurdes au
nombre de 1 500 000 environ (6 2%), les arabes (346 000), les circassiens (90 500).
les grecs (81 500), les géorgiens (53 500), les arméniens (47 000), les bulgares
(31 500), les juifs (29 O00).
CONDITIONS ET MODE DE MIE
Comme la plupart des pays de l’Europe orientale et du Proche-Orient la
Turquie a une économie à prédominance agricole. Les quatre cinquièmes de la
population vivent selon le mode rural.
Les forêts constituent les 15 %%, les terres labourables les 32 04, les prairies
et les pâturages les 38 0% de la surface du sol.
La culture est avant tout représentée par le blé, le coton, le mais, le tabac.
le riz, produits traditionnels dont la production est en constant progrès. La
superficie des terres cultivées est passée, en effet, de 4 millions d’hectares en 1920
à 18 mllions en 1955.
Le sous-sol vaut plus par la variété que par l’abondance de ses produits
(houille, fer, cuivre, soufre, mercure) : la seule véritable richesse minière est le
chrome. Depuis l’établissement de la république, des industries modernes se
sont développées : centres métallurgiques, industries textiles et agricoles.
manufactures de tabac.
L’alimentation est à base de farineux et de légumineuses. Au sud de l’Anatolie.
où dominent les Arabes, elle comporte beaucoup d’épices. Dans l’ensemble
les carences vitaminiques sont importantes (70 %).
Le tabac est cultivé sur une grande échelle, en Turquie, ce qui en favorise
la consommation : les hommes arrivent à en fumer de grandes quantités, ainsi
que les femmes des générations âgées.
Quant à l’alcool, il est consommé par 45 à 50 %% de la population surtout
paysanne, sous forme de raki — alcool de raisin additionné d’anis — dont
l’Etat se réserve le monopole. La ligue antialcoolique semble jusqu’à présent
impuissante à en réduire la consommation qui reste relativement elèvée et
constitue un danger pour la population.
16
LE CANCER AU MOYEN-ORIENT
La majorité de la population étant musulmane, les enfants du sexe masculin
sont circoncis dans la proportion de 98 à 99 0% : 20 0% dans les premiers jours
de la naissance, 80 9% entre 5 et 7 ans.
Les femmes se marient jeunes dans la population rurale (en moyenne entre
15 et 17 ans) et elles ont, en moyenne, cinq enfants, alors que dans la population
urbaine la moyenne d’âge au mariage est de 21 ans et le nombre d’enfants est
nettement inférieur à cinq.
L’avortement, bien qu’interdit, est malheureusement très répandu: il se
pratique souvent dans des conditions très primitives, ce qui entraine fréquem¬
ment le décès de la future mère.
L’allaitement au sein des nourrissons est quasi-général (85 9%) dans la popula¬
tion rurale.
Il n’existe pas de maladies endémiques particulières à la Turquie. Toutefois.
les Dre Sati ESER et Sidki VELICANGIL, de l’Université d’Istanbul, signalent
l’existence de goître endémique, de volume généralement moyen, dans les
provinces d’Isparta, de Rize et de Kastamoni, en Anatolie du Nord (à Isparta.
le pourcentage des cas varie de 0.2 à 3,51). C’est dans la région des monts lgaz
que l’endémie est la plus forte : les trois quarts de la population et surtout les
femmes présentent un goître plus ou moins important, dont le tiers est de
structure nodulaire. Ces goitres ne s’accompagnent guere de troubles fonctionnels.
L’ORGANISATION SANITAIRE
ENSEIGNEMENT DE LA MÉDECINE
Le programme des études enseignées dans les trois Facultés de Médecine
d’Ankara, d’Istanbul et d’Izmir (dans cette dernière, l’enseignement n’est
complet que depuis l’année 1960-61) consiste en une année préparatoire, équi¬
valente à notre P.C.B., et en cinq années d’enseignement. Les deux premières
années, consacrées à l’anatomie, la physiologie, l’histologie et la biochimie.
sont sanctionnées par un examen : les deux années suivantes sont consacrées
aux études cliniques, la dernière à un stage supérieur, à plein temps. A la fin
de ses études, l’étudiant reçoit le diplôme de docteur en médecine.
S’il veut se spécialiser, il doit, au moins trois années apr̀s, effectuer des
études complémentaires, dont la durée varie entre trois et cinq ans, selon la
spécialisation (). En fin d’études, le médecin présente une thèse originale
devant un jury de cinq membres. Il obtient alors le titre de spécialiste qui
lui donne le droit d’exercer dans un centre hospitalier et dans des cliniques
privées.
S’il veut se consacrer à la carrière universitaire, il doit d’abord être assistant
pendant trois à cinq ans : il est assistant chef la cinquième année. Puis, après
accord d’un jury constitué de cinq professeurs des diverses facultés de médecine.
et après avoir réussi cinq épreuves d’un examen difficile, il devient agrégé.
Enfin, cinq années plus tard, il devient professeur, si ses recherches, ses publica¬
tions et sa connaissance d’une langue étrangère sont jugées suffisantes.
Le nombre de diplômes délivrés pour toutes les facultés de Turquie se répartit
comme suit :
en 1956-57 : 484
en 1957-58 : 418.
en 1938-59 : 391 (28 pour Istanbul
163 pour Ankara).
en 1959-60 : 495 (347 pour lstanbul
148 pour Ankara).
en 1960-61 : 614 (364 pour Istanbul
187 pour Ankara
63 pour Izmir).
(1) Il existe en Turquie une spéclalité de « médecine interne » qui conduit à
l’équivalence de « médécin des hôpitaux », en France.
LE CANCER AU MOYEN-ORIENT
ECOLE DE LA SANTE PUBLIQUE
18
La Turquie, une des premières parmi les pays membres de la Société des
Nations (qui avait conseille et encouragé la création des Écoles de la Santé
Publique), a compris l’intérêt d’une telle initiative, et dès 1936, a ouvert l’École
de la Santé d’Ankara.
On s’efforce de convertir cette école en une « Académie de Santé Publique ».
qui, non seulement, assurerait des cours aux « post-gradués » mais encore serait
un centre d’études et de recherches scientifiques, un lieu de référence pour la
consultation scientifique du ministère de la Santé et de l’Assistance Sociale et
un Institut d’éducation où les spécialistes de la Santé Publique seraient entrainés.
L’HOSPITALISATION EN TURQUIE
A) GÉNÉRALITÉS SUR LES HOPITAUX.
Sur le plan hospitalier (tableau VIII), la Turquie a réalisé un gros effort
depuis ces dernières décennies. Actuellement (1961) c’est probablement à près
de 70000 lits que s’élève l’ensemble des moyens d’hospitalisation mis à la
disposition des malades. Si ce chiffre reste encore insuffisant pour faire face à
Tableau VHI
ÉTABLISSEMENTS HOSPTTALIERS DE TURQUIE, 1959
TURQ UIE
19
tous les besoins — spécialement dans certaines régions plus déshéritées — il y a
tout de même lieu dé remarquer qu’il place la Turquie à un rang honorable parmi
les puissances du Moyen-Orient.
Sans doute, le nombre des hôpitaux généraux, de conception moderne.
est-il encore insuffisant (198), mais ils mettent cependant près de 19 000 lits
à la disposition des malades. Le reste des lits (48 240), soit plus des deux tiers.
se situe dans le cadre des hôpitaux non généraux, hôpitaux psychiatriques.
sanatoriums, hospices, etc., établissements habituellement plus modestes, à
recrutement souvent rural, mais également dans celui des cliniques spécialisées.
C’est, bien entendu, au ministère de la Santé et de l’Assistance Sociale qu’ap¬
partiennent la majeure partie des centres hospitaliers — pratiquement les
deux tiers. La part des communautés étrangères n’est cependant pas négligeable.
puisqu’elles disposent encore de 3 594 lits. Le rôle de ces communautés ne
doit pas être sous-estimé dans les pays du Moyen-Orient. S’il tend à s’amenuiser
au fur et à mesure que se développent les établissements d’Etat, il a été, au
début de ce siècle, d’une importance capitale, permettant à des populations
souvent dépourvues de ressources de recevoir des soins dévoués. Ces diverses
communautés, avec 3 600 lits, disposent encore de 1000 lits de plus que les
établissements privés (106 centres). Il est vrai que ceux-ci, beaucoup plus oné¬
reux, ne sont réservés qu’aux malades de situation sociale plus aisée.
L’hospitalisation privée, comme on le voit, n’est pas encore très développée
en Turquie, puisqu’elle ne représente que moins de 4 % de l’ensemble des
lits. Et cependant, toute institution ou tout particulier est autorisé à fonder un
hôpital, sous le contrôle du ministère de la Santé. De même, des dispensaires
peuvent être ouverts par des particuliers, dans les mêmes conditions.
La majorité des hôpitaux se trouve à Ankara et à Istanbul, nouvelle et
ancienne capitales de la Turquie.
A ANKARA, les hôpitaux dépendant de l’Université totalisent environ
800 lits. Les hôpitaux de l’Etat, dépendant du ministère de la Santé et de
l’Assistance Sociale, sont au nombre de deux : Numune (500 lits environ) et
Ankara (150 lits ’environ). L’hôpital de la Préfecture (100 lits), l’hôpital de la
Sécurité Sociale, réservé aux « travailleurs » (500 lits), l’hopital de l’Académie
Militaire de Gilhane (500 lits), le Sanatorium d’Ataturk (1 000 lits) et les
hopitaux privés (55 lits), accueillent le reste des malades, dans des proportions
qui varient avec les hopitaux. C’est ainsi que Numune admet principalement
les malades de la population urbaine (55 0%), alors que les hopitaux de l’Uni¬
versité ont un recrutement rural dans la proportion de 70 à 75 %.
4 ISTANBUL, la municipalité a la haute main sur les hôpitaux Bakirkoy.
Haydarpaça. Sisli Cokuk : l’Université sur Vakif Guraba. Cerradpaça, contrôlé
à 60 % par la municipalité, appartiendra à l’Université dans un an. Haseki
est régi moitié par l’Université, moitié par la municipalité. Enfin, comme à
Ankara, il existe des hopitaux spéciaux pour les assurés sociaux constitués
par les ouvriers d’usines (les fonctionnaires étant pris en charge par le
Gouvernement).
Le nombre total de lits, à Istanbul, était, en 1951, de 9398.
Les hopitaux privés ont surtout un recrutement urbain¬
Cancer.
20
LE CANCER AU MOYEN-ODIENT
Sur l’ensemble des malades admis dans les établissements hospitaliers, on
peut admettre que le tiers d’entre eux est perdu de vue, après la sortie de
l’hopital, malgré les efforts des médecins pour assurer leur surveillance.
A l’hôpital « Ankara » d’Ankara, le Pr Muhittin ULKER, directeur de la
Clinique Chirurgicale 2, nous a fait part de son regret de ne pas obtenir souvent
de réponse aux cartes postales de surveillance que le service envoie à intervalles
réguliers (2 mois, puis 6 mois, jusqu’à 5 ans) à ses anciens malades, après leur
sortie de l’hôpital.
Les questions posées sont les suivantes:
— La guérison est-elle complête ou incomplête2
— La digestion est-elle bonne ou mauvaise 2
— Y a-t-il eu reprise de poids 21.
— Le malade a-t-il eu une autre maladie ou intervention depuis que nous
l’avons interrogé 2
— A-t-il eu un autre traitement 2
— Présente-t-il d’autres signes pathologiques 2
— A-t-il une hernie post-opératoire 2
Signalons que la proportion des décès pour lesquels le diagnostic est confirmé
par une autopsie n’atteint pas 50 %%. En efet, les familles, en grande majorité
musulmanes, refusent l’autorisation nécessaire, en raison de leurs croyances
religieuses. Dans les cas où une confirmation du diagnostic parait s’imposer.
on tourne la difficulté en déclarant que la mort était due à un typhus abdominal.
diagnostic qui rend l’autopsie obligatoire. Ceci n’est pas favorable à l’établisse¬
ment de statistiques nosologiques exactes.
La Turquie ne possede ni chaire de cancérologie ni hopitaux spécialisés pour
le traitement des malades atteints de cancer. Ceux-ci sont examinés et traités
dans le service où ils ont été dirigés, lors de leur admission à l’hopital.
Toutefois, la Turquie développera, dans les mois ou les années à venir, les
Instituts du Cancer d’Ankara et d’Istanbul qui, s’ils existent en nom, ne fonc¬
tionnent que d’une façon réduite et incomplète.
B) INSTITUT DU CANCER D’ANLCARA.
L’Association turque pour la recherche sur le cancer et la lutte anticancéreuse.
fondée en 1947, a pu, grâce à de généreux donateurs (Ahmet Andicen), grâce
également à des subventions du gouvernement et des membres bienfaiteurs
de l’Association, ainsi qu’à l’organisation périodique de concerts, bals, exposi¬
tions, séances de cinéma, créer, en 1958, l’Institut du Cancer qui occupe un
petit immeuble de trois étages, bâti en matériaux légers et peu approprié aux
exigences actuelles.
A partir de 1959, cet Institut a comporté une policlinique nour malades
ambulatoires et une consultation.
Il a été acquis par l’Etat en 1961, et le ministère de la Santé a été chargé
de choisir au sein de l’Université d’Ankara le chirurgien, le radiologue et
l’anatomo-pathologiste qui y entreraient en fonction. Cest le docteur Muhittin
ULKER, professeur de la Clinique Chirurgicale 2 de la Faculté de Médecine
d’Aplara, qui a été élu president de l’Asociation et chirurgien de l’institut du
TU R Q U I E
21
Jusqu’en 1961, cet Institut n’a fonctionné que comme centre de radio¬
diagnostic et de radiothérapie (deux appareils Siemens pour radiothérapie
profonde, pour des malades ambulatoires). Le personnel était composé d’un
radiologue, d’un radiothérapeute, d’un gynécologue et d’un hématologiste à
plein temps, et d’un médecin de médecine générale à mi-temps. Le secrétariat
général de l’administration était assuré par le professeur Perihan CAMBEL.
Toutes les semaines se réunissait un séminaire composé de quatre à cina
consultants, de trois internes et de deux externes, où étaient étudiés les cas
intéressants ou difficiles.
Tous les malades admis à la consultation faisaient l’objet d’un examen
physique complet, d’examens de laboratoire (urine, vitesse de sédimentation.
numération globulaire, etc.) et — fait intéressant — d’un examen mental par
un psychologue à mi-temps : celui-ci étudiait le malade du point de vue socio¬
économique et psychologique, dirigeait le service d’assistance sociale de l’Asso¬
ciation turque pour la recherche sur le cancer, en s’efforçant de réconforter le
malade et sa famille.
Un essai de surveillance par lettres, adressées l’une au malade lui-même.
l’autre à son médecin traitant après son passage à l’Institut du Cancer, n’a
pas donné les résultats escomptés, en raison du caractère ambulatoire des
malades et en général des longues distances qui séparent, la plupart du temps.
Ankara du lieu de résidence des malades.
Depuis le 23 mai 1962, cet établissement a recu le nom d’Hepital anticancé¬
reux Ahmet ANDICEN et a été inauguré par le Premier Ministre M. INONU.
L’Institut dispose de 50 lits, qui rendent possibles les traitements par la chirurgie
et la radiothérapie pré- et post-opératoire.
Les membres de la Faculté de Médecine participent aux travaux scientifiques
de cet Institut.
Les divers services de l’hopital se développeront dans l’avenir au fur et à
mesure que des subsides lui seront fournis.
C) INSTITUT DU CANCER D’ISTANRUL.
Fondé en 1937 par le professeur OBERDORFER, il a été rattaché jusqu’à
sa mort (1944) à l’Institut de Pathologie Générale. Il a acquis ensuite une
complête autonomie. Le professeur TUBHAN, directeur de l’Institut, lui
prête son concours bénévole ainsi que le docteur Sati ESER, professeur agrégé
de Physiopathologie. L’Institut comprend, en outre, un chef de laboratoire.
le docteur Gisin ESER: deux assistants spécialisés et deux non spécialisés
en anatomie pathologique : et une dizaine de laborantines. Il possède une
animalerie, disposant d’un à deux milliers de souris de différentes lignées.
d’un millier de rats et de quelques centaines de cobayes et de lapins, utilisés
pour les recherches expérimentales sur le cancer.
Son activité s’exerce en plusieurs domaines :
19 Etudes scientifiques (microscopie de contraste, recherches endocrinolo¬
giques et biochimiques sur le cancer):
20 Etude des pièces opératoires, nécropsiques ou des biopsies envoyées
par les hopitaux de Lurquie qui ne disposent pas de service danatomie patho¬
22
LE CANCER AU MOYEN-ORIENT
logique et par les médecins avant une clientèle privée, en vue de poser le dia¬
gnostic de cancer, essentiel dans le traitement de cette maladie. Dautre part,
plusieurs anatomo-pathologistes envoient régulièrement à l’Institut des pièces
ou des lames destinées aux fichiers (collection) ou en vue d’obtenir des rensei¬
gnements avant une consultation de malade.
A ces fins, l’Institut du Cancer envoie aux médecins un questionnaire, édité
par ses soins. Ce questionnaire comporte, outre les nom, adresse, age, sexe.
date de l’admission du malade, des renseignements sur la nature de la tumeur
sa localisation, le moyen utilisé pour l’établissement du diagnostic (biopsie
pièce opératoire, radiographie), les métastases et leur localisation, la forme du
traitement et sa durée et les résultats obtenus (cf. fac-similé ci-contre). Plus
de 60 0% des hôpitaux remplissent régulièrement ces questionnaires et les ren¬
voient tous les mois à l’Institut du Cancer.
Quand ce questionnaire revient de l’hopital ou de chez le médecin, dument
rempli, le laboratoire établit deux fiches, l’une portant l’identité du malade,
l’autre la localisation de l’affection et il les classe dans ses fichiers.
En outre, les hôpitaux et les médecins privés envoient à l’Institut une
deuxième feuille qui leur avait été préalablement adressée par ses soins, avec
les pièces à examiner. Cette feuille peut suivre ou précéder le questionnaire.
Au recto, est indiquée la façon d’adresser la pièce (formol, nom du malade
sur le flacon), et au verso se trouve un nouveau questionnaire plus détaillé
que le premier, auquel le médecin est prié de répondre (modèle ci-joint).
Enfin l’Institut du Cancer envoie une troisième feuille ronéotypée, quand il
juge utile d’obtenir des renseignements supplémentaires sur la maladie.
Si nous avons insisté sur ce point, c’est que nous voulions montrer avec quelle
rigueur la constitution des dossiers était effectuée et quelles données l’Institut
du Cancer pourrait en tirer, s’il n’était pas surchargé par d’autres tâches.
3° Etudes statistiques, possibles à tout moment, grâce au fichier que l’Institut
établit au jour le jour. Pour le moment, il n’existe qu’un système d’exploita¬
tion par aiguilles, dont le rendement est évidemment réduit.
Les résultats des examens diagnostiques sont intéressants : en 1937-38.
36 à 38 6% des cancers du sein ont été diagnostiqués par examen histologique:
actuellement, le pourcentage s’élève à 90 %. En 1960, sur l’ensemble des cancers.
62,8 2% sont vérifiés histologiquement.
Comme on le voit, les deux Instituts du Cancer de Turquie ne répondent pas
à ce que l’on pourrait attendre de tels organismes : l’un est une policlinique
pour malades ambulatoires, l’autre un centre de diagnostic de laboratoire et, à
une échelle réduite, de recherche expérimentale. La Turquie, malgré l’extra¬
ordinaire redressement accompli par ATATURK et poursuivi par ses succes¬
seurs, est encore très démunie et doit d’abord faire face aux tâches les plus
urgentes. C’est pourquoi ces centres ne jouent encore qu’un rôle limité et n’ont
pas acquis le développement qui devrait être le leur dans le cadre de la lutte
contre le cancer : c’est aussi pourquoi le centre anticancéreux prévu à l’hopital
Guraba d’Istanbul est toujours en construction depuis 3 ans et doit attendre
pour son achèvement et a mise en service des crédits qui ne ont pas encore
disponibles.
TU R OUIE
23
Institut du Cancer de l’Université d’Istanbul
Hopital : public — privé.
Nom du malade.
Profession
Date d’admission :
Dossier ne
AR
Sexe :
Lieu de naissance
Marié, célibataire, autre état.
Adresse
Nombre d’enfants : .
Avortement
Région du prélèvement
Biopsie. Opération. Autopsie. Crachats,. Ponction. Sécrétion.
Médecin ou hapital expéditeur :.. Date du prélèvement :
Observation du malade : début de la maladie. Trauma. Tuberculose. Syphilis.
Paludisme, Tumeurs existant dans la famille. Symptômes principaux. Hémor¬
ragie. Observation pendant l’opération.
Autres biopsies :
Bapport histologique
Le malade a-t-il été soigné dans un autre hôpital pour cette maladie
pate.
Nom de l’hopital:
Localité :
Traitement : ravons X, radium, chirurgie.
Diagnostic clinique :
Quelle est votre opinion 7
Date :
Lieu
Signature:
Adrese:
IES STATISTIQUES MEDICALES
L. - MORTALITÉ GÉNÉRALE.
Le calcul des taux de mortalité, basé sur l’enregistrement des bulletins de
décès, fait apparaitre en 1956, dernière année publiée, un taux de 7 97, qui
correspond à un total de 168 458 décès (tableau IX et graphique 2), pour les
deux sexes. Ce taux relativement élevé est cependant identique à celui de l’lran
(7,1 9) (), et à peine supérieur à celui d’Israel (6,3 pha).
Tableau IX
MORTALITÉ GÉNÉRALE EN TURQUIE, SELON LE GROUPE D’AGE, 1950-1936.
Il nous a paru intéressant de présenter la répartition des décès par tranches
d’âge de dix années, pour les années 1950, 1955 et 1956, en Turquie.
Ce tableau est particulièrement démonstratif : en effet pour les deux der¬
nières années publiées, plus du tiers (357 %) des décès concerne des enfants
de moins de quatre ans. La mortalité infantile est donc beaucoup plus élevée
que dans les pays de l’Europe Occidentale. Le cap des 5 ans franchi, la mortalité
diminue considérablement et se maintient en plateau entre 5 et 6 2%, de 5 à
44 ans. Elle augmente ensuite progressivement pour atteindre son maximum
dans la tranche d’âge 65-74 ans et il est remarquable que cette dernière tranche
d’âge soit moins touchée que le groupe de 1-4 ans. Au-delà de 75 ans, la pro¬
portion des décès diminue, du fait surtout que la population septuagénaire et
octogénaire est numériquement plus faible.
(1) Monographie de l’Institut National d’Trugièpe : le cancer qu Mouen-Orient
(Israél et Tran), par C. LAURENT et J. LEGUERINAIS, n° 19, 1960.
26
LE CANCER AU MOYEN-ORIENT
Le tableau X (graphique 3) présente la mortalité générale pour les apnées 1957.
1958 et 1959, pour les sexes réunis et pour les principales causes de décès, dans
l’ordre de la nomenclature internationale. Le remaniement de ce tableau selon
Années 1957, 1958 et 1959, sexes réunis, nombres absolus et taux
TUI P OUL E
27
rableau x
MORTALITE GÉNERALE
l’Europe occidentale.
28
IE CANCER AU MOYEN-ORIENT
l’ordre de fréquence (tableau XI) fait apparaitre pour l’année 1959 une prédo¬
minance des maladies du cœur, phénomène constaté également dans les pays de
Tableau XT.
MORTALITE GENERALE
LESs DIX PRINCIPALES CAUISES DE DECES POUR TROIS ANNEES
CLASSEES PAR ORDRE DECROISSANT POUR 1950
Sexes réunis - Nombres absolus et taux
La tuberculose fait encore de nombreuses victimes en Turquie : le taux de
décès pour 100 000 habitants est de 76,8 alors qu’en France, pour cette mêmie
année, il n’atteint que 234.
TURO UIE
61
On ne peut manquer d’être frappé par l’importance du nombre de décès
dus à la pneumonie : le taux s’en élève à 210, 2 pour 100 000 habitants, il est
donc à peine inférieur à celui des cardiopathies. Les rudes conditions climatiques
du plateau anatolien, assez voisines de celles du plateau iranien, où l’on observe
le même phénomène, ne sont sans doute pas étrangères à cette mortalité élevée.
Elle est cependant surprenante à l’ère des antibjotiques.
La sénilité et les causes mal définies ne tiennent dans cette statistique qu’un
rang relativement peu important, avec un peu plus de 8 0% des décès. Cette
proportion est assez voisine de celle de nombreux pays européens.
Enfin le cancer, objet de notre enquête, qui occupait le huitième rang des
causes de décès en fran, occupe le neuvième rang en Turquie, avec un taux
de 62,7 pour 100 000 habitants en 1958 (195 en France). Les tumeurs malignes
représentent moins de 5 9% de l’ensemble des décès, alors qu’on admet qu’en
France un décès sur cinq est le fait du cancer.
IL. — MORTALITÉ PAR CANCER.
Le tableau XII (et graphique 4) nous donne la mortalité par cancer, par
tranches d’age de dix années à partir de l’âge de 5 ans, pour les deux sexes
réunis. On constate qu’en Turquie, comme ailleurs, les décès par cancer sont en
constante augmentation, depuis le début de la vie jusqu’à la soixantaine. Le
fléchissement s’amorce dès la tranche suivante, de sorte qu’après 75 ans le total
des décès n'atteint plus que le tiers du chiffre relevé entre 55 et 64 ans
rableau XH
MORTALITE PAR CANCER, PAR TRANCHES DAGE ANEE 1959
SEXES RÉUNIS
La courbe qu’on obtient à partir de ce tableau a donc une allure gaussienne,
simplement parce qu’il n’est pas tenu compte de la répartition de la population
par tranche d’âge. Si l’on fait cette correction, d’après le recensement de 1955
qui permet une approximation suffisante, bien qu’il ne donne pas le chiffre
IE CANCER AU MOYEN-ORIENI
30
de la population dans les années de l’étude, la courbe prend l’allure régulière¬
ment ascendante que l’on observe dans presque tous les pays du monde.
L’étude du tableau XII révèle une augmentation substantielle de la mortalité
par cancer entre 1957 et 1959 (5 035 decex conrene 9 690 poer des ceex o3).
Tableau XI
MORTALTE PAR CANCER EN TURQUIE, ANNEES 1837, 1958 et 1959
T UR O UI E
1
conforme aux constatations faites à l’échelle mondiale. Le sexe masculin paie
au cancer un tribut plus lourd que le sexe féminin, la sex-ratio hommelfemme
étant de 1.2: 1 pour les trois années envisagées.
L’étude du tableau XIY montre que les variations annuelles observées sont
considérables pour certaines localisations, passant du simple au quadruple et
même davantage d’une année à l’autre. Elles ne sont pas liées, bien entendu,
à des variations réelles de fréquence de la maladie et ne sont intéressantes que
parce qu’elles permettent d’établir des moyennes triennales. Ces variations ne
s’observent d’ailleurs que pour les localisations n’entrainant qu’un petit nombre
de décès (cavité buccale chez la femme, rectum et sein chez l’homme). Pour les
localisâtions où le nombre de décès est élevé, les fluctuations annuelles sont
beaucoup plus réduites. Au total, il semble que la mortalité par cancer aug¬
mente d’une année sur l’autre.
Pour les sexes réunis, c’est commé toujours la localisation gastrique
(tableau XY et graphique 5) qui reste, en Turquie, la plus meurtrière, avec plus
de douze décès pour 100 000 habitants, soit pratiquement 1 %% de l’ensemble
des décès. Elle est d’ailleurs suivie d’assez près par la localisation broncho¬
pulmonaire (809 décès en 1959), dont le taux pour 100 000 habitants s’établit
à 10,1. La sex-ratio est, comme toujours, très « en faveur » du sexe masculin
(3,5: 1) pour lequel cette localisation ocupe le premier rang: 630 décès contre565
pour l’estomac.
La Turquie n’échappe par conséquent pas à l’accroissement de fréquence
du cancer broncho-pulmonaire, et on y observe, à ce point de vue, la même
évolution que dans la plupart des pays de civilisation semblable. La pollution
de l’air ne doit pas jouer ici un rôle majeur.
Les autres localisations ont une fréquence beaucoup plus réduite, mais
nous devons noter que le cancer du larynx qui, comme le cancer broncho¬
pulmonaire, est associé à l’usage du tabac (P. F. DENOIX et D. SCHWARTZ),
occupe ici une place prépondérante, certainement plus importante qu’en Europe
occidentale.
Le sein n’arrive qu’au septième rang, causant notablement moins de décès
que les leucémies. Cette particularité mérite d’être signalée : peut-être, est-elle
en rapport avec une habitude ancestrale dans les milieux ruraux d’allaitement
au sein prolongé. En outre, la multiparité est la règle en Turquie.
Les tumeurs prostatiques sont, par contre, notablement plus fréquentes
qu’en Europe occidentale, atteignant presque la fréquence des tumeurs intesti¬
nales. La proportion élevée d’hommes octo- et nonagénaires dans la population
n’est sans doute pas étrangère à cette particularité. Le fait a déjà été signale
dans d’autres pays à longévité élevée.
On remarque également que la fréquence du cancer œsophagien qui s’accroit
régulièrement chez l’homme d’une année sur l’autre (tableau XIV) n’est cepen¬
dant pas si élevée qu’en lran. La sex-ratio est ici de 3: 1 « en faveur » du sexe
masculin. Les recherches de D. SCHWARTZ en France ont montré que sa
fréquence s’associe avec une forte consommation d’alcool.
Il ne faut pas sétonner du nombre et du taux relativement réduits de déces
par tumeurs cutanées (0,4 pour 100 000). On sait que cette localisation est
peu meurtrière. Par contre, la morbidité, comme nous le verrons plus loin, en
est asezélevecetentraine presdueautantd admisionsa lhopitat queles tmeurs
du larynx.


POUR L’ANNEE 1959
LE CANCER AU MOYEN-ORIENT
34
Tableau XV
MORTALITE PAR CANCER EN TURQUIE
CLASSEMEUT SELON LA LOCALISATION PAE ORDRE DÉCBOISAN


36
LE CANCER AU MOYEN-ORIENT
Enfin, la rareté du cancer du col qui apparait sur le tableau XV est certaine¬
ment due au fait que la plupart des décès sont rangés sous la rubrique A 53
localisations utérines non spécifiées — ce qui placerait la localisation utérine
pratiquement au même rang que la localisation laryngée. Quoi qu’il en soit, la
fréquence de ce cancer est nettement inférieure en Turquie à celle relevée ces
dernières années en France. Il n’est pas exclu de penser que la circoncision
quasi-générale des Turcs joue ici un rôle protecteur éventuel, ainsi que nombre
d’auteurs l’ont admis en Israël.
I1. — MORBIDITÉ PAR CANCER.
Le cancer n’est pas, en Turquie, une maladie à déclaration obligatoire, non
plus d’ailleurs que dans la plupart des pays européens, de sorte que l’on ne
connait pas avec certitude le nombre de nouveaux cas apparus chaque année
Seuls, les principaux hôpitaux établissent un recensement des cas qu’ils commu¬
niquent au ministère de la Santé. Les données épidémiologiques que nous
présenterons concerneront donc uniquement la morbidité hospitalière. Sans
doute, est-elle plus proche de la réalité — c’est-à-dire de la morbidité réelle
qu’elle ne l’est en France, en raison de la faible importance de l’hospitalisation
privée.
Cependant, il convient d’interpréter ces chiffres avec beaucoup de prudence.
Pour diverses raisons, ils ne reflètent qu’imparfaitement la fréquence telle des
tumeurs malignes dans la population turque
Nous exposerons, dans ce chapitre, les données que nous avons pu recueillir.
tant au ministère de la Santé (tableau XVI et graphique 6), qu’à l’Institut du
Cancer d’ Istanbul (tableau XVII) et dans les hôpitaux d’Anxara (tableaux XXI
et XXII), pour différentes années. Nous regrettons le peu d’homogénéité de
ces données, qui, malgré tout, nous révèlent certains aspects de l’épidémiologie
du cancer en Turquie.
A) Les données du ministère de la Santé Publique
Le tableau XVI qui présente la répartition et l’évolution des diverses locali¬
sations du cancer, parmi tous les malades hospitalisés en Turquie, en 1957.
58 et 59, comporte une colonne plus particulièrement intéressante : elle concerne
le nombre d’admissions de malades atteints de cancer, alors que celle qui a
trait au nombre de décès à l’hopital ne peut être représentative de l’évolution
de la maladie. Malheureusement, la statistique ne porte que sur les deux sexes
réunis.
Dans ce tableau et dans le graphique 6, le cancer de l’estomac ocupe le
premier rang des localisations cancéreuses, comme en Europe occidentale, avec
une moyenne annuelle pour le total des admissions à l’hopital de 1886 pour les
années 1957, 1958 et 1959, le pourcentage des décès à l’hopital dépassant 10%6.
La localisation titérine, y compris le col utérin et les localisations non spéci¬
fiées de l’utérus qui incluent certainement un nombre appréciable de cancers
du col, arrive au deuxième rang, avec une moyenne de 1375 admissions, puis
dans l’ordre décroissant, la localisation broncho-pulmonaire avec 1 084 admis¬
sions: la lèvre, la bouche et le pharynx avec 888 admissions, et la leucémie.
1
dont on meurt relativement peu à l’hopital (11 26).


40
LE CANCER AU MOYEN-ORIENT
On remarquera que la localisation prostatique apparait comme aussi fré¬
quente que la localisation cutanée, et que les tumeurs du sein le sont autant que
celles du larynx. En réalité on ne peut tenir cet enregistrement des cas de cancer
pour représentatif de la morbidité réelle du pays : la place réduite faite aux
épithéliomas cutanés suffirait à nous le confirmer. Cette localisation n’est pas
habituellement traitée dans les hôpitaux généraux.
B) Les données recueillies à l’Institut du Cancer d’Istanbul.
Le tableau XVII a été relevé dans le rapport d’activité de l’Institut du Cancer
d’Istanbul, pour l’année 1954, dernière année publiée. Nous avons déjà signale
que cet Institut est un centre de diagnostic histologique et non un centre
hospitalier, ce qui oriente fortement le recrutement des malades : cest ainsi
que les tumeurs dont la biopsie ou l’exérèse sont faciles à réaliser, comme les
localisations cutanées, mammaires et cervico-utérines s’y observent en plus
grand nombre que celles d’accès difficile (œsophage, estomac, intestin) qui se
montrent fréquemment au-dessus des ressources de la chirurgie. Cette restriction
posée, on peut remarquer que — comme dans les statistiques de decès — le
nombre des hommes atteints de cancer dépasse celui des femmes, surtout en ce
qui concerne les tumeurs cutanées, gastriques et des voies respiratoires.
LES TUMEURS MALIGNES DE LA PEAU
Cette localisation — dont nous avons signalé la fréquence réduite dans les
hopitaux généraux —- arrive au premier rang dans cette statistique, avec près
du quart de l’ensemble des cas. Sa fréquence apparait ici comme anormalement
élevée par rapport à celle des pays occidentaux et se rapproche de celle que
nous avons déjà signalée en lran ("). Nous y reviendrons dans un chapitre
ultérieur.
En France, cetto localisation est quatre fois plus rare (6 6% de l’ensemble
des cancers dans l’enquête Loir-et-Cher de l’Institut National d’HIygiène.
conduite par le professeur agrégé P. F. DENOIX) en 1951-52. Il est vrai qu’il
conviendrait de « pondérer » les chiffres avec ceux des hôpitaux généraux, ce
qui atténuerait sensiblement la différence avec la France.
Les données présentées par le professeur ESER pour l’Institut du Cancer
d’ Istanbul (), sur la répartition des cancers cutanés en fonction de l’âge et de
l’histologie, concernent 2 913 cas. Bien que portant sur une année lointaine (1946).
elles présentent un certain intérêt (tableau XVIII). En effet, on remarque que
les cancers cutanés apparaissent à un âge précoce, vers la quarantaine, alors
qu’en Europe occidentale, ils affectent plus spécialement les vieillards : cette
constatation s’applique aussi bien aux épithéliomas spinocellulaires qu’aux baso¬
cellulaires, surtout dans le sexe masculin.
Il est à noter que ce tableau ne mentionne que deux formes de cancer cutané.
spino et basocellulaires, et passe sous silence les épithéliomas intermédiaires.
les épithéliomas typiques et les naevocarcinomes, qui représentent, il est vrai.
(1) Monographie de l’Institut Nationat d’Huiène, n° 19, p. 86, 1960.
(2) Istanbut TiP Fak. Med, 11/2, pp, 129-143, 1948.
rableau XVI
CAS DE CANCERS CONSIGNES A L'INTTTUT
DU CANCER D’ISTANBUL EN 1954
Tableau XV
REPARTTION DES CANCERS DE LA PEAU A L’INSTTTUT D
  CANCER SELON L’HRTOLOGIE en 1946 - ISTANBUT.
10 8 O U1
43
des formes relativement moins fréquentes. Malheureusement, la proportion des
formes non précisées est de loin la plus élevée. ESER, après des commentaires
dont la langue nous interdit la lecture, conclut son article en ces termes
« L’indice de fréquence des cancers basocellulaires est à peu près directement
proportionnel au degré d’insolation. A l’encontre de l’opinion générale, les
épithéliomas basocellulaires ne sont pas plus fréquents au-dessus de la ligne
qui unit le tragus à la commissure des lèvres qu’au-dessous de cette ligne (nez
exclu). Les restes embryonnaires que l’on croit exister aux lieux de soudure
des bourgeons embryonnaires ne jouent pas de rôle dans l’étiologie des cancers
cutanés. »
« Pour compléter dans cette étude sur la localisation cutanée
les observations de ESER, nous avons cru bon de présenter un
travail récent de RICHTER (1). Cet auteur dresse une statisti¬
que des 439 cancers cutanés observés parmi les 23 734 malades
dui ont consulté à la Clinique Dermatologique d’Ankara, pendant
les années 1953 à 1957 (tableau XIX), Il répartit ces cas en
trois groupes histologiques : « le groupe basocellulaire, qui cor¬
respond à la forme clinique que LENNOX appelle groupe rodens.
le groupe spinocellulaire: et le groupe intermédiaire composé
de formes dégénérées des deux autres groupes ». Il joint à ces
deux groupes celui des mélanomes malins et celui de la cheilite
actinique, affection précancéreuse qui n’a rien à voir avec la
cheilite glandulaire, mais constitue néanmoins une véritable
précancérose. »
Dans le graphique 7, la première colonne représente le
total des cancers cutanéomuqueux : 436 cas, soit 1.76 %% de
tous les malades observes (23 734). L’étude de la répartition
histologique donne les résultats suivants : 0,73 9% de cancers
basocellulaires, 0,87 %% de cancers spinocellulaires, 0, 16 9% d’in¬
termédiaires, 0,1 %% de mélanomes malins et 0,16 %% de cheilites
actiniques. »
« sur 436 cas, les formes basocellulaires réclament 41 9%.
les spinocellulaires 49 % environ, les formes de transition 10 %%.
Ce dernier taux correspond approximativement à celui d’autres
auteurs : KROMPECHER : 5 9%: MONTGOMERY : 12,8 %
(U. S.A.): TEN SELDAM et BELISARIO : 8 % à 15 9%, sous
les tropiques. »
Le tableau XIX émanant du même auteur groupe un nombre
un peu trop faible de cas pour en tirer des données statistiques
solides sur les aspects anatomocliniques des tumeurs cutanées
En outre, il n’en présente que trois formes histologiques es¬
sentielles — selon la classification de RICHITER — à l’exclusion
des naevocarcinomes, qui sont de loin les plus redoutables. Ces
cancers cutanés sont plus nombreux dans la population rurale
que dans la population urbaine (281 cas contre 155), mais, nous
l’avons vu, cette dernière est beaucoup moins représentative
(graphique 9).
(1) Dernatot. Wschr, 142538, pp, 1025-1036, 1960.
rableau x1
FRÉQUENCE DE LOCALISATION DES TUMEURS CUTANEES A LA
CLINIQUE DERMATOLOGIQUE D’ANKARA - 1953-1957
T U R Q U I E
43
Les épithéliomas intermédiaires constituent la forme la plus
rarement observée, constatation faite pratiquement dans tous
les pays. Le total des épithéliomas spinocellulaires dépasse
largement celui des basocellulaires (224 contre 173). Le rapport
n’est pas le même que dans la statistique de l’Institut du Cancer
d’Istanbul, ou les épithéliomas spino-et basocellulaires sont à
peu près à égalité (341 contre 339).
« Il semble que, dans les campagnes, les hommes soient moins
touchés que les femmes, alors qu’à la ville, ils le sont dans les
mêmes proportions..
« Enfin, la localisation faciale représente 93 %% de l’ensemble
des cancers cutanés », ce qui confirmerait, s’il en était besoin, le
role de l’irradiation solaire dans l’étiologie de ce cancer, en
Turquie, comme dans tous les pays méridionaux (1). Il est vrai
que les épithéliomas de la lèvre, qui sont habituellement classés
séparément dans un numéro propre de nomenclature (140).
(1) Cf, p. 61.
LE CANCER AU MOYEN-OBIENT
46
ont été inclus dans ce tableau et qu’ils représentent, à eux seuls.
le quart des cas (24,6 %). lIl n’en est pas moins remarquable
que les tumeurs des régions cutanées habituellement protégées
par le vêtement sont quasi-exceptionnelles : 3,4 %% de l’en¬
semble. Nous reviendrons sur cette notion dans un chapitre
ultérieur.
Le calcul de la fréquence par âge est impossible en Anatolie
du centre, en raison du nombre de cas trop restreint et du fait
que la répartition par âge de la population n’existe pas.
RICHTER a donc calculé cette fréquence par âge à partir des
malades fréquentant la clinique, en séparant les femmes des
hommes.
Pour chaque sexe, il a réparti les âges en deux groupes :
avant 45 ans et après 45 ans (graphique 8).
La fréquence des cancers basocellulaires et spinocellulaires
avant 45 ans est très faible. Seule la chéilite actinique, d’où pro¬
viennent presque tous les cancers de la lèvre en Anatolie est plus
importante chez l’homme. De même, le cancer spinocellulaire est
quatre fois plus fréquent chez l’homme que chez la femme.
Inversement, la femme a deux fois plus de cancers basocellulaires.
qué l’homme.
Après 45 ans, la situation est différente : le cancer basocel¬
lulaire est plus fréquent chez la femme, mais, pour les deux
sexes, il est aux environs de 4 %. Le cancer spinocellulaire est
sensiblement plus fréquent chez l’homme que chez la femme. Le
cancer intermédiaire et le mélanome malin ont une fréquence
égale dans les deux sexes. La cheilite actinique est six fois plus
fréquente chez l’homme (sex-ratio 1.26 : 0,2): celui-ci est habi¬
tuellement plus exposé à l’iradiation solaire.
RICHTER, dans son étude sur le cancer cutané, divise la
population incriminée en populations urbaine et rurale (graphi¬
que 9). Dans ce dernier groupe, les épithéliomas de la peau sont
plus fréquents quoique de facon inégale.
Dans la population urbaine, les épithéliomas baso- et sninocel¬
lulaires ont une fréquence faible. La cheilite est plus fréquente
chez l’homme.
Dans la population rurale, la situation est diffrente : on
compte 2 à 4 7% d’épithéliomas baso- et spinocellulaires, dans les
deux sexes. Le cancer basocellulaire est deux fois plus fréquent
chez la femme que chez l’homme à l’inverse du cancer spinocel¬
lulaire.
Par rapport à la population urbaine, le cancer cutané est dix
fois plus fréquent, à l’exception de la forme spinocellulaire chez
la femme, où la différence est beaucoup plus faible.
Les formes intermédiaires ont une fréquence à peu près égale
dans les deux sexes, pour la population rurale.
Le mélanome malin domine chez la femme et la cheilite acti¬
 
(1,87: 040).
47
localisations, chez l’homme et chez la femme.
TU R O UIE
48
LE CANCER AU MOYEN-ORIENT
LES TUMEURS MALIGNES DU LABYNX.
Elles ont une fréquence à peu près égale à celle des tumeurs gastriques
alors qu’elles sont, en France, deux à trois fois plus rares, d’après l’enquête
Loir-et-Cher (6 9%). La sex-ratio témoigne — comme toujours — d’une pré¬
dominance considérable chez l’homme (8: 1).
LES TUMEURS DES VOIES BESPIRATOIRES.
Si l’on réunit toutes ces tumeurs (bronches, poumons, trachée et larynx)
on remarque que cet ensemble atteint, chez l’homme, la même frequence aec
T U R Q ULE
49
cancer cutané. L’usage très répandu du tabac n’est sans doute pas étranger à
cette fréquence anormalement élevée.
LES TUMEURS GASTRIQUES.
Elles semblent deux fois plus rares chez la femme que chez l’homme: elles
viennent au quatrième rang, derrière les tumeurs du sein, de la peau et du col
de l’utérus, dans l’ordre respectif des fréquences, alors qu’elles viennent au
premier rang dans les statistiques de mortalité ainsi que dans les données de
l’enregistrement hospitalier.
LES TUMEURS DU FOIE
La forte proportion de cas de cancer du foie (4 9% par rapport à l’ensemble
des cancers) mérite d’être signalée, la Turquie échappant aux constatations
habituelles Concernant les pays occidentaux, pour cette localisation (1).
LES TUMEURS DE LA VERGE.
L’absence complète de cancer de la verge est également un fait remarquable.
sur lequel nous reviendrons ().
LES TUMEURS OCULAIRES
La fréquence de ces tumeurs n’est sans doute pas aussi élevée dans la réalité
et sous cette rubrique sont englobés sans doute un certain nombre de tumeurs
envahissantes de la paupière.
LES TUMEURS UTERINES
Cot
Le cancer du col utérin — qui totalise deux fois moins de cas que le cancen
mammaire — occupe le troisième rang dans l’ordre des fréquences à l’Institut
du Cancer d’Istanbul pour le sexe féminin. Il semble donc que les femmes
turques ne jouissent pas à cet égard de la même « immunité » que les femmes
israéliennes ().
Une intéresante étude a té faite sur la fréquence de la localisation utérine
en Turquie par ESER (), de l’Institut du Cancer d’Istanbul.
Son travail porte sur presque tous les cas de cancer observés
dans plus de 60 hôpitaux ou cliniques sur les 110 que compte la
Turquie. Au cours des années 1948-1957, 11 726 cas de cancers
féminins ont été observés. ESER a trouvé un cancer du col
utérin chez 1 524 femmes (13 2), du corps utérin chez 603
(5,16 96), et du sein chez 2 445 (22,8 2%). 60 2% environ des cas
ont été confirmés histologiquement.
L’âge moyen de 1 41 femmes musulmanes atteintes de cancer
du col était de 48, 2 ans. En étudiant les cancers épidermoides
(1) Ct, p. 68.
(2) Ct, n 66
(63) Ct. Monographie, ne 19, ouvrage cité.
(4) Istanbul Universitesi. Tip Facultesi Mecmuasinin, 2271, pp. 251-273, 1959.
9U
LE CANCER AU MOVEN-ORIENT
Tableau X
RÉPARTITION PAR AGE DES CAS DE CANCER ÉPIDERMOIDE DU COL UTÉRIN
OBSERVÉS A L’INSTTUT DU CANCER D'ISTANBUL, DANS LA PERIODE 1936-1957
TUR Q UIE
cancer du col utérin.
31
du col observés à l’Institut du Cancer dans la période antérieure
de dix années, de 1938 à 1947, l’auteur remarque que l’âge de
plus grande fréquence de ce cancer se situe dans la tranche
d’âge 35-39 ans, pour un âge moyen de 42 ans, alors que dans la
période suivante 1948-1957, il se situe dans la tranche d’âge
40-44 ans, pour un âge moyen de 47 ans. Il attribue cette diffé¬
rence significative à l’influence favorisante du mariage et des
fécondations précoces dans le premier groupe, déduction reposant
sur une enquête faite par l’auteur, dans deux groupes de femmes
turques tenant compte de la répartition de la population par
groupe d’âge. Il est remarquable que le maximum de fréquence
(taux relatif par âge) se situe également dans la tranche d’age
35-39 ans pour les années 1938-1947 (tableau XX). Un léger
décalage entre taux relatifs et nombres absolus est perceptible
au cours des années 1948-1957. Le maximum de fréquence.
ou si l’on préfère, le risque le plus élevé s’observe dans la tranche
d’âge 45-49 ans. Le taux diminue ensuite, de sorte que la courbe
des taux relatifs comme celle des nombres absolus prendrait
un aspect gaussien. Ce type de courbe ne s’observe pas dans toutes
les statistiques. Il est vrai que la proportion des femmes âgées
de plus de 60 ans n’est pas mentionnée dans ce tableau, ce qui
interdit toute étude de morbidité relative chez les femmes àgées
et restreint par conséquent les conclusions épidémiologiques
qu’on en peut tirer.
Contrairement à l’opinion générale, il n’a pas trouvé de diffé¬
rences significatives dans la fréquence relative du cancer du
col ni dans sa distribution par âge entre les femmes musulmanes
dont les maris sont circoncis et les femmes non musulmanes
dont les maris ne le sont pas: la fréquence annuelle du cancer
du col à Istanbul est également à peu près la même dans les
deux communautés.
ESER utilise ces notions pour confirmer son travail antérieur
et pour discuter le facteur ethnologique dans l’étiologie du
Corps.
Le cancer du corps de l’utérus est moins fréquent (5, 16 9%) que
celui du col, ce que confirme la lecture du tableau XVII:
112 tumeurs cervicales contre 28 corporéales (rapport : 411).
Selon ESER, ce dernier rapport varierait en fonction du groupe
religieux : il serait de 26 chez les musulmanes, de 1,25 chez
les juives et de 1,86 chez les chrétiennes. Ces trois proportions
nous paraissent faire une -part trop importante au cancer du
EEN°
L’étude de 605 cas de cancer invasif du corps utérin a montre
que l’âge moyen était de 51 ans chez les musulmanes et de
57 ans chez les chrétiennes. Ceci confirme la notion classique de
la prédominance du cancer du corps chez les femmes ménopausées
Au total, la vérification histologique a été faite dans 60 0%, des
cas de cancers observés.
52
LE CANCER AU MOYEN-ORIENT
RÉPARTITION PAR AGE DES CAS DE CANCERS OBSERVES A L’INS¬
TITUT DU CANCEB D’ISTANBUT, EN 1954
Le tableau XXI montre que le nombre de femmes atteintes de cancer est
le plus élevé entre 4t et 50 ans, mais, par contre, que le taux pour 100000 habi¬
tants est plus élevé dans la tranche d’âge 61-70 ans. La représentation graphique
des taux donne une courbe de type gaussien, de même que celle des nombres.
alors qu’ordinairement la courbe des taux est ascendante et augmente plus
ou moins régulièrement avec l’Age (graphique 10).
Chez l’homme, on observe le même phénomène pour le nombre de cas mais
avec un décalage de dix ans vers les agès avancés. Le maximum se situe dans la
tranche d’âge 51-60 ans. Pour les taux, le maximum s’observe dans la tranche
d’âge 61-70 ans comme chez la femme.
pour les deux sexes réunis, il est évident que les résultats se présentent sou
le même aspect.
C) Les données recueillies dans les hôpitaux d’Antcara.
La morbidité cancéreuse de tous les malades venus dans les hopitaux d’Ankara.
en 1960-61, est présentée dans le tableau XXII (2 381 cas). Ce tableau révèle.
comme il est habituel, la prédominance des tumeurs digestives. Il n’a d’intérêt
que par l’importance qu’il accorde aux tumeurs malignes du squelette. Leur
fréquence est égale à celle des localisations génitales et cutanées ce qui, à notre
connaissance, n’a jamais encore été signalé. Il y a là une particularité si inhabi¬
tuelle qu’on pourrait craindre que cette rubrique ne comportât une forte propor¬
tion de métastases osseuses.
D’autre part, on peut regretter que la localisation mammaire qui est dans de
nombreux pays la plus fréquente chez la femme n’apparaisse pas ici. Il est
possible qu’elle ait été incluse dans les tumeurs des organes génitaux.
Enfin la sex-ratio des tumeurs des voies respiratoires est comme d’habitude
très fortement « en faveur » de l’homme, spécialement dans les populations
rurales où elle atteint 11 : I environ.
Dans l’ensemble, le tableau de morbidité hospitalière est trop incomplet pour
apporter d’utiles précisions sur l’épidémiologie du cancer en Turquie.
Le tableau XXIII concerne une statistique que le professeur Mihittin
LILKEB qui dirige la clinique chirurgicale 2 de l’Hôpital « Ankara » d’Ankara.
a bien voulu nous remettre. En 1960, 601 malades ont été admis dans cette
clinique et sur ce nombre, 83 ont été trouvés atteints de cancer (I sur 7). Cette
statistique est numériquement trop faible pour qu’il soit possible d’en tirer des
pourcentages valables. Aussi bien ne peut-on en tirer de conclusion quant à
une connaissance même approximative de la morbidité cancéreuse à Ankara.
On remarquera que la localisation mammaire n’apparait pas dans ce tableau
Par ailleurs, le nombre de cancers dont la localisation n’est pas spécifiée est
important (16 sur 83). Quoi qu’il en soit, l’estomac reste — comme partout — la
localisation la plus fréquente, suivie d’assez loin par la peau¬
La seule notion intéressante semble èrre la proportion élevée de tumeurs
hépatiques déjà relevée dans le tableau XVII concernant la morbidité à Istanbul.
De même que dans la majeure partie de l’Asie le cancer du foie est plus fréquent.
TU R O U LE
53
Tableau XXT
RÉPARTTION PAR AGE DES CAS DE CANCER CONSIGNÉS EN 1954
A L’INSTITUT DU CANCER D’ISTANBUL
54
LE CANCER AL MOYEN-ORIENI
en Turquie qu’en Europe. Nous reviendrons sur ce point dans un chapitre
ultérieur ().
Tabieau XXT
MORBIDTE CANCEREUSE DE TOUS LES MALADES VENUS DANS
LES HIOPTAUX DANNARA ET DANS D'AUTRES HIOPTAUX DE TURQUT
EN 1960-1961 - PAR OBDRE DÉCROISANTC
Tableau XXIH
  FACULTÉ DE MEDECINE D'ANKARA
CLINQUE CHRURGICALE - ANNEE 1960
MORBDTE CANCEREUSE PAR LOCALISATION, DANS CET ORGANISME (:)
(1) Cf. D. 68.
TU R QU I E
55
En réalité, des trois sources de données épidémiologiques dont il nous a été
possible de disposer, aucune n’offre de garanties suffisantes pour nous permettre
de connaitre avec certitude la fréquence réelle des diverses formes de cancer
parmi la population turque. Que ce soit par l’enregistrement hospitalier (minis¬
tère de la Santé Publique et hopitaux d’Ankara) ou par l’enregistrement des
pièces d’anatomo-pathologie (Institut du Cancer d’Istanbul) nous ne disposons
ici que d’une morbidité tronquée qui n’est qu’à peine plus satisfaisante que les
données extraites des statistiques de mortalité.
Pour le moment, un système complet d’enregistrement des cas est irréalisable
en Turquie, comme il l’est d’ailleurs dans la plupart des pays d’Europe. Il
serait seulement souhaitable que fussent réalisés pendant une durée déterminée
et selon un schéma standard, des sondages locaux précis, avec la collaboration
du corps médical hospitalier et privé. De tels sondages n’ont pas uniquement
un intérêt statistique; leur portée pratique s’est souvent révélée plus riche
d’enseignement qu’il n’était permis de le prévoir.
l’alimentation est différente.
(1) Amer. J. Cancer, 25, 811-821, 1935.
ESSAI D’INTERPRÉTATION COMPARATIVE
DE CERTAINES DONNÉES
CONCERNANT L’ÉPIDÉMIOLOGIE
DU CANCER EN TURQUIE
A) LES LOCALISATIONS FRÉQUENTES OU RELATIVEMENT
FRÉQUENTES.
a) CANCER GASTRIQUE.
Bien que le cancer gastrique ait, en Turquie, une fréquence très semblable à
celle des pays occidentaux, nous avons jugé utile, non seulement de la comparer
à celle d’autres pays du monde, mais encore d’évoquer les facteurs étiologiques
admis pour ce cancer par divers auteurs, afin de rechercher ceux qui peuvent
s’appliquer en Turquie à cette localisation.
Nous avons vu que, dans ce pays, la localisation gastrique est la plus meur¬
trière des formes de cancer, représentant, en 1959, plus de douze décès pour
100 000 habitants et environ 1' 9% de l’ensemble des décès. (L’homme est un
peu plus touché que la femme et la sex-ratio s’établit à 1.3: L.)
En France, pour cette même année, on relève 14,9 déces pour 100000 habitants.
On sait depuis longtemps que la fréquence du cancer de l’estomac varie d’une
façon considérable d’un pays à un autre.
En Indonésie. BONNE (1) n’a trouvé qu’un seul cas de cancer gastrique
sur 3 885 autopsies effectuées parmi la population malaise de Java, alors que
cette localisation n’était pas rare parmi la population chinoise de l’ile, do
58
LE CANCER AU MOYEN-ORIENT
Parmi les Indiens de la Cordillìre des Andes, le cancer gastrique semble.
d’après BE JARANO, également très rare, de même qu’en Ouganda (DAVIES ().
où la fréquence est de 5, 5 pour 100 000 personnes au-delà de 35 ans (9,2 pour
les hommes, 2, 1 pour les femmes).
D’autre part en Finlande, d’après SAXEN (2), elle est également élevée et
représente 28,6 0% de tous les cancers chez l’homme, 22,9 9% chez la femme.
En Islande. DUNGAL (5) constate que le cancer gastrique est d’une fréquence
exceptionnellement élevée, surtout chez l’homme, où elle atteint 35 à 45 7
de toutes les tumeurs malignes. La mortalité par cancer gastrique y est la troi¬
sième du monde, elle atteint 58 pour 100 000 habitants par an, venant après le
Japon et le Chili avec 70 pour 100 000 habitants.
D’après SEGI (), il est très fréquent au Japon — peut-être plus fréquent.
que partout ailleurs dans le monde. Selon les certificats de décès, 53,8 2% de
toutes les tumeurs malignes chez l’homme et 46,2 6% chez la femme, sont loca¬
lisées à l’estomac. La fréquence au Chili est très voisine de celle du Japon.
avec 70 décès chez l’homme pour 100 000 habitants, dans les deux pays (1955-57).
En Amérique du Sud,. PRUDENTE (e), dans la région de Sao-Paulo, note
que 26 0% de tous les cancers atteignent l’estomac, et constate () une fréquence
très élevée de cancers gastriques parmi les Japonais vivant au Brésil, du même
ordre que celle notée au Japon. Le milieu ne jouerait aucun rôle dans la genèse
de ce cancer parmi les Japonais, après les dix premières années de la vie. Malgré
certains changements dans les habitudes diététiques des Japonais vivant au
Brésil, la possibilité d’une influence nutritionnelle serait très limitée.
De même. BUXMONO () considère que le cancer de l’estomac a une fré¬
quence plus élevée parmi lès Chinois vivant en Indonésie alors que parmi les
Indonésiens elle est très faible, Il ne peut expliquer la cause de cette différence
entre les deux races, si ce n’est par le fait qu’on rencontre plus fréquemment
l’ulcère gastrique chez les Chinois que chez les Indonésiens.
Par contre, aux Indes. PAYMASTEB (5) signale que 2 9% de tous les cancers
observés au Tata Memorial Hospital étaient localisés à l’estomac, dont 78 70
chez l’homme, et ceci, le plus fréquemment parmi les chrétiens.
Quels sont donc les facteurs susceptibles de provoquer ou de favoriser le
développement du cancer gastrique 2
Ceux qu’on admet généralement dans l’étiologie de ce cancer sont multiples :
Au Japon. SATO (e) signale que les personnes qui appartiennent aux groupes.
de mortalité élevée par cancer gastrique ont l’habitude de consommer des
(1) Acta Un, Inter, c. Cancrum, 177, 872-876, 1961.
(2) Acta UR, inter, c. Cancrum, 17/3, 367-372, 1961.
(3) LA M.4, 17878, 789-798, 1961.
(4) Tohoku Univers. School of Med., 1959.
(5) Acta Un, inter. c. Cancrum, 1773, 342-346, 1961.
(6) Acta Un, inter, c. Cancrum, 177, 851-857, 1961.
(7) Acta Un, inter, c. Cancrum, 1777, 867-871, 1961.
(8) Acla Un, inter, e. Canerum, 1773, 330-332, 1961.
(9) Bul. Institute of Pubtic Health (Japon), 101, 9, 1961.
T UR Q U I E
92
aliments très fortement salés, tels que du bacon traité à domicile, du saucisson
ou du poisson salé. La concentration en sel de ces aliments (qui atteint jusqu’à
10 à 30 26) provoque une gastrite quand ils sont absorbés sans avoir été suffi¬
samment mâchés. Cette irritation chronique serait peut-être à même de faire
le lit du cancer.
En Islande. DUNGAL, (1) attribue à la consommation élevée de viande et de
saumon et truites fumés la forte proportion de cancers gastriques observés
dans ce pays, spécialement au voisinage des rivières et des lacs, où la consomma¬
tion de poisson est la plus forte. Ces produits contiennent, à l’analyse, une
quantité relativement élevée d’hydrocarbures polycycliques — dont du 3,4
benzopyrène, corps connu pour être cancérigène. Des expériences sur des rats
alimentés avec ces différents produits corroborent la possibilité d’une telle
étiologie. DUNGAL, suggère également que, dans certaines régions d’Islande
plus touchées par le cancer gastrique, l’eau de boisson constituée par l’eau de
citernes qui ruisselle sur le toit de maisons contaminées par la fumée de charbon
et de mazout est susceptible de contenir des produits cancérigènes.
Pour RINGERTZ (), la gastrite chronique prédisposant au cancer de l’estomac
peut être due à différents facteurs, tels que lésions peptiques, alcool et autres
irritants exogènes, effets thermiques. En outre, la gastrique chronique n’est
dans certains cas que le reflet de l’action de facteurs co-cancérigènes.
Certains auteurs : VAN WNAYJEN (). BEASLEY (), remarquent que
parmi les malades atteints de cancer gastrique, le pourcentage de ceux qui
appartiennent au groupe sanguin A est significativement plus élevé que celui
des groupes témoins.
STOCKS (). GRIFFITH (). SEGI () ont fait des études sur la composition
du sol de certaines régions de leurs pays, qui suggèrent une relation possible
avec le cancer gastrique.
Enfin, une enquête statistique () de l’Institute Bosyell Park Hospital de
Bufialo, portant sur cind ans, perméttrait d’attribuer à la condition sociale des
habitants un rôle dans le dévéloppement de certains cancers, la fréquence du
cancer de l’estomac (de même que celle des tumeurs de l’œsophage, du foie
du poumon et du larynx) augmentant dans les classes de niveau de vie inférieur
par rapport aux clases aisées. D’autres auteurs ont fait des observations
analogués mais il convient de remarquer que le niveau social doit surtout son
influence aux habitudes alimentaires qu’il implique
En Turquie, ce dernier facteur semblerait jouer un role étiologique: en efet.
75 %% des cancers gastriques afectent les populations rurales — dui, d’ailleurs
représentent la majeure partie de la population — à niveau de vie précaire
La médiocrité de la condition sociale ne permet qu’une alimentation insufisante
(1) L4. M.4, 17878, 789-798, 1961.
(2) Acta Un, inter, c. cancrum, 173, pp, 289-295, 1961.
(3) Ne. T. Gencest p, 104749, pp, 2448-2455, 1960.
(4) J. Chin, Path, 1374, pp. 315-324, 1960.
(5) Public Heath (Lond.), 7471, pp, 408-412, 1960.
(6) Med. Pres, 244175, pp, 93-97, 1960.
(7) TOhOEU T. Exper, Med, Y72, n° 2, pp, 169-193, 1960.
(8) Annales de Pédiatrie, 37e année, n° 29, p. 7, Sem, hop., 21/4714, avr. 1961.
60
IE CANCER AU MOYEN-ORIENT
en quantité et en qualité, et l’on connait le rôle important du facteur nutri¬
tionhel dans la genèse du cancer gastrique.
INAVABALI () signale qu’en T'urquie, la grande masse de la population est
privée d’aliments à forte valeur nutritive (viande, fromage, œufs), en raison du
faible niveau de vie et d’habitudes ancestrales. L’alimentation est constituée
de céréales, d’aliments à gros volume contenant beaucoup de cellulose. Une
préparation à base de blé, le Rulgar, nécessite l’absorption d’une grande quantité
d’eau (la boisson courante des Turcs) pour être déglutie et entraine une aug¬
mentation importante du bol alimentaire. Il nous semble que de telles habitudes
peuvent être à l’origine de dilatations de l’estomac et, par conséquent, de
gastrites chroniques. Ces dernières pourraient éventuellement favoriser l’appa¬
rition de cancers gastriques.
Il faut également remarquer, qu’en Turquie, le mode de cuisson le plus
habituel reste la friture qu’on a souvent accusée de favoriser le cancer gastrique
et, dans le sud de l’Anatolie, où la population arabe domine, les aliments sont
fortement assaisonnés d’épices qui entretiennent une irritation chronique de
la muqueuse gastrique.
Enfin, il ne faut vas sous-estimer l’action de l’alcool, absorbé sous forme de
raki, en grande quantité (45 à 50 2% de la population, surtout rurale, en
consomme), ni cele du tabac cultivé ea Turquie et fumé également en grande
quantité, comme facteurs étiologiques possibles dans la genèse du cancer de
l'estomac. Il est vrai que les travaux de SCHWABTZ et DENOIX ont montré
que la localisation gastrique ne paraissait pas liée au facteur tabac (2).
Il serait intéressant de se renscigner sur la consommation éventuelle en
Turquie d’aliments salés ou fumés, ce qui corroborerait les observations des
auteurs japonais et islandais.
D) CANCER DE LA PEAU.
En Turquie, les tumeurs malignes de la peau —- localisation peu meurtrière
n’arrivent dans la mortalité qu’au onzième rang (0,4 %) des causes de décès
par cancer (tableau XV) mais si l’on se réfère à la morbidité, le tableau XVII
nous montre que la fréquence du cancer de la peau représente presque le quart
de l’ensemble des cas, fréquence très supérieure à celle des pays occidentaux
et égale à celle que nous avons précédemment relevée en fran.
Depuis la publication de la monographie (5) dans laquelle nous avons présenté
cette étude, de nombreux articles ont paru sur ce sujet dans la presse médicale
mondiale et dont l’un fait état d’un travail effectué à la clinique dermatologique
d’AnKara par RICHTER ().
Du point de vue étiologique cet auteur constate la sous-alimentation du
peuple turc et mentionne la théorie selon laquelle « l’inanition et la fonte du
tissu adipeux sous-cutané favorisent l’apparition du cancer de la peau ». Le
facteur dui lui parait décisif est le ravonnement solaire et particulièrement
ultraviolet, évidemment très important dans un pays situé, dans sa presque
(1) Luon Chir., 5771, pp. 32-39, 1961.
(2) Butt, du Cancer, 44/2, pp. 336-361, 1957.
(3) Monographie de l’ Institut Nationatd’Hugiène, n° 19 (p. 94), 1960 ouvrage cité.
(4) Cf. p. 43.
TUR O ULE
61
totalite entre 800 et 1 000 m d’altitude, au climat sec (l’humidité, en éte
n’est que de 30 à 40 2%) et à l’atmosphère dépourvue de suies et de poussières.
donc très transparente : d’après MARCHIONINI, selon RICHTER, la variation
saisonnière de la cheilite actinique correspond à celle de l’intensité du ravonne¬
ment solaire. La fréquence de cette lésion dans le groupe de cas de RICHTER,
et le grand nombre de cancers de la lèvre () confirment qu’il s’agit bien d’une
précancérose. Mais, il faut remarquer que la lèvre inférieure a été presque tou¬
jours atteinte et la lèvre supérieure épargnée (104 cas contre 3 seulement).
La raison en est que les femmes serrent leur châle entre les dents et que les
hommes portent presque tous la moustache dans les campagnes d’Anatolie.
De même les différences de localisations entre les deux sexes et entre les popu¬
lations urbaine et rurale tiennent aux différences vestimentaires. On trouvé la
cheilite actinique chez 0,41 2% des paysannes et 1,87 % des paysans: ceci est
dù à ce que les premières ont la tête entourée de leur châle et que les seconds
sont généralement coiffés d’une casquette dont la visière est tournée vers la
nuque.
RICHTER signale que RIEDL, en Allemagne, a trouvé la forme spinocellu¬
laire plus fréquente encore qu’il ne l’a observée lui-même chez les citadins du
sexe masculin et que, dans les Etats du Sud-Quest des Etats-Unis, les tumeurs
cutanées représentent 34 %% de tous les cancers.
La fréquence du cancer cutané diminue à mesure que la peau est en fonction
de la race, plus pigmentée. : par exemple, en Afrique du Nord, elle est plus
faible chez les indigènes que chez les Européens. Il est généralement admis que
la mélanine joue un rôle protecteur.
Il cite TEN SELDAM et BELISARIO qui ont notéque chez, les Indonesiens.
les pieds et les jambes sont fréquemment atteints, peut-être pour des raisons
vestimentaires, mais sans doute aussi en raison de plaies, blessures, ulcérations
infectées fréquentes aux membres inférieurs.
« On pensait, jadis, que l’énergie ravonnée provoquait des cancers spinocellu¬
laires, mais non basocellulaires. GOTTBON a toujours défendu l’opinion
que ces derniers pouvaient eux aussi apparaitre dans ces conditions. » L’expé¬
rience de RICHTER montre également que les cancers basocellulaires provoqués
par les ravons ultraviolets ne sont pas exceptionnels. Dans sa série, le rapport
de fréquence entre les cancers basocellulaires des lèvres et les spinocellulaires
n’est que de l à 3. Ce fait ne contredit d’ailleurs pas forcément la théorie de
FEYRTER sur l’étiologie du cancer basocellulaire. Il y a simplement interaction
de plusieurs facteurs. On peut ainsi considérer les formes intermédiaires comme
des cancers basocellulaires, retournés à « l’état sauvage », ce retour avant été
favorisé par l’action cancérigène de la lumière ultraviolette. En effet, à peu
d’exceptions près, ces formes se sont développées à des endroits du corps forte¬
ment exposés à la lumière.
Aux Indes. COORA Y ("), sur 424 pièces biopsiques reconnues comme cancers
cutanés, a trouvé 328 épithéliomas spinocellulaires (77 9%), 36 épithéliomas
basocellulaires (8 9%), 17 glandulaires (4 6%) et 43 mélanomes (10 0%).
Cette distribution, dit-il, fait penser que l’iritation non spécifique, telle
qu’un ulcère chronique peut en produire et l’action cancérigène de la lumière
(1) Bien que la lèvre soit tapissée d’une muoucuse malpighienne, elle a cependant
été classée par RICHTER dans les localisations cutanées. La Nomenclature
O.M.S. l’en sépare à juste raison.
(2) Acta. Un, inter, c, cancrum, 1615, pp. 570-579, 1958.
thélioma spino- et basocellulaire.
62
IE CANCER AU MOYEN-ORIENI
solaire sont probablement responsables du grand nombre d’épithéliomas spino¬
cellulaires, alors que la seule lumière solaire joue un grand rôle dans l’étiologie
des épithéliomas basocellulaires. Quant aux mélanosarcomes, le trauma semble
bien être un facteur étiologique essentiel dans leur genèse
P. F. DENOIX () souligne que «les cancers cutanés ne se développent jamais
sur une peau saine mais au niveau de zones chroniquement irritées, qu’il s’agisse
de dermatoses banales, de microtraumatismes professionnels (frottement d’une
courroie, point d’appui d’un outil), de cicatrices, de bralures. L’influence favori¬
sante des fovers de régénération tissulaire sur l’apparition d’un cancer a attiré
l’attention depuis longtemps. La qualité de la peau joue peut-être un rôle et
on a remarqué que certains corps dangereux agissent plus particulièrement sur
les individus à peau claire que sur ceux qui ont une peau foncée. »
MARSDEN(en Malaisie signale que le rapport de épithélioma basocellulaire
à l’épithélioma spinocellulaire est inversé, comme en Afrique (RIGGINSON,
1951): 188163,7. Le mélanome recueille 17,5 9%, des cas et l’épithélioma spino¬
cellulaire représente les trois quarts des atteintes cutanées. Pour cet auteur.
la plupart de ces cancers sont causés par une infection chronique : ils sont donc
plus volontiers spinocellulaires et on observe peu de cancers actiniques, dont
l’histologie est le plus souvent basocellulaire.
En Malaisie, les hommes, surtout ceux de la population rurale, qui sont plus
exposés que les femmes aux petits traumas, sont plus fréquemment touchés que
celles-ci.
AUERBACH () résume son étude sur le cancer cutané aux U sA, en ces
termes : « La relation entre l’exposition au soleil et la production de cancer
de la peau est bien connue. D’après les données concernant dix villes des U.S.A.
on observe une relation inversement proportionnelle entre la morbidité par
cancer cutané pour la population blanche et le degré de latitude de ces villes. »
On observe une augmentation constante de la fréquence du cancer cutané
quand on étudie les populations blanches de l’extrême sud des U.S.A. La
même augmentation du cancer de cette localisation avec la latitude s’observe
pour les populations blanches masculines et féminines et pour chaque groupe
d’âge de 10 ans, de 25 à 64 ans. La fréquence est double pour chaque 30 487 de
latitude.)
ROLLIER (2) signale que sur 3 251 tumeurs vues au Service central d’ana¬
tomie pathologique du Maroc, en trois ans (1954-56), 19,5 9% étaient des cancers
cutanés, dont 18,5 0% des épithéliomas. Ce taux est sensiblement identique à
ceux de l’Algérie, du Liban, des Indes et de Madagascar. Il est plus élevé dans
les pays sous-développés du fait que nombre de tumeurs viscérales échappent
aux statistiques.
Dans le groupe des épithéliomas baso-et spinocellulaires, la femme maroçaine
est plus souvent atteinte que l’européenne (34, 8 0% contre 29,85 9%). La maroçaine
a deux fois plus d’épithéliomas spinocellulaires que l’europenne (33,8 %%
contre 15, 75 0%). L’homme marocain paie sensiblement le même tribut à l’épi¬
(1) Douze exposés de canceroloaie humaine, no 4, p. 9, 1959-60, Institut Gustave¬
Roussy. Villejuif (Seine).
(2) Brit. J, cancer, 1272, pp, 161-175, 1958.
(3) Pubtic Health reports, 76/4, pp. 345-349, 1961.
(4) Maroc Médical, 39/417, pp. 124-131, 1960.
TURQUIE
63
Enfin PENICHE () au Mexique, constate, en étudiant 88 malades atteints
de cancer cutané, que cette affection est particulière aux personnes âgées et
prédomine chez celles exposées au soleil. L’épithélioma basocellulaire a une
prédilection pour les régions faciales : l’épithélioma spinocellulaire est moins
fréquent que le basocellulaire dans la proportion d’un tiers. Ces conclusions
sont en harmonie avec les données classiquement admises.
C) CANCER DU POUMON.
Par cancer du poumon, nous entendons la localisation correspondant à la
rubrique A 50 de la nomenclature internationale : trachée, bronches, poumon.
non spécifiée comme secondaire.
En Turquie, la mortalité par cancer du poumon, en 1959 (tableau XV)
vient au deuxième rang, avec 809 décès pour 100 000 habitants (10, 1), immé¬
diatement après celle par cancer de l’estomac (12,3). Cependant, pour le sexe
masculin elle vient au premier rang, avec 630 décès contre 565 par cancer de
l’estomac. Le nombre des décès féminins s’élevant à 179, la sex-ratio s’établit
à 3,5: 1.
Avec ce taux de 10,1 pour 100 000 habitants, la Turquie semble plus touchée
que la France par le cancer broncho-pulmonaire (taux de 7,7 avec une sex-ratio
de 4,7 : 1). Ceci parait à première vue assez surprenant dans un pays de niveau
de vie plus modeste. Nous nous efforcerons d’en donner une explication.
Pour cette localisation d’une gravité considérable, on peut admettre qu’en
Turquie, comme ailleurs, la morbidité est superposable à la mortalité. De
nombreuses études parues ces dernières années sur l’étiologie du cancer du
poumon nous permettront peut-être d’avancer quelques hypothèses sur les
raisons de cette fréquence élevée en Turquie.
On peut admettre qu’il existe actuellement une unanimité quasi-complête
sur le rôle cancérigène de la fumée de tabac, et particulièrement de cigarette.
dans l’étiologie de l’épithélioma épidermoide des bronches.
Depuis quelques dizaines d’années, le tabagisme s’est considérablement
développé dans le monde, parallèlement à un accroissement impressionnant de la
mortalité par cancer du poumon, de sorte qu’on a tenté d’établir une relation
de cause à effet entre ces deux phénomènes. Cette hypothèse semble être étavée.
aussi bien par les recherches expérimentales, spécialement sur la souris, que par
les recherches chimiques sur la composition de la fumée de tabac. En pathologie
humaine, on a pu mettre en évidence toute une série de modifications dans
l’épithélium de revêtement de l’arbre trachéo-bronchique, d’autant plus mar¬
quées que le sujet fume davantage.
D’autre part, les sujets atteints de cancer pulmonaire sont presque toujours
de grands fumeurs de cigarettes.
Des enquêtes rétrospectives, effectuées dans de nombreux pays ont abouti
à des conclusions identiques : les sujets atteints de cancer du poumon sont en
moyenne de plus grands fumeurs que les autres et les non fumeurs paient un
tribut insignifiant à cette localisation cancéreuse.
(1) Dermatolodia. Rey. Mericana, v. 4, nes 3-4, pp, 241-254, 1960.
64
LE CANCER AU MOYEN-ORIENT
L’enquête française de SCHWARTZ. DENOIX et ANGUERRA (1) portant
sur 430 cancéreux pulmonaires, 430 sujets atteints d’un cancer non localise
aux voies aćro-digestives supérieures, 430 malades non cancéreux et 430 sujets
non malades, a confirmé la consommation anormalement élevée de tabac — et
spécialement de cigarettes — dans le groupe des cancers broncho-pulmonaires
ou, par ailleurs, on a seulement relevé 1%% de non fumeurs. La tendance à inhaler
la fumée y est également plus marquée.
Des enquêtes prospectives organisées, sur une grande échelle, en Grande¬
Bretagne (DORN) et aux U.S.A. (HAMMOND) ont permis de relever un
taux de cancer environ dix fois plus élevé chez les fumeurs que chez les non
fumeurs, ce qui revient à dire qu’en moyenne le risque « cancer du poumon »
est pratiquement dix fois plus élevé chez les grands fumeurs, surtout lorsqu’ils
inhalent habituellement la fumée.
Si le tabac apparait maintenant comme le facteur no l dans la genèse de ce
cancer, il ne faut pas, pour autant négliger le rôle étiologique éventuel de la
pollution atmosphérique, notamment dans les régions industrielles ou les
grandes agglomérations.
A titre d’exemple, la mortalité par cancer du poumon, au Japon (SEG1) ().
était ces dernières années considérablement plus faible que dans les pays occiden¬
taux. Actuellement, les taux de fréquence croissent rapidement dans les deux
sexes, et ils sont d’autant plus élevés qu’ils concernent les centres industriels
et les grandes agglomérations urbaines.
A vrai dire, la pollution de l’air ne semble pas devoir être retenue comme
étiologie possible en Turquie; non plus d’ailleurs qu’en Islandc ou en Finlande.
où l’on relève également des fréquences élevées du cancer broncho-pulmonaire.
La Turquie est peu industrialisée et la pureté de l’air y est, dans l’ensemble.
remarquable.
Le tabagisme, par contre, est fort répandu dans ce pays, grand producteur
de tabac (114 000 t en 1954) (). Nous nous sommes laissé dire que ce tabac
est plus riche en éléments nocifs que le tabac d’autres provenances, ce qui
semblerait impliquer la présence d’une plus grande quantité de nicotine et.
peut-être, de produits cancérigènes, bien que nous n’avons pu obtenir de don¬
nées précises à ce sujet. Nous n’en avons pas obtenu non plus sur la préférence
accordée à la cigarette ou à la pipe : il semblerait cependant que les Turcs
soient de grands fumeurs de cigarettes.
L’usage du narguilé est répandu comme dans tout le Moyen-Orient : la
fumée avant d’être aspirée par le fumeur barbote dans l’eau ou peuvent ainst
se dissoudre certains produits solubles. Les hydrocarbures cancérigènes étant
généralement insolubles, on peut penser qu’ils ne sont pas retenus par le
barbotage.
Les hommes ne sont pas seuls à s’adonner au tabagisme: les femmes des géné¬
rations âgées sont de grandes fumeuses également. Peut-être ce fait explique-t-il
la différence relativement faible dans la sex-ratio des sujets décédés de cancer
du poumon, en Turquie (H. E: 3, 5: 1 contre 4,7: 1 en France, par éxemple).
(1) Bulletin du Cancer, 44/2, pp. 336-361, 1957.
(2) Déjà cité.
(3) Turkish Information Bulletin, 1/1, sept, 1956.
d’Istanbul, dès 19359.
T URQUIE
63
Comme dans nombre d’autres pays, le tabac est un monopole de l’Etat.
Il représente comme tel une source de revenus importante pour le Gouverne¬
ment. Mais ceci ne doit en rien entraver la lutte qui doit être poursuivie, non
seulement pour avertir le fumeur des risques qu’il court, mais encore pour
limiter ces risques dans la mesure où l’industrie est à même de fournir aux
fumeurs un tabac de bonne qualité et débarrassé des produits les plus nocifs.
C’est le souhait qu’a exprimé S. AKSU (J), spécialiste de l’Institut du tabac
B) LES LOCALISATIONS RARES.
a) CANCER DE LA PROSTATE
Les décès par cancer de la prostate, en l’urquie, en 1959, n’atteignent qu’un
taux relativement faible (13 pour 100 000 habitants) si on le compare au taux
relevé la même année en France (8,7 pour 100 000 habitants).
On observe d’ailleurs pour cette localisation d’assez grandes variations selon
les pays. C’est ainsi qu’HASK IN (5) constate que ce cancer est le plus fréquent
des cancers observés chez l’homme, au-dessus de 50 ans, et la troisième des
causes de décès à cet âge. HUGGINS (") note que 5 2% des hommes de plus de
50 ans meurent de cancer de la prostate.
MARSDEN () relève que sur 4 650 cancers diagnostiques en Malaisie.
7 sont localises à la prostate parmi la population malaise (1,4 %), 15 parmi la
population chinoise (1,1 %) et 4 parmi la population indienne (08 %).
SEGI (5) constate que la mortalité par cancer de la prostate est une des plus
faibles, au Japon, parmi celles qu’il a étudiées dans un grand nombre de pays :
elle est la plus élevée parmi la population non blanche des U. S.A. Il ne sait à
quoi attribuer la cause de cette faible mortalité par tumeurs de la prostate.
au Japon, mais il suggère qu’elle pourrait être due à l’activité des organes
avant un rapport avec les hormones, et qu’ainsi, seraient expliquées les diffé¬
rences de fréquence du cancer de cette localisation entre occidentaux et japonais.
Cette interprétation — relativement peu explicite — ne saurait emporter la
conviction.
WOLFBOMM (e) note que la fréquence du cancer de la prostate apparait
très différente dans les nombreuses statistiques connues. Actuellement, la
majorité des auteurs s’accordent à reconnaitre un pourcentage de 1.4 %% chez
l’homme de plus de 50 ans. D’après différents travaux, le maximum de fréquence
se situe entre 60 et 80 ans.
HAMOVICI () d’Israel, constate que tous les auteurs qui ont étudie la
fréquence de ce cancer sont unanimes à le considérer parmi les cancers les plus
(1) Tirk Kanser Haberleri, 750-51, 1959.
(2) Amer. J. Roent, 8571, pp, 85-99, 1961.
(3) Rep. Urologia de Mer, v. 7, pp, 220, 1949.
(4) Brit, L. Cancer, 1272, pp, 161-175, 1958.
(5) TohoRu J. Exp, med, 7272, pp, 169-193, 1960.
(6) J. de Méd, et de Chir. Pratiques, pp. 1107-10, art, 35850.
(7) 4.M. LF., 8° année, n° 78, pp. 13-52, 1959.
66
LE CANCER AU MOYEN-OBIENT
importants, dans le sexe masculin : cette fréquence a augmenté en raison de la
longévité croissante des populations, puisqu’elle s’accroit surtout après la
cinquantaine. Il cite RICI qui, dans une série de 292 autopsies consécutives
d’hommes de plus de 45 ans, morts de causes diverses, a trouvé des tumeurs
bénignes et malignes de la prostate dans 41 cas (14 %): entre les âges de 71
et 75 ans, la prostate des sujets autopsiés contenait des cellules cancéreuses
dans 28 9% des cas. Il cite également MOORE qui, dans une série de 375 autopsies
consécutives a trouvé 63 cancers de la prostate (16,7 0% des cas).
VOISIN (i) signale qu’à l’autopsie les tissus de la prostate chez 23 9% des
hommes de plus de 60 ans, ont subi une transformation telle que le métabolisme
des cellules en est perturbé. Une simple hypertrophie de cet organe fait diminuer
de 35 % la teneur en zinc de la prostate, et quand celle-ci est atteinte de cancer
la teneur en zinc est réduite au tiers de la normale. VOISIN se demande si cette
transformation du métabolisme du zinc n’aurait pas son origine dans le zinc
du sol, qui ne s’y trouve pas en quantité optima. On peut objecter à ceci qu’on
ne voit pas pourquoi les vieillards d’une ville quelconque absorberaient moins
de zinc que les jeunes de la même ville.
Enfin, STEINER () étudie 320 cas de cancer de la prostate à Los Angeles
où cette localisation arrive au cinquième rang de fréquence chez l’homme :
elle représente 5, 3 9% de toutes les tumeurs, 8,8 0% de toutes les tumeurs chez
l’homme et 1.5 9% de toutes les autopsies chez l’homme. Il constate que, d’après
les résultats de nombreuses autopsies, les Mexicains de race indienne sont
moins touchés par le cancer de la prostate que les sujets de race blanche et de
race noire, en raison principalement d’un taux de mortalité très bas dans les
tranches d’âge élevées (plus de 80 ans). Il semble donc qu’il y ait de grandes
différences ethniques dans la fréquence du cancer de la prostate et il ne semble
pas qu’il existe de facteur étiologique de milieu dans le développement de ce
cancer. Bien ne prouve non plus que celui-ci soit d’origine génétique. Il ne
faut pas oublier qu’il s’agit d’un cancer hormono-dépendant sur le plan thé¬
rapeutique et il est probable que l’influence hormonale n’est pas étrangère à
son étiologie.
De tout ceci, on ne peut tirer de conclusions valables qui permettent d’expli¬
quer la faible fréquence du cancer prostatique dans la population turque. Il
est possible d’ailleurs que — surtout dans les régions rurales — la distinction
entre adénome simple et adénocarcinome ne soit pas toujours faite par le médecin
qui ne dispose d’aucun contrôle de laboratoire (dosages de phosphatases, en
particulier). Il peut en résulter qu’un pourcentage plus ou moins important de
cancers soit rangé, au décès du malade sous la rubrique générale « hypertrophie
de la prostate » sans préjuger de la nature histologique. Cette éventualité
restreint pour le moment toute possibilité d’estimation de la fréquence réelle
du cancer prostatique dans la population turque.
D) CANCER DE LA VERGE.
Les tableaux XY et XVII qui font état de la mortalité et de la morbidité
par cancer en Turquie ne signalent aucun cas de tumeur de la verge : de même
le tableau de RICHTER concernant les malades de la clinique dermatologique
d’Ankara, n’en rapporte aucun cas.
(1) Sol, herbe, cancer. Livre 1960. La Maison Rustique, Paris.
(2) Concer : race andgcographu, liore. The Williams and Wlkins Ce, pp, 11454.
1954.
TURQUIE
62
On en observe cependant quelques cas, mais ils sont exceptionnels.
ESER (), grâce à l’organisation de l’Institut du Cancer d’Istanbul, qu
permet à tout moment de faire un tri par localisation des cancers observés, a
pu étudier 20467 cas de cancer chez l’homme, pendant les treize dernières
années. Il n’a trouvé que 23 cas de cancer de la verge, dont 10 chez des Musul¬
mans et 13 chez des chrétiens. Il en conclut que ce cancer est une localisation
très rare en Turquie et que sa fréquence, de même que son incidence relative
(0,066 2% de tous les cancers chez l’homme) sont très faibles parmi les Turcs
musulmans qui pratiquent la circoncision chez l’enfant entre 5 et 7 ans.
Bien que l’on reconnaisse que le cancer de la verge est rarissime chez l’homme
circoncis, deux observations de CAPT () et de LEDLIE (") portent sur des
épithéliomas de la verge chez des hommes circoncis, l’un à la naissance, l’autre
au premier âge de la vie.
Outre les considérations que nous avons été amenés à développer dans la
monographie de l’ L N. H., no 19, p. 54, quelques travaux méritent d’être signalés:
GRAMPA (5) cite POZZO, qui, dans ses statistiques italiennes, trouve que
l’épithélioma de la verge représente 3 0% des épithéliomas cutanés. Cet auteur
constate que chez les hommes atteints de ce cancer, la fréquence de la syphillis
est plus grande que dans la population masculine, en général, et que chez les
syphilitiques, ce cancer apparait 10 à 20 ans plus tôt que chez les non syphili¬
tiques. En outre, il existe des cas de cancer dé la verge au siège ou à proximite
d’un syphilome, mais il n’est pas encore prouvé que la syphilis prédispose au
cancer de la verge.
EKSTROM (S), d’après un travail portant sur 229 cas de cancer de la verge
traités entre 1920 et 1955 — ce qui constitue une des plus importantes statis¬
tiques publiées avec celle de l’Enquête Permanente Cancer de l’Institut National
d’Hygiène créée par P. F. DENOIX — confirme les notions étiologiques classi¬
ques de ce cancer, à savoir le rôle indiscutable du phimosis et celui beaucoup
plus relatif des maladies vénériennes.
PERTTALA () en Finlande, a étudié, pour la période de 1937 à 1954, 82 cas
de cancer de la verge, dont l’âge variait entre 26 et 84 ans (moyenne 58 ans).
Un phimosis était présent dans 25, 7%, un condylome dans 7, 7 % et une maladie
vénérienne dans 23 % des cas. On sait que ces états constituent des facteurs
prédisposants. Dans 54 cas, le cancer de la verge était un épithélioma spinocel¬
lulaire, dans 21, de nature non spécifiée, et dans 3 cas, un sarcome.
STEINER () constate que, chez les sujets de race blanche d’Europe et
d’Amérique, le cancer de la verge est une tumeur rare. C’est ainsi que CLEM¬
MESEN, parmi 46 900 tumeurs malignes consignées en cinq ans (1943-1947)
dans le registre danois du cancer, ne trouve que 124 tumeurs primitives de la
verge (0,3 2%).
(1) Yeni Tip Alemi, 10113, pp, 397-311, 1961.
(2) J. Uroloou, 75, Dp, 728-729, 1956.
(3) J. Uroloau, 76, pp, 756-757, 1956.
(4) Tumori, 4371, pp, 194-113, 1957.
(5) Acta chir. Scandinapica, 111-2, pp, 25-45, 1958.
(6) Amn Chir. Cinace. Tenn, pp, 49-196, 1960.
(7) Cancer, Race and gceoraphu, Baltimore, 1954.
68
LE CANCER AU MOYEN-ORIENT
D’après lui, chez le noir des U. S. A, et de l’Inde Occidentale, la fréquence
plus élevée de cette localisation peut être attribuée à la fréquence élevée des
maladies vénériennes ainsi qu’à la rareté des circoncisions. Une hygiène défec¬
tueuse est également un facteur non négligeable.
Chez le noir d’Afrique, où les hommes sont généralement circoncis, il est
relativement rare par rapport aux autres tumeurs. STEINER conclut par ces
mots : « Les différences raciales et géographiques dans le cancer de la verge ne
s’expliquent pas par des facteurs héréditaires mais par des facteurs de milieu.
L’influence raciale n 'est pas génétique et n’est héréditaire qu’en ce que certaines
coutumes se transmettent. L’absence de ce cancer, quand on pratique précoce¬
ment la circoncision, son taux plus élevé quand on la pratique plus tard, et
son taux très élevé quand on ne la pratique pas et quand l’hygiène corporelle
est défaillante, indiquent l’importance du facteur de milieu.
En Malaisie. MARSDEN considère que le cancer de la verge est le seul cancer
important du système génital masculin. Le mélange des populations dans ce
pays illustre bien le rôle de la circoncision et de l’infection chronique dans
l’étiologie de ce cancer. Chez les Chinois et la grande majorité des Indiens qui
ne sont pas circoncis, la fréquence en est élevée: chez les Malais, peuple
musulman, qui sont circoncis, elle est extrêmement faible. La grande différence
entre la fréquence de ce cancer chez les Chinois et les Malais qui présentent.
presque toujours, une fréquence semblable pour n’importe quel autre cancer,
montre la protection que peut représenter la circoncision contre le cancer de la
verge.
« La circoncision est, selon MARSDEN, une protection puissante, mais la
fréquence du cancer de la verge chez les non circoncis serait relativement
basse s’il n’existait pas un facteur étiologique différent. C’est l’infection chro¬
nique qui est responsable de la fréquence si élevée du cancer de la verge chez les
Chinois et les Indiens, et c’est le fait que le prépuce maintient ces infections
qui en élève le taux, 90 0% au moins de ces malades avaient eu une suppuration
chronique pendant nombre d’années. En l’absence de cette cause, la fréquence
du cancer devient très faible. On le rencontre rarement chez les Chinois et chez
les Indiens dont l’hygiène corporelle est satisfaisante. »
P. F. DENOIX, dans son ouvrage sur les cancers humains (1) étudie la façon
dont la circoncision est pratiquée dans les populations musulmanes et juives
et la protection plus ou moins complête qu’elle pourrait conférer contre le
cancer de la verge.
En Turquie, nous considérons que la rareté — pour ne pas dire l’absence —- du
cancer de la verge est due, pour une grande part, au fait que les hommes sont
circoncis dans la majorité de la population, car il est peu probable que les soins
corporels d’une population essentiellement rurale soient conformes aux règles
de l’hygiène.
C) CANCER DU FOIE.
Le tableau XVII nous révèle que, à l’Institut du Cancer d’Istanbul, sur un
la aphoaNYInous Pevcl, quet altbytuttd (ane.dhszmhdlu ti
(1) Hachette, 1959.
TU R QUIE
69
54 chez des hommes et 29 chez des femmes. Le diagnostic a été confirmé histo¬
logiquement pour 23 cas, et il nous a été certifié, d’autre part, que les tumeurs
primitives du foie n’étaient pas rares en Turquie.
D’après certains auteurs. ULKER entre autres, la fréquence de cette tumeur
atteindrait 2 à 5 2% de tous les cancers, alors que dans les pays d’Europe occi¬
dentale, elle n’atteint guère plus de 1,2 0% de la fréquence totale des cancers.
La sex-ratio 2: l diffère beaucoup de celle des pays ou la fréquence de cette
tumeur est élevée et où les hommes sont atteints en grande majorité.
De nombreux auteurs ont insisté ces dernières années sur la fréquence très
variable du cancer primitif du foie selon la race ou la latitude (BERMAN ().
STEINER). « Rare parmi les populations de l’Europe Occidentale et d’Amérique.
il est remarquablement fréquent parmi les indigènes d’Afrique et de certaines
parties de l’Asie. C’est ainsi que dans les races occidentales, le taux des cancers
du foie, à l’autopsie, est de 0, 14 9% en Europe et de 0,27 9% aux U. S.A. Leur
fréquence relative par rapport à tous les cancers est respectivement égale à
1,2 2% et à 2,5 9%. Dans les races orientales, le taux des néoplasmes hépatiques
retrouvés à l’autopsie est de 0,8 % et la fréquence relative de presque 14 26.
Celle-ci est très élevée chez les Indonésiens (41,6 9% de tous les cancers), élevée
chez les Chinois (33 9%) et les habitants des Philippines (22 07). C’est dans les
races africaines qu’on trouve la fréquence la plus élevée (50 2% en A.O.F. en 1958).
Le taux post mortem est de 0.7 9% au Kenya et de 2,4 9%, en Union Sud Africaine.
La fréquence relative oscille entre 17 9% et 53 9%, de l’ensemble des tumeurs
malignes ».
P. F. DENOIX, dans son étude sur le cancer en Afrique Francaise (5), a
calculé que les tumeurs hépatiques représentaient 43 %% de l’ensemble des
cancers chez l’homme, et 13 %0 chez la femme (sex-ratio: 4: 1).
WATLER (5) remarque qu’à la Jamaique, la fréquence du cancer du foie
occupe une position intermédiaire entre les taux constatés chez les Européens
et les Africains.
LIANG PO-CH’IANG () cite une étude effectuée sur une statistique natio¬
nale du cancer en 1958 ou, parmi 21 706 autopsies on a diagnostiqué 1 979 cas
de tumeurs malignes. Le cancer du foie y avait une fréquence de 1. 19 2% de tous
les cas autopsiés et de 26, 29 2% de l’ensemble des cancers.
Dans une étude personnelle effectuée à Canton entre 1950 et 1958 et portant
sur 3,304 autopsies, il a trouvé 38 cas de tumeurs hépatiques, représentant
1,15 2% de toutes les autopsies et de 25,33 9% de tous les cancers. Parmi ces
38 cas, il y avait 33 hommes et seulement 5 femmes, dont les àges variaient
entre 38 jours et 77 ans, la tranche d’âge 40-49 ans apparaissant comme la plus
touchée.
En Algérie,. BREHANT (S) remarque que les données recueillies en 1959 et
1960 nous apprennent que 54 cas de cancer du foie ont été recensés, 46 chez
des musulmans et 8 chez des Européens, ce qur qome un caus ue irsqrencc
(1) BuIL. N. Y. Acad. Med, 3575, pp, 275-293, 1959.
(2) Monographie de l’I.N HI, n° 12, p. 37, Paris, 1957.
(3) Paboloaia et Microbhiotoia, Bale, 2474, pp, 698-706, 1961.
(4) Chinese Méd. J., 79, pp., 336-347, 1959
(5) Buil, Aber, carcinol, 1873771540, 1961.
70
IE CANCER AU MOYEN-ORIENT
globale de 2, 1 0% pour cette localisation, sur l’ensemble des tumeurs malignes.
le taux étant de 2, 2 % chez les musulmans et de 1.9 9% chez les Européens. Ces
taux sont très proches de ceux que BREHANT avait calculés pour les huit
années antérieures.
MARSDEN constate qu’en Malaisie, il existe une différence raciale marquée
dans la fréquence du cancer du foie: très élevée chez les Chinois (6,2 pour
100 000), elle n’atteint que 2,2 pour 160000 chez les Indiens. Cette localisa¬
tion ne s’observe pas chez les Malais.
CRUICKSHANI (1) a trouvé, sur 60 600 autopsies, 88 cancers du foie.
ce qui leur confère une fréquence de 0,149%, 82 concernant des hommes — parmi
lesduels 70 exercaient le métier de marin — et 6 seulement, des femmes.
En ce qui concerne les facteurs étiolooiques des tumeurs hépatiques. Veh
TUAN-FU () en fait une étude détaillée.
50 à 85 9% des cas de cancer du foie consignés dans la littérature chinoise
présentaient une cirrhose et il est certain qu’il existe une relation entre ces
deux maladies.
Sur les 537 cas de cancer du foie consignés dans cette même littérature.
dans les dix dernières années, y compris ceux provenant de régions où la
schistosomiase sévissait, dix cas seulement présentaient en même temps une
schistosomiase.
Sur 200 cas étudiés pendant sept ans par HON à Hong-kong, la clonorchiase
coexistait dans 46 cas avec le cancer. TUAN-EU pense que le cancer s’était
développé par suite de stimuli physiques ou chimiques produits par le parasite.
Parmi les 33 cas d’hépatomes observés chezl’homme par LJANG PO-CH’TANG
les 3/4 étaient secondaires à une cirrhose. Cet auteur considère que, parmi les
facteurs étiologiques variables et multiples, la cirrhose du foie et la clonorchiase
sont les plus importants. La première peut donner naissance à des hépatomes.
la seconde à des cholangiomès. L’hépatome massif se produit habituellement
dans un foie atteint d'une cirrhose de Laènnec légère où indemne de cirrhose :
l’hépatome nodulaire se développe habituellement sur une cirrhose de Laennec
avancée ou une cirrhose post-nécrotique.
Sur les seize cas de CACHIN (5) observés en cina ans et demi, de 1954 à 1960.
à Paris, tous concernaient des hommes. Il existe donc certainement un facteur
cancérigène lié au sexe. Cependant, la cirrhose du foie, considérée comme un
facteur étiologique important n’est pas rare chez la femme. Sur ces 16 cas.
12 présentaient antérieurement une cirrhose: 3 d’entre elles étaient consécutives
à une hépatite infectieuse.
Dans la série de CRUICKSHANK (88 cas), 58 avaient une cirrhose 7 une
hémochromatose, 1 un syndrome de Banti, 2 une malformation Kystique des
voies biliaires.
BERMAN considère la coincidence observée fréquemment entre la cirrhose
et le cancer du foie comme étant un stade intermédiaire important dans le
procesus cancérigène. Il passe en revue les facteurs producteurs de cirrhose :
(1) J. Clin, Path, 1472, pp, 120-131, 1961.
(2) Chinese Med. J., 79, pp. 538-540, 1959.
(3) cahiers R. M.T., ne 3, 1961.
TURQUIE
les parasites intestinaux, la schistosomiase, le Kyste hydatique, la syphilis
hépatique, l’hépatite infectieuse, l’hémochromatose et la sidérose, l’alcool.
les aliments épicés et dans les races noires, la diathèse chéloidienne. Il remarque
qu’aucun de ces facteurs n’est commun aux pays connus pour leur fréquence
élevée de cancer du foie.
La malnutrition chronique qui prévaut dans certaines régions d’Afrique et
d’Asie peut être une des principales causes de cirrhose et vraisemblablement.
de cancer du foie.
En Turquie, la cirrhose est une maladie fréquente et elle joue sans doute un
rôle étiologique dans le développement des tumeurs hépatiques. Mais il doit
exister également d’autres facteurs prédisposant. La Turquie est encore un
pays sous-développé. L’alimentation présente des carences vitaminiques certaines
et un déséquilibre des principes nutritionnels, consistant surtout en une quantité
trop faible de protides et trop forte de glucides.
La préparation des aliments — sauces, fritures, épices, piments — constitue
peut-être également un facteur prédisposant, ainsi que la consommation de
raki (alcool de vin) très répandue dans la population rurale.
APERÇU D’ENSEMBLE ET CONCLUSIONS
La Turquie, dont la superficie équivaut à une fois et demie celle de la France.
a réalisé d’immenses progrès dans le domaine sanitaire depuis l’établissement
de la république et les réformes décidées par ATATURK.
La population — dans sa majorité rurale et vouée à l’agriculture — a doublé
depuis 1927 : elle atteint actuellement près de 27 900 000 habitants.
De ses trois facultés de médecine situées à Ankara — la capitale — Istanbul
et Izmir 614 médecins sont sortis en 1960-61.
Sur le plan hospitalier, c’est à près de 70 000 lits que s’élève l’ensemble des
moyens d’hospitalisation mis à la disposition des malades.
En ce qui concerne le cancer, les soins aux malades sont assurés dans les
nombreux hôpitaux généraux et privés des grandes villes déjà citées et dans les
services dont dépend la localisation de leur tumeur.
Il n’est donc pas possible de déterminer le nombre de lits réservés aux affections
cancéreuses.
La Turquie dispose également de deux Instituts du cancer : le premier situé
à Ankara fonctionnait comme centre de radiodiagnostic et de radiothérapie
pour des malades ambulatoires, au moment de notre mission, en septembre 1961.
Acquis par l’Etat à cette même époque, il était projeté d’y créer un service de
chirurgie complétant les autres services (dont le nombre de lits ne nous a pas
été communiqué).
Le second Institut du Cancer, situé à Istanbul, est un centre d’études scien¬
tifiques sur le cancer, un centre de diagnostic sur pièces anatomiques envoyées
par les hopitaux de Turquie ne disposant pas de laboratoire d’anatomie patho¬
logique et par les médecins privés: enfin, c’est un centre d’études statistiques.
dont les données sont fournies par les examens des pièces anatomiques qui lui
parviennent de toutes les régions du pays.
Les statistiques de mortalité présentées par le ministère de la Santé et de
l’Assistance Sociale dans son dernier rapport annuel de 1956-59 font apparaitre
en 1956, dernière année publiée, un taux de 7oloo, qui correspond à un total
de 168 458 décès, identique par conséquent à celui de l’Iran (7.I oloo) et à
peine supérieur à celui d’Israel (6,3 olb0), les deux pays du Moyen-Orient que
nous avons déjà prospectés. Plus du tiers des décès concerne des enfants de
moins de 4 ans. De 5 à 44 ans, la mortalité diminue considérablement et se
maintient en plateau, puis elle augmente progressivement pour atteindre son
maximum dans la tranche d’âge 65-74 ans, qui se trouve d’ailleurs moins touchée
que le groupe de 1 à 4 ans.
Le cancer occupe le neuvième rang des causes de décès : en 1959, le nombre
de décès attribuables au cancer s’est élevé à 5 035 soit 62,7 pour 100 000 habi¬
74
IE CANCER AU MOYEN-ORIENT
tants (il est de 195 en France) et représente moins de 5 % de l’ensemble des
décès (20 %% en France).
Les décès par cancer (nombres absolus) sont en constante augmentation en
Turquie depulis le début de la vie jusqu’à la soixantaine. Après 75 ans, le total
des décès n’atteint plus que le tiers du chiffre relevé entre 55 et 64 ans.
Pour les deux sexes réunis, l’estomac représente la localisation la plus fréquente
avec plus de 12 décès pour 100 000 habitants (1 9% de l’ensemble des décès).
Il en est de même pour le sexe féminin, mais chéz l’homme c’est le cancér
broncho-pulmonaire qui apparait le plus meurtrier, avec 630 décès sur un
total de 2 924. Parmi les cancers influencés également par l’usage du tabac
la localisation larynge apparait relativement plus fréquente qu’en Europe.
puisqu’elle vient ici au quatrième rang dans le sexe masculin. Ces trois locali¬
sations sont généralement d’une gravité telle qu’on peut admettre que la
morbidité se superpose presque completement à la mortalité.
Il n’existe pas en Turquie d’enregistrement général des cas de cancer, de
sorte que les données que nous avons pu recueillir concernant la morbidité
émanent de différentes sources : statistiques du ministère de la Santé, données
fournies par l’Institut du Cancer d’Istanbul et par les hôpitaux d’Ankara
Malgré leur manque d’homogénéité et leur caractère partiel, elles nous révèlent
cependant certains aspects de épidémiologie du cancer en Turquie.
L’étude des taux de fréquence par localisations montre que celles-ci présentent
une répartition sensiblement différente de celle observée dans les pays
occidentaux.
Les statistiques d’origine hospitalière établies par le ministère de la Sante
placent au premier rang le cancer de l’estomac et au deuxième rang le cancer
de l’utérus, alors que celles de l’Institut du Cancer (centre de diagnostic sur
pièces anatomiques) accordent une prépondérance marquée au cancer cutané.
avec près du quart de l’ensemble des cas.
Toutes ces statistiques font apparaitre la fréquence assez faible des tumeurs
malignes de la prostate (13 décès pour 100 000 habitants). Quant aux tumeurs
de la verge, elles ne figurent sur aucun des tableaux ci-dessus. Comme dans
tous les pays musulmans et israélites où la circoncision est de règle dans l’enfance.
La fréquence de cet épithélioma est extrémement faible en Turquie, malgré
les conditions d’hygiène fatalement rudimentaires dans un pays à prédominance
rurale.
La prépondérance, d’une part des tumeurs malignes de l’estomac, de la
peau et du poumon, l’importance relative des cancers du foie d’autre part, la
rareté enfin des cancers de la prostate et de la verge, nous ont incités à tenter
un essai comparatif d’interprétation étiologique de ces diverses localisations.
La fréquence du cancer gastrique en Turquie pourrait être liée à des facteurs
alimentaires inhérents à des habitudes ancestrales parmi la population rurale,
chez laquelle on observe 75 9% des cancers gastriques : consommation d’aliments
à gros volume accompagnés d’une grande quantité d’eau pour faciliter
la déglutition, ce qui entraine assez souvent des troubles dyspeptiques favorables
au développement de gastrites chroniques. Ces dernières se retrouvent fréquem¬
ment dans les antécédents des cancéreux de l’estomac.
D’autres facteurs pourraient jouer un rôle dans l’étiologie de ce cancer
tels que le mode de cuisson par friture des aliments et les condiments, épices
et piments dont ils sont largement assaisonnes, surtout en Anatone du Sud:
TU R OU1 E
73
tels également l'alcool consommé sous forme de raki (alcool de vin additionne
d’anis), bien que les travaux de D. SCHWVARIZ n’aient pas révélé d’association
entre l’alcool et cette localisation.
De nombreuses études ont été consacrées aux facteurs étiologiques possibles
dans les épithéliomas cutanés.
Il semble admis - et cela s’applique particulièrement à la Turquie — qu’une
forte irradiation solaire dans une atmosphère transparente détermine à la
longue des lésions actiniques qui se comportent en quelque sorte comme une
précancérose. En Turquie l’intensité du rayonnement ultra-violet est d’autant
plus marquée que la majeure partie du pays est située entre 800 et 1 000 m
d’altitude et que l’atmosphère y est d’une grande limpidité.
Il faut également considérer que les vieillards sont nombreux en Turquie
et que les épithéliomas cutanés frappent presque exclusivement les personnes
âgées, et cela d’autant plus volontiers que les soins de la peau sont souvent
négligés dans les populations rurales, vivant habituellement dans des conditions
rudimentaires.
Un tel faisceau de facteurs expliquerait pour une grande part le taux élevé
de cancers de la peau en Turquie.
Le cancer broncho-pulmonaire apparait maintenant, en Turquie comme dans
la plupart des pays européens, le plus meurtrier chez l’homme. On ne peut ici
incriminer la pollution de l’air : elle est pratiquement inexistante. Les Turcs.
par contre, sont de grands fumeurs du tabac cultivé sur place. Il semble que
l’usage de la cigarette soit plus répandu que celui de la pipe ou du cigare, mais
aucune enquête n’a été effectuée, à notre connaissance, sur cet important
problème.
Nous avons cru bon d’attirer l’attention sur la fréquence assez faible des
adénocarcinomes prostatiques (1 3 pour 100 000 habitants contre 8,7 en France).
Cette notion est d’autant plus surprenante que la longévité proverbiale du
peuple turc — d’ailleurs confirmée par les données démographiques — devrait
correspondre à une fréquence élevée de cette localisation qui frappe électivement
les hommes âgés.
Les diverses hypothèses étiologiques envisagées au long de ce travail ne
peuvent s’appliquer avec certitude à la population turque. Mais il est permis
de penser que la distinction entre adénome simple et adénocarcinome n’est
pas toujours faite par le médecin, qui, surtout dans les campagnes, ne dispose
d’aucun contrôle de laboratoire. Il est ainsi probable qu’une proportion non
négligeable des épithéliomas prostatiques est mentionnée dans les certificats
de décès comme hypertrophies simples de la prostate.
Les tumeurs du foie, d’une extrême rareté dans les pays d’Europe Occidentale.
ne sont pas exceptionnelles en Turquie. A l’Institut du Cancer d’Istanbul
on en a dénombré 83 (dont 54 chez l’homme et 29 chez la femme), sur un total
de 2 098 cas de cancer (3,9 2%). D’après ULKER, elles représenteraient 2 à
5 % de toutes les tumeurs, pourcentage très diffèrent, à la fois de ceux observés
IE CANCER AU MOYEN-ORIENI
76
en Europe Occidentale et en Afrique Centrale (où la fréquence est, au contraire.
beaucoup plus élevée).
Parmi les facteurs susceptibles de faire le lit du cancer hépatique, en Turquie.
on pourrait incriminer la cirrhose (d’origine alcoolique ou virale), maladie
assez répandue, mais également certains facteurs nutritionnels, comme les
carences vitaminiques ou certains déséquilibres alimentaires (protidique, en
particulier).
En conclusion, si les aspects épidémiologiques du cancer en Turquie ne
diffèrent pas essentiellement du reste de l’Europe, ils présentent cependant
certaines particularités que l’on retrouve à quelques nuances près dans les
autres pays du Moyen-Orient que nous avons visités. Beaucoup plus que la
race, les facteurs géographiques, les traditions, les habitudes ancestrales, le
mode de vie semblent conférer leurs caractéristiques propres à l’épidémiologie
du cancer dans la population turque.
31
LIRAN
P°
LE CANCER AU MOYEN-ORIENT
DONINEES GÉNÉRALES
A peine plus grand que l’un de nos départements (10 170 Km°), le Liban a
cependant la plus forte densité démographique de toute l’Asie antérieure
(150 habitants au Km°). Il est, dans son ensemble, admirablement irrigué par
les nombreux ruisseaux qui jaillissent des flancs des monts du Liban et de
l’Anti-Liban, vastes écrans montagneux parallèles à la côte.
Le Liban est baigné par la Méditerranée orientale: il est approximativement
situé au centre de ce vaste golfe qui se dessine entre le promontoire turc et
l’Egypte. Le Liban est limité, au nord, par le Nahr el Kébir, au sud par une
ligné qui, partant du cap (Râs) Naquoura s’étend jusqu’aux environs de Bent
Dhébail, puis s’infléchit vers le Nord jusqu’à Mtoulé Andiar pour franchir
la vallée du Jourdain et rejoindre, par le sud, la ligne de crêtes du mont Harmon.
au Nord-Est, la frontière quitte le Nahr el Kébir pour longer le Diébel AKKar :
un des maillons de la chaine subcôtière, puis traverse le sillon de la Békaa
pour atteindre l’anti-Liban qui constitue, ainsi que l’Hermon (Diébel ech
Cheikh), la limite naturelle du pays à l’Est. Ainsi défini, le Liban confine donc
au nord et à l’est à l’état de Syrie, et au sud, à Israël, l’ancienne Palestine.
Le systême orographique du Liban est très simple : à l’ouest, une première
chaine parallèle à la côte, le mont Liban, domine une étroite plaine littorale :
à l’est, une seconde chaine, formée par l’anti-Liban et le mont Hermon se
dresse parallèlement à la première : entre les deux massifs, pour ainsi dire
cloisonnés entre eux, se trouve la longue plaine de la Bekaa.
Le Liban développe une façade maritime d’environ 250 km le long du bassin
oriental de la Méditerranée. Le sable et le rocher apparaissent alternativement :
le rocher, partout ou la chaine sub-côtière projette ses contreforts dans la mer :
le sable, partout où la mer, afouillant dès terres ou des roches tendres, est
venue les désagréger, Parfois, comme au Râs Cheaqa, ce sont de véritables
falaises que le mont Liban pousse jusque dans les flots.
Le Liban jouit d’un climat essentiellement méditerranéen caractérisé par
des hivers très doux mais pluvieux, et des étés chauds et sans précipitation :
il n’y a pour ainsi dire pas de printemps ni d’automne.
Le caractère méditerranéen de ce climat est plus ou moins altéré par divers
éléments parmi lesquels l’influence maritime, l’altitude et les vents sont les
plus importants.
La plaine côtière est particulièrement exposée aux grandes chutes de pluie de
noyembre jusqu’en avril et, malgré des étés secs, l’humidité relative de l’air
reste à peu près constante et très élevée en raison de la présence de la mer.
Par contre, durant les mois de mars et d’avril, vers la fin de la saison des pluies.
pendant les cinquante jours qui précèdent l’équinoxe de printemps, de grandes
perturbations peuvent survenir, produites par intermittences par le Khamsin
(cinquante) un vent très sec, suffocant, chargé de sable, dont le foyer est situé
dans une zone de hautes pressions du Sahara nord-africain.
l’hiver est pluvieux (plus de 1 000 mm par an) les chutes de neige abondantes.
mais l’été est légèrement moins chaud qu’à Bevrouth, l’humidité relative
étant à peu près nulle. Enfin, la Bekaa, située derrière l’écran de la chaine
sub-côtière, connait un climat continental avec chutes de pluies pendant la
saison hivernale, généralement froide, un été chaud et une atmosphère à peu
près sèche.
IE CANCER AU MOYEN-ORIENT
80
Les régions montagneuses qui correspondent au xast et au diourd de la
chaine sub-côtière, jouissent en raison de l’altitude, d’un climat tempéré :
RACES ET BELIGIONS
Le Liban offre un extraordinaire mélange de races. Situé sur le gigantesque
boulevard svrien mettant en relations trois continents : l’Europe, l’Asie et
l’Afrique, ce pays a connu trop d’invasions pour qu’une certaine unité ethnique
puisse se dégager des données actuelles. Au vieux fonds cananéen (phénicien)
qui apparut sur les bords de la Méditerranée orientale probablement vers la
fin du IVe Millénaire avant J.-C., vinrent se méler des éléments très variés tels
qu’Ammorrhéens. Araméens. Egyptiens, Hlitites. Assyriens, llébreux.
Arabes, etc.
Marqué surtout par une lente infiltration de la race araméenne, commencée
il y a plus de trente siècles, ce mélange s’est à peu près définitivement fixé
après la conquête arabe pour aboutir à un amalgame semitique indéfinissable.
qui a produit un type racial cependant bien particulier : le Levantin. La pure
race arabe, dont l’étiaaette est surtout revendiquée par les Bédouins nomades.
n’est pas représentée au Liban, ou très peu. Parmi les races non sémitiques
figurent, en petit nombre seulement, les Ksurdes indo-européens et surtout les
Arméniens transplantés de la Cilicie turque après la première guerre mondiale.
A Bevrouth, réside une colonie européenne assez importante.
La lanque arabe est d’un emploi universel dans toutes les couches de la
population. Des mots et des expressions empruntés à des idiomes étrangers
en ont altéré la pureté, si bien que l’arabe tel qu’il est parlé au Liban diffère
très sensiblement non seulement de l’arabe littéraire, mais aussi de l’arabe tel
qu’il est parlé en lrak, en Egypte ou dans le Maghreb.
A côté du mélande des races, le Liban présente également une grande complexité
contessionnelle. Le christianisme et l’Islam sont à peu près également représentés :
l’un comme l’autre, ils sont divisés en un certain nombre de sectes ou de rites.
Pour les chrétiens, on distingue surtout les maronites, du nom d’un saint moine.
Maron.
Pour fuir l’oppression des jacobites et des musulmans, les maronites se
retirèrent dans la partie Nord des monts du Liban. Le rite maronite est assez
rapproché des usages latins pour que ses 330000 adhérents soient considérés
comme catholiques.
Les adeptes du rite grec sont eux-mêmes divisés en grecs catholiques ou
melkites (65 000 membres) ct en grecs orthodoxes (1 10 000 membres) qui
ont pour chef chacun un patriarche résidant à Bevrouth. Le Liban compte
également quelques adeptes de rite svrien, catholique (5 000 membres) et
orthodoxe ou jacobite (4 000 membres).
prédication de Daraz d’ou la secte tire son nom.
de toute la cote.
11 8A N
81
Les Arméniens émigrés au Liban conservent leurs rites propres, catholique
(10 000 membres) ou orthodoxe (60 000 membres). Au Liban, les adeptes de
l’Islam se distinguent surtout selon leur appartenance à l’orthodoxie musulmane
(les sunnites), à un mouvement schismatique (les chites ou métoualis), ou
enfin au sectarisme druze. Le Sunnisme et le Chismesont à peu près également
representés, les sunnites (250 000) le long du littoral, les chites (215000).
dans le Nord de la Bekaa et au sud dans la région de Tyr, et les druzes (60 000).
dans les montagnes du Sud et au pied de l’Hermon où commenca, dit-on, la
POPULATION
En 1953, la population du Liban atteignait environ 1 400 000 habitants, sa
densité s’élevait à 128 habitants au kilomêtre carré. Les services de l’Etat
Civil l’estiment actuellement à 1 60 000 habitants. Deux villes dépassent ou
atteignent 100 000 habitants: Bevrouth qui en compte 500 000 avec sa banlieue.
et Tripoli (100 000 habitants avec son faubourg d’el Mina). Les autres villes
importantes sont Saida (45 000 habitants), Zahlé (15 000). Tyr (Sour 15 000 habi¬
tants) et Baalbeck (9 000 habitants).
Administrativement, le Liban est divisé en cina districts (mohafazal) :
1° Bevrouth.
2° Liban Nord, avec Tripoli comme ville principale.
30 Liban Sud, avec Saida.
40 Mont Liban, avec Baalbe Baabda,
50 Bekaa avec Zahlé.
L’économie du Liban repose surtout sur l’agriculture et le commerce. Depuis
quelques années, l’industrie hôtelière contribue puissamment au bien-être
national.
Sur 200 000 ha de terres cultivables, 170 000 sont exploités et 47 500 sont
irrigués. Les forêts couvrent 80 000 ha, les prairies et pâturages 7 000 ha. Les
surfaces cultivées rapportent des produits très variés : agrumes, bananes.
canne à sucre, céréales, oliviers, vigne, arbres fruitiers, pommes de terre.
légumineuses.
Doté d’une façade maritime, le Liban n’a pas failli à son rôle séculaire de
nation commercante et Bevrouth est aujourd’hui le port le plus important
CONDITIONS ET MODE DE VIE
Pays relativement riche, grâce à la fécondité de la plaine de la Bekaa, grâce
également à sa facade maritime qui entretient depuis la plus haute antiquité
un commerce florissant, le Liban ne connait pas les problèmes inhérents aux
autres pays du Moyen-Orient, sous-développés et sous-alimentés. Son économie
est très voisine de celle des pays de l’Europe occidentale.
82
IE CANCER AU MOYEN-ORIENT
Dans ce pays où la population est à peu près également répartie entre chrétiens
et musulmans, les deux tiers de la population sont cependant circoncis, les
musulmans selon les exigences de la religion et les chrétiens par hygiène.
Le Libanais a un mode de vie très voisin de celui des populations de l’Europe
occidentale et sa façon de se nourrir et de se vétir ne présente pas de parti¬
cularités dignes d’être notées.
La discrimination entre habitants urbains et ruraux est difficile à établir.
la plupart d’entre eux habitant Bevrouth une partie de l’année et la montagne.
l’autre partie.
L’alcool est consommé en quantité négligeable et la cirrhose compte peu
dans les causes de décès (22 cas sur 1 191 du tableau 1). La consommation
du tabac est importante mais, jusque récemment, seule la population masculine
adulte pratiquait le tabagisme. Elle consiste pour moitié en tabac oriental.
pour moitié en tabac américain.
L’âge du mariage est en moyenne de 22 à 23 ans pour la femme et en net
recul sur les années antérieures. La fécondité des femmes varie suivant la
classe sociale et la religion : elle est plus faible dans les milieux aisés et chez les
chrétiennes. La moyenne des enfants se situe chez les musulmanes entre 7 et 9.
alors que pour les chrétiennes, elle n’est que de 3 à 4.
L’allaitement des enfants au sein est plus fréquent depuis ces cind dernières
années. Tout en étant plus pratiqué qu’en Europe, il n’est pas la règle absolue
On n’a que des données assez imprécises sur l’avortement, mais l’impression des
médecins libanais est qu’il est assez fréquent.
Les maladies contre lesquelles le Liban lutte avec énergie sont le paludisme.
en voie de disparition, et l’amibiase, tres répandue encore.
cancer au Liban.
L’ORGANISATION SANITAIRE
ENSEIGMEMENT DE LA MÉDECINE
Le Liban possède deux facultés de Médecine à Bevrouth, sa capitale.
1. — UNIVERSITE AMERICAINE.
L’enseignement débute, comme en France, par une année préparatoire
prémédicale. A cette année fait suite un stage préclinique de deux ans, qul
comprend l’étude de l’anatomie, de la physiologie, de l’anatomie pathologique,
de la bactériologie, de la parasitologie et de la biochimie. Dans les trois années
suivantes, l’étudiant s’initie aux questions cliniques, dans lesquelles une large
place est faite aux études de laboratoire et à l’enseignement au lit du malade.
Si l’étudiant ne désire pas s’en tenir à l’internat de cette période clinique, il
choisit alors une spécialité, qui entraine trois ou quatre années d’études, selon
la spécialisation. Il devient (ecturer » ou «instructor ), puis professeur assistant,
professeur associé, enfin professeur à plein temps.
A l’Université Américaine, le cancer ne fait pas l’objet d’une spécialisation.
Il n’y existe ni chaire de cancérologie, ni service anticancéreux. La raison
profonde en est que le cancer est un objet de crainte, on évite de prononcer
ce nom et on lui atribue un caractère héréditaire susceptible de nuire à la
réputation des familles et à entraver les unions.
C’est pourquoi les essais de dépistage tentés à l’American University Hospital
ont échoué et c’est également pourquoi les malades atteints de cancer sont
soignés dans les services de cet hopital, dont relève la localisation anatomique
de leur tumeur.
L’hopital américain possède des services de recherche expérimentale sur
le cancer et un laboratoire d’anatomie pathologique dont l’activité est impor¬
tante. Pour l’année 1956, il a effectué 3 214 examens de pièces anatomiques
diverses, sur lesquelles 475 lésions malignes avaient été diagnostiquées. Le
nombre de ces examens n’a fait qu’augmenter depuis. En 1961, il a atteint
4540, sur lesquels 554 lésions malignes ont été diagnostiquées (tableau 111).
L’enregistrement des cas de cancer, précis et consciencieux, établi d’après
les feuilles d’observation très détailles des malades de l’Hôpital américain
pourraient donner lieu à des travaux statistiques intéressants dui ne manque¬
raient certainement pas d’apporter quelque lumière sur l’épidémiologie du
84
IE CANCER AU MOYEN-ORIENT
L’accès au fichier de l’hopital nous avait été aimablement proposé par le
docteur WILSON, directeur de cet hopital. Nous avons regretté que le temps
nous manquât pour réaliser une collation des cas, semblable à celle que nous
avions pu faire en lran et qui nous avait permis d’établir une statistique sur
un nombre significatif de cas de cancer. Un tel travail mériterait d’être envisagé
dans l’avenir, au Liban.
D’après AZAR (), l’hôpital de l’Universitéaméricaine disposait en janvier 1960
de 250 lits. Le nombre moyen des admissions à l’hopital êt à ses consultations
externes était de 6 355 malades par an (moyenne de 5 ans) dont 70 2% étaient
libanais : sur ces Libanais 25 9% étaient musulmans, 47 % chrétiens (non armé¬
niens) et 20 %% arméniens. Les autres groupes (druzes, juifs principalement)
formaient 8 % de l’ensemble. La grande majorité des non-libanais comprenait
des Syriens, des Palestiniens, des Arabes et des Jordaniens.
Le tiers des malades admis à l’hopital de l’Université Américaine viennent
d’Arabie Séoudite, d’Irak, du Koyeit et d’autres pays voisins.
L1. — UMIVERSITE ERANCAISE.
La Faculté de Médecine de l’Université française dispense un enseignemen
qui se rapproche de celui pratiqué en France.
Elle occupe un vaste quadrilatère ou se trouvent, d’une part, la cité hospi¬
talière et, d’autre part, le centre anticancéreux de Bevrouth dénommé Institut
de Radiologie et de Lutte contre le Cancer. La première comprend: l’Hotel-Dieu
de France (250 lits) avec ses services de médecine, de chirurgie, d’oto-rhino-la¬
ryngologie, de dermatologie et ses laboratoires d’anatomie pathologique, de
bactériologie, de chimie, d’hématologie (avec un centre de transfusion sanguine).
le bloc de la maternité (150 lits) avec ses services de gynécologie, d’obstétrique
et son laboratoire de dosages biologiques. Le second a été fondé en 1924 par
la Délégation de France avec des fonds français, sur terrain français. C’est là
que se perfectionnent les étudiants de la Faculté de Médecine française dans
la connaissance de la cancérologie et de l’électroradiologie.
Ce centre recoit, en principe, tous les malades relevant de l’Assistance publique
du Liban, et également de Svrie, en vertu d’un accord passé entre les Assistances
publiques de ces deux pays. Mais, il reçoit aussi des malades de classes plus
aisées dont l’état nécessite un traitement par les radiations.
Dans la plubart des cas, les malades sont envovés par leur médecin ou celui
de l’Assistance publique un très petit nombre de malades viennent d’eux-mêmes
à l’Institut.
t’Institut de radioloaie et de lutte contre le cancer comprend un ser¬
vice de radiodiagnostic, un autre de radiothérapie qui s’est enrichi, en 1956.
d’une bombe au cobalt et un service de curiethérapie assez important pour
pouvoir traiter quatre malades à la fois.
Le traitement ne peut être appliqué qu’aux malades ambulatoires. En effet.
l’Institut de radiologie, qui disposait de vinat lits à l’Hôtel-Dieu de France
pour les malades relevant de l’Assistance Publique, s’est vu retirer la possibilité
de les y hospitaliser, à partir du moment où une infirmière de l’hopital à présente
(1) Cancer, 1571, pp, 6-7, 1962.
118 A N
65
une formule sanguine légèrement anormale. Par contre, dans la clientèlc privee
il est possible d’hospitaliser deux ou trois malades par jour
L’activité radiothérapique de l’Institut de Badiologie pour les malades
atteints en grande majorité de lésions malignes, est la suivante pour 1960 :
Consultations..................................... 2 375
Séances de radiothérapie (- bombe au cobalt)....... 17 353
Journées de radium............................... 651.
(40 à 50 malades sont traités chaque jour avec la bombe au cobalt).
Elle est donc en net accroissement sur 1956, ou cette activité était de :
Consultations............... 2473
Séances de radiothérapie.......... 13 290
592
Journées de radium.............
Le profeseur PONTHUS, directeur de l’Institut de radiologie, et son adiointe
le docteur DOUAIHY ont acquis leur expérience de la cancérologie et de la
radiothérapie du cancer en France. Le premier est sous le régime du plein temps.
la seconde du mi-temps. Le personnel très réduit est nettement insuffisant
pour les travaux de secrétariat qu’il serait souhaitable de pouvoir réaliser
(mise à jour des observations, enregistrement des cas.).
Les consultations externes ont lieu trois fois par semaine et s’adressent
aux anciens comme aux nouveaux malades.
Les pièces biopsiques sont examinées au laboratoire d’anatomie pathologique
de l’Hotel-Dieu : elles concernent essentiellement l’utérus et la peau. Les
examens de laboratoire sont également effectués à l’Hôtel-Dieu, à demi-tarif,
pour les malades de l’Assistance publique.
De ces deux facultés de médecine, l’américaine et la française, sortent chaque
année environ cent médecins nouveaux. Cinquante autres proviennent d’univer¬
sités étrangères, agréées par le gouvernement, ce qui porte à cent cinquante
médecins le recrutement annuel au Liban.
Le nombre de médecins qui y exercent leur activité atteignait le chiffre de
1531 en 1960.
Ils se répartissaient ainsi
955 à Beyrouth.
230 au mont Liban
187 au Liban Nord
84 au Liban Sud
75 dans la Bekaa
Ce qui, pour une population de 1600000 habitants environ, représente un
médecin pour 1 000 personnes. Ce taux est rarement atteint en Asie.
Un certain contingent de ces médecins sont attachés au ministère de la
Santé publique, soit dans les services généraux de Bevrouth, soit dans les
directions régionales de la Santé, dans les vingt-quatre « caza » répartis dans
les cina districts dont est composé le Liban.
Les services de santé du Liban se trouvent placés en face de nombreux pro¬
blèmes, dont l’un des plus importants est la lutte contre le paludisme. Ils
LE CANCER AU MOYEN-ORIENT
86
publient chaque année un rapport statistique. Celui de 1960, dont ils regrettent
la brièveté et le caractère un peu sommaire, ne comporte malheureusement
pas les données qui nous eussent été nécessaires pour notre étude sur le cancer.
Nous verrons plus loin les nombres de mortalité générale établis par ces services
L’HOSPITALISATION AU LIBAN
HOPITAUX ET CLINIQUES.
Le nombre total d’hôpitaux du Liban s’élève à 156, dont 16 dépendent du
gouvernement et 21 sont des hopitaux privés comportant 2 326 lits réservés
aux malades sous la tutelle de l’Etat, enfin 119 sont des hôpitaux privés où la
Santé publique ne dispose pas de lits.
La distribution par district de ces diff́rents hopitaux, pour l’année 1960.
est la suivante (") :
Le nombre total d’admissions de malades dans tous les hopitaux libanais
a été de 52 047 en 1960, en très nette augmentation sur 1959 (47 410 admissions).
Le nombre total de dispensaires était jusqu’en 1960 de 125: 40 à Bevrouth.
55 au mont Liban, 10 au Liban Nord, 6 au Liban Sud et 14 dans la Bekaa.
(1) Annuat report of pitat and heath statistics for the vear 1960. Ministère de la
Santé publique du Liban. Departmnent of vital and heaith statistics.
LES STATISTIQUES
STATISTIQUES MEDLCO-SOCIALES.
Le Liban dispose d’un Centre International d’Enseianement de la
Statistique sis à Bevrouth.
Ce Centre qui entre dans le cadre du programme d’enseignement de la statis¬
tique de l’Institut International de Statistique a été fondé en février 1953.
en collaboration avec le gouverncment libanais, l’Université Américaine et
le Centre d’Etudes mathématiques et physiques de Bevrouth et avec l’aide
des gouvernements français, anglais et américain : il se maintient grâcc à
de nombreuses subventions. Il est doté d’une bibliothèque statistique, de
salles de travail équipées de machines à calculer et de perforatrices. Les cours
sont professés en français, en anglais et en arabe, par des professeurs à temps
partiel, mis à la disposition du centre par l’Institut international de Statistiques,
l’O.N.U, le B.L. T’. l’O M.S., etc. Les étudiants, au nombre de quarante pour
un cycle de six mois et demi, sont astreints à des épreuves et à des examens
fréquents, et après leur sortie, continuent à remplir périodiquement des formu¬
laires qui permettent au centre de les suivre dans leur nouvelle situation.
Depuis sa création en février 1953, plus de deux cents étudiants de quinze
pays différents, de l’Iran à la lunisie et au Soudan, de la T’urquie au Vémen
ont bénéficié de l’enseignement de ce centre. Celui-ci n’est d’ailleurs pas unique¬
ment orienté vers les statistiques médico-sociales, mais il groupe toutes les
branches de la statistique socio-économique.
On constate malheureusement que le douvernement libanais n’encourage
pas ses autochtones à suivre ces cours, de sorte que les statistiques, dans un
pays doté d’un organisme apte à les faire progresser, sont encore à leur stade
de début et apparaissent sensiblement en retard sur celles des pays du Moyen¬
Orient que nohs avons prospectés.
DÉMOGRAPuIE.
Au Liban, il n’existe pas de recensement de la population. Les derniers.
chifres établis en 1953, d’après les déclarations des naissances et des décès.
faisaient état de 1 416 000 habitants répartis en 53 0% d’hommes et 47 % de
femmes.
Depuis le début de 1950 le mouvement de la population est suivi et au
début de 1962, une nouvelle appréciation de la population doit être effectuée.
Pour le moment, on évalue la bopulation à environ 1 600 000 habitants. Les
prochaines statistiques comporteront, pour la première fois, la répartition
par sexe et par âge des habitants.
88
LE CANCER AU MOYEN-ORIENT
Le nombre de naissances enregistrées chez les garçons est supérieur au
nombre enregistré chez les filles. On ne peut en tirer de conclusions sur les
proportions exactes de sujets de l’un et l’autre sexe. En efet, les parents sont
pressés de déclarer les garçons — surtout dans les famllies musulmanes, pour
qui les garçons comptent plus que les filles, et qui attendent fréquemment de
longs mois (voire quelques années) pour déclarer ces dernières. Celles-ci ont
donc officiellement un àge inférieur à leur age réel, ce qui leur permet de dispose
d’un plus long laps de temps pour se marier :
MORTALITÉ GÉMÉRALE ().
Le nombre total de décès enregistré en 1960 au Liban a été de 12471, alors
qu’il n’était que de 8 468 en 1958. Cette augmentation est peut-être due à un
meilleur enregistrement des décès.
Mortalité aénérale, au Liban, par sexe
pour les années 1959 et 1960
Ces décès sont sensibiement plus nombreux dans le sexe masculin, de sorte
que la sex-ratio s’établit approximativement à 1. 1 : I pour l’ensemble du pays
en 1960, alors qu’elle était de 1.2: 1 pour 1959.
Selon les districts de fésidence, la distribution des d́cès a été la suivante :
Le tableau 1 présente pour 1960 la répartition de ces décès par sexe d’abord.
puis par tranches d’âge de 5 ans et 10 ans, deux sexes réunis. La proportion
des hommes est un peu plus importante (51,1 %) et le nombre le plus élevé
de décès s’observe à un àge re’ativement avancé (70-79 ans), ce qui laisse bien
augurer de la longévité de la population. On peut cependant regretter que la
mortalité infantile demeure importante (14, 1 2) chez les moins de 5 ans.
mais il convient de remarquer qu’au Moyen-Orient des taux bien plus élevés
encore sont courants dans certains pays
(1) Annuat Beport or Vitat statisties for the Vear, 1960. Ministry of Public
Heaith, p. 4.
Tableau
MORTALITE GENERALE AU LIBAN
PA
(1) Annual Report of Vital and Health Statistics for the vear 1960 - N
PAR AGE ET PAR SEXE, EN 1960 (1)
T.
causent encore des ravages importants.
(1) Annuail Report of Vitat Statisties for the Year, 1960. Ministry of Health.
60
IE CANCER AU MOYEN-ORIENT
La mortalité infantile, au-dessous de l an, enregistrée en 1960 s’élève à
867 dêces soit 7 2%, au lieu de 903 en 1959. En comparant la mortalité totale
pendant ces deux années avec la mortalité infantile on note une diminution
significative de cette dernière en 1960.
On estime le taux de mortalité brut à environ 8 pour 1 000 habitants (1).
Les principales causes de décès classées selon la nomenclature internationale
sont les suivantes, par ordre d’importance :
— 19 B 26. Artériosclérose des coronaires et
mvocardite dégénérative........ 16 2% du total des décès
— 20 B 45. Sénilité sans mention de psychose et
12 9%
causes mal définies ou inconnues
— 39 R 18 et B 19. Tumeurs maliones tumeurs
benignes et de nature non spécifiée.. 11,5 %
— 49 B 24. Lésions obstétricales, asphyxie et
atélectasie post-natales.......... 9,5 %
— 50 B 27 Autres maladies du cœur........ 9 9%
— 60 R L. Tuberculose de l’appareil respiratoire 8,5 2%
Il convient d’éviter toute conclusion hâtive, à la lecture de ce tableau, car
les données n’ont été établies qu’à concurrence de 10 % de l’ensemble des
décès cnregistrés au ministère de la Santé. Les 90 2% restants comportaient
des erreurs ou même n’ont pas été signalés à l’Administration centrale.
L’étude de la répartition détaillée des causes de décès est présentée dans
le tableau I, pour les 10 % comportant une indication précise.
C’est évidemment à partir de ce tableau qu’a été établie la répartition en
six causes de décès principales, présentée ci-dessus.
On remarque que, si l’ensemble des tumeurs (bénignes et malignes) représente
113 % du total desydécès, les tumeurs malignes seules n’y figurent que pour
6 6% (d’après le tableau 1I). Cette proportion est beaucoup plus faible que
celle relevée en Europe Occidentale, ou, pratiquement, un décès sur cina est
le fait du cancer. Il est vrai que l’on peut estimer que la proportion élevée de
décès par sénilité ou causes mal définies (129%) cache certainement une proportion
non négligeable de tumeurs malignes.
Bemarquons enfin que la tuberculose pulmonaire demeure au Liban plus
meurtrière que le cancer (8,5 2% des décès) et que les maladies infectieuses
MORTALITE PAR CANCER.
Comme nous l’avons vu, il n’existe sur la mortalité par cancer que des données
fragmentaires et très succinctes dans le tableau de la mortalité générale
(tablcau 1I), et il est impossible pour le moment de connaitre avec certitude le
nombre ou la proportion de décès attribuables au cancer dans la population
libanaise. Bornons-nous à rappeler que les tumeurs malignes se sont vu attribuer
en 1960 6 %, de l’ensemble des deces.
lors de notre mission.
L I B A N
9
Tableau I (i).
MORTALTE GENERALE AU LIBAN EN 1960
Répartition selon la nomenclature internationale
(1) Renseignements fournis par le Ministère de la Santé du Liban, non publiés encore.
MORBIDITE PAR CANCER.
De même, il n’existe pas de statistique générale de morbidité hospitalière
qui permettrait d’avoir une idée approximative de la répartition des tumeurs
malignes au Liban.
Cependant, il existe quelques sources de renseignements, dont l’intérêt
n’est pas négligeable :
— La statistique établie par l’Institut de Badiologie et de lutte contre le
cancer de Bevrouth, établie d’après les cas observés et traités à cet Institut.
62
IE CANCER AU MOYEN-ORIENT
— L’étude statistique des cancers uro-génitaux du Service de chirurgie
générale de l’Ilôtel-Dieu de France, pour une période de quinze ans.
L’enregistrement des cas au Laboratoire d’Anatomie pathologique, dont
son directeur, le professeur SAHYOUN nous a aimablement adresse
un relevé pour l’année 1961, depuis notre retour de mission (tniversité
américaine de Bevrouth).
La statistique du Service de Radiologie de l’hopital de l’Université
américaine de Bevrouth, pour les années 1956 à 1961, établie à l’ Institut
national d’hygiène, grâce au relevé que nous a envoyé le docteur ISSA.
Le travail réalisé par AZAR, d’après les relevés du Service d’Anatomie
pathologique (section chirurgie) de l’Université américaine, pour une
période de sept ans (janvier 1953 à janvier 1960).
Nous regrettons que ces données n’aient pas le caractère d’homogénéité
qu’exigent de telles statistiques et que le risque de duplication des cas soit
important.
1. — UNIVERSITE FRANCAISE.
a) Institut de radiotogie et de lutte contre le cancer.
Nous ne pouvons mieux faire que de rapporter ici, dans son intégralité
l’article sur « l’endemiologie du cancer au Liban », que le professeur PONTHIUS
nous a adressé (ce dont nous le remercions vivement) en nous autorisant à le
reproduire. Cette étude fort documentée apporte une contribution maieure à
notre travail.
Remarquons que cétte statistique, malgré son grand intérêt, n’est que le
reflet d’une morbidité cancéreusé particulière, puisqu’elle ne concerne que
les cas justiciables de la radiothérapbie (peau, sein, utérus, etc.), à l’exclusion
de ceux dont l’état ou la localisation anatomique nécessite une intervention
chirurgicale, c’est-a-dire la plupart des tumeurs viscérales (appareil digestif.
poumon, etc.).
SUR LENDEMIOLOGIE DU CANCER AU UIBAN
por
P. PONTHUIS et H. DOUAIHY
Antérieurement (1), nous avions présenté quelques documents sur la fréquence
du cancer au Liban et en Syrie, lci même nous pensons possible d’exposer sommai¬
rement quelques données concernant le cancer qu Liban.
(1) P. PONTHUS et Th. MARQUN, Données statistiques sur le cancer qu Levant.
RulL. Cancer, 35, 86, 1948.
P PONTHUS. Données statistiques sur le cancer cutané au Levant, « Rey. Méd.
Moyen-Orient », 5, 38, 1948.
P. PONTHUS, Th. MARQUN, AGE BERRIR et H. ZAKHLA-DQUALUY, Coup d’œit
sur le cancer au Liban, « BUIl. AC. Nat. Méd. », 141, 320, 1957.
LIBAN
93
Bien que le Liban soit un pays petit et au nombre d’habitants peu élevé et bien
qu’il n’existe pas de service de statistiques intéressant l’ensemble de la population,
il nous a semblé que l’expérience de notre hôpital, l’Institut de radiologie et de
lufe contre le cancer, est, dans une certaine mesure, valable car les malades
qui y sont examinés et traités constituent un échantillonnage représentatif de la
population libanaise étant donné que tous les malades assistés par le Gouvernement
Y sont adressés.
AU surplus, étant donné la composition ethnique du Liban, pays de passade et
pays intermédiaire entre l’Orient et l’Occident, mais aussi pays peuplé à peu
près à parties égales par des populations chrétiennes et musulmanes, l’étude
même sommaire, de l'épidémiologie du cancer y revêt un intérêt certain.
Il nous semble maintenant nécessaire de situer l’Institut de radiologie et de
lute contre le cancer. Cet Institut est le centre le plus important de lutte contre te
cancer de Beyrouth et une grande majorité de cancéreux du Liban s’y présentent
pour consultation et traitement éventuel.
Tous les malades de l’Assistance publique du Liban sont nécessairement traités
à cet Institut. D’autre part, il y a un pourcentage important de la clientèle privée
étant donné la réputation dont il jouit. Cependant, il faut noter que certains cancers
chiruraicaux sont traités par leurs chiroraiens et ne sont jamais vus à cet Institut.
ce déficit est équilibré par les malades des pays voisins qui vennent fréquemment
pour consultation ou traitement à Bevrouth.
Il est donc clair que nous n’avons pas la prétention de donner des chiffres
corresoondant riqoureusement à la morbidité. Nos chiffres ne sont cependant
pas loin de la vérité. Nous crovons qu’ils reflètent assez fidèlement l’incidence
réelle du cancer au Liban.
Les données suivantes comportent 8 500 tumeurs néoplasiques dont 254 Iympho¬
aranulomatoses malianes et 84 leucoses. Ces 8 500 malades ont consulté et recu
un traitement à l’Institut de radiologie et de lute contre le Cancer, ls possédent
donc des observations cliniques complêtes. Seuls les cancers du tube digestit
(estomac, intestin arèle et côlon) ont élé en partie déduits des constatalions faites
dans les services de radioloaie de cet Institut. Ceci explique leur nombre reld¬
tivement élevé. Le nombre des malades présentant une localisation aastro-intes¬
tinale qui reçoivent un traitement à l’Institut est relativement faible. Ce sont
habituellement des malades qui sont ateints de lympho-sarcome vérifé hisolo¬
diqvement après intervention cnirvrdicale.
LOCALISATION.
Le tablequ A indique les localisations en fonction du sexe selon la nomenclature
internationale des concers de 1952, Sur le tablequ Il ces localisations sont présentées
par ordre de fréquence décroissante.
On voit que le cancer du col utérin est le plus fréquent : 20 16 6% des cas. Vient
ensuite le cancer de la pequ : 13,322, le cancer du sein : 10,570%, puis les tumeurs
du système lymphatique e01 9%, (tableau B).
Ces quatre localisations se partaaent à elles seules plus de la moitié des cas.
1o Le pourcentaae d’ateinte du col otérin opparait particulièrement éleve
puisqu’il représente à lui seul 20,16 9% de l’ensemble des cancers et 38,13 %%
des cancers de la femme.
LE CANCER AU MOYEN-ORIENT
94
Tableau A
RÉPARTITION SELON LA NOMENCLATURE NTERNATIONALE
LI BA N
95
Tableau B
RÉPARTITION PAR LOCALISATION ET PAR ORDRE PE FRÉQUENCE
96
IE CANCER AU MOYEN-ORIENT
En lran, une enquête récente a montré que cette localisation représentait
seulement 8,2 9% des cas ().
Au Maroc, tes chiffres sont très voisins des nôtres puisque le col utérin représente
12 2% de l’ensemble des localisations ().
29 Tumeurs cotanées :
Le tiban est un pays tempéré où le soleil brille neuf ou dix mois par ap On
serait donc tenté de croire que le cancer cutané y est plus répandu que dans les
pays d’Europe où le ciel est souvent voilé.
Sur un total de 8500 cas de cancers observés à l’Institut de radiologie et de
lute contre le cancer de 1930 à 1961, les quteurs trouvent 1 144 cas cutanés
ce qui représente environ 13,32 9% de l’ensemble des malades. Les proportions
publiées dans les autres pays varient de 7.2 % (DUANY-PUENTE, Fréquence des
cancers d’après leur localisation, le sexe et la race : Bull. Ass. Fr. du Cancer
Paris, 1952) à 31 9% d’après DUCUING.
Le cancer cutané ne parait donc pas plus fréquent au Liban qu’ailleurs. Le
problème mérite cependant d’être étudié.
Le cancer qu Liban n’est pas plus fréquent qu’ailleurs étant donné sans doute
la forte humidité de l’atmosphère, qui ampute laraement le spectre des ravons UIV.
Par ailleurs, l’atmosphère est particulièrement pure et limpide qu Levant du fait
même des conditions climatiqves et qussi du fait de l’absence de toute pollution
de l’atmosphère (plaine en littoral), montaanes et platequx bien veptilés, pas
de vallée encaissée, pas de souillure de l’aimosphère par les fumées industrielles
ou domestiques.
30 Les tumeurs maliqnes du sein viennent en troisième lieu par ordre d’impor¬
tance et représentent 10,57 % de l’ensemble des tumeurs, Elles ont atfeint 32 hommes
pour 867 femmes.
49 Les tumeurs du système Iymphatique sont qu nombre de 511 cas soit 6.01 6%
et viennent en quatrième lieu par ordre d’importance, Elles afteianent électivement
les hommes qui représentent 363 cas pour 148 femmes. Onremarque que les
tumeurs malianes des os Sont éaalement plus fréquentes chez les hommes : 88 cas
pour 29 atteintes chez les femmes, tes sarcomes du lisu conloncif atejgnent
177 hommes pour 72 femmes.
5° Le cancer du tarynx s’inscrit en cinquième lieu avec 398 ateintes soit 4,67 0%.
Cette locatisation est environ dix fois plus fréquente chez les hommes : 362 cas
contre 36 femmes.
6° Si on aroupe ensemble les tumeurs de la cavité buccale : muqueuse des
lèvres, lanque, plancher de la bouche et face muqueuse des joues, on obtient le
chiffre de 672 cas soit 7.90 0% dont plus de la moitié sont localisées sur la face
muqueuse de la lèvre inférieures
VARIETES HISTOLOGIQUES.
Le tableau C montre la répartition histologique de l'ensemble des cas rapportés
dux deux sexes.
(1) « Bulletin de l’Institut national d’Hyaiène », 1. 16, n° 4, pp, 669-691, 1961.
(2) "Bulletin de l'Institut national d'Hygiène ", f. 13, n°1, pp.73-80, 1958
98
IE CANCER AU MOYEN-ORIENT
Pour les femmes il est de 2873 822 soit 0.07. Pour tes hommes il est de 663/2 522.
— 026.
La valeur moyenne admise pour l’Europe étant de 1/15 (0.05 à 0,1 soit une
moyenne de 007) on voit que cet indice est normal pour les femmes, mais trois
à quatre fois plus fort pour les hommes.
Indice de sarcomatisation. — De nombreux quteurs ont sianalé que dans
les pays tropicaux et subtropicqux, la proportion des sarcomes par rapport qux
épithéliomas s’élevait et « tendait vers l’unité » (J. M. et J. MONTPELLIER), dans
certaines zones tropicales et équatoriales, plus particulièrement en Afrique Noire.
Ces mêmes auteurs rapportent en leur livre les données suivantes — en Europe
on compte environ l sarcome pour 1R ̀ 20 épithéliomas; en Suisse, 1 pour 12
(RENAUD, 1239) : en Hollande, 1 pour 30 (DEELMAN, 1223): en Allemaane.
1 pour 40 (SCHAMONI, 1932).
En outre, B. JOYEUX trouve, qu Tonkin, l sarcome pour 5,3 épithéliomas,
C MOLIGTARDIER (Madaaascar) rapporte:
sarcome pour 4 épithéliomas
A. GEYER (cité par J.-M. MONTPELLIER et J. MONTPELLIER) compte l sarcome
pour 3,6 épithéliomas : 13 sarcomes pour 25 épithéliomas en provenance de
l’AE F, ont été étudiés par J.-M. MONTPELLIER.
On sianale que la lympho-aranulomatose maliqne est relativement fréquente
qu Liban : 254 cas soit environ 3 9% de l’ensemble des cas.
Rapports avec l’̂de et le sexe.
Les tablequx ci-joinis permetent de déqaaer certains points.
A) 1° Moyenne des d̂des des cancéreux au Levant :
L’Âde indiqué a été oblenu en prenant la moyenne des ades des cancéreux
examinés, il a été calculé a'obalement, puis séparément pour les sexes et les
diverses localisations.
La moyenne des d̂des est de 48 ans lI mois (épithéliomas et sarcomes).
On fixe l’âde ordinairement entre 55 et 60 ans en France, Il s’abaisse entre 43
et 45 ans en Indochine (J. BABLET-B. IOYEUX), à 40 ans à Madaaascar (G. MOUS¬
TARDIER): à 3 ans environ qu Cameroun (M. CHABEUE, cité par L-M MONT¬
PELLIER et J. MONTPELLIER).
Il semble donc que le Levant, pays subtropical, occupe une place intermédiaire
entre l’Europe tempérée et les pays tropicaux.
2° Moyenne des ̂des en fonction du sexe.
Nos résultats indiquent : 49 ans et 7 mois pour l’homme et 48 ans et 5 mois
pour la femme.
Ce fait ne peut surprendre si l’on retient la arande fréquence des cancers du
col vlérin et du sein.
It correspond d’ailleurs à ce que l’on constate en Europe et en Amérique.
B) Nombre de cancéreux en fonction du sexe.
L’e tablequ A montre que sur 8 500 tumeurs malianes 4 007 hommes (soit 47, 149%)
ont été queints contre 4 493 femmes (soit 52,86 2%).
32
cyrns prs onoops CNrIR d donds)
Localisation en fonction de la religion 23
LIB A N
69
Ces nombres diffèrent peu de ceux que l’on admet aénéralement pour l’Europe.
Des statistiques européennes, il ressort que les deux sexes sont frappés de manière
sensiblement éqale par le cancer.
C) Pourcentade de morbidité cancéreuse et retiaion.
3 000 cas de cancers aénitaux ont été étudiés sur le tablequ D en fonction de leur
répartition selon la religion.
Tableau D
Le pourcentage parait netement supérieur chez les chrétiens, Il varie du sim¬
ple qu double.
Bien que la population chrétienne du tiban soit éqale à la fraction musulmane.
le nombre netement inférieur des musulmans observé pourait provenir de ce
que ces derniers, résianés dans leur fatalisme et peu enclins à se confier à des
médecins étrangers, renoncent fréquemment à se soumetfre à l’examen.
Il est donc prudent de ne pas ajouter une foi totale à la valeur des pourcentages
concernant chrétiens et musulmans.
LA LUTTE ANTICANCEREUSE AU LIRAN : SON ETAT ACTUEL, SES BESOINS
Selon nos chiffres comparés à ceux des statistiques internationales, le cancer
au Liban est moins fréquent qu'en Europe et aux U.S.A. Nous estimons que l'indice
100
LE CANCER AU MOYEN-ORIENI
de morbidité cancéreuse au Liban est probablement de l’ordre de 80 à 100 pour
100 000 habitants, ce qui fait que le nombre des cas nouveaux est compris entre
1 100 et 1400 par an.
Les variétés de cancer que l’on rencontre qu Liban sont les mêmes qu’en Furope
et aux U.S.A, mais le pourcentade de fréquence selon les localisations diffère
sensiblement, Ainsi, les tumeurs du tube diqestif, si fréquentes dans les pays d’Europe
sont beaucoup plus rarement observées qu Liban.
Posons d’emblée que la lute anti-cancéreuse qu Liban devrait satisfaire qux
trois exiaences fondamentales suivantes :
— Propaaande et dépistade précoce :
— Traitement et surveillance prolondée des pafients :
— Recherche clinique et biostafistique.
En examinant les termes de cete énumération, il sera aisé de faire l’inventaire
de ce qui existe et de ce qui manque et d’établir sainement et à une juste échelle
les besoins réels de ce pays.
J. — PROPAGANDE ET DEPISTAGE PRECOCE.
Voyons ce qu’il en est de ces deux termes :
1° La propaaande est presque inexistante, Le public ne connait que le nom
de « ce mal qui répand la terreur » : pour lui ce nom est à coup sor un arrêt de
mort. Le poblic n’est pas instruit des premières manifestations du mal : de la
nécessilé de la quérison d’un cancer traile corectement en lemps vlile, de l'’otilité
des seuls traitements classiques, de l’action néfaste des quérisseurs et des charlatans.
en bref, il janore les vérités premières de la cancéroloaie.
La propaaande doit être l’œeuvre principale de la Liqve libanaise contre le cancer.
C’est à elle qu’incombe la lourde charde de l’éducation du public. Fondée en 1953.
reconnue d’utilité pubtique en janvier 1954, cette association morit dans le silence
son ofensive contre le cancer, Puissent sa cohésion et sa compétence, son esprit
de décision et son dévouemant la faire œuvrer utilement.
20 Le dépistqge précoce, oraanisé sur le plan national par le ministère de la
Santé publique, n’existe pas encore qu Liban. Des dispensaires avec consultations
aratuites devraient être créés dans les divers camaicans (arrondissement) du pays :
les consulalions devraient en être assurées par des médecins avant bénéficié
d’une instruclion particulière en cancérologie, médecins appartenant qux équipes
du centre anticancéreux ou au corps médical du mohafazat intéressé. Somme
toute, ces dispensaires devraient être des anlennes avancées du centre
anticancéreux.
Rappelons que ce dépistage ne serait pas, pour diverses raisons, systémalique
et destiné à tous les citoyens quel que soit leur état de santé mais bien réservé dux
personnes croyant présenter un symptôme de cancer qu début.
I1. — TRAITEMENT DU CANCER.
Comme on le sait, il est essentiellement physiothérapique et chiruraical. L’hormo¬
nothérapie et chimiothérapie sont considérées actuellement comme étant parfois
d’utiles adiuvants.
19 La physiothérapie du cancer comporte l’emploi des courants de haute
fréquence, des ravons X, du radium et des isotopes radioactifs. La plupart de
1I BNIR
101
ces armes thérapeutiques existent déjà qu Liban et sous des aspecls techniques
satisfaisanis.
2 ta chiruraie du cancer pose un délicat problème, Bien que le tiban compl
d’excellents chiruraiens, il nY existe pas de chiruraien stridement spécialisé en
cancéroloaie, La spécialisation est lonque et ardue : ici plus qu’ailleurs elle doif
être basée sur une vaste et solide culture de chiruvraie aénérale. La chiruraie du
cancer d progaressé comme celle d’autres domaines et à notre époque, rares sont
les chiruraiens capables d’exécuter avec riqueur lardes exérèses du sein, lympha¬
dénectomies, pelvectomies, pharynaectomies.
Nous souhaitons sincèrement qu’un lour nous applaudisions à la vente d’un
tel spécialiste.
Par ailleurs, il faudrait créer un service de chiruraie du cancer, destiné à
recevoir les malades avant besoin d’une intervention ou d’un traitement mixte
radiochiruraical. Un tel service devrait faire partie intégrapte du centre de lotle
contre le cancer, et son chef appartenir à l’équipe de ce dernier.
Il nous semble qu’un service de chiruraie rattaché qu centre de lute contre le
cancer devrait comporter environ 40 lits. Ce chifre est basé, outre la multiplicité
et la variété des bôpitaux au Liban, sur deux données :
a) Seuls doivent être hospitalisés au centre de lutte contre le cancer les malades
relevant d’une intervention réellement spécialisée, les qutres patients (tumeurs
rénales, larynaées, diqestives, etc.), devant être admis dans les hôpitaux et services
de chirurgie aénérale et spéciale.
b) Des rensejanements qui nous ont été fournis à ce titre par le Secrétariat
d’Etat de la Santé publique de France montrent les faits suivants :
Nombre d’habitants : 42 369 000.
Nombre de lits actuels : 1 757 soit 42 lits pour l million d’habitants.
Nombre après extension : 2 285 soit 53 lits pour l million d’habitants.
Ce dernier chiffre est un maximum car la population de la France est en voie
d’quamentation continue, Il est possible de retenir pour ce pays le nombre moyen
de 47 lits pour 1 million d’habitants.
Au Liban, le nombre de lits nécessaires serait donc théoriquement de 66, mais
il faut tenir compte de ce que l’indice de mortalité est inférieur à ce qu’il est en
France : nous l’avons estimé entre 80 et 100 pour 100 000 habitants au tiban
alors que les chiffres de l’O. MS, le fixent à 168 pour 100 000 habitants pour la
France en 1949 (). « L’enquête effectuée par l’Institut national d’Hvaiène de
France pendant les années 1951 et 1952 sur l’ensemble de la population du dépar¬
tement du Loir-et-Cher, fait apparaitre que le nombre minimum de nouvequx
cas de cancer observés qu cours d’une année serait de 293 pour 100 000 habitants.
Ramené à l’ensemble de la population métropolitaine, ce nombre donnerait
123 000 nouveaux cas de cancer par an, au minimum (E. AUIALEU, communication
personnelle).
L’indice de morbidité cancéreuse serait donc en France de 293 (Enquête Loir¬
et-Cher, 1951-1952) contre 90 (ordre de arandeur) au Liban.
Le nombre théorique de lits nécesaires:66, devrait donc être réduit qu minimum
dans la proportion des 90/168, ce qui donnerait environ 35.
(1) l atejanait 182 décès pour 100 000 habitants en 1261 (indice de mortalité).
par les médecins traitants.
102
LE CANCER AU MOYEN-ORIENT
C’est pourquoi il nous parait permis de proposer le chiffre de 40 lits comme
devant satisfaire les besoins actvels d’un éventuel service de chirvraie du cancer.
30 l existe actuellement qu Liban des laboratoires d’anatomie patholoaique
bien équipés en personnel et matériel : il y qurait tout qu plus lieu d’quamenter la
potentialité de certains d’entre eux afin d’accroitre leur rendement.
40 la surveillance prolongée des malades est bien assurée. C’est ainsi entre
qutres, que les malades de l’Institut de radiologie et de lutte contre le cancer
sont astreints à une surveillance qussi stricte que possible. Munis de cartes portant
leur nom, leur adresse, le numéro de teur dossier, les dates des consultations, ils
se présentent réqulièrement à des visites de contrôle et sont ainsi suivis pendant
plusieurs années. Rares sont ceux qui par néaliaence ou par janorance ne se sou¬
mettent pas à cette rèale. C’est pour ces derniers que le manque d’assistantes
sociales se fait le plus lourdement sem
LIL. — RECHERCHE CLINIQUE ET BIOSTATISTIQUE.
Ce qui précède nous dispensera d’insister sur deux points importants :
lo Recherche clinique. — La recherche cancérologique pure, systémalique.
orqanisée, sans application médicale immédiate et pratique, ne peut pas être
entreprise par un pays dont les ressources sont limitées, Faire appel à l’étranaer
pour créer un tel centre de recherches conduirail, croyons-pous, en ce domaine
si hautement spécialisé et si profondément ardu, à diluer et à noyer l’élément
local dans un ensemble anonyme et artificiel. Rappelons combien sont parsemés.
de par te Monde, les instituts où se pratiquent les véritables recherches sur, le
cancer.
Par contre la recherche clinique au lit du malade, ta bonne observation des
diverses formes de cancer, de leurs anomalies symptomatiques et évolutives.
la vérification nécropsique et microscopique des lésions, leur étude approfondie
et la communication des observations ainsi faites aux sociétés savantes constituent
la marque d’une bonne et honnête besoqne, difficile à bien effectuer mais profitable
à tous.
20 Recherche biostatistique. — Elle a été défnie ci-dessus : bien qu’une
telle enquête ne donne pas, même menée sur le plan national, des résultats
indiscutables, son ufilité n’est pas contestable.
Alors qu’a Bevrouth existent deux centres d’études statistiques et nombre de
mathémaiciens spécialisés, il y qurait peu à faire pour que le ministère de la
Santé poblique fasse démarrer une enquête nationale.
Le point de départ à l’aboutissement d’une telle investiaation doit être le ministère
en connexion étroite avec le centre de lute contre le cancer, les dispensaires
afeclés au dépistqde et les hôpitaux dénérqux. Par ailleurs, pourront concourir
à l’amélioration des résultats de l’enquête nationale, d’une part, quelques assis¬
tantes sociales chardées de retrouver les malades qui se soustravent à la surveillance
du centre de traitement, et d’autre part, l’exactitude des certificats de décès établis
l es raisons de luder contre le cancer sont muliples. Cette lutte est un Apre
combat mené sur plusieurs fronts. Depuis très lonatemps, peut-être depuis qu’il
Y a des hommes sur terre, en tout cas depuis des millénaires, le cancer frappe
sournoisement et lue sans considération d’espèce, de race, de sexe, d’âde.
LIBAN
103
Il a été trouvé des momies appartenant à la IVe Dynastie dite de Giseh, remontant
donc à 2 700 et 2 200 ans avant l’ère chrétienne et dont certaines présentaient
des tumeurs osseuses vérifiées à la radiographie. On possède d’anciens manuscrits.
tels le papyrus découvert par l’éayploloque Georges EBERs datant de 1500 avani
J.-C., lels qussi les premiers documents médicaux indiens et persans, qui mention¬
nent les « tumeurs ulcérées ». Dans les pades flétries des vieux auteurs, depuis
Galien jusqu’à Xavier Bichat, fiqurent nombre de descriptions de tumeurs mais
le maitre reste Hippocrate qui, d’une plume que l’on pourrait croire aciuelle, a
laissé des tablequx dont le femps a respecté la couleur. Le nom aénéral que le
maitre de Cos choisit : Karcinoma, carcinome, crabe, symbolise bien le cancer
si l’on songe à la voracité de l’horrible crustacé et de l’effroyable cancer dévorant
à qui mieux mieux les fissus selon les tortures les plus raffinées.
En pays arabes, triomphant du crabe, l’écrevisse a donné son nom aux tumeurs
cancéreuses, tout comme, avec une majuscule elle peut le supplapter dans le
Zodiaque et désigner le signe du Cancer
Quoi qu’il en soit, les crustacés décapodes ont la charde de fiqurer le cancer
dévorant depvis bientôt 2 500 ans, et, de nos jours, le crabe fiqure, imqde d’Epinat.
sur les tracts de propaaande édilés par les liques contre le cancer. On concoit
ainsi que la perspective d’être rondé, dans les conditions les moins confortables.
par un mal implacable qui s’étend localement et qui essaime à distance puisse
répandre la terreur, tout comme le firent les arands fléqux du Moyen Ade, mais
qussi, déctencher la résistance systématique à son aaression.
Des raisons précédentes découlent les trois modalités de la arande bataille
du cancer :
19 le ne ferai que citer ici la louable émulation des nations pour l’étude théorique
de ce mal et la recherche de ses causes. Des efforts prodidieux sopt déployés.
des sommes considérables sont dépensées dans les laboratoires de recherche.
Plusieurs poinls concernant certains capcers des animaux, les daents cancéridènes.
la transmission, l’hérédité de cette maladie sont connus, et un jour viendra où la
lumière sera faite. Mais s’il est certain que le cancer sera vaincu, croire qu’une
réaction permetant le diaanostic ou qu’un remède, un sérum souverain seront
découveris serait se leurrer, Il faut actuellement, sans espérer une victoire reten¬
lissante, continuer une lutte méthodique et tenace.
29 Les traitements efficaces des tumeurs restent les mêmes qu’il y a vinat ans.
Seules, la suppression électrique, l’exérèse sanalante ou la destruction par les
ravons peuvent amener la quérison et encore faut-il que le traitement soit précoce
et correctement effectué. La compétition qui existe entre ces diverses méthodes
thérapeutiques est saine car elles ne s’appliquent pas, le plus souvent, qux mêmes
tumeurs. Chacune enaendre l'espoir et peut quérir, seule ou associée qux qutres.
Lorsque quérir est impossible est-il possible de soulager " Peut-on être utile
tout en restant humain jusqu’qu bout, jusqu’à l’instant ou it faut capituler : La fin
des cancéreux perd actuellement un peu de son horreur, mais elle reste tror
souvent une telle somme d’indicibles misères que l’on peut se demander s’il est
humain de prolonaer de quelques jours ou de quelques heures le martyre d’une
crédture dont la mort est médicalement sre et prochaine ? Reconnaitre, comme le
Code pénal suisse parait délà l’admetre, le « droit de mourir » voire même
l’« assistance au suicide » n’est pas recourir e l’euthanasie dont le monde entier
a discuté en 1950 lors du procès du docteur H. SANDER qui, à Manchester, dans
le New Hampshire avoit libéré une misérable cancéreuse.
Au Moyen-Orient, les traitemenls classiques du cancer peuvent être fort bien
appliqués, qu’ils soient chiruraicaux ou radiothérapiques, hormonauxou chimiques.
104
LE CANCER AU MOYEN-ORIENT
Quelques formations hospitalières se rapprochent plus ou moins de la structure
des centres anticancéreux, c’est le cas notamment de l’Insfilut français de
radiologie et de lutte contre le cancer dont le statut est calqué sur celui des
centres français similaires.
Pour que l’organisation anticancéreuse atteigne la perfection qu’elle pourrait
avoir, quelques directives pourraient être formulées : d’autre part, spécialisation
hardie de quelques chirurgiens, complément de l’outillage radiologique, utilisation
des corps radioactifs artificiels, dont il ne saurait être question d’ailleurs d’attendre
des merveilles.
D’autre part, création d’un corps d’assistantes sociales pour établir une liaison
entre les malades et l’échelon de traitement : création, en province, de consultations
avancées de dépistage et de surveillance, ouverture d’un fichier du cancer et mise
en train d’une enquête permanente du cancer.
Les concours ne manqueraient pas pour avancer sur cette voie : instituts spécia¬
lisés déjà existants, avec leur personnel et leur matériel, leur expérience et leur
dévouement, Piles atomiques des amis du Liban et des pays du Proche-Orient.
Section libanaise de l’Union internationale contre le cancer, fondée ̀
l’automne 1953, reconnue d’utilité publique en janvier 1954 qui morit, lentement.
dans le calme et la discrétion, son plan d’action. Enfin ministère de la Santé publique
dont les dirigeants peuvent encourager, coordonner, amplifier ce qui se fait déjà.
comme créer des moyens nouveaux et les confier aux hommes compétents.
Tout récemment (1962) le professeur PONTHUS a fait paraitre une étude
complémentaire sur la lutte anticancéreuse au Liban. Ses conclusions sont
évidemment superposables à celles exprimées ici. Nous en extrayons cepen¬
dant les grandes lignes suivantes qui précisent la valeur du «risque cancer »
au Liban.
« En 1962 (1), 8 500 dossiers de cancéreux traités à l’Institut français de
radiologie et du cancer de Beyrouth avaient été dépouillés : ils comportaient
l’immense majorité des cancéreux du Liban examinés ou traités par les
moyens physiques mais ne tenaient pas compte des cancers viscéraux. Même
avec cette déduction, l’indice de morbidité cancéreuse atteignait 120 p9
100000 habitants. »
b) Service de chirurgie générale de l’Hôtel-Dieu de France.
A la suite de divers échanges de vue, le docteur ATALLAH nous a remis
ce travail sur sa spécialité génito-urinaire, Intéressé par notre enquête, il nous
a même proposé de faire collationner tous les cas de cancer hospitalisés à
l’Hotel-Dieu, de janvier 1950 à janvier 1962. En voici le relevé, que leur
envoi récent ne nous permet pas de commenter
(1) P. PONTHUS et H. DOUAIHY, Sur l’épidémiologie du cancer au Liban,
Journées médicales du Proche et du Moyen-Orient, Athènes (22-2% octobre 190
Rey, méd. Mouen-orient, 19, n° 22, 1962.
105
1I 8A
Total des cas de cancer : 435 sur 24 720 sujets hospitalises de Janvier 1950 à Janvier 1952.
ETUDE STATISTIOIE DES CANCEPS LIRO-CÉNITAUX
DU SERVICE DE CHIRURCIE CÉNVÉBAIE
DE LHOTEL-DIEU DE FRANCE (BEYRQUTI
SUR UNE PÉRIODE DE 15 ANS
oor
F. ATALAH et H. INGFA
Nous reporterons d’abord dans un tablequ aénéral le nombre de cas qui ont
été relevés.
106
LE CANCER AU MOYEN-ORENT
De l’étude de ce tableau, il apparait que :
lo Les tumeurs urinaires sont plus fréquentes que les tumeurs aénitales.
29 Parmi les tumeurs aénitales, le cancer le plus fréquent chez l’homme est
celui de la prostate, et chez la femme, celui du col de l’utérus.
30 Parmi les tumeurs urinaires, les tumeurs vésicales sont les plus fréquentes.
Nous insisterons au cours de ce travail, plus particulièrement sur les néoforma¬
tions prostatiques, rénales et vésicales.
L. — CANCER DE LA PROSTATE.
Parmi les cancers aénitaux de l’homme, le cancer de la prostate est le plus
fréquent. En effet, nous en trouvons vinat cas, avec un maximum de fréquence
entre 6́0 et 75 ans avec une pointe vers 65 ans.
Le diaanostic a été porté dans la majorité des cas par le toucher rectal, quatre
fois seulement à la suite de métastases vertébrales et une fois après intervention.
Quant qu traitement, la thérapeutique œestroaénique a été presque toujours
instituée et associée, dans les cas de rétention d’urine, à des résections.
endoscopiques.
Il nous est impossible de parler de la survie puisque nous ne revovons prati¬
quement plus ces malades en raison du fatalisme si naturet au monde arabe.
I. — CANCER DU REIN.
Mous réunissons seize cas qui se répartissent ainsi :
— Huit cas chez les hommes, dont un chez un nourrisson de 2 mois.
— Huit cas chez les femmes, dont un chez une epfant de 5 ans, l’âde moyen variant
de 40 à 75 ans.
Les siqnes diniques les plus fréquents qui nous ont permis de poser le diaanostic
sont :
19 Tumeur - Uroaraphie intra-veineuse — 8 cas.
20 Douleur 1- Hématurie — 8 cas
IlL. — CANCER DE LA VESSIE.
Il est le plus fréquent. En effet, nous en réunisons 50 cas : 3 hommes.
17 femmes, répartis de la façon suivapte :
soit de l’uretérostomie bilatérale.
LI R AN
107
On constate que le maximum de fréquence se situe entre 40 et 70 ans (ara¬
phiqve A).
Une deuxième courbe (araphique B) nous permet de confronter la fréquence
chez les hommes et les femmes, et de mettre en évidence un maximum de cas
masculins entre 40 et 70 ans et un maximum de cas féminins entre 50 et 60 ans.
Macroscopiquement, la forme la plus fréquente est la forme tumorale. Dans
notre statistique nous avons incorporé les papillomes, élant donné la fréquence
de leur dégénérescence et leur fréquente apparition à l’âge moyen de la vie.
Le traitement.
La majorité des cas a été traitée de la façon suivaple :
1° Cystostomie 1 Résection de la tumeur au bistouri électrique t- Pose de
Radium par Ballonnet de Dardet :
20 Quelqves cystectomies partielles pour tumeur du plafond et des faces lalé¬
rales, suivies de Cobaltothérapie :
39 Cas inopérables, relevant soit de la sonde à demeuvre, soit de la cystostomie.
168
IE CANCER AU MOYEN-ORIENT
L — UIMIVERSITÉ AMÉRICAINE.
a) Laboratoire d’anatomie patholodique (1961).
Le tableau III qui nous a été adressé par le docteur SAHIYQUN, professeur
d’anatomie pathologique à l’Université américaine, présente la répartition
histologique des cas de cancer, en fonction de la localisation. Toutes les pièces
ont été examinées dans le laboratoire de cette Université, en 1961.
Sur un total de 4 540 prélèvements, 554 se sont révélés cancéreux. Il y avait
471 épithéliomas et 83 sarcomes, ce qui donne une proportion de 6 épithéliomas
pour 1 sarcome.
Dans cette statistique, la localisation cutane occupe la première place et
représente le quart des cas (24,7 0%): l’appareil digestif, le système réticulo¬
endothélial et les organes génitaux féminins se partagent la deuxième place
(chacun, pour environ 15 26).
On constate donc de très grandes divergences avec les données de l’Institut
de radiologie, ou le cancer du col utérin occupe le premier rang (20, 16 0% des
cas) et la peau seulement le deuxième (13,32%) quant à la localisation réticulo¬
Tab)
RÉPARTITION HISTOLOGIQUE DES CAN
Hopital de l’Université
Service d’anate
CERS EN FONCTION DE LA LOCALISATION
ne viennent que très loin derrière (8,3 9%), ne dépassant qu’à peine les tumeurs
110
IE CANCER AU MOYEN-ORIENT
endothéliale qui représente ici 14,8 0% des cas, elle est deux fois et demie plus
fréquente qu’à l’Institut de radiologie.
Il est inutile d’insister sur le caractère arbitraire d’une statistique à visée
épidémiologique portant uniquement sur des pièces d’anatomie pathologique.
Les prélèvements cutanés qui sont faciles à faire y tiennent évidemment
la plus grande place, alors que les tumeurs digestives, d’accès techniquement
plus dificile n’yoccupent pas la place importante qui est la leur dans la morbidité
par cancer. De même, on peut s’étonner de la proportion élevée de tumeurs
du système réticulo-endothélial (14,8 9%), mais on doit tenir pour certain que
les adénopathies primitives et secondaires y ont été incluses.
Au total, on doit surtout retenir de l’examen de ce relevé la notion que les
épithéliomas cutanés apparaissent comme assez fréquents au Liban.
b) Service de radiothérapie de l’hôpital.
Le docteur ISSA, à bien voulu nous communiquer le relevé des cas de cancer
observés dans son service de radiologie, soit au total 651 cas, de juillet 1956 à
juin 1961. Ils se répartissent de la façon suivante :
159 de juillet 1956 à juin 1957
135 de — 1957 à — 1958
109 de — 1958 à — 1959
123 de — 1959 à — 1960
125 de — 1960 à — 1961
Le nombre de malades traités dans ce service, depuis l’année 1956-57 n’a
pas augmenté, en raison de l’arrivée au Liban de chirurgiens spécialisés en
oto-rhino-laryngologie, en chirurgie plastique, etc., qui ont opéré certaines
formes de cancer, les formes cutanées entre autres.
D’autre part, le nombre limité d’appareils ne permet pas de traiter plus de
vingt malades par jour, chiffre d’ailleurs rarement atteint, du fait, qu’en général.
un même malade subit chaque jour une irradiation sur plusieurs champs (avec
la bombe au cobalt, qui fonctionne depuis mars 1962). Il y a maintenant possi¬
bilité de traiter un plus grand nombre de malades.
Le docteur ISSA nous a avertis du risque de duplication des cas, le même
malade pouvant figurer dans le relevé de différentes années, en raison des
séries de traitement qui ont pu lui être appliqués à des périodes différentes.
Tout récemment, il nous a fait savoir que sur ses 650 cas, 42 se sont trouvés
inclus dans les statistiques d’années différentes.
Les cas traités ont été, pour la grande majorité, vérifiés par biopsie.
L’Institut national d’hygiène a tiré de ces données le tableau IY (gra¬
phique 11). Le total des cas y est à peu près équivalent dans les deux sexes
(330 et 321), mais il est malheureusement trop faible pour permettre d’apprécier
convenablement la fréquence relative des localisations rares (langue, plancher
de la bouche, prostate, etc.).
pour les deux sexes réunis — et plus encore chez l’homme — ce sont les
adénopathies malignes primitives (120) qui apparaissent comme les tumeurs
les plus fréquentes (18,4 9%). Il est bien surprenant que les tumeurs cutanées
LI R AN
111
Tableau Iy
REPARTTION DES CAS DE CANCER SELON LA LOCALISATIR
Juillet 1956 à Juin 1961
service de Radiothérapie de l’hopital de l’Université Américaine (Bevrouth).


114
tE CANCER AU MOYEN-ORIENT
peut manquer d’être surpris du nombre élevé de tumeurs malignes observé
chez les jeunes de 1 à 19 ans, dans le sexe masculin (40 sur 330, soit 12 9%).
Le taux de fréquence sinfléchit ensuite et reste asez bas entre 30 et 40 ans.
Il remonte rapidement ensuite pour atteindre son maximum après la cinquan¬
taine mais, si au lieu du nombre de cas, on portait en ordonnées le taux de
fréquence pour 100 000 habitants du groupe d’âge considéré, la courbe, au
lieu de s’infléchir rapidement après 60 ans, prendrait, au contraire, une allure
ascendante : comme dans presque tous les pays, le « risque » s’accentue ici
avec l’âge. Il serait intéressant de connaitre la localisation qui vaut ce surcroit
de morbidité aux jeunes. Il est certain qu’on n’observerait pas une proport
aussi élevée en Europe Occidentale.
c) Laboratoire d’anatomie pathotogique de l’HIniversité améri¬
caine (pièces opératoires), de 1953 à 1960.
Bien que les données portent sur des années antérieures à celles émanant du
même laboratoire (1961), nous les présentons en dernier lieu, car nous ne les
LI BA N
115
avons pas recueillies nous-même mais nous les avons extraites de l’article
« Cancer in Lebanon and Middle East » de H. AZAR ()
Elles portent sur une période de sept années, de janvier 1953 à janvier 1960
et reposent sur un ensemble de 2 845 cas de cancer diagnostiqués d’après des
pièces opératoires ou des biopsies examinées au laboratoire d’anatomie patholo¬
gique américain.
Ces 2 845 cas se décomposent comme suit :
— pìces opératoires de malades de l’hopital de l’Université américaine
et de la consultation externe: 1 541 cas dont 900 masculins et 640 féminins.
— pièces opératoires de malades d’autres hôpitaux et cliniques : 1 304 cas
dont 631 masculins et 673 féminins.
Le tableau VI (graphique, 13) concerne le sexe masculin et porte sur un
ensemble de 1 532 tumeurs : les cas relevés dans le sexe féminin (tableau VII
et graphique 13) sont sensiblement moins nombreux (1 313 cancers) et provien¬
nent pour moitié de l’hôpital de l’Université américaine et des autres centres
hospitaliers. En revanche, les deux tiers des cas observés chez l’homme
proviennent de l’hopital américain.
La localisation cutanée apparait, ces dernières années, comme la plus impor¬
tante, alors qu’au cours des années 1926-1940, elle n’occupait que le deuxième
rang, immédiatement après les lymphomes. Cette prédominance des tumeurs
cutanées — deux fois plus fréquentes chez l’homme que chez la femme
(tableaux VI et VII) — est liée pour une part à l’orientation histologique du
service d’anatomie pathologique : les cancers de la peau sont d’un accès facile
et les biopsies en sont faites systématiquement avant aiguillage
La notion la plus remarquable est la fréquence exceptionnelle des tumeurs
du système lymphatique et hématopoiétique : 238 cas sur 1 532 soit 15,5 76.
30 sur 350 cas (8,6 22) étaient des lymphomes malins du tube digestif. Les
leucémies n’entrent ici que pour une faible part (13 cas), du fait que les hémo¬
pathies sont diagnostiquées habituellement dans le sang par des laboratoires
d’hématologie. (Une moyenne de huit nouveaux cas de leucémie, dans tous
les groupes d’age, sont diagnostiqués chaque année à l’Université américaine
d’après AZAR.) Il s’agit donc bien d’un taux de fréquence des tumeurs lympha¬
tiques plus élevé qu’en Europe. Ces tumeurs comprennent vraisemblablement
outre là maladie de HIodgkin (35,7 2% du nombre des lymphomes malins), les
lympho-et réticulosarcomes, la maladie de Brill-Simmers, êtc., une proportion
non négligeable d’adénopathies secondaires à des tumeurs primitives inconnues.
La nomenclature de ces tumeurs est, en France, franchement séparée (198 au
lieu de 206). Ces métastases ganglionnaires dont il est parfois fort dificile de
retrouver le point de départ viennent certainement grossir la proportion des
lymphomes malins observés au Liban. Il n’en reste pas moins que ces derniers
sont ici plus fréquents qu’en Europe, ainsi qu’on l’observe souvent dans les
statistiques d’Afrique Centrale et que nous l’avons observé en lran.
AZAR signale que la fréquence apparemment élevée de lymphomes malins,
au Moyen-Orient, chez les jeunes a déjà été notée par FIZZLI (J. Mled. LibaR,
8, 13-36, 1955).
Le sexe masculin est ici plus particulièrement atteint (sex-ratio H. F: 2: 1).
Comme dans la plupart des pays, les tumeurs des voies aériennes s’observent
également avec prédilection chez l’homme.
(1) Cancer, 1571, Dp, 66-77, 1962.
Tableau


11RAN
119
Les cancers buco-pharyngé, bronchopulmonaire et laryngé y sont représentés
dans des proportions très voisines. Leur ensemble constitue près du quart des
tumeurs masculines. Il est frappant de remarquer que leur fréquence a presque
doublé (décuplé pour le poumon), en 25 ans, ainsi qu’il appert de la confrontation
avec les statistiques de 1926-1940. Ce phénomène n’est évidemment pas propre
au Liban, il est d’cbservation quasi universelle. Un meilleur dépistage des
épithéliomas bronchopulmonaires et une augmentation certaine du tabagisme
expliquent, pour une grande part, cette évolution.
La place relativement réduite occupée par les tumeurs digestives dans ce
tableau VI ne correspond évidemment pas à un taux de fréquence anormale¬
ment bas, mais elle est simplement liée à la difficulté de leur exérèse-biopsie
qui nécessite uue laparotomie (sauf pour le rectum).
On ne peut donc parler ici de données épidémiologiques, mais simplement
d’un bilan d’activité du laboratoire d’anatomie pathologique. Il est cebendant
surprenant de voir les conjonctivomes (os et tissus mous) atteindre une fréquence
presque identique à celle des tumeurs gastriques. Leur abord chirurgical étant
assez souvent dificile, on peut penser que la fréquence réelle de ces tumeurs
est particulièrement élevée, au Liban.
La proportion élevée des localisations non spécifiées (plus de 15 6%) interdit
de pousser plus avant l’interprétation de ces chiffres.
Dans le sexe féminin (tableau VII et graohique 13), il semble qu’on relève
des différences moins marquées avec les pays de l’Europe Occidentale, puisque
les tumeurs mammaires et cervico-utérines occupent, comme en France, les
deux premiers rangs. La fréquence des cancers du sein est même remarquable,
puisque cette localisation représente près du quart de l’ensemble, et ceci est
également vrai, au cours des années 1926-1940. L’écart entre les épithéliomas
du sein et ceux du col utérin semble plus marqué qu’en Europe ou aux
Etats-Unis.
Ainsi que nous l’avons signalé, le cancer de la peau menace deux fois plus
l’homme que la femme, sans doute parce que celle-ci est moins exposée à
l’iradiation solaire.
Les tumeurs lymphatiques et digestives sont également moins fréquentes
chez la femme, mais c’est surtout dans la localisation bronchopulmonaire que
la différence est marquée (2,4 9% contre 7,2 9%, soit une sex-ratio de 1: 3). Cette
localisation était pratiquement inconnue dans le sexe féminin, il y a 25 ans.
Il est à noter que les localisations non suécifées sont trois fois moins nom¬
breuses chez la femme que chez l’homme, ce qui donne davantage de validité
à l’interprétation des tableaux.
Le tableau VIII (graphique 14) qui présente pour les principales localisations
les formes histologiques les plus habituelles n’a en réalité, qu’un intérêt réduit.
précisément en ralson du falt qu’il ignore presque systématiquement les aspects
bistologiques moins fréquemment "rençontres, Par ailleurs, il précise tro
souvent la localisation anatomique (foic, pancréas, etc.), sans indiquer la nature
histologique de la tumeur.
Pour certaines localisations, cebendant, on releve quelques spécitications
anatomo-pathologiques :
— 22 adeno-carcinomes broncho-pulmonaires contre 106 épithéliomas spino¬
cellulaires, soit 1 pour 5.
PENDANT LA PERIODE 1953-1960
LE CANCER AUL MOVEN-ORIEN
120
Tableau VHI
TUMEURS MALIGNES DIAGNOSTIQUEES DAN LE SERVICE
D’ANATOMIE PATHOLOGIQUE
(section chirurgicale) de L’UNIVERSTE AMERICAINE (Ecole de Médecine de Bevrouth).
LIBAN
121
Tableau VIH (suite).
TUMEURS MALIGNES DIAGNOSTIQUEES DANS LE SERVICE
D’ANATOMIE PATHOLOGIQUE
(section chtrurgicale) de L’UNIVERSTE AMERICAINE (Ecole de Médecine de pevroutn
PENDANT LA PERIODE 1953-1960
d’après AZAR
122
LE CANCER AU MOYEN-OBIENT
10 adéno-carcinomes du col utérin contre 177 épithéliomas spinocellulaires,
soit l pour 18.
les cancers cutanes, en revanche, donnent lieu à des précisions intéressantes :
on remarque que, si pour les localisations céphaliques les épithéliomas
baso-cellulaires sont de loin les plus fréquents — ils représentent plus des
deux tiers de l’ensemble — il en est tout autrement pour les tumeurs du
tronc et des membres ou la forme spino-celulaire est beaucoup blus fréquem¬
ment rencontrée (dans plus de la moitié des cas). Ceci semble bien confirmer
l’hypothèse selon laquelle les irritations cutanées (irradiations solaires.
poussières minérales, etc.) favoriseraient le développement d’épithéliomas
baso-cellulaires — surtout chez les vieillards —- alors due les régions cutanées
protégées par le vêtement seraient plus volontiers le siège d’épithéliomas
spino-cellulaires. Il faut également remarquer quc les nacvocarcinomes.
rares au visage (4 cas sur 286) représentent un tiers des tumeurs malignes
du tronc et des membres où ils sont, par conséquent, beaucoup plus fréquents
que les épithéliomas baso-cellulaires.
les tumcurs du système nerveux assez nombreuses où prédominent nettement
astrocytomes (un tiers des cas) et schyannomes.
les Iymphomes malins, entin, dont nous avons déjà signalé la fréquence
élevée. Sur un total de 318 tumeurs ganglionnairès primitives on relève
193 lympho-reticulosarcomes, soit 62 %. Les 38 9% restants sont représentés
par la maladic de lodokin. Il est certain que le pronostic fatal de ces
adénopathies malignes primitives incite les médecins à orienter leurs irane
(18,5 22). Ccla correspondrait-il à des habitudes alimentaires particulières :
LLRA N
123
vers les centres spécialisés où l’on a quelques chances de prolonger leur
survie.
Le tableau IX (graphique 15) présente la répartition par tranches d’âge
de 10 ans des 901 cas de cancer observés chez l’homme à l’hopital américain de
Bevrouth. Les chiffres n’ont de valeur que pour les quatre localisations les plus
fréquentes, ils reposent sur un nombre insuffisant de cas pour les autres.
A part les Iymphomes et leucémies dont la répartition est assez homogène
dans tous les groupes d’âge, on observe en général, un maximum de fréquence
pour une tranche d’âge donnée qui varie selon la localisation : chez les sexagé¬
naires pour la peau : entre 41 et 60 ans, pour la cavité buccale : entre 51 et 70
pour les voies respiratoires (larynx et poumons).
On remarque que pour les tumeurs du systême nerveux la fréquence la plus
élevée s’observe chez les jeunes enfants de l à 10 ans et cela est vrai dans les
deux sexes.
Pour l’ensemble des cancers le maximum de frquence s’observe après la
cinquantaine (51-60 ans).
Le tableau X (graphique 15) concerne le sexe féminin ou les cas sont d’ailleurs
sensiblement moins nombreux (640 au lieu de 901). Là encore c’est après la
cinquantaine qu’on observe le plus grand nombre de cas.
Comme chez l’homme cette répartition n’a de valeur que pour les trois loca¬
lisations les plus fréquentes :
— le sein, dont la fréquence maximum s’observe dans le groupe d’âge
41-50 ans, avec une courbe de répartition en cloche presque parfaite.
le col utérin, où on note un décalage de dix années vers les âges élevés.

de même d’ailleurs que pour les autres organes génitaux. On remarquera
que — comme pour le sexe masculin — les lymphomes malins ont une
répartition assez homooène, frappant toutefois avec une légère prédilection
les femmes au-dessous de 30 ans.
Le tableau XI, où ont été condensées, pour le sexe masculin, diverses notions
qui pourraient intervenir dans l’étiologie de certaines localisations, est — au
moins pour les deux premières rubridues — d’une interprétation difficile et
incertaine. Deux raisons, au moins, y contribuent :
les échantillonnages de population cancéreuse ne sont nullement repré
sentatifs de la morbidité au Liban.
le calcul des taux de fréquence en fonction des données démographiques
n a pu être réalisé. On peut cependant essaver de dégager quelques
remarques, sans perdre de vue les restrictions ci-dessus.
Il est assez surprenant que les malades non libanais soient un peu plus
nombreux (466) que les Libanais (435). Selon AZAB, ceci tient peut-être au fait
que les Libanais sont plus susceptibles d’être hospitalisés pour dés états mineurs
ou non cancéreux que les personnes habitant hors du Liban (en grande majorité.
Syriens, Jordaniens et Palestiniens).
Les musulmans semblent fréquemment atteints de tumeurs de la cavité
buccale et surtout du tissu conionctif (os et tissus mous) qui représentent
11 % de tous les cancers (2 9% en moyenne en Eurobe Occidentale).
Les Arméniens présentent une proportion élevée de cancers gastriques
LE CANCER AU MOYEN-OBIENT
124
Tapleau IX
DISTRIBUTION DE 901L CAS DE CANCER, CHEZ L’HOMME, PAR GRQUDES D'AGE:
d’après 2hert
AZAR pense que l’épicage généreux des aliments avec du poivre rouge chaud
pourrait peut-être jouer un certain rôle.
Les chrétiens non arméniens seraient plus fréquemment atteints du cancer
du larynx (14 9%). Il est certain que le tabagisme est beaucoup plus répandu
chez les chrétiens que chez les musutmans.
Il est difficile de tirer d’utiles conclusions de la répartition des cancers en
fonction de l’état socio-économique : on peut seulement remarquer que les
tumeurs cutanées sont proportionnellement beaucoup plus fréquentes chez les
malades de condition modeste (salles) — où elles représentent un sixième de
l’ensemble — que chcz les malades plus aisés, où elles représentent seulement
le treizième.
L’hvgiène insufisante de la peau et les conditions de travail au soleil expli¬
quent sans doute, en partie, cette particularité. Cette influence de la condition
socio-économique se retrouve d’ailleurs dans de nombreux pays.
Les mêmes remarques s’appliquent d’ailleurs à la localisation bucco-pharyngée
beaucoup plus fréquente dans les « salles ». L’hygiène bucco-dentaire à peu près
inconnue dans les milicux pauvres n’y est sans doute pas étrangère.
LI B A N
125
Tableau X
PISTRIBUTION DE 640 CAS DE CANCERS, CHEZ LA FEMME, PAR GRQUDES D'AGE:
d’après AZAR
Le rôle du tabac — étudié en fonction des quatre catégories pour chaque
localisation — apparait ici sous un aspect fort intéressant.
Il est seulement reorettable que dans ce dernier tableau le groupe non spécifié
représente plus du tiers de l’ensemble.
Si les grands fumeurs sont, relativement rares pour les cancers de la peau.
des ganglions, du côlon, du système nerveux et du tissu conionctif, ils sont.
bar contre, significativement plus fréquents pour les tumeurs des voies aériennes
(cavité buccale, pharynx, larynx, poumon, etc.) et — mais à un degré moindre
bour les tumeurs gastriques et vésicales. Cette constatation rejoint très exacte¬
mnent les conclusions de l’importante cnquête poursuivie en France, par
P. F. DENOIX D SCLIWVALRTZ et G. ANGUERA ().
Le tableau XII qui concerne le sexe téminin est établi sur un échanillonnage
de malades sensiblement plus faible : 610 contre 901 chez l’homme. Les données
(1) Bull, du Cancer, aunéc 1958. t, 45, n° 1. pp, 1 à 37.
125
LE CANCER AU MOYEN-ORIENT
qui y sont présentées sont pratiquement les mêmes à cette ditf́rence près que
la rubrique « tabagisme » a été remplacée par « état matrimonial ». L’usage
du tabac est, en effet, peu répandu dans la population féminine du Liban.
Bien entendu, l’interprétation de ce tableau entraine les mêmes restrictions
que celles du tableau XI.
On ne retrouve pas ici la prédominance de malades d’origine non libanaise
observée dans le sexe masculin.
La prédominance du cancer mammaire se retrouve dans toutes les races ou
religions, y compris chez les non-libanaises, mais les chrétiennes non armé¬
niennes sont seules à présenter unc incidence également élevée de tumeurs du
col utérin. Remarquons, à ce propos, que leur taux de fécondité est habituelle¬
ment élevé et que les hommes ne sont pas circoncis, comme il est de règle chez
les musulmans. D’autre part, ces derniers appliquent dans la vie conjugale
des règles assez analogues à celles observées par les lsraélites.
On retrouve, de même que pour le sexe masculin, une proportion plus élevée
de tumeurs gastriques chez les Arméniennes. Cette particularité justifierait
une enquête étiologique.
En revanche — et ceci est vrai au Moyen-Orient comme en Furoue — Il
apparait que les femmes, quelle que soit leur race, sont beaucoup moins mena¬
tces que les Irommes par le cancer de la cavité buccale et des voies respiratoires.
Tableau 3
DISTRIBUTION DE 901 CAS DE CANCER CHEZ L’HOM
L’ETAT SOCIO-ECONOMIQUE
128
IE CANCER AU MOYENOBIENT
Pour les autres localisations, on ne relève aucune influence de la race ni de la
religion. Tout au plus, peut-on considérer que les musulmanes sont plus spécia¬
lement frappées par le cancer des systèmès Iymphatique et hématopojétique
(10 2% de f’ensemble), mais le nombre total de cas est trop réduit (95) pour
attribuer une signification précise à ce taux.
L’influence de la situation socio-économique apparait, comme chez l’homme.
sensible pour certaines localisations. Si les malades de condition aisée présentent
plus volontiers des tumeurs du sein (habituellement plus fréquentes chez les
femmes qui n’allaitent pas), les localisations cervico-utérines et cutanées sont
proportionnellement beaucoup plus fréquentes chez les malades de situation
modeste (salles). La multiparité, les cervicites chroniques et l’insuffisance des
soins d’hygiène cutanée n’y sont sans doute pas étrangers.
L’influence de l’état matrimonial est plus difficile à apprécier dans l’ignorance
où nous sommes de la proportion relative de femmes mariées et célibataires
dans la population.
Toutefois, il semble bien que le cancer du col soit excentionnel chez les
célibataires (l cas sur 83 tumeurs malignes), ce qui inciterait à invoqner une
fois de plus le rôle favorisant du facteur obstétrical, sinon l’influence d’une vie
sexuelle active.
Les tumeurs cutanées sont rares également (2 cas sur 83 tumeurs malignes).
mais on peut admettre qu’un autre facteur intervient ici : les épithéliomas
cutanés sont presque exclusivement l’apanage des malades àgées et il est
logique de penser que beaucoup, parmi les célibataires, sont des femmes jeunes
qui n’ont pas encore atteint l’âge du mariage. La même remarque pourrait
s’appliquer aus tumeurs de l’appareil digestif.
Au total, les problèmes soulevés par ces deux derniers tableaux (XI et XII)
sont intéressants, mais une telle étude, pour être statistiquement valable,
devrait s’étendre sur une dizaine d’années au moins et recucillir ainsi plusieurs
milliers d’observations au lieu des quelques centaines dont nous disposons ici.
Tableau :
DISTRIBUTION PE 640 CAS DE CANCER CHEZ LA E
L’ETAT SOCIO-ECONOMIQUE ET
EMME SELON LA NATIONALITE, LA RELIGION,
ESSAL D’INTERPBÉTATION
DE CEBTAINES DONNEES
CONCERNANT L’ÉPIDEMIOLOGIE
DU CANCER AU LIRAN
A) TUMEURS MALIGNES DE L’UTERUS.
Si l’on se réfère aux statistiques de l’Institut de radiologie et de lutte contre
le cancer, les tumeurs malignes du col utérin apraraissent comme les plus
fréquentes, représentant 20, 16 0% des cas et 38, 13 2% des caucers chez la femme.
à cet Institut. En fait, on ne retrouve pas une prépondérance aussi massive
dans les autres centres hospitaliers : le travail de AZAR confère aux tumeurs
cervico-utérines une fréquence beaucoup plus réduite (187 cas sur un ensemble
de 1 313 cancers féminins), et en tout cas bien inférieure à celle des cancers
du sein (313 cas). Là encore, se manifeste l’influence du recrutement des malades
très différent suivant l’orientation du centre hospitalier. En fait, on peut
cependant admettre que le cancer du col utérin est fréquent au Liban, infiniment
plus qu’il ne l’est en Israèl, son voisin immédiat. Et cette notion mérite tout
de même qu’on sy arrête.
Aux données déjà présentées dans la monographie de l’Institut national
d’hygiène (1), concernant cette localisation, sa fréquence dans le monde et son
étiologie probable, nous en ajouterons de plus récentes, extraites de la littérature
de ces deux dernières années, qui apporteront peut-être un peu plus de lumière
sur ce difficile problème.
YII AL-FENG (2) a étudié 12 108 cas de cancer du col utérin observés dans
22 hapitaux de 9 villes chinoises, Il y a trouvé une fréquence de 72,3 %% à 93, 120
de tous les tynes de cancer des organes génitaux féminins et de 35,3 %% à 72,3%6
de tous les types de cancer chez la femme.
Il cite une investigation récente de la Société chinoise d’Obstétrique et de
Gynécologie montrant que le cancer du col occupe la première place de tous
les cancers génitaux féminins, en Chine.
10 873 cas sur les 12 108 observés faisaient partie du groupe d’aoe 36-50 ans :
trois cas seulement avaient moins de 20 ans (0,03 2%) et 31 cas plus de 70 ans
(03 9%).
(1) Monoarapbre de l' T N IL, no 19, ouvrage cité.
(2) Chinese Med. J, 80, 53-61, 1960.
132
IE CANCER AU MOYEN-ORIENT
De tous ces cas, sept seulement étaient des célibataires (, 1 23). Ceci n’autorise
pas à conclure que le célibat protège contre cette localisation.
Parmi les statistiques de l’Académie chinoise des Sciences médicales, 51 9%
des cas de cancer du col atteignaient des femmes mariées avant l’âge de 18 ans.
Darmi les statistiques de l’hopital anticancéreux de Changhai, 70 0% se rappor¬
taient à des femmes mariées avant l’âge de 20 ans.
Ces statistiques sembleraient montrer que plus le mariage a eu lieu tôt, plus
la fréquence du cancer du col est élevée. D’autres auteurs ont soutenu une
interprétation semblable.
En ce qui concerne le nombre de grossesses, les statistiques font ressortir
que les nullipares ne représentent que les 5,67 9% de l’ensemble : les primivares
10,2; les multipares 84, 13 9%. Parmi les quadri-et les quintipares, le taux de
fréquence le plus élevé atteignait respectivement 12,41 9% et 11, 16 0% : après
le sixième enfant, la fréquence diminuait, ce qui semblerait montrer que le
nombre de grossesses ne joue pas un rôle important dans la fréquence du cancer
du col utérin.
TERRIS (), dans son étude épidémiologique portant sur 122 femmes atteintes
de cancer du col et sur un nombre équivalent de témoins avant d’autres troubles
gynécologiques, ces deux groupes étant appariés par race et âge, n’a trouvé
aucune corrélation entre le cancer du col et le nombre de grossesses, et la
fréquence des iniections vaginales, contenant ou non des dérivés du goudron
(coaltar). Il a trouvé une possibilité d’association entre le cancer du col et la
syphilis et la non-circoncision du conjoint, mais il n’a pu le prouver, en raison
de la proportion élevéc de malades pour lesquelles les données n’étaient pas
disponibles.
Dar contre, il a trouvé une association signifcative entre le cancer du col et le
mariage précoce, les mariages multiples, les relations extra-conjugales, la
précocité des rapports sexuels, leur fréquence et la non-utilisation de produits
anticonceptionnels.
Les résultats de son enquête suggèrent que le coit est un facteur de première
importance dans l’étiologie du cancer du col utérin. TERRIS pense que le.
facteur le plus vraisemblable cst le contact fréquent et pendant dé nombreuses
années du col de l’utérus avec un agent rancérigène hypothétique, et il a ten¬
dance, en s’appuvant sur des faits expérimentaux, à incriminer un composant
du smegma. D’autres auteurs sont arrivés à des conclusions analogues.
BOTKIN (5), en revovant la littérature, montre que, dans diverses études
un nombre significativement plus élevé de malades atteintes de cancer du col
se sont mariées plus tôt que les témoins appariés correspondants. Dans de
nouvelles études, il montre que le risque de cancer du col augmente lorsque le
premier coit a eu lieu à un âge précoce. Il est démontré, dit-il, que lorsque le
premier coit a eu lieu à l’âge de 15 à 20 ans, le risque de cancer du col est aug¬
menté. Des séries de femmes atteintes de cancer du col et de témoins appariés
suggèrent que, dans les mariages précoces, le facteur responsable d’une augmen¬
tation du risque de cancer du col’est le premier rapnort sexuel, ce facteur étant
étendu aux relations préconjugales des adolescents évidemment. La période
moyenne de latence entre le premier coit et le dépistage du cancer du col serait
d’environ 30 ans.
(1)J.4. M.4, 17414, Dp, 1847-1853, 1960.
(2) 7.4. M.4, 1797, Dp, 486-491, 1960.
1I B A N
133
Il est conduit à admettre le rôle possible d’un facteur masculin qui aoirait
sélectivement sur les adolescentes, parce que celles-ci y seraient particulièrement
sensibles. Ce facteur pourrait être une substance ou une particule étrangère au
sperme, veut-être apportée par la verse ou due à un manque d’hvgiène person¬
nelle ou accessoirement à l’usage d’un condom. Cette substance resterait
quiescente dans la période de latence et aurait plus tard pour effet une stimu¬
lation mitotique continue. Faut-il souligner qu’i) s’agit là d’hypothèses reposant
sur des bases fragiles et certainement contestables.
SEGI (1) remarque que la mortalité par cancer de l’utérus est élevée au
Japon, par rapport à nombre d’autres pays et que la plupart des cancers utérins
affectent le col. 3,5 2% seulement atteignant le corps de l’utérus. Il constate,
d’autre part, que la syphillis congénitale et le cancer de la verge ont une fré¬
quence très élevée dans la région de Kyushu, l’ile la plus au sud du Japon, ou
le taux du cancer utérin est le plus elevé. Il remarque également que le chorio¬
épithélioma est plus fréquent au Japon qu’en Angleterre ou aux Etats-Unis.
BBEHANT (2) en Algérie, a trouvé, pour la période 1959-1960, 382 cancers
de l’utérus pour 1 130 tumeurs malignes de la femme (33,79 9%) dont 322 chez
la musulmane pour 934 tumeurs malignes de la femme (34,4 0%) et 57 chez
l’Européenne pour 183 tumeurs malignes (31, 1 70).
Les taux de morbidité qu’il a obtenus pour les deux années étudiées se
trouvent un peu inférieurs à ceux établis pour les huit années précédentes :
ils confirment l’extraordinaire fréquence du cancer de l’utérus en Algérie.
Cette particularité peut s’expliquer par la fréquence des lésions locales inflam¬
matoires (exo-et endocervicites) et l’influence traumatisante des grossesses
répétées, mais il ne faut pas perdre de vue que les différences dans les taux de
mortalité relevés en Algérie et en France tiennent essentiellement au fait que le
cancer de l’utérus est dépisté beaucoup plus tard en Afrique du Nord, en raison
surtout de la répugnance des femmes à se faire examiner et sans doute aussi du
fatalisme propre à l’Islam.
RUNGE (5), d’après un examen statistique de plus de 1000 cas de cancer
du col utérin et de témoins du même groupe d’âge, toutes femmes mariées.
montre que le premier rapport a eu lieu à peu près au même âge pour les deux
groupès ; que le premier accouchement se situe en moyenne deux ans plus tot
chez les cancéreuses que chez les témoins. Dans les deux groupes, les femmes
sont d’autant plus jeunes lors du premier accouchement que le premier rapport
a été plus précoce : le début de la maladie se situe à un age d’autant plus jeune
que le premier rapport sexuel et la première naissance ont été précoces.
En outre, la comparaison des femmes des deux groupes avant eu des rapports
sexuels au même age, qu’elles les aient eus jeunes ou tardivement, donne un
nombre substantiellement plus élevé de naissances chez les cancéreuses.
De plus, les classes de niveau inférieur présentent une fréquence plus élevée
du cancer du col que les classes de niveau supérieur. Le nombre moyen de
naissances est plus élevé chez les cancéreuses que chez les témoins et ceci pour
les deux classes sociales.
(1) TOhOEu J. EED. Med, 7272, pp, 169-193, 1960.
(2) Bull. Ataérien de Carcinologie, 13737, pp. 15-39, 1961.
(3) Acta inter, c. Cancrum, 15/2, pp. 398-402, 1959.
134
IE CANCER AU MOMEN-ORIENT
De cet ensemble de recherches récentes sur l’épidémiologie et l’étiologie du
cancer du col utérin, peut-on faire ressortir quelques notions qui, s’appliquant
au Liban, permettraient d’expliquer, au moins en partie, la fréquence élevée
des néoplasmes cervico-utérins dans ce pays 2
Nous ne disposons malheureusement d’aucune enquête sur la vie sexuelle des
femmes libandises et nous ne pouvons évoquer ici le problème de la précocité
des rapports sexuels. Cependant, il semble bien que l’âge au mariage soit dans
l’ensemble assez précoce.
En outre, le taux de fécondité est assez élevé (moyenne 7 à 9 enfants chez les
musulmanes, 3 à 4 chez les chrétiennes).
Si l’on évoque le rôle protecteur éventuel de la circoncision, il ne faut pas
perdre de vue que celle-ci est, chez les musulmans, souvent moins complête,
moins «radicale» que chez les juifs et que, d’autre part, la religion chrétienne
est pratiquée par la moitié de la population qui échappe ainsi partiellement (:)
à la circoncision rituelle.
D’autre part, les faits rapportés par BREHANT à propos de la carcinidie
algérienne, sont peut-être, également — à quelques nuances près — applicables
au Liban, pays d’influence musulmane.
Il n’y a là, sans doute, que de vagues hypothèses et il faudra encore de longues
années avant de pouvoir en vérifier le bien-fondé.
Enfin, on ne peut manquer de signaler la confirmation d’un phénomène
déjà décrit par P. F. DENOIX, l’existence d’une sorte de balancement entre la
fréquence du cancer du co) — élevée au Liban — et celle du cancer du sein.
Ce dernier est ici relativement plus rare qu’en Europe, puisque son taux de
fréquence (Institut français) est deux fois plus faible que celui du col. Chacun
de ces cancers se développerait sur un terrain biologiquement opnosé.
B) TUMEURS MALIGNES DU SYSTEME LYMPHATIQLIE ET
HEMATOPOIETIQUE (LEUCEMIES NON INCLUSES).
Les statistiques dont nous disposons pour le Liban font ressortir la frquence
exceptionnellement élevée des tumeurs de cette localisation : pour les sexes
réuns :
6,01 9% dans le tableau A
18,4 9% dans le tableau IV
11,7 2% dans les tableaux VI et VII réunis (dont 15,5 chez l’homme).
Si nous groupons tous ces pourcentages, nous obtenons un pourcentage moyen
de 12,3 %% pour les sexes réunis. Ce taux qui correspond à l’ensemble des groupes
hospitaliers doit refléter assez bien la morbidité réelle du pays. L’ipfluence
de l’orientation clinique propre à chaque centre se trouve ainsi théoriquement
neutralisée. Il apparait donc certain que les tumeurs ganglionnaires représentent
au Liban une localisation anormalement fréquente du cancer et cette notion
justifie, crovons-nous, une étude comparative avec les autres pays.
(1) Un nombre appréciable de chrétiens ont cependant adopté la circoncision.
par mesure d'hygiène.
LI RA N
35
Cette étude a été rendue possible grâce aux statistiques établies par l’Orga¬
nisation mondiale de la Sante () (tableau XII), en isolant les cas de cette
localisation.
Il ne s’agit, bien entendu, que de statistiques de mortalité, mais, étant
donné le pronostic très sombre de ces tumeurs, la morbidité est pratiquement
superposable à la mortalité, ce qui autorise une étude comparative, qui poul
d’autres localisations, serait dépourvue de valeur.
La confrontation des données libanaises avec celles de divers autres pays
montre que la fréquence de ces tumeurs au Liban est pratiquement deux fois
plus élevée qu’en lsrael, trois fois plus qu’aux U.S.A. et au Danemark, quatre
fois plus qu’en Angleterre et six fois plus qu’en France.
Sans doute est-il probable que la morbidité par tumeurs du systême lympha¬
tique et hématopojétique n’est pas aussi élevée qu’elle le parait, car, nous
l’avons vu, une certaine proportion d’adénopathies secondaires ont pu être
classées à la rubrique 206 (alors que dans les autres pays, elles en sont séparées
et rangées sous le numéro 198). Mais il est certain que, dans des pays comme
les Etats-Unis, le Danemark et la France entre autres, la proportion des cas
qui échappent au diagnostic médical est, pour diverses raisons, plus faible
qu’au Liban, de sorte qu’on peut, en dernier ressort, considérer que la fréquence
de cette variété tumorale y reste très élevée.
En ce qui concerne la répartition par sexe, les hommes au Liban, comme
dans nombre d’autres pays, paient un plus lourd tribu que les femmes à cette
forme de cancer. La sex-ratio s’y établit à 2, 3: l et correspond à celle des
statistiques de l’Organisation mondiale de la Santé pour vinat pays (), où le
taux moyen des décès est régulièrement plus élevé de 40 à 60 %% chez l’homme
que chez la femme.
Il ent été intéressant de connaître l’évolution de la mortalité par tumeurs du
système lymphatique et hématopojétique au Liban, afin de pouvoir se rendre
compte si elle suivait la tendance générale accusée par l’Organisation mondiale
de la Santé. En effet, dans les pays qui lui apportent leur collaboration, la
mortalité due à cette forme de cancer a augmenté considérablement entre
1950-52 et 1956-58, et cette augmentation est en moyenne de l’ordre de 20
à 40 9% (2).
L’étiologie des lymphomes malins reste encore très obscure. Certains leur
attribuent une origine familiale (PAYET) (s), phénomène observé surtout
dans la race noire: d’autres considèrent (AMAYA, au Mexique) (2) que l’histo¬
plasmose et les infections par Trichophyton rubrum pourraient jouer un rôle
dans l’apparition de ces variétés tumorales. Il est également possible que
certaines affections virales favorisent leur apparition. Mais il faut bien
reçonnaitre que les recherches dans ce domaine sont des plus décevantes.
(1) Statistiques épidémiologiques et démographiques annuelles (1958). Orga¬
nisation mondiale de la Santé (1961). Mortalité par tumeurs malignes, selon le
sexe et l’âge, d’après la localisation (1958).
(2) Informations épidémiologiques et statistiques Chronique de l’Oraapisalion
Mondiale de la Santé, 1674, pp, 143-45, avril 1962.
(3) Bull. Soc. Méd. Afrique noire de lanque française, 5/3 (205-222), 1960.
(4) Dermatologia. Repista Mericana, vol, 4, déc, 1950.


APERCU D’ENSEMBLE ET CONCLUSLONS
Le Liban, à peine plus grand qu’un département français, est un pays reh¬
tivement riche, voué au commerce et à l’agriculture. Sa densité démographique
est la plus forte de toute l’Asie Mineure (150 habitants au Kilomêtre carré).
Sa population, pour laquelle aucun recensement n’a jamais été effectué
est évaluée à 1 600 habitants. Son mode de vic est très voisin de celui
des populations de l’Europe occidentale.
Le Liban possède deux facultés de médecine, sises toutes deux à Bcvrouth
— L’Université américaine, dont l’enseignement médical est le même que
celui dispensé aux Etats-Unis, dispose d’un hopital d’environ 250 lits, fréquente
pour les deux tiers, par des Libanais, le tiers restant comprenant des Syriens.
des Jordaniens et des Palestiniens.
Les cancéreux sont traités dans les services dont relève la localisation
anatomique de leur tumeur, car il n’existe pas de centre ni de service anticancé¬
reux spécialisés.
L’Université française, dont l’enseignement médical est calqué sur l’ensei¬
gnement français, dispose de la cité hospitalière de l’Ilotel-Dieu de France et
d’un Institut de radiologie et de lutte contre le cancer. Cet institut comprend
un service de radiodiagnostic et un autre de radiothérapie pour malades ambu¬
latoires. Son activité s’est bien développée depuis quelques années
Des facultés de médecine de ces deux universités sortent chaque année
cent nouvcaux médecins, auxquels s’ajoutent cinquante médecins provenant
d’universités étrangères. Dans l’ensemble la densité médicale est satisfaisante
puisqu’on dénombre un médecin pour 1 000 habitants.
Le nombre des hôpitaux s’élève à 156.
Le Centre international d’Enseignement de la Statistique sis à Bevroutl
serait à même de rendre de grands services dans ce domaine, encore peu pros¬
becte. Malheureusement, il n’est fréquenté que par des étudiants non libanais.
Le nombre totat de décès enregistré en 1960 au Liban a été de 12 471. Le
taux de mortalité correspondant ne peut être connu en raison de l’absence de
données démographiques précises : cependant on l’estime à 8 pour 1 000 habi¬
tants. Les décès sont sensiblement plus nombreux chez l’homme que chez la
femme. La mortalité infantile a nettement diminué en 1960. La longévité des
Libanais est confirmée par les statistiques.
Le cancer occupe le troisième rang des causes de décès avec 6 % du total
Ce taux établi à concurrence de 10 9% de l’ensemble des décès (enregistrement
partiel), est, par conséquent, sujet à caution.
relativement élevé.
140
IE CANCER AU MOYEN-OBIENT
I1 n’existe pas de statistique généralle de morbidite hospitaliere, en ce qul
concerne le cancer, mais il est possible de se référer à quclques sources de
renscigncments, dont l’intérêt n’est pas négligcable.
Les données émanant de l’Institut de radiologie et de lutte contre le cancer
qui font l’objet d’un article du professeur PONTHUS, portent sur un échantil¬
lonnage non véritablement représcntatif de la population libanaise et comportent
8 500 tumeurs mnalignes dont 254 lymphogranulomatoses malignes et 84 leucoses.
Les localisations les plus fréquentes sont le col utérin (20, 16 6% des cas), la
peau (13,32 9%), le sein (10,57 9%), puis les tumeurs lymphatiques (6,01 9%) et le
larynx (1.67 27.), celui-ci atteignant dix fois plus d’hommes que de femmes.
Du point de vue histologique, on relève 6 351 épithéliomas pour 950 sarcomes.
Le maximum de fréquence s’obscrve à 49 ans, soit sensiblement plus tôt
qu’en France (tranche d’âge : 55-60 ans).
Sur 8 500 tumneurs malignes, 4 007 ont atteint des hommes et 4 493 des
femmes (17,14 %, et 52,86 2% respectivement). Bien que partielles, les données
tendent à prouver que le cancer est moins fréquent au Liban qu’en Europe
De mhême, la fréquence des diverses localisations diffère sensiblement de celle
observée en Europe : elle est beaucoup plus élevée pour le cancer de la peau
et du col, apparemment beaucoup plus faible pour les tumeurs gastriques
(mais, l’Institut de radiologie recoit une clientèle très « orientée » du fait de la
spécialisation).
Le vrofesseur PONTHIUS fait le bilan de la lutte anticancéreuse au Liban
et considère qu’il faut intensifier la propagande et le dépistage précoce: i
s’efforce de déterminer les besoins du pays, en ce qui concerne le traitement
du cancer et la recherche clinique et biostatistique. Enfin, il trace un historique
de la maladie afin de montrer la nécessité d’intensifier son étude et d’en bien
codifier le traitement.
Le docteur A'l’ALLAH présente un travail sur les localisations génito-urinaires
de son service de chirurgie générale de l’Hotel-Dieu de France, pour une période
de 15 ans : il en ressort que le cancer de la vessie est observé avec une fréquence
relativement élevée, surtout dans le sexe masculin.
Les données statistiques du laboratoire d’anatomie pathologique de l’Univer¬
sité américaine, pour l’année 1961, portent sur 4 540 prélèvements, dont 554 se
rapportcnt à des tumeurs malignes qui se répartissent en 471 épithéliomas et
83 sarcomes.
Ici, la localisation cutanée occupe la première place (24,7 %% du total des cas) :
l’appareil digestif, le système réticulo-éndothélial et les organes génitaux fémi¬
nins se partagent la deuxième place (chacun pour 15 6%): mais on ne peut tirei
de conclusions épidémiologiques solides de statistiqués basées uniquement sur
des pièces d’anatomie pathologique.
Les données émanant du service de radiothérapie de l’hopital de l’Université
américaine et portant sur 651 cas donnent comme les plus fréquentes, pour les
deux sexes réunis, les adénopathies malignes primitives (18,4 %%), les tumeurs
cutanées venant loin derrière (8,3 9%). Mais chez les femmes les épithéliomas
du scin et surtout du col utérin représentent plus du quart de l’ensemble des
cancers féminins.
Le nombre de tumeurs malignes observé chez les jeunes de 1 à 19 ans semble
1I B AN
14
Les données recueillies par AZAR et provenant du laboratoire d’anatomie
pathologique, pour les annćes 1953 à 1960, portent sur 2 845 cas de cancer
dont 1532 masculins et 1 313 feminins. lci également, cest la localisation
cutanée qui est la plus fréquente (deux fois plus chez l’homme que chez la
femme), puis les tumeurs du systême lymphatique et hématopoiétique (15,5 7).
dont la fréquence semble réellement beaucoup plus élevée au Liban qu’en
Europe.
L’ensemble des tumeurs buccopharyngées, laryngées et bronchopulmonaires
constitue près du quart des tumeurs observées chez l’homme. Les conioncti
vomes (os et tissus mous) sont également fréquents.
Chez la femme, les tumeurs mammaires et cervico-utérines occupent les deux
premiers rangs, la localisation mammaire rebrésentant près du quart de
l’ensemble. Par contre, la localisation cutanée est deux fois moins fréquentes
que chez l’homme et la localisation bronchopulmonaire l’est trois fois moins.
Du point de vue histologique, les épithéliomas basocellulaires affectent surtout
la face et le cou (plus du tiers de l’ensemble) et les épithéliomas
spinocellulaires, le tronc et les membres (plus de la moitié des cas). Les naevo
carcinomes, rares au visage, représentent le tiers des tumeurs malignes du tronc
et des membres.
Pour l’ensemble des cancers, le maximum de fréquence s’observe chez
l’homme et chez la femme, après la cinquantaine (51-60 ans).
Les musulmans semblent plus fréquemment atteints de tumeurs malignes
de la cavité buccale et surtout du tissu conionctif (11 % de tous les cancers).
les Arméniens, de cancer gastrique (18,5 27), les chrétiens non arméniens, de
cancer du larynx (14 2%).
Comme dans toutes les statistiques, les gros fumeurs présentent une fréquence
des tumeurs des voies respiratoires plus élevée que les non-fumeurs et les petits
fumeurs.
Les cancers cutanés sont proportionnellement plus fréquents chez l’homme.
dans la classe modeste (malades des salles) que dans la classe aisée. Ainsi que
nous l’avons déjà signalé pour l’Iran et la Turquie, le rôle cancérogène de l’irra¬
diation solaire intensive peut être invoqué dans le développement de ce cancer.
La localisation pharyngée également est beaucoup plus fréquente chez les
malades des salles.
Chez la femme, la prédominance du cancer mammaire se retrouve dans toutes
les races et religions, alors que la proportion des tumeurs cervico-utérines et
Sastriques est plus élevée chez les chrétiennes non arméniennes. Les tumeurs
du sein frappent plus volontiers les femmes de condition aisée : les tumeurs
cervico-utérines et cutanées, les femmes de condition modeste.
Le cancer du col, exceptionnel chez les célibataires, apparait beaucoup
plus fréquemment chez les multipares.
Après une revue de la littérature récente sur la localisation cervico-utérine
et malgré l’absence de données sur la vie sexuelle des femmes libanaises, i
semblerait cependant que le mariage à un âge précoce et le taux de fécondite
assez élevé pourraient être des facteurs prédisposant à ce cancer, alors que la
circoncision des deux tiers des hommes pourrait être un facteur de diminution
du taux du cancer cervico-utérin.
142
LE CANCER AU MOYEN-ORIENT
De l’ensemble de ces données, dont l’origine hospitalière et le caractère partiel
limitent évidemment la portée, on ne peut conclure avec certitude sur la fré¬
quence réelle des diverses formes de cancer au Liban. D’une façon générale, il
semble que le risque y soit un peu moins élevé qu’en Europe centrale ou occiden¬
tale. Mais ceci est vrai de tous les pays du Bassin méditerranéen. Le climat
très sain, l’absence de grands centres industriels, la luminosité et la pureté de
l’atmosphère ne sont sans doute pas étrangers à cette diminution du risque
« cancer ». Par contre, l’intensité de l’irradiation solaire y est favorable — comme
en lran et en T’urquie — au développement de tumeurs cutanées, spécialement
sur les parties non protégées par le vêtement.
Les conditions de vie au Liban se rapprochant de celles de l’Europe occiden¬
tale, il serait possible et souhaitable qu’y fut réalisé dans l’avenir un systême
d’enregistrement complet des cas de cancer (analogue à celui récemment
instauré en Israél). Ce travail pourrait sans doute être confié à la section
sanitaire du Centre international d’enseignement de la statistique. En outre.
cet établissement devrait avoir la charge des statistiques annuelles et complêtes
de mortalité, en admettant que les certificats de décès anonymes soient rendus
obligatoires dans l’ensemble du pays. Ce n’est qu’à cette condition que l’épidé¬
mologie du cancer sera basée sur des données statistiques valables.
Bien que le pays soit géographiquement peu étendu et moins peuplé que
certains départements français (Nord. Seine-et-Oise, etc.), la mise au point
d’un tel système d’enregistrement du cancer se heurte à des difficultés majeures
au Moyen-Orient : la routine, le fatalisme oriental, la pudeur excessive des
femmes de l’Islam, le goût des méthodes de guérison « surnaturelles » (quéris¬
seurs, rebouteux, etc.) tout cela se conjugue pour faire échapper bien des malades
à l’examen médical. Il serait donc prématuré de prétendre instaurer au Liban
des systèmes d’enregistrement du’cancer — ou d’autres drands fléaux sociaux
analogues à ceux qui fonctionnent si remarquablement en Scandinavie, par
exemple.
Il faut d’abord laisser se faire une lente évolution des esprits dans le sens
imposé si puissamment par la civilisation moderne.
68
73
TABLE DES MATIERES
TUBQUIE
Pagcs
DONNEES GÉNÉRALES
Population..........
Baces et Religions........
Conditions et mode de vie
12
L’ORGANISATION SANITAIRE
3
Enseignement de la Médecine...
18
Ecole de la Santé Publique ..
13
L’Hospitalisation en Turquie

18
A) Généralités sur les hôpitau
26
B) Institut du Cancer d’Ankara .
C) Institut du Cancer d’Istanbul
21
9
6
13
15
LES STATISTIQUES MÉDICALES
25
23
Mortalité générale...........
26
Mortalité par cancer.............
36
Morbidité par cancer.................
36
a) Ministère de la Santé Publique...........
9) Institut du Cancer d’Istanbul........
46
52
C) Hopitaux d’Ankara..................................
estomac- peau - utérus- poumon - larynx- foie- prostate
ESSAL D’INTERDRÉTATION COMPARATIVE DE CERTAINES
52
DONNEES CONCERNANT L’EPIDEMIOLOGIE DU CANCER.
52
A) Localisations fréquentes ou relativement fréquentes.......
57
a) Cancer gastrique..............
60
b) Cancer de la peau...............................
63
C) Cancer du poumon...............................
65
B) Localisations rares...............
63
9) Cancer de la prostate...........................
66
0) Cancer de la verge...............................
0) Cancer du foie..................................
APERCU D’ENSEMBLE ET CONCLUSIONS............
84
LI BA N
145
LIBAN
Pages
DONNÉES GÉNÉRALES
Baces et religions.....
Population............
Conditions et mode de vie
L’ORGANISATION SANITAIRI
Enseighement de la médecine.
Université américaine...
Université française.......
L’hospitalisation au Liban....
Hôpitaux et cliniques...
79
«
81
81
83
83
83
86
86
LES STATISTIQUES
Statistiques médico-sociales (Centre international d’Enseignement d
87
la Statistique)......
87
Démographie............
88
Mortalité générale.....
90
Mortalité par cancer......
91
Morbidité par cancer.....
L. Université française :
a) Institut de radiologie et de lutte contre le cancer :
« Sur l’endémiologie du cancer au Liban », par P. PONTHUS
et H. DOUAIHY..................................
92
b) Service de chirurgie générale de l’Hôtel-Dieu de France :
«Etude statistique des cancers uro-génitaux pour une pé¬
riode de 15 ans», par F. ATALLAH et H. INGEA...
105
Il. Lpiversite americaipe:
a) Laboratoire d’Anatomie pathologique (année 1961)....., 108.
119
b) Service de radiothérapie de l’hopital (juillet 1956- juin 1961).
C) Laboratoire d’anatomie pathologique (pièces laboratoires)
(1953-1960), article de H. AZAR...................
114
87
ESSAL D’INTERPRÉTATION DE CERTAINES DONNEES EPIDE¬
MIOLOGIQUIES CONCEBNANT LE CANCER :
131
A) Tumeurs malignes de l’utérus...........
B) Tumeurs malignes du système lymphatique et hématopojétique
134
(leucémies non incluses)........
APERCU D’ENSEMBLE ET CONCLUSIONS,
139
TARLE DES FIGUBES
1. — CARTES
TURQUIE
LIBAN
II. — GRAPHIQUES
a) TURQUIE.
1. Bépartition de la population de la T’urquie, par sexe et tranche
d’Âue, lors du recensement de 1955............................
2. Mortalité générale en Turquie, selon le groupe d’âge, pour les
années 1950, 1955 et 1956...................................
3. Mortalité générale, sexes réunis, pour l’année 1959 (taux pour
100 décès toutes causes)......................................
4. Mortalité par cancer sexes réunis, par tranches d’âge, pour l’année1959.
5. Mortalité par cancer, pour l’année 1959: les dix principales locali¬
8911018 ...................................7..7
6. Bépartition du nombre total d’admissions pour cancer dans les
lopitaux de Turquie, selon la localisation : moyenne des annes 1957.
1958 et 1959.........................
7. Répartition histologique de 436 cas de cancer cutané sur un ensemble
de 23734 malades : (clinique dermatologique d’Ankara).........
8. Répartition histologique des cancers cutanés, selon deux groupes
d’âge (clinique dermatologique d’Ankara)......................
9. Répartition des cancers cutanés, dans la population urbaine et la
population rurale (clinique dermatologique d’Ankara).............
10. Répartition par âge des cas de cancer consignés en 1954 à l’Institut du
Cancer d’Istanbul..............................................
LE CANCER AU MOYEN-ORIENT
148
9) LIBAN.
A. Répartition des cas de cancer de la vessie, sexes réunis, selon l’âge:
Service de Chirurgie de l’Hotel-Dieu de France de Bevrouth (pour
15 années)........
B. Répartition des cas de cancer de la vessie, sexes séparés, selon l’âge :
Service de Chirurgie de l’Hlôtel-Dieu de France de Bevrouth (pour
15 années)...................................................
11. Bépartition des cas de cancer, selon la localisation : Service de
radiothérapie de l’hopital américain de Bevrouth (juillet 1956.
juin 1961)..............
12. Repartition des cas de cancer, selon l’âge et le sexe: Service de
radiothérapie de l’hopital américain de Bevrouth (juillet 1956¬
juin 1961)..........
13. Fréquence relative, par localisation, de 1 552 cas de cancer masculins
et de 1 313 cas de cancer féminin (à l’exception des pabillomes et
tumeurs non invasives de la vessie): Servicé de Pathologie (section
chirurgicale) de l’Université américaine (1953-1960).........., 118
14. Bepartition histologique des tumeurs malignes de la neau: Servico
de Pathologie (section chirurgicale) de l’Université américaine (1953.
1960)..........
15. Répartition, selon le groupe d’âge, des cas de cancer masculins ct
féminins : Service de Pathologie (section chirurgicale) de l’Universite
amérIcaln6...............................................

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