AD SANTTATEMA
MINISTÈRE DE LA SANTÉ PUBLIQUE ET DE LA POPULATION
MONO GRAPHIE
DE
L'INSTITUT NATIONAL D’HYGIENE
N°25
EPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
DE LA VARIOLE
ÉTUDE DES INCURSIONS DE LA VARIOLE A PARIS
AU COURS DES VINGT DERNIERES ANNÉES
Déductions épidémiologiques et prophylactiques
PARIS
19 6 2
VRTVTE DVCE CO
MVCE FORTITVDINE
COLLEGIVM CIVILE
par
L. BOYER
Professeur à la Faculté de Médecine de Paris
A. ROUSSEL
Adjoint au Directeur de l'Institut National d'Hygiène
AD SANITATEN
MINISTERE DE LA SANTÉ PUBLIQUE ET DE LA POPULATION
MONOGRAPHIE
DE
L’INSTITUT NATIONAL D'HYGIENE
N° 25
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
DE LA VARIOLE
ÉTUDE DES INCURSIONS DE LA VARIOLE A PARIS
AU COURS DES VINGT DERNIÈRES ANNÉES
Déductions épidémiologiques et prophylactiques
PARIS
19 6 3
VIRTVTE DVCE CO-
MITE FORTITVDINE
COLLEGIVM CIVILE
par
L. BOYER
Professeur à la Faculté de Médecine de Paris
et
A. RQUSSEL
Adjoint au Directeur de l’Institut National d’Hygiène
PRÉFACE
Si j’ai accepté avec empressement de préfacer ce livre, c’est tout
d’abord en souvenir de la collaboration si précieuse que le Professeur
Bover m’a apportée dans l’exercice des diverses fonctions que j’ai
remplies au cours de ces vingt dernières années, à Paris, dans le Dépar¬
tement de la Seine et dans la Région parisienne.
C’est aussi en raison de l’intérêt considérable que présente cet
ouvrage.
Au moment où une recrudescence de quelques maladies infec¬
tieuses ou épidémiques se manifeste, et préoccupe, à juste titre, les
autorités responsables, ce livre vient à point pour rappeler que l’huma¬
nité est loin d’en avoir fini avec les maladies contagieuses, en dépit
des moyens extraordinaires que l’on a trouvés pour les combattre.
et en dépit des résultats spectaculaires obtenus contre certaines d’entre
elles.
Le cas de la variole est, à cet égard, fort démonstratif. Cotte
maladie, qui, grâce à la vaccination obligatoire, avait totalement
disparu dans notre pays, a provoqué dans la région parisienne en 1942.
en 1947 et en 1948 trois épidémies qui sont ici minutieusement décrites.
Les auteurs analysent, avec perspicacité, les raisons de ces resur¬
gonces, et indiquent, avec toute leur exceptionnelle compétence, les
moyens à mettre en œuvre pour en éviter le retour. Ils montrent,
très judicieusement à mon sens, que le danger, loin de s’éloigner, ne
pourra que s’aggraver au cours de ces prochaines années en raison du
nombre et de la rapidité croissantes des contacts qui, par l’avion.
s’établissent entre les réservoirs orientaux de virus et nos pays de
l’Occident.
Quant aux dispositions à prendre, elles s’inspirent des principes
de l’épidémiologie la plus classique. Elles doivent tendre à assurer
la rapidité et la sureté du diagnostic — l’application rigoureuse des
mesures prophylactiques, et en particulier des vaccinations. — la
surveillance stricte des contacts, et leur éventuel isolement.
Boyer et Roussel montrent que, dans les trois épidémies relatées.
ces objectifs n’ont pas toujours été atteints d’une façon parfaite. Ils
PRÉFACE
4
révèlent surtout que, dans les épidémies à venir il en sera de même gi
les dispositions indispensables ne sont pas prises des maintenant. I
ne saurait être question de rappeler ici toutes ces mesures. Elles sont
longuement décrites dans le texte de l’ouvrage.
Nous voudrions toutefois insister sur quelques-unes des sugges¬
tions formulées par les auteurs, parce qu’elles nous apparaissent capi¬
tales.
Il s’agit par exemple de l’obligation de combler cette lacune de
notre législation qui ne permet pas à l’autorité sanitaire de prescrire
l’hospitalisation d’office des sujets contacts. Il s’agit également de
l’intérêt que présenterait une modification des instructions données
à nos services sanitaires en ce qui concerne les certificats de vaccina¬
tiona délivrés à l’étranger.
Il s’agit aussi de la nécessité absolue de disposer, sur l'’ensemble
de notre territoire, pour prévenir et combattre efficacement les épi¬
démies, de fonctionnaires sanitaires possédant une compétence éprouvée
dans ce domaine, avant une connaissance pratique certaine des maladies
pestilentielles qu’ils sont appelés à combattre, libérés de toutes autres
obligations, capables de se consacrer entièrement à leur tâche, et
pourvus, en tous temps, d’une autorité suffisante s’étendant, le cas
échéant, bien au-delà des limites arbitraires des départements ou
des régions sanitaires.
Il s’agit enfin pour le gouvernement de réaliser, sur le plan régional.
les réformes de structure indispensables, notamment dans la région
parisienne, réformes qui n’ont pu être obtenues malgré les efforts
entreprises.
Dr X. LECLAINCHE,
Conseiller d’Etat.
Directeur Général Honoraire de
l’Assistance Publique ̀ Paris.
Membre de l'Académie de Médecine.
L'AVANT-PROPOS
La région parisienne est spécialement exposée aux épidémies d’infec¬
tions transmissibles par voie aérienne. En effet elle constitue un grou¬
pement humain considérable, de 7 à 8 millions d’habitante. Les lignes
de chemin de fer, les routes convergent vers Paris. L’aérodrome d’Orly,
notre grand aérodrome national est très actif : en 1961, 1.454,548 voya¬
geurs sont arrivés à cet aérodrome. A ce chiffre il faut ajouter 476,706
passagers avant atf́ri au Bourget. La beauté de la capitale attire
d’innombrables touristes, tant français, qu’étrangers.
De nombreux voyageurs originaires de pays où sévit la variole
séjournent donc à Paris. Cette ville étant le siège de presque toutes
les grandes sociétés industrielles nationales, de nombreux hommes
d’affaires français partent en voyage vers toutes les parties du monde :
nombreux aussi sont les hommes d’affaires étrangers qui s’y rendent.
Ces passagers risquent d’importer la variole dans notre pays. Jadis.
lorsqu’un voyageur, en incubation de variole, venait par bateau d’une
région lointaine où sévissait cette affection, la maladie éclatait à bord
et des mesures étaient prises pour éviter toute incursion en France.
Mais actuellement le voyageur prend l’avion et, le plus souvent, la
variole débute après son arrivée, ce qui est beaucoup plus grave.
La région parisienne est donc un des centres mondiaux où le risque
d’importation de la variole est le plus grand. Mais c’est aussi, nous allons
le voir, une des régions où une épidémie est la plus difficile à combattre.
En effet, par suite de la pénurie de logements, des dizaines de
milliers de salariés sont obligés d’habiter on banlieue, ou en grande
banlieue, dans des « communes dortoirs » : les innombrables dépla¬
cements quotidiens facilitent considérablement la transmission d’une
affection aussi contagieuse que la variole. Des malades atteints de
formes frustes ont pu, nous le verrons, voyager dans des trains de
banlieue, dans le métropolitain, dans les autobus, dans les taxis, ce
qui constitue un gros risque de diffusion.
Mais les difficultés viennent aussi, ce qui est paradoxal, d’une
situation administrative complexe datant de Napoléon Ier. A cette époque.
la structure fixée était bonne : le département de la Seine contenait
AVANT-PROPOS
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toute l’agglomération parisienne : les déplacements étaient peu rapides.
et fatalement limités. Le Préfet de police qui avait la charge dans tout
ce département de la lutte anti-épidémique —- ou plutôt de la «police
sanitaire », comme on disait alors — avait aussi des pouvoirs excep-
tionnelle, que lui donnait l’arrêté des consuls du 12 Mesidor an VIII.
Bref, il y avait alors une unité de commandement.
Maintenant au contraire, l’agglomération parisienne déborde lar¬
gement le département de la Seine : la motorisation a rendu les dépla¬
cements aisés, si bien que les communes dortoirs sont situées en Seine¬
et-Oise, en Seine-et-Marne et même dans l’Oise. Les nombreux salariés
qui y habitent se rendent chaque jour à Paris pour y travailler : ils
dépendent des services sanitaires de plusieurs départements, et sont
l’objet de mesures incoordonnées, voire divergentes, lorsqu’apparait
un risque de transmission.
Bien plus, dans le département de la Seine les mesures techniques
à prendre sont décidées en théorie par le Préfet de Police (loi du
15 février 1902), mais en réalité par l’Inspecteur général des services
techniques d’hygiène de la Préfecture de Police qui reçoit les déclara¬
tions et dirige la moitié des services techniques de vaccination et de
désinfection départementaux. Son collègue, l’Inspecteur général de la
Préfecture de la Seine est à la tête de l’autre moitié de ces services
techniques puisqu’il dirige les services de vaccination et de désinfec¬
tion de la ville de Paris. Enfin, de très importantes mesures sont prises
par l’Assistance publique dans les hôpitaux.
Le système des deux préfectures a été fort critiqué, et un conseiller
d’État a même cité une lettre de Napoléon ler, créateur de cette orga¬
nisation départementale bicéphale, qui se plaignait de la mégentonte
des préfets de police et de la Seine. Déjà à cette époque, il y avait
confits d’attribution.
Or dans la lutte contre la variole, il faut une unité de comman¬
dement, car les décisions a prendre doivent être immédiates et cordonnées;
la perte d’une seule journée peut être très préjudiciable et permettre.
surtout dans la région parisienne, une très forte extension de la variole.
Une épidémie de variole à Paris est une véritable catastrophe du
point de vue économique. Elle entraine le départ des touristes : les
hôtels se vident, les ventes dans les magasins diminuent, les restau¬
rants ont moins de clients : les exportations même sont perturbées.
certains États demandant une désinfection préalable de produits.
Il en résulte également la perte d’un grand nombre de journées de
travail, car les médecins, désireux de protéger leurs clients, vaccinent
souvent trop largement provoquent de très grosses réactions vacci¬
nales, locales et générales.
On observe aussi des répercussions sanitaires graves. Il ne faut pas
seulement considérer les morts par variole et les cicatrices définitives qui
s’observent après guérison. En cas d’épidémie, on est obligé de vacciner
AVANT-PROPOS
dans les hôpitaux, ce qui peut être grave chez les nourrissons malades,
et chez certains sujets atteints d’hémopathie par exemple : il peut en
résulter quelques cas de mort,. Bref une incursion de variole est extré¬
mement préjudiciable a la France, tant du point de vue humain, qu’éco¬
nomique.
Un grand hygiéniste frappé par l’énorme préjudice national qu’est
une épidémie de variole, et persuadé de la nécessité absolue de prendre
des mesure immédiates, dès le début d’une incursion de cette affec¬
tion, a comparé les services chargés de combattre cette épidémie à un
régiment de sapeurs-pompiers. Mais il a ajouté, avec humour, que
dans le département de la Seine les services sanitaires étaient compa¬
rables à un régiment de sapeurs pompiers, dont le personnel dépendrait
de la Préfecture de Police, le matériel de la Préfecture de la Seine et
les tuyaux de l’Assistance publique. Ce jugement a été porté il y a
une quinzaine d’années : mais rien n’a changé, ce qui prouve l’impor¬
tance des obstacles politiques et des intérêts administratifs. D’ailleurs
le problème n’est pas à résoudre dans le seul département de la Seine;
la solution est maintenant à trouver au sein du district de Paris.
Maintenant que ce district est en voie d’organisation, il est pos¬
gible de montrer la nécessité d’y inclure les services de lute contre
les épidémies. En effet, répétons-le — et nous le prouverons lorsque
nous exposerons les incursions de la variole dans la Seine — ce qui
importe avant tout, en présence d’une incursion de variole dans la
région parisienne, c’est la rapidité de la réaction prophylactique.
On a de même assimilé fort justement la lutte contre une incursion
de variole à la défense militaire contre une invasion brusquée. Conce¬
vrait-on, pour une armée défensive, une structure comparable à celle
des services d’hygiène de la région parisienne, les décisions à prendre
ne pouvant l’être qu’à l’échelon départemental 2 Cette curieuse armée
serait commandée non par un général d’armée mais par des officiers
d’administration à compétence purement départementale, pouvant
fort bien prendre des décisions immédiates opposées, à moins qu’ils ne
perdent beaucoup de temps à se consulter, pour étudier ce qui doit
être fait pour l’ensemble de la région, Bien plus, si dans un département
atteint, les éléments défensifs sont débordés, ils ne peuvent statutai¬
roment recevoir des renforts des autres départements encore indemnes.
Ces troupes fraiches sont réduites à attendre une invasion éventuelle.
dans leur département. Y aurait-il des stratèges militaires pour soutenir
une telle conception basée sur le morcellement et l’immobilité de la
défense " Nous ne le croyons pas. Y a-t-il des stratèges administratifs
pour approuver la structure française des services de lutte contre les
épidémies " Nous en doutons. En tout cas les étrangers ne peuvent
manquer d’être étonnés d’une telle situation administrative, dans le
pays de Descartes :
Malgré cela il est un paradoxe qu’a souligné le Professeur Violle
de Marseille, à l’occasion de l’épidémie qui a sévi dans cette ville il y a
AVANT-PROPOS
8
quelques années. Malgré les difficultés très grandes, les incursions de
variole ont été arrêtées jusqu’ici plus rapidement ̀ Paris qu’en province.
En réalité la lutte contre la variole repose essentiellement sur le dépistage
précoce du malade avant qu’il ne soit contagieux, ou lorsqu'ils ne l’est
encore que faiblement. Pour cela il faut que l’incursion soit combattue
par des médecins qualifiés en hygiène certes, mais connaissant bien aussi
les maladies contagieuses et avant de l’autorité sur les médecins trai¬
tants. Dans la Seine, le Préfet de Police choisit toujours son inspecteur
genéral parmi les professeurs de Faculté, spécialisés dans les maladies
contagieuses. En province par contre peu de directeurs départementaux
de la santé ont une expérience suffisante de la variole, pour pouvoir
faire un très bon dépistage. Il en est de même des inspecteurs généraux
du ministère de la santé. Les questions de structure ne sont donc pas
les seules à jouer dans la lutte contre les épidémies.
L’étude des incursions de variole à Paris montrera combien ces
comparaisons sont justes. Nous tâcherons de faire revivre les moments
angoissants que l’un de nous a vécu et de montrer toutes les dificultés
qu’il a rencontrées afin que le lecteur comprenne mieux la nécessité
des réformes proposées.
Cette étude présente un intérêt scientifique. L’un de nous, avec
H. Cambessedes, puis avec X. Leclainche et M. Tissier notamment,
a fait paraitre un certain nombre de publications, portant sur certaines
questions épidémiologiques et prophylactiques que nous préciserons
et grouperons dans ce travail.
Le fruit de notre expérience sera d’abord utile à ceux qui ont la
lourde charge de lutter contre une épidémie de variole sur un terri¬
toire déterminé. Il leur permettra, en présence d’un danger comparable.
de prendre les mêmes mesures que celles que nous avions prescrites.
En second lieu, les pouvoirs publics connaissant mieux les imperfec¬
tions de structure dés services de lutte contre les épidémies, pourront
faire les réformes qui s’imposent. A l’ère de l’aviation nous espérons
que bientôt notre pays ne sera plus enfermé dans une structure admi¬
nistrative rappelant trop l’époque de la diligence.
PREMIÈRE PARTIE
L’ÉPIDÉMIE DE VARIOLE DE 1942
Cette épidémie fur caractérisée par des formes très bénignes, ce
qui explique les fréquentes erreurs de diagnostic des médecins traitants
parisiens, et, partant, les retards dans les mesures prophylactiques.
De grands obstacles durent être surmontés. Ils étaient liés à la situa¬
tion créée par l’occupation allemande : absence de moyens de trans¬
port, pénurie de personnel. Notre maitre H. Cambessedes, alors ins¬
pecteur général des services d’hygiène de la Préfecture de Police, qui
avait la responsabilité de la lutte contre la variole, déjà atteint des
premiers symptômes de la grave maladie qui devait l’emporter trois
ans après, a été secondé par l’un de nous : maie noue n’avions alore ni
l’age, ni l’expérience nécessaire pour le suppléer parfaitement dans cette
tache. Nous avons pu cependant bénéficier des précieux conseils du
Professeur Lemierre, des Docteurs Reilly et Laporte: grâce à eux.
de bons résultats furent obtenus.
L. LES TROIS FOYERS HOSPITALIERS
D’emblée l’incursion de variole prit l’allure d’une épidémie hospi¬
talière : trois foyers furent observés, l’un à l’hôpital Claude Bernard.
salle Bouchard, les deux autres à l’hôpital Saint-Louis, salles Biett et
Nelaton.
A. Foyer de l’hôpital Claude Bernard.
Premier cas déclaré : Cas tertiaire Pot, ambulancier, 49 ans.
Le premier cas reconnu fut, selon la règle, un cas typique. Il concer¬
nait un ambulancier M. Pot, qui fut admis à l’hôpital Claude Bernard
le 30 janvier 1942. Sa variole avait débuté le 24. Nous verrons qu’il
s’agissait d’un cas tertiaire.
Dès que le diagnostic de variole fut porté chez M. Pot., l’attention
fut attirée sur la maladie de l’enfant le B..
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
19
Cas secondaire Le B., 9 ans.
L’enfant Le B., jamais vacciné contre la variole, était entré pour
scarlatine le 10 décembre 1941 au pavillon Bouchard de l’hôpital Claude
Bernard. Le 8 janvier 1942 la variole débuta. Mais le diagnostic ne fut
pas posé. C’est en raison de la notion d’épidémicité que ce cas fruste
put être reconnu.
Une conclusion pouvait être tirée : ce varioleux, n’ayant pat
quitté depuis un mois le pavillon Bouchard, y avait été certainement
infecté. Il fallait donc rechercher d’urgence non seulement l’agent
contamineur, mais aussi les sujets contacts réceptifs, déjà atteints
de variole ou encore en incubation de cette affection, les uns étant
encore à la salle Bouchard, les autres pouvant l’avoir quittée depuis
quelques jours, d’autres enfin pouvant avoir été déjà contaminés par
les cas tertiaires, notamment par l’ambulancier M. Pot.
Les difficultés commencèrent alors, et furent très sérieuses. Il
fallait en premier lieu alerter et tenir au courant jour par jour l’Ins¬
pecteur général des services d’hygiène de la Préfecture de la Seine, qui
devait faire pratiquer les désinfections et les vaccinations à Paris, ainsi
que le médecin-directeur régional de la santé, et divers fonctionnaires
du ministère de la santé. De temps à autre, le Conseil d’hygiène de la
Seine et les directeurs de la santé des départements assez proches
devaient connaître l’évolution de l’épidémie. Un cas, au cours de cette
épidémie, fut d’ailleurs observé en Seine-et-Oise, un autre dans le
Nord, un troisième en Saône-et-Loire.
Mais il fallait aussi fournir de longues explications au directeur
de l’hygiène de la Préfecture de Police, fonctionnaire administratif,
au secrétaire général, et au Préfet lui-même, qui légalement peut seul
prendre les mesures nécessaires. Le paradoxe, gur lequel repose notre
administration est le suivant : ce sont des fonctionnaires administratifs
qui ont la responsabilité des mesures contre la variole bien qu’ils soient
ignorants de sa prophylaxie. La comparaison avec une armée défen¬
sive qui serait dirigée par des officiers d’administration départementaux
est donc justifiée.
En 1942 un autre organisme a fait également perdre beaucoup
de temps : les « autorités d’occupation » qui voulaient être tenues
jour par jour au courant de l’évolution de l’épidémie. H. Cambessedes
devait accompagner les médecins allemands aux hôpitaux Claude
Bernard et Saint-Louis, et était dans l’obligation de leur faire un rap¬
port quotidien. Écartelé entre ces autorités administratives et sani¬
taires, il perdait un temps considérable et n’avait à sa disposition aucun
« renfort » en personnel médical.
Les directeurs de la santé des départements indemnes l’ont regardé
se débattre, pendant les quatre à cinq mois qu’a duré l’épidémie, au
milieu de difficultés sans nombre. Aucun d’entre eux ne pouvait lui
porter secours, la structure de leur service le leur interdisant.
d’une épidémie meurtrière.
DE LA VARIOLE
97
complètes. Pour cela il importe que les médecins chargés de ce service
soient non seulement des hygiénistes connaissant bien la réglementa¬
tion nationale, mais aussi de bons cliniciens, avant observé un assez
grand nombre de cas de variole, afin de pouvoir, bien dépister cette
affection.
D’où les deux principes :
a) Rapidité de la réaction prophylactique.
D) Compétence du médecin chargé de la lutte contre la maladie.
Si ces deux conditions ne sont pas remplies, l’épidémie s’étendra
et il en résultera de gros dommages sur les plans humain et économique.
Nous avons vu que la déclaration devait être immédiate, télépho¬
nique si si possible.
Le malade doit tout d’abord être isolé rapidement dans un hôpital
de contagieux. Presque toujours on y arrive par persuasion, en accord
avec le médecin traitant. Dans des cas très rares, on doit employer
la contrainte.
Les sujets réceptifs qui ont été en contact avec le varioleux
devraient, eux aussi, être isolés du moins à partir du 10e jour du contact
infectant. Malheureusement la législation nationale ne permet pas de
l’exiger. On ne peut que les surveiller et vacciner aussitôt leur entou¬
rage.
La désinfection doit être faite minutieusement. On a recours d’ordi¬
naire aux services départementaux ou municipaux qui utilisent suivant
les objets à épurer soit l’étuve à vapeur sous pression, soit le formol.
La vaccination doit être diffusée pour combattre l’incursion. Mais
sauf dans le cas où les risques sont très grands, et où les services sani¬
taires se trouvent débordés, par suite de l’absence de techniciens con¬
naissant bien la variole, on ne doit pas rendre cette mesure obligatoire,
du moins d’emblée.
D’abord, elle demande du temps pour être réalisée, notamment
dans les agglomérations importantes comme Paris et sa banlieue.
Ensuite il est bien préférable de courir au plus pressé, c’est-à-dire de
porter son effort sur la revaccination immédiate de l’entourage des
malades, et sur la, revaccination, du personnel médical et hospitalier
(ambulanciers et garçons de salle d’autopsie compris).
Que faire tout d’abord dans l’entourage du varioleux 2
Dans bien des cas la contamination, si elle a cu lieu, remonte
à plus de deux jours. C’est ce qui s’est produit à l’aérodrome d’Orly
à la fin de décembre 1961, lorsqu’on apprit qu’un varioleux, au début
de son éruption, était descendu quatre jours auparavant d’un avion
venant de Karachi. Dans ce, cas la revaccination des sujets contacts
infectés ne pouvait empêcher l’apparition de la variole et n’était pas
gans danger car elle aurait aggravé la, maladie. Il s’agissait en eff
tardive de la maladie ».
DE LA VARIOLE
Cas princeps — Sab., 50 ans, convoyeur.
Le cas princeps n’a pas été dépisté pendant la durée de sa maladie.
C’est par élimination et par déduction successives qu’il a pu l’être. En
effet lui seul, parmi les malades admis au pavillon Bouchard, avait
présenté des symptômes pouvant faire penser à la variole.
Il s’agissait d’un malade de 80 ans, convoyeur, entré le 25 dé¬
cembre 1941 à l’hôpital Claude-Bernard pour une éruption « varicelli¬
forme ». Le diagnostic de varicelle ne fut toutefois pas affirmé, pour
deux raisons :
19 certains signes cliniques plaidaient contre cette affection :
29 il est exceptionnel d’observer une varicelle à la cinquantaine.
Le malade ne fut donc pas admis dans le pavillon de varicelle de
l’hôpital Claude-Bernard, mais au pavillon Beuchard où étaient soignés
les « douteux ».
Des arguments épidémiologiques étayaient en outre ces déduc¬
tions : ce malade n’avait pas été vacciné depuis très longtemps et avait
fait avec son camion, de nombreux déplacements vers l’Est où il avait
pu être infecté. En outre, au pavillon Bouchard, il était placé dans
un box voisin de ceux occupés par les deux malades qui ont été atteints
de variole quatorze jours après son admission : l’enfant Le B., cas
secondaire déjà signalé et Mme Jar., qui sera à l’origine des foyers de
l’hôpital Saint-Louis. Le 8 janvier en effet la variole débutait chez
ces deux malades admis dans ce pavillon depuis un à deux mois.
Un argument semblait cependant plaider contre la variole : le
15 février 1042, le malade ne présentait aucune cicatrice véritable
sur le tégument, mais de simples taches pigmentaires à l’emplacement
des éléments jadis considérés comme varicelliformes. Cet argument
contraire nous avait paru très important au début de l’épidémie, mais.
par la suite, nous ne lui avons guère accordé de valeur : dans cette.
épidémie de 1942, les cas étaient tellement bénins que la majorité des
varioles guérissaient sans laisser de cicatrice appréciable.
On peut donc conclure que ce convoyeur était le cas princeps de
la région parisienne. En raison de l’occupation allemande, nous n’avons
pu savoir où il avait été contaminé. Certaines zones étant interdites.
les renseignements nécessaires pour mener à bien notre enquête nous
ont été refusés.
Nous avons pu établir toutefois que ce malade n’avait contaminé
personne dans son entourage. L’un de nous avait dès 1942 signalé que.
beaucoup de varioles ne sèment pas la contagion pendant la période d’inva¬
sion, et même lorsque débute l’éruption, Au contraire, la contagiosité est
extrême 9 partir du huitième jour. Alastrim ne veut-il pas dire « qui se
propage de façon foudroyante »2 Mais il faudrait ajouter « à la période
E P I D É MI
FILIATION DES CAS DE VARIOLE OBSER

DE LA VARIOLE
13
Deuxième cas secondaire : Mme Jar., 23 ans.
Pendant son séjour au pavillon Bouchard, le convoyeur atteint
de variole a contaminé, nous venons de l’indiquer, une autre malade,
Mme Jar.. Le diagnostic ne fut établi qu’avec grand retard, à l’occasion
de l’apparition d’un cas tertiaire typique à l’hôpital Saint-Louis, où
elle avait été transférée, alors qu’on ignorait dans cet établissement
l’existence de la variole à l’hôpital Claude-Bernard.
Ce retard de diagnostic, habituel en France, du fait que peu de
médecins savent bien reconnaître la variole, s’explique aussi pour
une autre raison : la variole de Mme Jar.., était masquée par une éry¬
throdermie. Cette malade, âgée de 23 ans, était entrée le 14 novembre
1941 à la salle Bouchard, un peu irrégulièrement, pour une érythro¬
dermie arsenicale (le chef de service d’alors l’avait admise pour expé¬
rimenter un traitement sur les sulfamides). Elle y était donc hospita¬
lisée depuis près de deux mois lorsque la variole éclata. Le diagnostic
ne fut pas posé, alors, car on ignorait la présence de la variole dans cet
hôpital. Auparavant d’ailleurs la malade avait présenté des poussées
fébriles éphémères à 390, ou même 406, fait banal dans les érythro¬
dermies qui s’infectent facilement. Ces clochera fébriles coïncidaient
volontiers avec des poussées évolutives de son érythrodermie : on
notait alors une recrudescence du suintement et du prurit. Mais le
8 janvier 1942, c’est-à-dire le même jour que l’enfant Le B., la malade
présenta une poussée thermique toute différente, qui dura quatre jours,
atteignit 4005, et s’accompagna de céphalée vive, de douleurs muscu¬
laires, mais non de suintement ni de prurit comme auparavant. Au
bout de quatre jours, lorsque la température tomba, des éléments
éruptifs durs, douloureux, prurigineux, apparurent sur tout le corps.
surtout à la face et aux membres. Ce caractère particulier de dureté
des éléments nous fut confirmé par la malade qui, aveugle, attachait
une importance toute particulière aux sensations tactiles. Des croûtes
survinrent ensuite. Le chef de service, pensant à une infection pyo¬
coccique grave compliquant une érythrodermie, ft alors transférer
la malade à l’hôpital Saint-Louis, salle Riett, le 15 février 1942, c’est-à¬
dire une semaine après le début de la variole.
Nous avons pu toutefois affirmer rétrospectivement le diagnostic
de variole chez Mme Jar.. Cette malade de 23 ans, vaccinée à la nais¬
sance contre cette affection, ne l’avait plus été depuis. D’autre part
la variole avait éclaté quatorze jours après l’arrivée du cas princeps
Sab., à la salle Rouchard et le même jour que l’enfant Le B., autre
cas secondaire. Enfin et surtout, treize jours après son admission à
Saint-Louis, survinrent deux épidémies de salle. Or l’enquête conduite
par l’un de nous, a montré que seule Mme Jar., pouvait être respon¬
gable de l’introduction de l’infection à Saint-Louis. Aucune autre
malade, soignée salle Nélaton dans cet hôpital, n’avait été atteinte
d’une affection rappelant la variole. Aucune autre n’avait pu se conta¬
miner à l’hôpital Claude-Bernard.
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
34
Rappelons que, comme le, cas princeps, et comme de nombreux
malades, Mme Jar., ne présenta aucune cicatrice véritable, consécu¬
tive aux pustules varioliques. Après la guérison, l’érythrodermie avait
laissé une pigmentation généralisée qui s’estompa lentement.
Le 28 janvier, si Mme Jar, n’avait pas eu la variole, elle aurait
été atteinte, comme les autres malades réceptives de la galle Biett
(elle n’avait pas été vaccinée depuis 23 ans), d’un épisode fébrile, suivi
probablement d’une éruption. Or elle n’a rien présenté à cette époque
comme le montrait sa feuille de température. Bien plus nous l’avons
vaccinée, pour obtenir une preuve supplémentaire. Le résultat fut
négatif, et pourtant le vaccin était, alors extrêmement actif. Toutes
les personnes non vaccinées depuis plus de vingt ans et revaccinées à
cette occasion avaient alors présenté de très grosses pustules.
Cas tertiaires de l’hôpital Claude-Bernard
Une fois établi le diagnostic de variole, la prophylaxie habituelle
fut aussitôt appliquée à l’hôpital Claude-Bernard : tout le personnel
médical et hospitalier, tous les malades furent revaccinés le jour même.
et les visites furent interdites. Le pavillon Bouchard fut consacré à
l’admission des varioleux. La revaccination des malades fut décidée.
Certes, elle ne pouvait empêcher l’apparition de quelques cas quater¬
naires, car il aurait fallu la pratiquer avant l’apparition de la conta¬
giosité chez les cas tertiaires, ou à la rigueur — et encore n’est-ce pag
certain — dans les deux premiers jours de cette contagiosité.
Toutefois il s’agissait de variole très bénigne, et le fait d’inoculer
une autre maladie infectieuse, la vaccine, ne mettait pas en danger
les sujets qui étaient en incubation de variole.
Mais les mesures prophylactiques ne devaient pas être limitée
aux malades encore hospitalisés. Des convalescents étaient sortis de
la salle Bouchard : ils étaient peut-être en incubation de variole. Des
visiteurs, entrés dans ce pavillon, pouvaient également avoir été conta¬
minés. Nous avons vu qu’un ambulancier était atteint : son entourage
devait aussi être surveillé ainsi que les autres ambulanciers qui avaient
pu transporter eux aussi, un, varioleux.
Malheureusement de grosses difficultés furent rencontrées. Le
médecin-chef avait changé de service sur : ces entrefaites, do même
que les assistants et les internes. Certaines surveillantes avaient été
déplacées. D’autre part peu de temps après que le cas secondaire.
l’enfant Le B., et le cas tertiaire Pot, nous furent déclarés l’épi¬
démie de la Salle Biett nous était signalée, puis celle de la salle Néla¬
ton, si bien que nous fumes rapidement débordés. De très nombreuses
visites à domicile devaient être faites d’urgence dans tout le départe¬
ment. Le manque de moyens, de transport et de personnel qualifé
déclencha les retards dans le dépistage. Or tout retard dans ce domaine
DE LA VARIOLE
est très préjudiciable, car il permet les propagations : il est donc indis¬
pensable d’agir très vite, et de prendre des mesures complètes.
C’est à l’occasion de cette épidémie que l’un de nous saisi l’ana¬
logie existant entre l’enquête épidémiologique, en cas de variole, et
celle qui est classique dans les maladies vénériennes. Aussi, dans les
incursions suivantes, a-t-il eu recours aux assistantes sociales des ser¬
vices antivénériens, habituées à dépister très rapidement l’agent
contamineur et les sujets-contacts, et qui, comme nous le verrons à
propos des épidémies ultérieures, ne se sont pas trouvées dépaysées :
elles ont rendu de très grands services en permettant, un dépistage
précoce de tous les sujets-contacts réceptifs.
15
Les cas tertiaires du pavillon Bouchard, sont apparus du 24 au
29 janvier :
ter cas POT., ambulancier 49 ans, (déjà signalé, voir page 9).
C’est à propos de ce cas typique que la présence de la variole fut
reconnue dans la région parisienne.
2e cas BAUM., 4 ans.
Ce malade, jamais vacciné contre la variole a séjourné dans ce pavillon
au moment où l’enfant Le B., cas secondaire, était contagieux. Sorti
de l’hôpital, il ressentit les premiers symptômes de variole à son domi¬
cile le 26 janvier. Il fut admis à nouveau au pavillon Bouchard le
31 janvier lorsque l'’éruption parut. Il peut donc être considéré comme
un cas tertiaire.
3e cas Mme MON, 25 ans, ambulancière.
La maladie débuta le 20 janvier : l’hospitalisation à Claude¬
Bernard eut lieu le 4 février, c’est-à-dire le sixième jour de la variole.
Ainsi deux ambulanciers ont été atteints au cours de cette épi¬
démie. Ces faits montrent combien on doit attacher d’importance
à la revaccination périodique de ce personnel contre la variole.
4e cas : Mme Voe CHTAB., 690 ans.
Cette malade, non vaccinée depuis fort longtemps, fut admise
le 3 février : elle a été considérée comme un cas de contamination
indirecte du pavillon Bouchard.
56 cas M. MON., Jean, 54 ans.
Ce malade, employé de restaurant, non vacciné depuis fort long¬
temps, a été infecté en rendant visite à sa fille, hospitalisée au pavillon
peut-être été une variole fruste.
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
Bouchard. La variole débuta le 26 janvier et M. Mon., fut admis le
2 février à l’hôpital Claude-Bernard.
Nous verrons qu’un autre malade. M. Har, a été contaminé au
pavillon Bouchard, après l’apparition des cas tertiaires. I) sera plutôt
rangé dans les cas quaternaires.
Nous avons surveillé les autres personnes avant pénétré dans ce
pavillon infecté pendant la durée de la contagiosité, alors que la variole
n’avait pas été soupçonnée, c’est-à-dire pendant plus d’un mois. Aucun
autre visiteur n’a été trouvé atteint d’une forme éruptive. Toutefois
certains ont présenté un épisode pseudo grippal sans éruption, qui a
16
Cas quaternaires de Claude-Bernard.
Ils sont au nombre de deux.
ler cas : Mme POT., 45 ans.
Il s’agit de la femme de M. Pot., ambulancier, premier cas rer¬
tiaire. Dès que ce cas nous fut signalé, l’entourage fut surveillé et
vacciné. Un seul cas quaternaire survint : Mme Pot.. L’affection débuta
chez elle le 12 février 1942. La malade n’a pu être contaminée après
le 30 janvier, puisque son mari fut hospitalisé ce jour. Il est probable
qu’elle a été infectée à ce moment. La durée de l’incubation aurait été
alors de quatorze jours. Il est peu vraisemblable que Mme Pot., ait
été contaminée un ou deux jours avant, car l’incubation aurait été
alors de quinze à seize jours, durée excessive. Tout porte donc à croire
que Mme Pot., n’a été infectée par son mari qu’au sixième jour de sa
variole.
26 cas, enfant HAR.., 3 ans.
Un second cas peut être rangé soit parmi les cas tertiaires tardifs.
soit parmi les cas quaternaires. Il s’agit d’un enfant jamais vacciné,
hospitalisé au pavillon Bouchard. Il y fut contaminé vers le ler février,
jour où un cas tertiaire de variole M. Pot,, venait d’y être admis et
découvert. Ce pavillon était infecté en outre par le cas secondaire Le B..
La variole débuta le 14 février. Le cas est tertiaire si l’agent conta¬
minateur était l’enfant Le B. Il est quaternaire si l’infection était due
à l’ambulancier Pot., qui venait de transmettre la maladie à sa femme.
Chronologiquement, il est apparu avec les cas quaternaires: c’est pour¬
quoi nous l’avons rangé dans ce groupe.
B. Foyers de l'’h6pital Saint-Louis
Le premier cas dépisté à Saint-Louis fut un cas tertiaire. Mme Pip.
47 ans, non vaccinée depuis fort longtemps. En effet Mme Jar., cas
grippale.
DE LA VARIOLE
17
secondaire responsable des deux foyers des salles Biett et Nelaton.
admise, salle Biett (service Flandin) le 15 janvier 1942, ne fut pas
alors considérée comme atteinte de variole, l’éruption étant masquée
par une érythrodermie arsenicale.
I. A la Salle Henri IV: dépistage d'un cas tertiaire Mme PIP..., 47 ans
et apparition d’un cas quaternaire.
Une malade de chirurgie. Mme Pip., Agée de 47 ans, admise salle
Nélaton le 5 janvier, attira la première l’attention : elle avait en effet
été atteinte d’une forme typique. La variole commença le 30 janvier
par une forte fièvre à 406, accompagnée de céphalée et de rachialgie.
L’affection fut prise pour une grippe, car 15 malades de cette sale pré.
sentèrent les mêmes symptômes, à trois ou quatre jours d’intervalle.
Mais au bout de quatre jours, quand la fièvre rétrocéda, l’éruption
apparut. Lorsque les chirurgiens constatèrent la présence de très nom¬
breuses pustules, ils pensèrent à une affection cutanée et transférèrent
la malade salle Henri IV (service du Professeur Degos). Le diagnostic
de variole fut alors porté assez rapidement le 5 février.
Le personnel médical et hospitalier du service du Professeur Degos
ainsi que les malades furent aussitôt vaccinés. Une seule malade ne
put l’être, car elle était dans un état. très grave (pneumonie double,
subcoma). Elle guérit néanmoins de son affection, mais fut atteinte de
variole pendant sa convalescence, ce qui prolongea de quinze jours
les mesures prophylactiques à l’hôpital Saint-Louis. La présence
durant vingt-quatre heures, dans une salle non boxée, de la varioleuse.
au septième jour de la maladie, avait suffi pour l’infecter.
Dans ce cas, il ne saurait être question de discuter la mesure
d’exception prise à l’égard d’une malade qui était dans un état extré¬
mement grave lors de la vaccination de la salle. Il faut bien apprécier
cependant les conséquences qui peuvent résulter de mesures prophy¬
lactiques incomplètes : elles compliquent fatalement la lutte contre
la variole.
II. Foyer de la Salle Biet.
C’est dans cette galle que fut admis le cas secondaire. Mme Jar.
atteinte d’érythrodermie et de variole. L’état de cette femme nécessi¬
tait des soins constants qui exposaient particulièrement à la contagion
les autres malades de cette galle non boxée, ainsi que le personnel
soignant. En outre la varioleuse était le 15 janvier à la période de forte
contagiosité (8e jour de la maladie), lorsqu’elle fut transférée à l’hôpital
Saint-Louis, Treize jours après, le 28 janvier, éclatèrent chez des malades
de la salle Biet et même parmi le personnel soignant, des épisodes
fébriles simultanés considérés alors comme une épidémie de nature
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
18
a) Deux cas tertiaires : Mmes BRI, 28 ans, et JAB.
Chez ces deux malades hospitalisées, une éruption discrète, bientôt
pustuleuse, apparut lors de la chute de la température. Le diagnostic
de variole ne put être fait alors, car on ignorait la présence de cette
affection à l’hôpital Saint-Louis. Il put être établi quelques jours plus
tard, lorsque la nature de la maladie de Mme Pip, fut reconnue.
b) Formes très atténuées ou sans éruption : dix cas
Dix malades furent atteintes de formes frustes, considérées par le
chef de service comme sans éruption. En réalité en examinant très
minutieusement ces dix malades, nous avons constaté chez trois d’entre
elles la présence de trois à dix pustulettes, sans aréole érythémateuse.
mais dures et enchâssées dans le derme. Vraisemblablement, il s’agissait
de formes extrêmement frustes. Dans le personnel soignant, on cong¬
tata quelques formes purement fébriles.
L’un de nous a insisté alors sur la fréquence relative dans cette
épidémie, de ces formes fébriles pures, jadis signalées par plusieurs
auteurs, mais qui paraissent s’être manifestées plus rarement dans les
épidémies antérieures. Sans doute la bénignité de la variole de 1942.
favorisait-elle l’apparition de ces formes extrêmement atténuées. Pour
bien les mettre en évidence, il fallait observer de épidémies de Sillee
Dès que le foyer de la salle Biett nous fut signalé, nous avons
recherché si la variole n’était pas survenue, ou n’allait pas apparaître
chez les malades avant quitté la salle depuis le 15 janvier, date à laquelle
fut admis le cas secondaire Mme Jar.., ainsi que chez les nombreux
visiteurs avant pénétré dans la salle Biett pendant la période de conta¬
giosité. Nous avons pu ainsi dépister quelques épisodes fébriles sans
éruption, pris encore pour des grippes, qui étaient vraisemblablement
des varioles atténuées : mais il ne pouvait être question de les faire
hospitaliser. Leur entourage fut vacciné et aucun cas ne fut observé.
parmi ces sujets contacts. En outre, nous dépistâmes en ville deux cas
typiques de variole.
e) Deux cas tertiaires découverts en ville : Mmes de SEV, 35 ana et
JUD,, 34 ans
Le premier cas (Mme de Sev..), fut observé chez une malade
admise le 22 janvier dans la galle infectée, et l’avant quittée le 27.
sur sa demande : l’autre (Mme Jud.) concerne une personne avant
rendu visite à une malade hospitalisée dans la galle Biett, alors infectée.
Les mesures prophylactiques furent aussitôt prises en ville, dans
leur entourage et aucun cas quaternaire n’a été observé.
On peut s’étonner que cette variole bénigne n’ait pas fait plus
de ravages dans cette salle où 42 femmes étaient hospitalisées. C'est
19
DE LA VARIOLE
qu’il s’agissait d’un service de dermatovénéréologie, où étaient admises
surtout des femmes jeunes atteintes de syphilis ou de gale, maladies
très fréquentes alors. Presque toutes avaient été vaccinées au coura
de leur lre et de leur lle année, conformément à la loi de 1902 et heau¬
coup restaient encore suffisamment protégées contre cette variole par¬
ticulìrement bénigne. Il en fut tout autrement dans la salle Nélaton.
galle de chirurgie, située au-dessus de la salle Biett où étaient traitées
surtout des femmes âgées (atteintes pour une grande part de fractures
du col du fémur en ce mois de janvier 1942 particulièrement froid on
le verglas avait provoqué nombre de fractures). Ces femmes agées qui
n’avaient généralement pas été vaccinées depuis l’âge de 1l ans avaient
perdu totalement leur immunité.
III. Foyer de la salle Nltaton
La variole éclata dans cette salle aux environs du 30 janvier.
c’est-à-dire en moyenne deux à trois jours plus tard que dans la salle
Biett. Nous expliquerons ce retard et nous verrons le lien qui existe
entre ces deux foyers.
Dans ce service de chirurgie apparurent alors :
) Six cas typiques (Mme PIP., 47 ans. LER., 63 ans. CIL., 27 ans.
COL., 46 ans. PRU., 25 ane et PEL., 62 ans) :
b) Siz cas frustes (Mme LAD., 70 ans. NOR., 60 ans, BLAN,
56 ana, MIE., 50 ans. DET., 52 ans et MAL., 54 ans) :
e) Trois cas sans éruption.
Il faut noter que certains cas frustes étaient extrêmement atté¬
nuég. L’une des malades ne présentait même qu’une gueule pustule au
milieu du menton, petite, mais typique. Un examen attentif permettait
d’écarter la possibilité d’une infection folliculaire, conique, et centrée
par un poil. De plus l’épisode thermique s’était manifesté à deux ou
trois jours près, en même temps que celui des malades atteints de
variole typique : enfin, la pustule unique ou les rares pustules (5 à
10 éléments) étaient apparues en même temps que l’éruption typique
observée chez les autres malades, et toujours des la chute thermique.
4) Apparition de trois cas tertiaires retardes (Mmes CAN., 70 ans
BREU, 64 ans et COUR., 53 ans).
Enfin il faut signaler 3 varioles que nous rangeons parmi les cas
tertiaires, comme les autres cas des salles Biett et Nélaton. En effet
ces trois malades sont entrées à la salle Nélaton dans les tout derniers
jours de janvier ou les premiers jours de février, alors qu’on ignorait
encore la présence de la variole à l’hôpital Saint-Louis. A ce moment
les cas tertiaires de la salle Nélaton n’étaient encore qu’au stade d’inva¬
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
20
sion. Il est donc probable que ces trois femmes ont été contaminées
comme les autres malades de la salle Nélaton, par le cas secondaire
Mme Jar. Le début de ces varioles remontait en effet respectivement
aux 12, 14 et 16 février.
Peu de malades étaient sorties de la salle Nélaton pendant la
période de contagiosité. Aucune n’a été atteinte de variole, du moins
d’une forme avec éruption.
301 visiteurs avaient pénétré dans cette salle pendant la période
contagieuse : aucun n’a été atteint de forme éruptive. Manifestement
la contagiosité était faible salle Nlaton.
Origine de la contamination de la salle Nelator
La première idée qui nous vint à l’esprit était de rechercher l’agent
contaminateur parmi les personnes entrées salle Nélaton, aux environs
du 18 janvier. Or aucune malade n’avait présenté alors d’éruption
suspecte, comme d’ailleurs aucun membre du personnel et aucun
visiteur. Nous interrogeâmes à nouveau, pour plus de sureté avec un
soin extrême, tous ces malades, tout ce personnel et tous ces visiteurs.
Aucun suspect ne fut découvert. Nous recherchâmes en vain une
liaison avec le foyer de l’hôpital Claude-Bernard (Pavillon Bouchard).
Nous interrogeâmes les quelques malades sorties de la salle Nélaton
depuis le 15 janvier. Nos investigations, pourtant extrêmement pous¬
sées, furent négatives. Aucun varioleux ni même aucun malade atteint
d’affection fébrile suspecte, n’avait été admis à la salle Nélaton aux
environs du 18 janvier. Toutes les feuilles de température ont été
examinées avec grand soin. A cette époque aucun chirurgien, aucune
infirmière n’avait présenté d’épisode pseudo grippal.
Nous avons aussi émis d’autres hypothèses : la contamination
ne provenait-elle pas d’un médecin ou d’une surveillante du service
Flandin qui aurait pu infecter ces deux salles à ce moment-la. 2. Ces
investigations ont été également négatives : ce personnel, avait beau¬
coup plus de rapport avec la salle d’hommes de ce service qu’avec les
salles de chirurgie. D’ailleurs le sujet qui aurait pu-infecter 18 malades.
salle Nélaton, aurait contaminé une partie de son entourage. Or pèr¬
sonne n’a été trouvé infecté dans l’entourage, des médecins, ou des
infirmières de l’hôpital Saint-Louis.
Autre argument : aucun cas de variole n’était apparu dans l’autre
salle de chirurgie du même service, la salle Lecène, ou étaient soignée
beaucoup d’hommes âgés, atteints de fracture du col du fémur, et
réceptifs à la variole, comme l’a montré la vaccination ultérieure (fortes
pustules). Or les chirurgiens passaient assez souvent de, la, salle de
femmes à la salle d’hommes et inversement.
Aucun cas n’avait été constaté non plus vers le 18, janvier parmi
les garçons des salles Biett et Nélaton, attendant aux heures des"repas
la livraison de la nourriture des malades. Ils avaient d’ailleurs le même
21
DE LA VARIOLE
contact avec ceux de la salle Lory (O. R.L.) où aucun cas de variole
n’a éclaté. Les surveillantes de garde ou de veille ont été elles aussi
indemnes. Si elles avaient été contagieuses, d’autres salles auraient été
infectées.
La contamination n’avait pas eu lieu dans les jardins de l’hôpital
Saint-Louis où les malades valides pouvaient se promener. En effet
Mme Jar., de Biett n’était jamais sortie à cause de son érythrodermie.
D’ailleurs il, faisait très froid, et peu de malades, avaient quitté leur
salle pour prendre l'’air. Certaines varioleuses, admises en chirurgie.
étaient clouées au lit depuis, le jour de leur admission, notamment
celles atteintes de fracture du col du fémur. Enfin si la contamination
avait eu lieu dans le jardin, elle ne se serait pas limitée à la salle Nélaton
où elle a été massive, mais on aurait observé des cas disséminés dans
les diverses salles de l’établissement.
Dernier point : aucun objet susceptible d’être souillé (pulvéri¬

sateur par exemple) n’avait, été prêté depuis le 1er janvier par les
infirmières de la salle Biett à, celles de la salle Nélaton.
C’est alors que l’un de nous, se demanda si une communication
n’existait pas entre la salle Biett et la salle Nélaton sus-jacente — com¬
muniéation qui pourrait expliquer une infection d’origine aérienne.
De telles, contaminations avaient été suspectées par des épidémiolo¬
gistes. Des propagations avaient été signalées chez des personnes
habitant près d’un hôpital, où étaient admis des varioleux, et qui
n’avaient jamais pénétré dans cet établissement. De même en Angle¬
terre on avait observé le cas suivant : un-navire à quai étant infecté
de variole, une propagation, s’effectua dans le port, suivant le sens
du vent..
L’un de nous ne tarda pas de découvrir la communication entre
les deux salles : un pole à air chaud (en réalité l’air n’était qu’ 400 envi¬
ron), placé dans la salle Biett, chauffait cette salle et la salle Nélaton
sus-jacente. En théorie l’air provenant d’une prise d’air extérieure,
s’échauffait au contact du conduit de fumée, et se répandait dans les
deux salles. Mais cette prise d’air n’avait jamais été nettoyée depuis
plus de dix ans, et semblait bouchée : il en résultait que l’atmosphère
de la salle Nélaton était souillée par de l’air venant de la salle Biett,
comme nous l’avons constaté avec une flamme de bougie. Une quan¬
tité assez forte d’air de la salle Biett pénétrait à contre courant dang
l’appareil récupérateur, en passant par les bouches de chaleurs notam¬
ment lors du va-et-vient, des malades et du personnel ou lors de l’ouver¬
ture d’une porte. Cet air pollué s’échauffait au contact du conduit
de fumée et s’échappait par les bouches d’aération de la salle Nélaton.
Au, contraire, à la belle saison, quand le poêle était éteint, le passage
de l’air d’une salle à l’autre était insignifiant.
La constatation de l’un de nous fut confirmée par l’opération
de désinfection pratiquée salle Biett : lorsqu’après la sortie du dernier
malade, on a commencé à répandre du formol, dans cette salle, l’odeur
présentèrent des épisodes fébriles.
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
92
en a été très rapidement ressentie salle Nélaton. Le picotement des
veux incommodait à tel point les malades, que l’on dut aussitôt obturer
hermétiquement les bouches de chaleur et aérer la pièce. Cet incident
au cours de la désinfection apporte la preuve expérimentale de la
communication importante qui existait entre ces deux galles, lorsque
le poêle était allumé.
On pourrait se demander si la chaleur du conduit de fumée n’était
pas capable de détruire le virus varioleux. En réalité l’air ne restait
que peu de temps au contact de cette source de chaleur et sa tempé¬
rature ne dépassait jamais 400. D’ailleurs les microbes, on le sait.
résistent beaucoup plus à la chaleur sèche qu’à la chaleur humide.
On peut donc penser que la salle Nélaton sus-jacente, était moins
souillée que la salle Biett, où était soignée une varioleuse. Or la conta¬
giosité était manifestement moins forte dans la salle de chirurgie,
malgré les apparences. Si le nombre total des varioleux a été compa¬
rable dans les deux salles, les cas ont été dans l’ensemble plus bénins
à Biett. Nous avons déjà dit pourquoi : à Biett, étaient en général
soignées des femmes jeunes, dont beaucoup avaient encore conservé
un certain degré d’immunité, tandis qu’en chirurgie, étaient admises
des femmes âgées. D’ailleurs la vaccination, pratiquée dans tout l’hôpis¬
tal, a montré la plus grande réceptivité des malades dans les salles de
chirurgie, la moyenne d’âge y étant nettement supérieure.
De plus, les malades de la salle Nélaton dont le lit était placé
près des bouches de chaleur (comme Mme Pip..) ou celles, assez valides.
qui, avant très froid, passaient des heures près des bouches de chaleur
du poêle, et respiraient directement l’air souillé qui s’en échappait, ont
été atteintes de formes moins bénignes. En outre les infirmières pla¬
caient souvent auprès de ces bouches de chaleur des alèzes pour les
chauffer.
Au contraire l’atmosphère de la salle de chirurgie hommes (Paul
Lecène) du ler étage, et celle de la galle Nélaton qui lui était contigue
ne communiquaient guère entre elles. L’air chaud de Paul Lecène
venait d’un poêle situé dans une autre salle sous-jacente et sortait
par l’interstice des fenêtres, comme la flamme de bougie nous l’a montré.
Quelles autres raisons nous permettent de penser qu’épidémiolo¬
giquement tout se passait comme si la contagiosité dans la salle Nélaton.
était plus faible que dans la salle sous-jacente 2
D’abord, dans la salle Riett la plupart des cas de variole débu¬
tèrent le 28 janvier, c’est-À-dire treize jours après l’arrivée du cas
secondaire Mme Jar.. C’est à ce moment que les malades présentèrent
une affection diagnostiquée alors grippe, mais qui était en réalité
une variole fruste ou une forme gans éruption. C’est à ce moment
que plusieurs infirmières furent atteintes d’une forme fébrile pure.
Une visiteuse contracta même une variole avec éruption, et d’autres
DE LA VAROLE
3
Or, dans la salle Nlaton les cas furent plus espacés, comme a
les malades n’avaient pas été atteintes le même jour. Ils apparurent
souvent plus tard. Ils s’échelonnèrent en effet du 28 janvier au 3 février
— réserve faite des 3 derniers cas explicables par une admission nette¬
ment postérieure à l’arrivée de Mme Jar., à Biett. Donc la contami¬
nation n’a généralement pas été immédiate.
De plus, peu d’infirmières de Nélaton ont été atteintes de cette
« pseudo grippe ».
Enfin aucun visiteur n’a été infecté. Et pourtant pendant la
période de contagiosité, 301 d’entre eux avaient pénétré dans la salle
Nélaton. Ils ne s’étaient pas chauffés aux bouches de chaleur car ils
étaient restés au chevet des malades. Ils étaient beaucoup plus nom¬
breux que dans la galle Biett sous-jacente qui n’hébergeait que
40 malades, alors que, dans la salle Nélaton, on en comptait 78. En outre
à Biett étaient soignées les syphilitiques qui reçoivent d’ordinaire peu
de visites.
Nous avons, à cette époque, attiré l’attention de l’Assistance
publique sur les inconvénients et les dangers que présentaient ces
appareils. Le chauffage central a été installé rapidement.
Nous croyons pouvoir conclure de nos observations que Mme Jar.
atteinte de variole masquée par une érythrodermie arsénicale a conta¬
miné non seulement les malades de la salle Biett, mais qu’elle a été
à l’origine du foyer de la salle Nélaton. Le virus a été véhiculé par
l’air provenant de la salle Biett.
Nous avons pu établir qu’aucun cas de variole p'’a été transmis
par un médecin, une infirmière ou une autre personne apparemment
Saine passée d’une salle infectée à une salle indemne, lorsqu’on ignorait
encore la présence de la variole dans l’hôpital et lorsqu’aucune pré¬
caution particulière n’était prise.
Les mesures prophylactiques furent rigoureuses dans les hôpitaux :
le personnel fut vacciné en totalité. Les hôpitaux Claude-Bernard et
Saint-Louis furent l’objet de mesures supplémentaires : à Claude¬
Bernard les visites furent interdites en principe, sauf cas exceptionnel
(état très grave d’un malade). Dans ce cas les quelques visiteurs devaient
au préalable se faire vacciner. A Saint-Louis les consultations de ser¬
vice furent supprimées. Tous les malades se firent examiner à la consul¬
tation dite de la porte. Les visiteurs devaient se faire vacciner ou pré¬


25
DE LA VARIOLE
genter un certificat attestant qu’ils avaient subi avec succès la vacci¬
nation depuis moins de cinq ans. Dans les salles infectées aucun visi¬
teur n’était admis : aucun mouvement de malades, aucune admission
n’ont été tolérés pendant les quinze jours suivant l’envoi à l’hopital
Claude-Bernard du dernier varioleux. A ce moment les salles ont été
évacuées afin de permettre une désinfection complète au formol. C’est
alors, et alors seulement, que les mesures spéciales purent être levées.
Ainsi dans les hôpitaux de Paris l’épidémie a été rapidement
maîtrisée. Prévenus lors de l’apparition des cas tertiaires, nous n’avons
pas pu éviter quelques cas quaternaires, mais nous les avons limités.
Il n’y à eu aucune contamination hospitalière ultérieure, pas plus
à Claude-Bernard qu’à Saint-Louis.
Mais si la variole dans ces deux établissements avait pu être
arrêtée de façon aussi satisfaisante que possible, des nouvelles inquié
tantes nous parvenaient en mai : quelques cas sans rapport avec les
fovers connus avaient été constatés dans l’agglomération parisienne.
L’épidémie entrait dans une seconde phase.
H. CAS ISOLES DANS LA REGION PARISIENNE
Vingt-et-un cas, presque tous sans liaison entre eux, ont été dépistés
dans la région parisienne en mars et au début d’avril. Le dernier a ́te
observé en mai. Ce fut pour nous une très grosse déception. En efet
la presse avait annoncé depuis le début de février l’existence de la
variole à Paris. Les médecins étaient alertés. H. Cambessedes leur
avait recommandé de lui déclarer par téléphone, en raison de l’urgence
les cas suspects de variole ou de les adresser en ambulance à l’hôpital
Claude-Bernard, car certains malades ou suspects étaient venus à cet
hêpital en utilisant l’autobus, le métropolitain, voire même les vélo¬
taxis. L’un de nous se rendait à domicile pour les examiner et, au
moindre doute, faisait hospitaliser le suspect à Claude-Bernard. Or
ni les médecins de cet hopital ni nous-mêmes n’avions constaté en
février de cas inexpliqué de variole¬
La plupart des cas déclarés étaient d’ailleurs des erreurs de dia¬
gnostic. Beaucoup de varicelles hémorragiques, pustuleuses ou hyper¬
thermiques, beaucoup d’érythèmes polymorphes, très nombreux en
février et mars 1942, et même de gales infectées chez des sujets avant
été, atteints de grippe, nous ont été déclarés. L’erreur était excusable
en-raison de la rareté extrême de la variole à Paris et de la bénignité
de cette affection. L’inverse, c’est-à-dire la non déclaration d’un cas
certain, eût été beaucoup plus grave.
Nous avons vu combien étaient débordés, pour des raisons admi¬
nistratives, les services sanitaires chargés de la lutte contre la variole.
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
28
Or cet état a été aggravé par ces nombreuses déclarations erronées,
par les enquêtes à domicile destinées à examiner les malades avant
quitté les salles infectées ou les visiteurs (plus de 500) y avant pénétré :
il fallait souvent retourner plusieurs fois à leur domicile pour les ren¬
contrer, certains pouvant n’être joints qu’aux heures du repas du soir.
Quand, au début de mars, nous avons connu l’existence de cag
aberrants dans la région parisienne, la situation a changé à notre grande
déception, Jusqu’alors nous croyions avoir toute l’épidémie, en main.
Nous la contrions, nous prévoyions même sa terminaison rapide
grâce aux mesures énergiques prescrites. Nous connaissions, en effet.
tous les sujets-contacts des varioleux, nous les avions vaccinés aussitôt
que possible, dès que le malade avait été reconnu suspect de variole.
Nous ne savions d’ailleurs pas si ces sujets-contacts allaient ou non
être à leur tour atteints de variole, car l’expérience nous avait montré
que, au cours de cette épidémie, les varioleux étaient peu ou pas conta¬
gieux au début de la maladie, même dans les premiers jours de la phase
éruptive. Mais nous avions vacciné aussi l’entourage de ces sujets¬
contacts, et au cas où la variole aurait éclaté chez ces derniers que nous
surveillions, une barrière solide était déjà établie.
En mars donc, la situation avait changé. Nous ne dominions
plus l'épidémie de variole. Nous « colmations » les foyers nouveaux.
Nous étions réduits, pour dépister les nouveaux cas, à attendre lea
déclarations des médecins traitants et nous savions que ces derniers
en raison de la rareté extrême de la maladie en France, nous étaient
d’un secours très incertain. Nous dûmes faire un nouvel appel aux
médecins, qui fut suivi par une vague de déclarations d’érythèmes
polymorphes, de varicelles et même de gales infectées. On ne peut
s’imaginer, quand on n’a pas vécu ces moments, combien on peut être
débordé, et combien il serait nécessaire de soulager l’action des méde¬
cins en modifiant la réglementation, de manière à supprimer les éche¬
lons inutiles, et partant, à éviter toute perte de temps. En effet le
médecins chargés de la lutte contre la variole devraient pouvoir, ae
consacrer uniquement à cette tâche.
Comment expliquer l’origine de ces cas isolés, épars dans la région
parisienne " Nous avons essayé de l’établir, mais sans succès.
Le varioleux français ou allemand qui avait infecté en décembre
le convoyeur Sab., n’avait-il pas aussi contaminé d’autres personnes 2
Mais alors comment se fait-il qu’en janvier et février, aucun cas n’ait
été dépisté en ville 2 En février la présence de la variole à Paris n’était
pas ignorée des médecins.
La contamination est-elle pour origine une personne réceptive
avant rendu visite à un malade hospitalisé à Claude-Bernard en jan¬
vier 1942, à une époque où le diagnostic de variole n’était pas établi
au pavillon Bouchard 2 C’est fort possible, d’autant que pour les rai¬
sons que nous avons indiquées, nous n’avons pas pu dépister tous leg
visiteurs.
27
DE LA VARIOLE
Mais si cette hypothèse parait assez probable, d’autres ne sont
pas à écarter. Nous avons da faire près de 500 enquêtes au domicile
des personnes qui avaient pénétré à l’hôpital Saint-Louis dans les
salles contagieuses pour rendre visite à un malade, à un moment où
on ignorait la présence de variole. Nous avons pu examiner presque
tous ces sujets-contacts, parfois avec difficulté d’ailleurs, et dans beau¬
coup de cas, avec retard, car on ne pouvait souvent les joindre qu’aux
heures des repas. Or quelques personnes ont refusé de se faire examiner.
ou n’ont pu être retrouvées. Peut-être l’une d’entre elles était-elle
atteinte de variole atténuée, ce qui expliquerait les cas disséminés en
ville.
Peut-être aussi la contagion était-elle secondaire à l’absence de
désinfection sérieuse des ambulances, à une époque où on ignorait la
présence de la variole à Paris. Nous avons vu en effet que deux ambu¬
lanciers ont été contaminés. Or si, depuis que la présence de la variole
à Paris avait été décelée, les ambulances étaient correctement désin¬
fectées, après le transfert d’un varioleux ou d’un suspect, il n’en était
pas de même auparavant : on se bornait alors à une courte aspersion
d’antiseptique dont l’effet était purement psychologique.
Enfin dernière hypothèse : la contagion provenait-elle de maladee
atteints de formes sans éruption 2 Nous avons particulièrement étudié
le cas des personnes qui, après avoir pénétré dans les salles infectées
des hôpitaux Saint-Louis et Claude-Bernard, avaient présenté un
épisode fébrile, avant pu être une variole sans éruption. Certes, l’entou¬
rage de ces malades avait été vacciné dès qu’il avait pu être possible
de le faire, c’est-à-dire dès que l’alerte avait été donnée, mais le plua
souvent assez tard, dans quelques cas même une huitaine de jours
après le début de cet épisode fébrile, alors que les sujets étaient prati¬
quemont guéris. Nous n’avons décelé aucune propagation et pourtant,
répétons-le, nous avons exercé une surveillance très étroite. Aucun
de ces sujets atteints vraisemblablement de variole sans éruption
n’avait d’ailleurs présenté d’énanthème. Des radiographies pulmo¬
naires n’étaient pas encore effectuées à cette époque, cette pratique
étant plus récente. Bref nous ne pouvions écarter formellement l’hypo¬
thèse d’une contamination par un sujet-contact, infecté en pénétrant
dans une salle où des varioleux méconnus avaient été admis, notamment
su pavillon Bouchard de l’hôpital Claude-Bernard, et n’ayant été atteint
que d’une variole sans éruption.
En conclusion aucune liaison n’avait pu être établie entre leg
foyers hospitaliers et les 21 cas de variole, pour la plupart sana rap¬
port entre eux, qui furent dépistés grâce aux déclarations des médecins
de ville en mars, avril et mai 1942.
Dès qu’un foyer était découvert, la vaccination de l’entourage
était pratiquée et comme cette variole atténuée était peu contagieuse
à la période d’invasion, et même dans les premiers jours de la phage
éruptive, nous eûmes la chance de ne constater qu’un minimum de
ÉPIDEMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
28
propagation. Ces résultats furent obtenus grâce à une excellente liaison
avec les services du Docteur Besson
Un gros effort de vaccination avait été entrepris dans la popu¬
lation des l’annonce du premier cas de variole. Nous n’avions pas
alors à craindre de gêner le tourisme du fait que la France était occupée.
Il n’y avait pas de voyageurs venant de l’étranger, réserve faite dès
individus que l’on appelait alors touristes et qui n’étaient pas spécia¬
lement intéressants pour l’économie française. Donc la prolongation
de l’épidémie n’a pas été très dommageable à notre pays. Dès la fin
mars, 50 0% des habitants de la région parisienne étaient vaccinés avec
succès, ce qui a contribué grandement à l’arrêt de l’épidémie et ce
qui a constitué une assurance importante contre une nouvelle incursion
de la maladie.
Dans les derniers jours d’avril, nous pensions à nouveau que l’épi¬
démie pouvait être terminée. Nous ne pouvions alors faire que des
suppositions ou des souhaits, car nous ne contrôlions pas l’épidémie.
Malheureusement en mai nous eûmes une grosse déception devant
l’apparition d’un nouveau cas. Ce fut le dernier. Aucune déclaration
ne nous arriva par la suite, sauf bien entendu des cas signalés par erreur.
L’épidémie se termina donc en mai. Elle était duré cinq mois, :
HI. REMARQUES SUR L’ÉPIDÉMIE DE VARIOLE DE 1942
Caractères cliniques
Cette épidémie très bénigne a eu les caractères suivants :
Invasion. — Le début de l’affection fut généralement brusque.
Le malade se plaignait de céphalée, de rachialgie. La fièvre s’levait
à 390 ou 40° pour diminuer le 3e ou 4e jour. Dans la plupart des obser¬
vations, le diagnostic d’abord porté fut celui de grippe, car cette affec¬
tion sévissait. fortement alors : mais on ne constatait généralement
ni coryza ni toux. Les phénomènes gastro-intestinaux (épigastralgie,
vomissements) ont été inconstants et les rashs très rarement constatés.
comme le soulignait le Professeur Lemierre dans une conférence faite
à la Faculté de Médecine.
Éruption. — Aux environs du 4e jour, l’état général s’améliorait :
la céphalée et la rachialgie rétrocédaient et le malade se croyait presque
guéri quand apparaissait l’éruption. L’exanthème, débutait à la face
et se généralisait rapidement, presque toujours en une seule poussée.
Il s’agissait d’abord de papules pouvant évoquer celles d’une rougeole
boutonneuse, mais celles-ci se transformaient le lendemain en vésico¬
pustules contenant un liquide trouble. Ces éléments étaient durs,
enchâssés, en grain de plomb, parfois ombiliqués, entourés d’une
collerette rosée et souvent, très prurigineux. Ils, étaient disséminés
29
DE LA VARIOLE
sur tout le corps, sans confluences et avaient, volontiers les particula¬
rités régionales suivantes : à la face, ils étaient souvent groupés en bou¬
quet, rappelant les vésicules d’herpès ; aux poignets ils étaient parti¬
culièrement durs : à la paume des mains et à la plante des pieds, du
fait de la résistance de la couche cornée, ils semblaient papuleux et
évoquaient quelquefois des syphilides palmo-plantaires (cas P., en
particulier) ; ils persistaient longtemps.
D’assez nombreuses formes cliniques ont été constatées au cours
de l’épidémie, non pas des formes graves, hémorragiques, confluentes.
mais des formes anormalement bénignes.
Citons succinctement :
— des formes pustuleuses sans collerette érythémateuse (fréquentes) :
— des formes miliaires où les pustules avaient les dimensions
d’une tête d’épingle :
— et surtout des formes particulièrement discrètes par la rareté
des éléments, dont le diagnostic n’a pu être fait que grâce à la notion
d’épidémicité. Nous avons vu qu’une malade de la galle Nélaton ne
présentait seulement qu’une pustule du menton. Chez une autre malade
l’éruption se limitait à deux éléments acnéiformes du dos: une autre
à trois éléments pustuleux.
Ces dernières variétés constituaient des intermédiaires entre les
formes normales et les formes atténuées sans éruption. La maladie se
présentait alors sous forme d’une poussée thermique isolée. Il s’agissait
cependant bien de variole, la clinique, l’épidémiologie et le résultat
de la vaccination s’accordant parfaitement pour confirmer ce diagnostic :
19 Cliniquement la période fébrile était analogue à celle d’invasion
de la variole, quoique plutôt atténuée. La rachialgie, à quelque degré
qu’elle se présentât, prenait une grande valeur :
20 Du point de vue épidémiologique, on était frappé par la coinci¬
dence chronologique de cette poussée thermique avec celle des vario¬
leux qui allaient être atteints d’éruption quatre jours après :
3° En ce qui concerne la vaccination, lorsqu’on la pratiquait chez
de tels malades, elle donnait des résultats négatifs dans les jours qui
suivaient la poussée fébrile, bien que ces sujets n’aient pas été vaccines
depuis longtemps, et bien que le vaccin fut alors particulièrement actif.
Période de dessiccation. — Les pustules se desséchaient vers le
9° jour, s’ombliquaient et se recouvraient d’une croûte qui persistait
pendant une quinzaine de jours. Les croûtes laissaient après elles, dans
quelques cas, des cicatrices indélébiles, comme dans les varioles clas¬
siques. Souvent, même dans cas non traités, elles n’ont laissé qu’une
pigmentation fugace sans cicatrice.
Pronostic et mortalité. — On ne peut parler de mortalité dans
cette épidémie très bénigne, puisque les trois décès observes chez des
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
30
malades avaient des causes différentes (sénilité 82 ans, cancer très
avancé et misère physiologique chez une femme de 67 ans). Les autop¬
sies n’ont pas permis de mettre en évidence de signes de variole maligne
et en particulier d’hémorragie. C’est pourquoi le Professeur Lemierre
insistait, beaucoup, sur la mortalité presque, négligeable de cette, épi¬
démie comparée aux taux de 30 % de celle de 1926, et de 70 %% dans
certaines épidémies plus anciennes.
Réceptivité
La variole de 1942 a atteint surtout des femmes, et particuliè¬
rement des femmes âgées. Sur 61 cas avec éruption on trouve 36 femmes,
12 hommes et 13 enfants. L’absence fréquente de revaccination des
femmes à la 2le année explique ce fait. Les hommes, généralement
vaccinés au service militaire et pendant les guerres (1914 et 1939).
ont été beaucoup moins souvent atteinte.
Aucun cas n’a été constaté dans la première enfance où l’immu¬
nité vaccinale est solide (pas de variole avant 3 ans). Les varioles
observées chez les enfants (sont survenues presque toutes avant la
seconde vaccination (âge moyen 9 ans). Après la lle année, les cas
ont été rares et ne sont redevenus nombreux qu’à partir de 35 ans.
L’age moyen des varioleux adultes a été de 52 ans. De nombreux
Nieillards ont contracté l’affection.
Les adultes atteints n’avaient pas été vaccinés en moyenne depuis
trente-cinq ans, et l’ancienneté de la vaccination est frappante dans
presque tous les cas. Sur les 61 malades, 4 cependant affirmaient avoir
été revaccinés dans les trois dernières années, mais sans succès
Il est possible également que l’immunité soit très différente selon
les sujets. C’est ainsi que lors de l’épidémie de la salle Nélaton une
malade âgée de 77 ans, non vaccinée depuis la naissance, a été atteinte
d’une variole sans éruption, alors qu’une de ses voisines, agée de 47 ans.
vaccinée deux fois (à la naissance et à II ans) mais non revaccinée
depuis trente-six ans, a été assez sérieusement atteinte.
Réserve faite de cette différence individuelle de réceptivité, l’an¬
cienneté de la vaccination joue un rôle capital dans la contagion de la
variole. Dans le même ordre d’idées, le, nombre de vaccinations est
également important. C’est ainsi que cette épidémie de variole atténuée
a rarement atteint les personnes vaccinées 3 fois dans leur existence.
Quoiqu’il en soit, la réceptivité nous a paru être du tiers environ
chez les femmes adultes, avant la mise en œuvre de la vaccination
générale. Sur les 40 malades hospitalisées salle Biett, 14 ont été atteintes
(4 varioles nettes et 10 formes très atténuées ou sans éruption) : à la
salle Nélaton, sur 78 malades, 18 cas ont été constatés (9 nets, 6 discrets.
3 sans éruption), mais peut-être quelques malades de cette salle moins
infectée ont-elles pu échapper à la contagion.
DE LA VARIOLE
31
Durée de la contagiosité
Noue avons vu, qu’au début de l’éruption, d’assez nombreux
varioleux n’avaient pas semé la contagion. En outre dans ces formes
atténuées, les croûtes tombaient bien avant le 40e jour. Toutefois dans
un cas de contagion hospitalière, la transmission de la variole s’est
opérée dans un délai anormal, au 45e jour de la maladie. S’est-il agl
de transmission directe tardive 2 La variole était en effet beaucoup
plus contagieuse à la période de dessiccation, comme nous l’avons
souligné alors. S’agit-il de contagion indirecte explicable par l’absence
de désinfection 2. Nous n’avons pu l’établir.
Mode de contagion
Au début de l’épidémie, lorsque la filiation a pu être établie.
l’origine de la transmission était toujours une variole au stade pustuleux
ou croûteux. Nous avons abordé plus haut (voir page 27) l’hypothèse
d’une transmission par des formes sans éruption. Nous n’y reviendrons
pas. Il est peu probable que la propagation se soit opérée ainsi, les
formes éruptives ambulatoires n’étant, pas rares dans cotte épidémie
très bénigne.
Par contre nous avons pu démontrer le transport du virus par l’ai
venant d’une salle infectée (voir page 21).
Isolement
Comme la variole est peu contagieuse au début, l’isolement pré¬
coce des malades constitue une des bases de la prophylaxie de cette
affection. Dans presque tous les cas, l’hospitalisation rapide des vario¬
leux ou des suspects à Claude-Bernard a pu être réalisée aisément.
Nous avons rarement rencontré des difficultés, qui furent aplanies
ans avoir recoure à l’hospitalisation d’office, prévue par la loi de
1902.
Désinfection
La désinfection au domicile du malade a été opérée avec célérité
par les services préfectoraux. Par contre, on eut à se pencher sur le cas
des ambulances avant transporté des varioleux ou des suspects. D’ordi¬
naire on se borné à pratiquer 4 à 5 coupe de pulvérisateur à main.
Lorsqu’il y ’avait danger de transmission de la variole, l’ambulance
était désinfectée au formol et les couvertures l’étaient dans des étuves
à vapeur. Cette pratique a évidemment gêné le transport des malades,
car pendant l’occupation allemande, les ambulances étaient assez
rares. Mais on ne pouvait faire autrement pour arrêter l’épidémie.
ÉPIDEMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
32
Vaccination
La question de la vaccination s’est tout naturellement posée dès
la constatation des premiers cas: fallait-il la rendre obligatoire ou conve¬
nait-il seulement de la conseiller " Les deux thèses furent examinées
dans une réunion présidée par le docteur Leclainche, alors directeur
régional de la santé et de l’assistance.
L’épidémie s’annonçait bénigne et peu contagieuse : la vaccination
immédiate généralisée était d’une réalisation extrêmement difficile, pour
une agglomération de 4 millions d’habitants, et une telle mesure ris¬
quait de susciter des réactions excessives dans la population. On décida
donc de s’arrêter à la seconde solution : la vaccination devrait être
aussi prompte et aussi généralisée que possible, mais sans caractère
obligatoire : on ne recourrait à l’obligation vaccinale que si l’évolution
de l’épidémie venait à l’exiger.
Il était en outre préférable de courir au plus pressé, c’est-à-dire
d’organiser des vaccinations systématiques immédiates dans l’entou¬
rage des cas connus et des sujets-contacts risquant d’être en incuba¬
tion de variole, notamment de ceux avant quitté une salle infectée
ou y avant pénétré en visiteur, à un moment où on ignorait la pré¬
sence de l’affection. De même les malades et le personnel des hôpitaux
furent immédiatement revaccinés, ainsi que les ambulanciers.
En même temps, par voie d’affiche et de presse, la population
de la région parisienne était informée avec prudence de l’existence
de cas de variole et de la nécessité qu’il y avait à se faire vacciner.
Les heures et lieux des séances publiques de vaccination étaient indi¬
qués. Ces séances, dont beaucoup avaient lieu dans les écoles, étaient
largement ouvertes au public. Un certificat constatant le succès était
délivré huit jours après aux intéressés. En cas d’insuccès, on revacci¬
nait. D’autres séances furent organisées aussi sur les lieux de travail
par les soins des services médicaux. Le meilleur esprit de compréhension
a régné partout dans le personnel à tous les échelons. Ainsi, sans aucun
désordre, et même sans perturbation des services, de nombreux employés
de bureau et ouvriers d’usine furent revaccinés en peu de jours. Pour
ne citer que quelques exemples, les 28 000 employés des P.T.T. le
furent en une semaine et les 15 000 gardiens de la paix le furent rapi¬
dement sans que le service en fût interrompu.
Bientôt, du reste, tant à Paris qu’en banlieue, les séances furent
fixées aux heures de liberté du public. Elles étaient destinées spécia¬
lement aux retardataires.
Les résultats ont confirmé entièrement les espérances, Tout se
passa dans l’ordre, sans aucun affolement. En et-il été de même ai
la vaccination et été, rendue obligatoire, au début de l’épidémie 2
Il est permis d’en douter quand on connait l’afflux de la population
aux premières séances et quand on garde le souvenir de la longue file
de gens attendant devant les portes de l’Institut de vacome
DE LA VARIOLE
33
L’activité de cet Institut est à souligner : il a fourni 4 millions
de doses dans le seul mois de février.
Il eut été intéressant de connaître le nombre total de personnes
vaccinées à cette occasion. En dépit de nos efforts pour l’établir, nous
n’avons pu y parvenir de façon très exacte. Des sondages exercés dans
divers milieux, en particulier par les, assistantes scolaires, qui ont pu
procéder à des enquêtes dans les milieux familiaux, il semble résulter
que le pourcentage varie suivant le lieu, le moment, la propagande
faite et le genre de population. C’est ainsi que le quartier de l’hôpital
Saint-Louis où des foyers avaient été découverts ge prêta fort bien à
la vaccination : mais si, au début, dans l’émotion de l’annonce de la
variole, les séances de vaccination furent très fréquentées, elles le furent
moins dès que le bruit se répandit que la maladie se présentait sous
une forme bénigne et que rapidement l’épidémie s’éteignait. On peut
toutefois affirmer que plus de la moitié de la population de la région
parisienne a été revaccinée à cette occasion.
A cette époque, de grosses réactions vaccinales, locales et géné¬
rales ont été constatées. Le vaccin était actif, mais sans l’être toutefois
excessivement. En effet dans les écoles, les médecins opérant avec la
même technique les revaccinations au cours de la lle année, avaient
constaté des résultats identiques à ceux des années précédentes. Le
vaccin contrôlé sur le lapin par M. le Professeur H. Bénard et Mlle le
Docteur Tissier s’était révélé actif, mais sans excès.
Comment expliquer dans ces conditions les très grosses réactions
locales constatées dans le public 2 C’est qu’alors les médecins pensant
immuniser plus surement vaccinaient très largement, trop même.
pourrait-on écrire. Au lieu d’une ou deux scarifications de 3 millimètres,
ila pratiquaient deux à trois scarifications beaucoup plus longues, et
ils vaccinaient volontiers à la cuisse des femmes âgées, non immu¬
niséos depuis trente ans et plus. Il en résultait de grosses pustules
avec parfois un œdème très accusé ainsi que des poussées fébriles à 300
et quelquefois 400. Lorsqu’un nourrisson présente une forte réaction
locale et de la fièvre, la famille, prévenue, ne s’inquiète pas trop, car
c’est assez habituel. Mais lorsqu’une femme réceptive est atteinte des
mêmes accidents, il s’ensuit de vives protestations et celles-ci ont été
nombreuses en 1942.
En outre, le vaccin est d’ordinaire quelque peu atténué pendant
les jours qui précèdent sa vente. Or en 1942, il était employé immé¬
diatement après sa sortie de l’Institut de vaccine.
Pour donner un exemple de l’activité du vaccin, il convient de
signaler le pourcentage considérable de succès (70 à 80 0% chez l’adulte
selon les statistiques). Nombreuses étaient, répétons-le, les réactions
vaccinales pustuleuses. Bien plus, 50 0% des personnes vaccinées dans
les trois dernières années — avec succès — ont présenté soit des papulo¬
vésicules, soit même des pustulettes.
Pour expliquer ces constatations, on a, en 1042, invoqué la sous¬
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
34
alimentation. Or, chez les écoliers, sous-alimentés eux aussi, et qui
avaient été vaccinée selon la technique habituelle, on a constaté des
résultats normaux. Il est peu probable que ce facteur ait eu quelque
influence.
La même remarque est applicable à diverses collectivités dans les¬
quelles la sous-alimentation était très marquée. C’est ainsi que les
vagabonds de la maison départementale de Nanterre ont présenté les
réactions vaccinales habituelles.
L’observation contraire prend également toute sa valeur. De très
grosses réactions vaccinales ont été relevées dans les mêmes proportions
chez des commerçants (bouchers, épiciers) qui ne souffraient sirement
pas de sous-alimentation.
En outre si la sous-alimentation avait diminué la résistance de
l’organisme au virus vaccinal, elle aurait du, selon cette hypothèse.
avoir une action comparable à l’égard du virus de la variole. Or, cette
affection est restée très bénigne, dans la très grande majorité des cas.
D’ailleurs les mêmes critiques concernant l’activité anormale du
vaccin seront émises au cours des épidémies ultérieures, alors qu’il
n’était plus question de sous-alimentation.
De même la rougeole, la scarlatine, la fièvre typhoïde, ont été
moins graves en 1942 que d’ordinaire. Seule la diphtérie faisait des
ravages à ce moment, mais en 1943 et surtout en 1944, époque où la
sous-alimentation s’était aggravée, ceux-ci avaient très nettement
diminué. En 1945, l’un de nous, à l’occasion de l’épidémie de typhus
exanthématique, a signalé la très faible mortalité constatée chez les
déportés, sous-alimentés à l’extrême.
EPIDÉMIE DE 1947
Une seconde épidémie survint en 1947 (1). 33 cas furent observés.
quelques-uns en ville, et la plupart dans les hôpitaux, surtout à Claude¬
Bernard et à la Salpêtrière, mais aussi aux Enfants assistés et à Saint¬
Louis. Beaucoup de jeunes enfants non vaccinés furent atteints. En
effet la natalité était alors élevée depuis deux ans et les accoucheurs.
en raison des fortes réactions observées en 1942, ne vaccinaient géné¬
ralement plus les nouveaux-nés normaux dans les maternités.
Certes la variole de 1947 fut plus contagieuse que celle de 1942:
la tâche était donc plus difficile. Mais par chance, nous avons été alertéa
assez tt, quelques jours après l’apparition des cas secondaires, (et
non après le début des cas tertiaires, comme au cours de l’épidémie
de 1942). En 1947, il était trop tard pour éviter l’apparition des caa
tertiaires, mais on pouvait éviter les cas quaternaires. L’un de nous
a réussi dans cette tâche, maie au prix d’un effort considérable, grâce
notamment à l’aide d’assistantes sociales antivénériennes, grâce à
une bonne entente entre les services du Docteur Besson et les siens.
et grâce enfin au fait que cette variole, dans la plupart des cas, n’était
guère contagieuse au début de la période éruptive. L’épidémie put être
contrôlée de bout en bout. Jamais nous n’avons été réduits, comme
en 1942, à colmater les foyers, à attendre les déclarations des médecins
de ville, très souvent erronées. Sauf dans un cas (l’origine du foyer
de la Salpêtrière est restée douteuse), tous les sujets-contacts des vario¬
leux ont été connus, surveillée et au moindre doute hospitalisés. Leur
entourage avait été vacciné au préalable, si bien que la variole ne pou¬
vait s’étendre.
Fait capital, le secrétaire général du ministère de la ganté et le
directeur régional nous avaient fait confiance : il n’y eut donc pas de
(1) L’un de nous avait eu la douleur de perdre deux ans plus t6t son mattre
H. CAMBESSEDES, et lui avait succédé à l’Inspection générale des services tech¬
niques d’hygiène de la Préfecture de Police, Jeune encore, il a assumé alors cette
énorme responsabilité qu’est la lutte contre la variole à Parie. Heureusement i
avait l’expérience de l’épidémie de 1942 et il a pu compter sur les conseils des Pr
LEMIERRE et MOLLARET ainsi que des Dre LAPORTE et REILLY dont on
connait la grande compétence en ce domaine.
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
36
perte de temps pour rédiger de longs rapports et pour assister à des
commissions. Nous avons pu nous consacrer entièrement à notre
tâche.
Il en a été de même à la Préfecture de Police. Donnons un exemple :
le décret-loi du 4 octobre 1930 sur l’organisation de la nation en temps
de guerre, qui avait été prorogé, permettait encore l’hospitalisation
d’office sur simple demande de l’autorité sanitaire. Or une varioleuse
refusait l’hospitalisation de façon formelle. Elle nous avait prévenu
que, puisqu’on avait décidé de l’admettre à Claude-Bernard, elle allait
quitter son appartement « pour être tranquille » et qu’elle s’arran¬
gerait pour qu’on ne puisse plus la retrouver. Nous n’eûmes alors qu’à
téléphoner au commissaire de police du quartier en nous basant sur
le décret-loi de 1939, et qu’à rédiger à la hâte un certificat. Nous pûmes
obtenir d’urgence cette hospitalisation d’office. Le commissaire avant
aussitôt, par téléphone, obtenu l’autorisation de son directeur, donna
des ordres et un quart d’heure après la malade fut priée par les gar¬
diens de la paix de prendre le chemin de l’hôpital Claude-Bernard.
Si nous n’avions pu utiliser ce décret-loi, que serait-il arrivé 2
Il aurait fallu obtenir un arrêté préfectoral d’hospitalisation d’office.
conformément à la loi de 1902. Pour cela, il eut été nécessaire de suivre
la voie hiérarchique, c’est-À-dire expliquer la situation au directeur
administratif de l’hygiène, puis au secrétaire général, puis au préfet.
lequel aurait donné des ordres au commissaire intéressé. Une demi¬
journée aurait été perdue en déplacements, attentes pour être recu.
explications, discussions, etc. Or la perte d’une demi-journée, au début
d’une épidémie de variole, au moment où les services, chargés de la
combattre risquent d’être débordés est extrêmement préjudiciable à
la prophylaxie. Les mesures indispensables autour des autres qujete¬
contacts, généralement nombreux, sont alors prises avec retard, et
l’on risque fort de ne plus pouvoir maitriser l’épidémie.
Il y aurait eu également une seconde conséquence, Pendant ce
temps la varioleuse aurait disparu : elle aurait pu semer alors la conta¬
gion autour d’elle, dans un quartier inconnu de nous. La situation
aurait donc pu être totalement inversée, si nous n’avions pas eu à notre
disposition le décret-loi de 1939 permettant de prendre des mesures
immédiates dans ces cas d’extrême urgence.
Les résultats de notre action prophylactique ont été les suivants :
Le ler mars 1947, on nous signalait par téléphone la présence d’un
cas de variole. Le 23 mars, le dernier cas tertiaire débutait et aucun
autre ne survenait par la suite. L’épidémie était terminée au bout de
trois semaines.
Pour montrer la rapidité avec laquelle s’est arrêtée l’épidémie,
donnons un exemple. De très nombreux habitants de Parie et de la
Seine se sont faits revacciner, conformément aux conseils donné. Or,
l’inoculation a été pratiquée dans la majorité des cas à un moment où
l’épidémie était déjà terminée, ce dont nous n’avions pas encore lal
31
DE LA VARIOLE
certitude. L’expérience de 1942 nous avait rendu prudents. D’ailleurs
pendant ce temps, c’est-à-dire en avril, nous recevions une centaine
de déclarations de variole des médecins traitants de ville.
Dans une épidémie de ce type, nous savions d’avance que la plu¬
part des déclarations n’étaient pas justifiées et qu’elles surchargeraient
considérablement notre service, à un moment où il risquait d’être
débordé. Mais comme nous risquions de laisser échapper un cas réel.
Il fait demander la déclaration des cas douteux.
HISTOIRE DE L’ÉPIDÉMIE
FOYER DE L’HOPITAL, CLAUDE RERNARD
A. Premier cas déclaré : ALT.. J. 3 ans, cas secondaire mortel
Le premier cas nous fut signalé par téléphone, le samedi
ler mars 1947, par le Docteur Reilly, chef du laboratoire de l’hôpital
Claude-Bernard. Il concernait une enfant de 3 ans, non vaccinée, qui
venait d’Afrique du Nord et n’était en France que depuis trois mois.
Cette fillette entra le 9 février 1947 à l’hôpital Claude-Bernard.
pavillon Jenner, pour une varicelle. Quinze jours après son admission,
la température monta brutalement à 400 et s’accompagna d’une forte
altération de l’état général. Au bout de deux jours, une éruption mor¬
biliforme apparut, qui fit discuter le diagnostic de rougeole anormale :
mais le 4e jour, des vésico-pustules survinrent en grand nombre.
Le ler mars, on constatait une éruption confluente formée de
pustules dures enchâssées dans le derme, groupées en placard sur la
face et les membres : aucun élément pustuleux n’était encore apparu
sur le tronc.
Le 3 mars, la variole était devenue typique, Elle était confluente
à la face et aux membres. Les pustules étaient au contraire moins
nombreuses sur le tronc. Aux paumes des mains et aux plantes des
pieds, on constatait de nombreux éléments. En outre, il existait un
net énanthème au niveau de la muqueuse buccale. Aussi le Docteur
Laporte, chef de service, posa-t-il de façon formelle le diagnostic de
variole.
La température, qui avait nettement baissé lors de l’apparition
de l’éruption pustuleuse, remonta à 400 au bout de quelques jours :
l’enfant devint prostrée et mourut de variole confluente.
Épidémiologiquement, le premier cas connu ne pouvait être qu’un
cas secondaire. En effet l’enfant avait été contaminée peu après son
arrivée au pavillon Jenner, pavillon de varicelle, car le 24 février.
c’est-à-dire quinze jours après son admission, les premiers symptomes
33
EPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
de variole débutaient. Cette déduction put être vérifiée : l’agent conta¬
minateur était un varioleux admis par erreur dans le pavillon Jenner :
il y a fait d’ailleurs de nombreuses victimes.
B. Recherche du cas princeps : DUC., L. 88 ans.
Aussitôt après avoir eu connaissance de ce cas certain de variole.
noua avons examiné tous les malades présents dans ce pavillon aux
environs du 9 février, date d’entrée de l’enfant Alt.. J. L’agent conta¬
minateur, un homme de 88 ans, Duc. J, put être aisément dépisté.
Il avait été admis le 10 février 1947 au pavillon Ienner, c’est-a¬
dire le lendemain de l’entrée de l’enfant AIL. J. Il était déjà au huitième
jour de sa maladie. Cette dernière avait débuté par un épisode diagnos¬
tiqué en ville « grippe grave ». L’éruption n’avait pas coïncidé, comme
dans la varicelle, avec l’élévation de température, mais elle était apparue
au moment d’une amélioration éphémère de l’état général. Le malade
fut alors hospitalisé. Comme il n’y avait, depuis cinq années, aucun cas
de variole connu à Paris, l’interne de garde porta le diagnostic de vari¬
celle grave, malgré l’âge du malade et l’admit alors au pavillon Jenner.
Nous l’avons examiné dès la déclaration du cas précédent, c’est-à¬
dire un mois après le début de la maladie. Le diagnostic rétrospectif
de variole était néanmoins plausible car il existait encore de nombreux
éléments plantaires brunâtres typiques. Ce convalescent de variole ne
ge rappelait pas avoir été vacciné. Il avait vécu pendant quatre vingts
ans dans un petit village et n’était arrivé à Paris que depuis peu de
temps.
Les déductions cliniques tendant à faire de lui le cas princeps
de l’épidémie de la salle lenner furent confirmées par les trois arguments
épidémiologiques suivants :
19 Douze à quatorze jours après l’admission du vieillard, une
épidémie de variole fut observée au pavillon Jenner :
29 Avant d’être hospitalisé, il avait contaminé à son domicile.
nous allons le voir, sa fille et une voisine qui l’avait aidé à s’habiller
au moment de son transfert à Claude-Bernard :
30 S’il n’avait pas été lui-même l’agent contaminateur, il aurait
contracté la variole comme les autres sujets réceptifs hospitalisés dans
ce pavillon. Or, aucun épisode fébrile n’a été constaté sur sa feuille
de température au moment de l’éclosion des cas secondaires.
Indiscutablement, ce vieillard était le cas princeps de l’épidémie
de Claude-Bernard. Restait à connaître comment il avait été conta¬
miné. Nos recherches furent très difficiles. Ce vieillard était très sourd :
il l’était même obstinément lorsqu’on l’interrogeait sur l’origine de sa
maladie, pour éviter de répondre à des questions embarrassantes. En
effet, à son domicile, ses voisins nous ont déclaré qu’il mendiait dans
39
DE LA VARIOLE
le métropolitain et près de la gare de l’Est, qu’il vendait parfois aux
passants des cigarettes anglaises au prix du marché noir, enfin qu’il
dépensait l’argent qu’il gagnait dans des cafés fréquentés par des misé¬
reux et, parait-il, par quelques Nord-Africains. Ces renseignements
étaient certes vagues et, a priori, ne pouvaient nous conduire à une
piste bien sérieuse. Nous avons néanmoins fait des recherches dans
ce sens.
Or on avait signalé alors quelques cas de variole dans l’est de
l’Europe, d’autres en Afrique du nord et, en outre, une petite épidémie
en Angleterre. Aucun cas de variole n’avait encore été observé en
France. Nous avons tout d’abord pensé qu’une liaison pouvait être
établie entre les épidémies françaises et anglaise, peut-être à l’occasion
du trafic de cigarettes, mais les épidémies française et anglaise ont été
simultanées et l’épidémie anglaise a été plus grave (six morts sur quinze
cas).
Aucun fait précis n’a pu être apporté en faveur d’une contami¬
nation possible par un voyageur venant d’Europe orientale ou d’Afrique
du nord. Bref, nous n’avons pu, malgré nos recherches, établir l’ori¬
gine de la contamination de ce vieillard. Rappelons qu’en janvier 1947
les voyages par avion étaient déjà fréquents, et le contrôle sanitaire
sur les aérodromes n’était pas encore institué.
B. Autres cas secondaires
Notre enquête a permis d’établir que ce varioleux avait contaminé
en ville deux personnes et, au pavillon Jenner, dix autres (dont la
fillette de 3 ans décédée, cas déjà rapporté).
1. — Cas contractés en pille : deux
1). Cas de Mlle DIC., 60 ans
Mlle Duc. C. fille du vieillard atteint de variole, a été dépistée
par nous-mêmes au cours de l’enquête épidémiologique faite au domi¬
cile du vieillard. Elle n’avait pas été vaccinée depuis une cinquantaine
d’années.
Le 20 février (c’est-a-dire un peu avant l’apparition de l'épidémie
du pavillon Jenner et vingt jours environ après le début de la variole
de son père qu’elle avait soigné à son domicile), elle fut prise de fris¬
sons, de rachialgie et de céphalée. Un médecin porta le diagnostic de
grippe. Les troubles généraux rétrocédèrent au bout de quelques jours.
A ce moment apparut une éruption très discrète. La malade restait
très asthénique êt gardait encore la chambre quand nous l’avone
dépistée.
Ce sont les arguments épidémiologiques plus que l’observation
clinique qui permirent de porter le diagnostic. Nous étions en présence


DE LA VABIOLE
d’une variole encore contagieuse. Il était nécessaire d’isoler la malade
à Claude-Bernard.
Nous avions tout tenté pour la faire hospitaliser, mais la malade
refusa catégoriquement. La persuasion avant échoué, la malade fut
hospitalisée d’ofice par les soins du commissaire de police.
41
2). Cas de Mme DEB.. C., 44ans.
La seconde personne contaminée en ville par le vieillard était
Mme Deb.. C., 40 ans. Cette personne s’était infectée en l’aidant à
s’habiller et à descendre l’escalier au moment de son transfert à l’hôpital.
Le 24 février, c’est-à-dire quatorze jours après cet unique contaet
infectant, la variole débuta par un épisode fébrile accompagné de
céphalée et de rachialgie. Deux jours après, la température baissa et
une éruption morbilliforme apparut. Le surlendemain, on constata la
présence de vésico-pustules, petites, assez dures, prédominant à la
face et aux membres. La malade fut alors admise à l’hôpital Claude¬
Bernard, au pavillon Nicolle (douteux), à un moment où on ignorait
encore la présence de la variole à Paris.
Les circonstances épidémiologiques (contact infectant, absence de
revaccination poaitive depuis trente ans), imposèrent bientôt le dia¬
gnostic de variole qui fut d’ailleurs vérifé par le fait suivant : l’en¬
fant Dem.. M., Agé de 2 ans, admis au pavillon Nicolle dans le box
voisin, fut contaminé par la malade.
I1. — Cas secondaires contractes au Pavillon Jenner (dix).
Nous avons vu que le vieillard avait contaminé en ville deux per¬
sonnes et au pavillon Jenner une enfant A. J., âgée de 3 ang, décédée
de variole confluente. Neuf autres malades de ce pavillon furent éga¬
lement infectés par lui à la même époque. Ce gont :
a) Cina enfants, non vaccinée, admis au pavillon Jenner pour
varicelle : Got.. E., 2 ans et demi,. Bic... S., 1 an. Aub.. M., 2 ans et
demi. Rib.. P., 1 an,. Pod.. P., I an et demi, encore hospitalisés à
Claude-Bernard lors de la déclaration du premier cas de variole.
b) Trois enfants, non vaccinés, admis à Jenner pour varicelle et
trangférés pendant la période d’incubation de la variole : le premier
à l’ĥpital Saint-Louis (Van.. S. 4 ans), le gecond à l’hoapice Saint¬
Vincent-de-Paul (Arp.. V., 15 mois, décédé), le troisième en ville
(Lag.. C. 1 an).
c) Enfn, un électricien de l’hpital Claude-Bernard (Pag.. C..
26 ans), qui était venu faire une réparation dans la chambre occupée
par le vieillard.
Voici leurs observations résumées :
32
éPIDÉMIOLOGE ET PROPUYLAXIE
a) Six cas secondaires survenus chez des enfants n’ayant pas quitté
le pavillon Jenner.
1) Cas COT., E., 2 ans et demi.
Cette enfant, non vaccinée entra au pavillon Jenner pour varicelle
le 12 février, c’est-à-dire deux jours après l’admission du vieillard.
Le 27, la variole débuta : le 29, on constata une éruption morbilli¬
forme de la face, puis la température baissa et apparut une éruption
pustuleuse, dure, assez profonde, vite généralisée à tout le corps.
Forme bénigne.
2) Cas RIC.. S., 1 an.
Cette enfant non vaccinée entra le 8 février, pour varicelle, au
pavillon Jenner. Le 24, c’est-à-dire quatorze jours après l’admission
du vieillard dans ce pavillon, les premiers symptômes de variole sur¬
vinrent : fièvre à 400, puis apparition d’une éruption morbilliforme de
la face. Deux jours après, des pustules généralisées apparurent.
Forme atténuée.
3) Cas AUB.. M, 2 ans et demi.
Cet enfant, non vacciné, entra le 10 février pour varicelle au
pavillon Jenner. Quinze jours après, c’est-à-dire le 25 février, la variole
débuta par un épisode fébrile : au bout de quatre jours, survint une
éruption pustuleuse discrète mais typique, coïncidant avec la chute
de température.
Forme atténuée.
4) Cas RIB., R. 7 an.
Ce petit malade, non vacciné, entra au pavillon Jenner le 17 jan¬
vier 1947 pour varicelle. Le 28 février, c’est-à-dire dix-sept jours après
l’admission du vieillard, la variole débuta. Éruption typique.
Forme assez atténuée.
5) Cas POO, P. Ton et demi
Cet enfant, non vacciné, entra le 14 février à Jenner pour vari¬
celle. Il fut placé dans la même chambre que le vieillard. Quinze jours
après le contact infectant, c’est-à-dire le ler mars, il fut atteint d’un
épisode fébrile typique suivi, deux jours après, d’une éruption morblli¬
forme, devenue par place purpurique. Mais aucune pustule n’est sur¬
venue.
P1
DE LA VARIOLE
A noter que la vaccination antivariolique de l'’enfant, effectuée
quelques jours après l’apparition de l’éruption, est restée négative.
Il s’agit d’une forme très atténuée sans éruption pustuleuse.
6) Cas ALT. L. 3 ans. Déjà vu (voir p. 37).
b) Trois cas secondaires survenus chez des enfants ayant quitté le
pavillon Jenner pendant la période d’incubation de leur variole.
Nous venons de voir que le vieillard, en arrivant au pavillon
Jenner, avait contaminé six enfants qui y étaient hospitalisés. Il était
à prévoir que des sujets réceptifs avant quitté ce pavillon depuis quelques
jours étaient atteinte de variole et risquaient de créer en ville des foyer
dangereux. Nous nous sommes mis à leur recherche et nous avons pu
en dépister trois sans difficultés.
Pour le premier. Van.. S., le diagnostic venait d’ailleurs d’être
porté depuis une heure lorsque nous avons pu pratiquer l’examen.
1) Cas VAN. S. 4 ans
Cet enfant, non vacciné, avait été admis pour gelure du pied et
prolapsus rectal au service de chirurgie infantile de l’hôpital Saint¬
Louis. Il y contracta la varicelle et fut pour cette raison transféré, le
21 janvier, à l’hôpital Claude-Bernard, pavillon Jenner. Il en sortit
le 20 février, après avoir été en contact pendant dix jours avec le vieil¬
lard responsable des contaminations précédentes. Quinze jours après
l’entrée de ce dernier à Jenner, c’est-A-dire le 25 février, il fut atteint
de variole, alors qu’il était revenu à l’hôpital Saint-Louis.
En l’absence de notion de contagion, le diagnostic ne fut pas
porté dans les premiers jours. Le petit malade étant en outre atteint
d’une otite double, on craignit d’abord une mastoidite lorsque survint
l’ascension thermique et on le transféra au service d’oto-rhino¬
laryngologie, du 25 au 28 février, pendant la période d’invasion. Après
trois jours d’observation, une éruption apparut. La navette entre ser¬
vices continua. L’enfant fut alors admis au service des contagieux
(pavillon des douteux, puis pavillon de la rougeole, car l'’éruption était.
au début, morbilliforme).
La variole ne fut reconnue que le 4 mars, lorsque des pustules
nettes apparurent, et à une époque où la présence d’un cas de variole
à Claude-Bernard venait d’être confirmé. Le varioleux fut alors ramené
à cet hôpital.
Les dangers de propagation étaient alors grands. En effet, le
varioleux avait été en contact, dans les salles non boxées des services
de chirurgie et d’oto-rhinolaryngologie, avec de nombreux malades
réceptifs (les vaccinations ultérieures l’ont bien montré), avec le per¬
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
43
connel hospitalier et avec de multiples visiteurs (on sait que ces der¬
niers sont nombreux au début de l’après-midi dans les salles d’enfants).
La transmission de la variole était à craindre aussi dans les salleg
boxées du service de contagieux de Saint-Louis. Or, aucune contami¬
nation n’est survenue : pourtant l’enfant présentait une très forte érup¬
tion de variole, mais elle était à son début.
2) Cas ARP., L., dg6e de 13 mois (mortel).
Cette enfant, non vaccinée fut transférée de Saint-Vincent-de-Paul
à Claude-Bernard, car elle était atteinte de varicelle. Elle quitta le
pavillon Jenner le 13 février, c’est-À-dire trois jours après l’arrivée
du vieillard. Le 22 février, soit douze jours après le début du contact
infectant, la variole éclata. L’enfant se trouvait alors au centre d’Antony
des Enfants assistés. Elle fut dirigée sur l’hôpital Saint-Vincent-de¬
Paul. Comme il n’y avait plus de place en médecine, elle fut admise
au pavillon Henri Becquet (service de désencombrement), puis trans¬
férée en médecine le lendemain. La, une éruption apparut. On porta à
tort le diagnostic de varicelle et l’enfant fut admise à Claude-Bernard.
dans l’autre pavillon de varicelle (Davaine) où nous avons pu la dépister.
Les pustules étaient rares et petites, mais assez dures. Elles pré¬
dominaient à la face et aux membres : enfin elles avaient fait leur
apparition quatre jours après le début de l’affection, au moment de
la chute de la température. Notre diagnostic a été confirmé par le
Docteur Laporte qui a admis aussitôt l’enfant dans le pavillon de variole.
Cette enfant chétive, atteinte pourtant d’une éruption plutôt discrète.
a succombé (syndrome infectieux secondaire) malgré les soins pro¬
digués.
Notre diagnostic, à une époque où le Docteur Laporte n’avait
pas encore pu examiner la malade, avait été mis en doute. Pourtant
des arguments épidémiologiques l’étayaient : il ne pouvait s’agir de
varicelle. D’abord, l’enfant avait eu cette affection un mois auparavant
car elle était entrée pour cela au pavillon Jenner le 18 janvier, 8i ce
diagnostic avait été erroné, la varicelle serait apparue quinze jours
après son admission à Jenner, c’est-à-dire au début de février et non
à la fin de ce mois. Enfin et surtout, cette enfant non vaccinée avait
été, comme les sept précédents, en contact avec le vieillard au pavillon
Jenner. La contamination était donc certaine.
Le Docteur Laporte a pu, non seulement affirmer le diagnostic
par le seul examen clinique, mais a bien fait ressortir à cette occasion
la valeur des arguments épidémiologiques.
Ce diagnostic n’a d’ailleurs pas tardé à être confirmé car cette
petite varioleuse a contaminé trois enfants : l’un,. Bar.. G, à la salle
Henri-Becquet de Saint-Vincent-de-Paul: l’autre, Boi. A.-M. au
pavillon de médecine de cet hôpital : le troisième, Pou. M., au pavillon
Davaine de l’hpital Claude-Bernard (voir cas tertiaires).
DE LA VARIOLE
45
On pouvait craindre une propagation beaucoup plus étendue en
raison du grand nombre d’enfants réceptifs qui avaient été en contact
avec elle à Antony, à Saint-Vincent-de-Paul et à Claude-Bernard, et
du grand nombre de visiteurs qui avaient pénétré dans les salles où
elle avait été admise. Certes, dès que le premier cas de variole fut
signalé au cours de cette épidémie, les vaccinations dans les hôpitaux
furent rapidement entreprises, mais elles ne pouvaient préserver les
sujets-contacts de la petite varioleuse, car l’alarme n’avait été donnée
que le ler mars, alors que le début de la variole de l’enfant AID.. Y..
remontait au 22 février. Force est donc de conclure, dans ce cas, à une
contagiosité relativement faible, dans les premiers jours de l’affection.
3) Cas LAC.. C., 1 an.
Un troisième enfant, non vacciné, entra à l’hôpital Claude-Bernard.
pavillon Jenner, pour varicelle, le 10 février, jour de l’arrivée du vieil¬
lard. Il quitta cet hôpital le 21, à la demande de ses parents. Le même
jour, c’est-à dire onze jours après le contact infectant, la fièvre monta :
une éruption apparut ultérieurement. Le médecin traitant diagnostiqua
« varicelle grave ». C’était encore une variole.
L’enfant contamina d’ailleurs à son domicile son cousin Ley.. M.
6 mois, non vacciné, qui a été hospitalisé à Claude-Bernard (voir cas
tertiaires).
b) Contamination de l’ouvrier, électricien PAG.. C., 26 ans
Le dernier cas secondaire fut celui d’un ouvrier électricien vaceiné
sans succès quinze mois auparavant. Cet ouvrier s’est contaminé le
14 février, au cours d’une réparation, dans la chambre où était soigné
le vieillard. Quatorze jours après, le 28 février, la variole éclata. Elle
fut bénigne.
Ainsi,. M. Duc.. L, après avoir contaminé deux personnes en
ville, a infecté un adulte et neuf enfants hospitalises à Jenner, pavillon
de varicelle de 42 lits. Tous les autres enfants étaient antérieurement
vaccinés, à l’exception de deux d’entre eux. Ces deux derniers, placés
dans des box de l’aile opposée du pavillon Jenner, échappèrent à la
contagion lors de l’admission du cas princeps. Mais lorsque le pavillon
Jenner compta onze malades atteints de variole, la contagion devint
extrêmement forte et ces deux enfants furent contaminés, eux aussi.
A ces deux cas, il faut en ajouter un troisième, un enfant entré
geulement le 28 février à Jenner, alors que les cas secondaires avaient
déjà fait leur apparition.
46
ÉPIDÉMOLOGIE ET PROPHYLAXIE
Ces trois cas, qui survinrent en même temps que quatre cas ter¬
tiaires, vont être étudiés avec ces derniers.
Cas tertiaires de Claude Bernard
Les cas tertiaires sont au nombre de treize et comprennent :
— Les trois enfants dont nous venons de parler :
— Cinq membres du personnel hospitalier de Claude-Bernard :
— Trois enfants contaminés par Arp.. :
— Un enfant contaminé par Lag.. :
— Un enfant contaminé par Deb.
J. Enfants du pavillon Jenner contaminés par les cas secondaires.
1) Cas BAU,, H. 1 an et demi.
Cet enfant, non vacciné, a été admis au pavillon Jenner, le 13 jan¬
vier, pour varicelle et placé au fond de l’aile gauche. Ce n’est que
deux mois après, le 18 mars, que la variole a débuté. La contamination
remontait donc aux premiers jours de mars. Le petit malade n’a pas
été infecté par le vieillard, admis le 10 février à Jenner, et qui d’ailleurs.
le ler mars, avait été transféré dans un autre pavillon : il l’a été, par
les nombreux cas secondaires survenus au pavillon Jenner, lorsque ces
derniers furent au stade pustuleux.
Chez cet enfant, la période d’invasion fut typique. L’éruption
fut constituée par quelques pustules assez dures.
L’affection est restée bénigne.
2) Cas BAR.. C. Lan et demi.
Cet enfant, non vacciné, entra le 15 février, pour varicelle au
pavillon Jenner oà était hospitalisé le vieillard. Toutefois, il fut placé.
lui aussi, dans un box de l’aile opposée. Ce n’est que le 13 mars, donc
un mois après son entrée, et plus d’un mois après celle du vieillard à
Jenner, que la variole débuta : cet enfant a donc été contaminé vers
le ler mars par les cas secondaires. L’éruption est survenue le 17 mars.
Il s’est agi d’une variole bénigne.
3) Cas CUE. P. 10 mois.
Cet enfant, non vacciné, entra au pavillon Jenner le 28 février
pour varicelle. Le 17 mars, soit dix-sept jours après, la température
g’éleva, et par la suite des vésico-pustules, rares, mais dures, apparurent.
Forme très atténuée.
DE LA VARIOLE
31
II. Cas survenus parmi le personnel de l’hepital Claude-Bernard.
Lorsque les premiers cas de variole furent diagnostiqués (c’est-à.
dire le ler mars, au moment de l’apparition des cas secondaires), le
pavillon Jenper, paillon de varicelle, d’habitude peu fréquenté par
les étudiants, devint le service intéressant de Claude-Bernard. Les
internes, chefs de clinique, externes et stagiaires, se firent revacciner
et examinèrent les premiers cas, notamment l’enfant AIt.. J, qui pré¬
sentait un énanthème buccal la rendant spécialement dangereuse.
Ele contamina en effet un chef de clinique, un étudiant en médecine.
deux infirmières et même le garçon de la salle d’autopsie, qui avait
manipulé son cadavre.
Tous les cinq avaient pourtant été revaccinés le 3 mars, mais
sans succès.
1) VIM, 4, 30 ans, chef de clinique à Claude-Bernard.
Ce médecin s’est contaminé le 3 mars en examinant l'’enfant Alt.. J.
atteinte de variole confluente avec énanthème, premier cas dépisté.
Il avait été vacciné avec succès à la naissance, revacciné à la onzième
année, en 1939, en 1942 et le 3 mars 1947, c’est-à-dire le jour même
La courbe-- , désigne le foyer de la Salpetrière.
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
48
du contact infectant : ces deux dernières revaccinations avaient été
négatives.
Douze jours après ce contact infectant, le 15 mars, la variole
débuta par des frissons, de la fièvre (400), de la céphalée et de la rachi¬
algie. Le 17 mars, apparut une éruption érythémateuse qui fit place.
le 19, à de petites vésico-pustules.
Il n’y eut pas de propagation, car les contacts en ville avaient
été réduite et l’hospitalisation rapide. En outre, l’éruption était discrète.
Cas bénin.
2) CAR. J, 23 ans et demi, étudiant en médecine.
Le stagiaire de Claude-Bernard, vacciné à la naissance avec succès.
revacciné à la onzième année et le 3 mars 1947 sans succès, s’est conta¬
miné le 3 mars en examinant lui aussi la fillette atteinte de variole
confluente. Treize jours après, soit le 16 mars, l’affection débuta. Le 20.
la fièvre baissa et une éruption, bientôt pustuleuse, survint. Ce sta¬
giaire commit alors l’imprudence de prendre le métropolitain en pleine
éruption de variole pour se rendre au cabinet de consultation du Doc¬
teur Laporte. Ce dernier exigea une hospitalisation immédiate en
ambulance.
UIne propagation était donc à craindre en raison de l’entassement
des voyageurs dans le métropolitain et de la forte proportion des sujets
réceptifs. Une autre imprudence avait été commise par cet étudiant :
il avait, juste avant de se faire hospitaliser, envoyé sa femme chez ses
parents, dans un village des Basses-Pyrénées, au risque d’y créer un
foyer de variole. Il n'y eut aucune propagation. Il n’était donc pas.
lui non plus, contagieux au début de la période pustuleuse.
Cas bénin¬
3) Cas de Mlle MIF. J, 20 ans, infirmière à Claude-Bernard.
Cette infirmière, vaccinée avec succès à la naissance, revaccinée
à sa onzième année, puis en 1945 et enfin en 1047, mais sans succès.
au moment du contact infectant, a été contaminée en soignant l’enfant
AIC., J.
Le 13 mars, c’est-à-dire treize jours après, elle fut prise de frissons,
la fièvre monta à 402 et les signes infectieux s’estompèrent lorsqu’ap¬
parut, le 17, une éruption très légère.
Forme discrète. Peu de sujets-contacts en ville. Hospitalisation
au début du stade éruptif. Pas de propagation.
4) Cas de Mlle FAR., 32 ans, infirmière ̀ Claude-Bernard.
Comme la précédente, cette infirmière, vaccinée au cours de la
première et de la onzième années, l’avait été à nouveau, mais sans succès
49
DE LA VARIOLE
le 0 juillet 1945 et le 3 mars 1947. Elle s’est contaminée, elle aussi.
en soignant au pavillon Jenner l’enfant Alt.. L. La variole a débuté
le 15 mars et a été très discrète.
Peu de sujets-contacts en ville. Hospitalisation rapide, Pas de
propagation.
5) Cas LAB., R., 40 ans, garçon de la salle d’autopsie.
Cet agent hospitalier, vacciné à plusieurs reprises contre la variole
et notamment le 3 mars, mais sans succès, s’est contaminé en mani¬
pulant, le 8 mars, le cadavre de l’enfant AIt. .J. Quatorze jours après
la variole débuta. Le malade, se croyant simplement grippé prit l’auto¬
bus pour aller à la pêche sur les bords de la Seine. Il ne put y rester
et rentra exténué à son domicile. Deux jours après, une éruption dis¬
crête, mais caractéristique apparut. On pouvait redouter une extension
de la variole à partir de ce cas, le malade avant été au début de son
éruption en contact dans l’autobus avec des voyageurs que l’on ne
pouvait connaitre, vacciner et surveiller. Aucune propagation n’a
cependant eu lieu.
Forme bénigne.
IIL. Malades contaminés par l’enfant 4B P.. V. (de Saint-Vincent-de¬
Paul).
Nous avons vu que l’enfant Arp. V., (cas secondaire) avait été
infectée au pavillon lenner. Elle avait été transférée, pendant la période
d’incubation de la maladie, à Antony où la variole avait débuté, puis
à Saint-Vincent-de-Paul où elle avait contaminé les enfants Bar.. G.
à la salle Henri-Becquet et Boi. A, en médecine. Enfin admise à
Claude-Bernard, pavillon Davaine (de varicelle), elle avait infecté
THaHt TUU, M. Voici l’observation résumée de ces trois cas tertiaires :
1) Cas BAR.. C. 2 ane.
Cet enfant a été vacciné pour la première fois le 7 mars 1947.
comme les autres enfants de l’hôpital Saint-Vincent-de-Paul. Cette
mesure avait été prise dans les hôpitaux en raison de l’épidémie de
variole. L’inoculation a été suivie de succès (grosses pustules), maie
n’a pas empêché l’apparition de la variole, parce qu’elle a été faite verg
la fin de la période d’incubation de cette maladie. Le 13 mars, l’enfant
fut transférée à Claude-Bernard avec une éruption pustuleuse débu¬
tante. On avait évoqué à Saint-Vincent-de-Paul le diagnostic de vaccine
généralisée. En réalité, il s’agissait d’une variole certaine. Ce cas montre
la confusion que peut introduire la vaccination lorsqu’elle est pratiquée
chez un sujet réceptif en incubation de variole.
ÉPIDEMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
Cette enfant, non vaccinée avant le 7 mars 1947, a été infectée à
Saint-Vincent-de-Paul, par l’enfant Arp.. V. Elle a été vaccinée pour
la première fois une semaine au moins après la contamination. La
vaccination détermina de grosses pustules. La variole débuta le 1l et
l’éruption fut typique : les pustules étaient très dures et très nom¬
breuses.
Cas assez grave, mais avant guéri.
3) Cas POU.. M., 4 ans et demi.
Entrée pour coqueluche à Claude-Bernard cette enfant, non vac¬
cinée, y, contracta la varicelle. Elle fut alors transférée au, pavillon
Davaine (pavillon de varicelle). Elle s’y trouva en contact avec l’enfant
ArD.. V., atteinte de variole et admise par erreur dans ce pavillon
de varicelle.
La variole débuta le 15 mars et une éruption discrète survint
le 19. L’enfant n’avait été vaccinée qu’au milieu de la période d’incu¬
bation. Comme dans les autres cas, les pustules vaccinales et vario¬
liques évoluèrent chacune pour leur propre compte.
190
2) Cs BOL, 4.-M., 1 an et demi.
IV. Autres contaminations de Claude-Bernard (pavillon Ch. Nicolle).
Nous avons vu que Mme Deb. G., cas secondaire, avait été conta¬
minée par le vieillard à l’occasion do son transfert à l’hôpital. Elle
avait été admise à Claude-Bernard au pavillon des douteux Ch. Nicolle.
le diagnostic de variole étant discutable au début. Elle y a contaminé
un enfant de 2 ans, non vacciné, le jeune Dem. M
CAS DEM., M. 2 ans
Vacciné pour la première fois le 6 mars 1947, mais sans succès
cet enfant a été atteint de variole le 17 mars, c’est-à-dire quinze jours
après l’entrée de Mme Deb. G, au pavillon Nicolle.
Forme grave avant guéri en laissant d’assez grosses cicatrices.
V. Cas tertiaire de pille. LEV. M. 6 mois.
Un cas tertiaire a éclaté en ville, dans les conditions suivantes :
un nourrisson de l an, non vacciné. Lag.. G. (cas secondaire) fut hos¬
pitalisé au pavillon Jenner, le 10 février, pour varicelle. Il s’infecta
DE LA VARIOLE
2
au contact du vieillard et fut repris par ses parents le jour même où
débuta la variole, c’est-à-dire le 21 février. Il contamina à son domi¬
cile, son cousin, un enfant de 6 mois. Lev.. M., non vacciné, fréquen¬
tant la crèche de Pantin. Heureusement, le 16 mars, lorsque appa¬
rurent les premiers symptômes, l’enfant fut gardé à son domicile.
Il fut rapidement hospitalisé à Claude-Bernard.
Aucun cas n’a été observé à la crèche où, d’ailleurs, les vaccina¬
tions étaient en cours.
FOYER DE LA SALPETRIÈRE (7 cas)
Les vingt-six cas de variole que nous venons de rapporter sont
parfaitement enchainés : le vieillard avait contaminé douze sujets qui.
eux-mêmes, donnèrent lieu à treize contaminations.
A l’hôpital de la Salpêtrière, une épidémie fut aussi constatée :
elle fut limitée, car elle apparut plus tardivement à une époque où
des mesures prophylactiques étaient déjà mises en œuvre.
Aux environs du 15 mars, c’est-à-dire au moment de l’apparition
des cas tertiaires de Claude-Bernard, sept cas de variole furent observés
chez des enfants hospitalisés pour varicelle dans une petite salle de
la Salpétrière, la salle Leuret. Les enfants avaient été vaccinés la
première fois les II et 12 mars, c’est-à-dire trop tard pour empêcher
l’apparition de la variole.
Manifestement, ils avaient été infectés par un varioleux admis
par erreur, dans ce pavillon de varicelle vers le ler mars. Nous avons
recherché, mais sans succès, cet agent contaminateur parmi les malades
encore hospitalisés, et parmi ceux qui avaient déjà été rendus à leur
famille. Aucun d’eux ne présentait de cicatrice ni d’élément palmo¬
plantaire suspect. Aucun cas de variole n’a été constaté en ville dans
leur entourage. Aucun d’eux n’avait été en contact avec le vieillard.
Nous avons été réduits à supposer que la contamination de ce
varioleux méconnu avait pu s’opérer en ambulance (ces dernières,
lorsqu’il s’agit de varicelle, ne sont désinfectées que sommairement
avec up pulvérisateur à main, ce qui est insuffisant). Mais c’est là une
pure hypothèse. Peut-être aussi la personne avant contaminé le vieillard
a-t-elle pu infecter un autre sujet dont la variole fruste serait restée
ignorée et qui aurait transmis la maladie à l’agent contaminateur de
la salle Leuret.
Bref, toutes nos recherches sont restées vaines. Tout ce que nous
pouvons dire, c’est que cet agent contaminateur, resté inconnu, a été
atteint de variole en même temps que les cas secondaires de Claude¬
Bernard, et que la petite épidémie de la salle Leuret coincide avec
les cas tertiaires de cet hôpital.
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
52
Cas de la salle Leuret.
1) Cas DUC. C. 2 ans er demi¬
Cet enfant, venant de Saint-Vincent-de-Paul, entra à la Salpe¬
trière pour varicelle. Il fut vacciné la première fois le 12 mars, mais
sans succès. La variole débuta le 17 mars. Elle fut typique et motiva
son transfert, le 21 mars, à Claude-Bernard.
2) Cas MON.. L, 3 ans et demi.
Entrée le 27 février à la Salpêtrière pour varicelle, elle fut vaccinée
pour la première fois le 12 mars. La variole débuta le 16 mars. L’enfant
fut transférée le 20 à Claude-Bernard.
3) Cas LAM, M. 3 ans.
Cette malade, non vaccinée, entra à la Salpêtrière le ler mars
pour varicelle. La variole débuta le 12. L’enfant fut transférée à Claude¬
Bernard.
Forme assez sévère.
4) Cas COD., D., 20 mois.
Non vaccinée, cette malade fut admise à la Salpétrière pour vari¬
celle. Elle ne fut vaccinée pour la première fois que le II mars. Le, 16.
la variole débuta. Elle fut très bénigne. Quelques éléments durs pré¬
dominèrent à la face, aux paumes des mains et aux jambes
5) CaS LE CLO, D., 2 ans.
Cet enfant entra lui aussi à la Salpetrière pour varicelle, Treize
jours après, survint un épisode fébrile suivi d’une éruption discrète,
mais dure, siégeant surtout à la face, aux membres, et notamment
aux plantes des pieds. Les croates laissèrent des cicatrices typiques
La primo-vaccination, pratiquée le 1I mars, fut, dans ce cas aussi.
trop tardive pour empêcher l’apparition de la variole.
6) Cas PER,, M. I1 mois.
Cette, enfant entrée, également, à la Salpêtrière pour varicelle.
fut vaccinée le II mars pour la première fois. La variole débuta le 16.
Elle resta très discrète (quelques éléments durs à la face, aux membres
inférieure, et, notamment aux paumes des mains et aux plantes de
pieds).
DE LA VARIOLE
53
Cas de ville avant pour origine la solle Leuret : MAR. C. AH
Lorsque ces six cas simultanés ont éclaté, nous nous rendîmes
aussitôt au domicile des enfants qui étaient sortis, en mars, de la salle
Leuret et qui pouvaient être alors en incubation de variole. Nous pûmes
ainsi dépister un enfant atteint de variole, le jeune Mar.. C., 20 mois.
Ce petit malade entra à la salle Leuret le ler mars pour varicelle.
Ilut vacciné pour la première fois le 11 mars. Apparemment bien por¬
tant, il quitta l’hôpital le 16. Le 17, la variole éclata. Le médecin de
famille, alerté, pensa d’abord à une grippe, puis à une rougeole, lorsque
l’éruption morbilliforme apparut. C’est l’erreur classique. Néanmoins.
la mère qui avait vu de nombreuses rougeoles (dans son appartement
s’entassaient 17 personnes dont II enfants) ne fut pas convaincue du
diagnostic, surtout lorsque de grosses pustules profondes apparurent
à la place des éléments morbilliformes. Elle alla consulter dans les
hôpitaux. A la Salpêtrière, le petit varioleux fut refusé car, a-t-on dit
à la mère, « il aurait risqué de contracter la variole» " (sic) Les admis¬
sions étaient suspendues dans cet établissement depuis le dépistage du
premier cas de la salle Leuret. A Trousseau, le diagnostic de gale infectée
fut porté, sans doute par un externe de la consultation. La mère, en
désespoir de cause, se rendit à Hérold où la variole fut prise pour une
pyodermite. La rareté extrême de la variole en France explique, ces
méprises sur lesquelles nous reviendrons.
La mère, voyant que l’état général de l’enfant s’améliorait, décida
alors de le soigner elle-même et profita d’une belle journée de mars
pour le sortir. Le petit varioleux fut aussitôt entouré de femmes et
d’enfants. La famille Marc., habitait un groupe de grands immeubles
pour familles nombreuses. Il y avait environ une quinzaine de personnes
par appartement. Les enfants s’entassaient dans les nombreuses cours
de ce groupe d’immeubles : les contacts infectants étaient donc mul¬
tiples.
C’est au 8e jour de sa maladie que nous pames dépister le petit
varioleux. Une heure après notre arrivée, il fut conduit à Claude¬
Bernard dans le service du Docteur Laporte qui confirma notre diagnos¬
tic de façon formelle. Le malade guérit, mais les pustules assez grosses.
dures et profondes, laissèrent des cicatrices nettes.
Ce petit varioleux avait donc été en contact avec de nombreuses
personnes à son domicile, dans le métropolitain (sa mère l’avait en
effet conduit dans les divers hôpitaux en prenant, soit un taxi, soit le
métropolitain), ainsi que dans les consultations de la Salpêtrière, de
Trousseau et d’Hérold. Cependant, aucune propagation n’a -été cons¬
tatée.
Certes, la vaccination de nombreux habitants de l’immeuble a
été faite dès que l’alerte a été donnée. Mais même généralisée, elle était
trop tardive pour éviter l’apparition de la variole chez les sujets contacts
jamais vacinés. Elle n’a pu, en tout cas, être faite chez ceux qui ont
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
54
approché l’enfant dans le métropolitain et dans les consultations
externes des hopitaux. On ne peut tirer qu’une conclusion : l’enfant.
au début de son éruption pustuleuse, n’était pas encore contagieux.
L'épidémie s'éteignit alors. Ce fut en effet le dernier cas constaté.
CONSIDERATIONS GENERALES SUR L'EPIDEMIE DE 1947
Il est essentiel de décrire les mesures prises et de montrer les diffi¬
cultés rencontrées.
Hospitalisation
En présence d’un cas de variole, la consigne resta formelle : tout
malade devait être hospitalisé à Claude-Bernard. Nous avons pu aisé¬
ment, par persuasion, obtenir l’hospitalisation dans presque tous les
cas. Une exception est à signaler : Mlle Duc., qui, comme nous
l’avons vu (page 36) a du être hospitalisée par le commissaire de police.
Un tel cas montre que les services d’hygiène chargés de la lutte contre
les maladies infectieuses devraient pouvoir agir avec autorité et sans
perdre de temps, lorsque les circonstances l’exigent.
Diagnostie précoce
L’isolement du malade est d’autant plus eficace que le diagnostic
est plus précoce.
En 1947, nous avons fait les mêmes constatations qu’en 1942.
Peu de médecins parisiens connaissent bien la variole, cette maladie
avant pratiquement disparu de France depuis les effets de la loi de 1902.
Des erreurs de diagnostic étaient donc fatales. L’exemple du petit
varioleux refoulé successivement de trois consultations hospitalières le
prouve nettement: d’excellents médecins non spécialisés dans les
maladies infectieuses se sont trompés.
Dès que la présence de la variole à Paris a été connue, nous avons
recu plus de deux cents déclarations téléphoniques ou écrites émanant
de médecins signalant un cas qu’ils croyaient suspect. — ou même
certain. — de variole. Dans aucun de ces cas, le diagnostic ne fut
confirmé. De nombreuses varicelles hémorragiques ou pustuleuses, ou
simplement des varicelles très fébriles à éléments multiples, furent
considérées comme des varioles. En outre de nombreux érythèmes.
depuis l’érythème polymorphe jusqu’aux érythèmes médicamenteux
(dus aux sulfamides par exemple), furent déclarés, et même des gales
infectées comportant des pustules multiples. Certains de ces malades
étaient adressés en ambulance à Claude-Bernard, mais l’interne de
garde rejetait le diagnostic de variole et refusait presque toujours
P
DE LA VARIOLE
l’admission. D’autres malades restaient à leur domicile; alors nous nous
Y rendions aussitot. Rectifier lé diagnostic était en général faille:
mais nous avons constaté quelques cas où le diagnostic n’a pu être
établi qu’après quelques jours d’hospitalisation. Le Professeur Lemierre
enseignait d’ailleurs que dans la grosse majorité des cas, le diagnostic
de variole est facile à poser à la période pustuleuse, mais il ajoutait :
pour un médecin qui en a vu un nombre suffisant de cas.
Si de nombreuses affections furent prises pour des varioles, par
contre des varioles authentiques, mais très atténuées et néanmoins
contagieuses, furent diagnostiquées varicelles. C’est ce qui s’est passe
aux deux pavillons de varicelle de Claude-Bernard (Jenner et Davaine
et à cclui de la Salpêtrière (salle Leuret). Des varioles survenant chez
des enfants vaccinés pendant la période d’incubation de la maladie
ont été diagnostiquées à tort vaccine généralisée, affection dont il faut
souligner la rareté.
Ces erreurs étaient grosses de conséquences. Poser à tort le dia¬
gnostic de variole dans de nombreux cas, c’était risquer de déborder
les services de désinfection, de vaccination, ainsi que les hôpitaux.
Méconnaitre une variole était plus grave encore. C’était permettre
la diffusion de la maladie en ville où une partie de la population était
réceptive.
Nous ne reviendrons pas sur les éléments permettant de soup¬
conner la variole à la période d’invasion où elle est constamment
prise pour une grippe, sauf si l’on a un renseignement d’ordre épidé¬
miologique, et sur les arguments faisant écarter d’autres maladies à
la période d’éruption. Nous les avons développés à propos de l’épi¬
démie de 1912 (page 28).
Nous voulons toutefois souligner un fait : en 1947, aucune forme
sans éruption n’a été constatée. Toutefois, l’enfant Pod.. P. a été
atteint d’une forme très atténuée, dans laquelle l’éruption devint
morbilliforme, et par place purpurique, mais n’aboutit pas au stade
pustuleux. La, variole était pourtant certaine.
Pourquoi des formes sans éruption n’ont-elles pas été observées
au cours de cette épidémie 2
C’est d’abord que la variole de 1947, bien qu’atténuée, le fut
beaucoup moins que celle de 1942. Dans cette dernière épidémie il
Y eut bien 3 morts sur 6l cas de variole (formes sans éruption non com¬
prises), mais les malades étaient en réalité décédés de sénilité, de cancer
avancé et de misère physiologique. L’autopsie, rappelons-le, n’avait
montré alors aucune lésion habituellement constatée chez les varioleux.
L’épidémie de 1947 au contraire a provoqué deux decès sur 33 cas :
soit une mortalité de 6 9%, mais il s’agissait alors d’une forme confluente
et d’une forme avec syndrôme infectieux secondaire. Les enfants
étaient bien morts de variole. De plus on observa plusieurs formes
sévères qui ont fini par guérir, en laissant de grosses cicatrices
ÉPIDEMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
56
Une autre raison explique aussi la rareté des formes sans éruption
en 1947. Nous avons vu que l’épidémie de 1042 avait sévi surtout chez
les adultes et les grands enfants (âge moyen 9 ans) vaccinés dans la
première année et pas encore revaccinés. Très peu de varioleux n’avaient
jamais été vaccines.
En 1942 beaucoup de personnes avaient gardé une immunité
excessivement légère, qui ne les aurait pas protégées contre un virus
d’activité moyenne, mais qui a pu atténuer la variole lorsque s’est
produite une infection par une très faible quantité de virus extrêmement
atténué. En 1947, il en a été autrement : l’épidémie, moins bénigne.
s’est surtout développée dans des salles de varicelle et a atteint essen¬
tiellement de jeunes enfants jamais vaccinés. Sur les 33 cas on note
24 enfants d’âge pré-scolaire totalement réceptifs, et 9 adultes seulement.
La proportion relativement élevée d’enfants non vaccinés au cours
de cette épidémie s’expliquait d’abord par la très forte natalité constatée
entre 1945 et 1947 (alors qu’entre 1940 et 1942 elle avait été très faible).
et ensuite par l’abandon des vaccinations dans les maternités, depuis
les fortes réactions vaccinales de 1942. Beaucoup d’enfants de moins
de 3 ans étaient donc réceptifs à Paris, car leur famille avait négligé
de les faire vacciner au cours de leur première année, conformément
à la loi de 1902.
Récepuivité
Nous venons de voir que sur les 33 cas de variole, 24 étaient sur¬
venus chez des enfants dont aucun n’était vacciné, Parmi les 9 adultes.
3 ne l’avant pas été depuis plus de trente ans, avaient perdu leur immu¬
nuté et les 6 autres faisaient partie du personnel hospitalier, toujours
exposé au début des épidémies (médecin, étudiant, infirmières, garçon
de la salle d’autopsie, et même ouvrier électricien de l’hôpital Claude¬
Bernard).
On a constaté avec regret en 1947 la très forte proportion de
membres du personnel hospitalier atteints par la variole. En 1042
seules des formes sans éruption y avaient été constatées, notamment
à Saint-Louis, salle Biett : mais comme alors les infirmières n’avaient
pas été hospitalisées pendant quarante jours, l’attention n’avait pas
été attirée sur leur cas. Si la variole de 1942 avait été moins bénigne.
et un peu plus contagieuse, il y aurait eu sans doute alors parmi le
personnel hospitalier, des formes avec éruption.
Plus tard, lorsque la variole sévira à Marseille, la morbidité parmi
le personnel médical et infirmier sera nettement plus forte, et, au cours
de l’épidémie de Vannes, le directeur de la santé paiera de sa vie la
négligence de ne s’être pas fait immuniser.
Il en est de même à l’étranger. Au cours de l’épidémie de variole
qui a sévi en Angleterre, au début de 1962, deux médécins ont succombé
à la variole.
1948, le danger qu’il y a à ne pas tenir compte des résultats de la vacci¬
pation.
de le maladie.
51
DE LA VARIOLE
Une conclusion est à tirer de ces faits : le personnel médical et
infirmier devrait être revacciné périodiquement avec succès, si possible
tous les trois ans. Les deux médecins, les deux infirmières et le garçon
de la salle d’autopsie de l’hôpital Claude-Bernard avaient bien te
revaccinés récemment, mais sans succès. Or seule une vaccination
pratiquée avec succès confère l’immunité désirable. Aussi conseillons¬
nous de recommencer l’inoculation, avec un vaccin plus actif, en faisant
deux ou trois scarifications un peu plus longues, chez tous les sujets
venant d’être revaccinés sans succès.
Nous soulignerons d’ailleurs, lors de l’exposé de l'incursion de
Faible contagiosité de la variole à la période d’invasion
et qu délut de l’éruption.
L’un de nous, en 1948, avec X. Leclainche et M. Tissier, écrivait
ceci, dans un travail sur l’épidémie de 1947 où il insistait sur la
faible contagiosité de certaines varioles au début du stade éruptif :
« De nombreuses observations avaient toutefois établi que des vario¬
leux étaient également dangereux dès le debut de leur maladie : aussi
certains auteurs n’opposent pas les différents stades de la variole : le
stade de début où la maladie est moins contagieuse et la période de
crôtes où sa transmissibilité est parfois extraordinaire. Or, dans
l’épidémie de 1947, peut-être en raison de la rareté de l’énanthème.
les risques de contagion ont été tout à fait minimes au début de la
variole, comme nos enquêtes l’ont prouvé, tandis qu’à la période des
crot̂tes ils ont été très grands (1).
(1) Ces constatations ont été confirmées a Madras par A. W. Domie. L. St. Vin
cent. G. Meiklejohn, R. N. Ratnakannan, A. R. Rao. G. N. Krishnan et C. H. Kempe
(Bulletin de l’O.M.S. 1961, 25, n° 2, pages 49 à 53. « Studies on the virue content
of mouth in the acute phase of smallpox »).
Leurs travaux ont permis de préciser la période de contagiogité maxima de
l’énanthène. Ces auteurs ont tenté d’isoler le virus par culture aur membrane chorio
allantoidienne, à partir de lavages de gorge ou de bouche, pratiqués avec une solu
tion d’eau peptonée additionnée de pénicilline et de streptomycine. Dans 150 pré¬
levements sur 300 (soit dans 48,5 9% des cas), la culture a été poitive. La plus grande
partie des prélèvements positifs correspondait à la période s’étendant du 6e au 9e jour
de la maladie. Les jours précédents le virus n’a généralement pas été mis en évidence.
47 cultures ont été effectuées dans 17 formes sans énanthème ni exanthème
Aucune d’elles n’a révélé la présence de virus.
On peut conclure que ces recherches virologiques correspondent à nog déduc¬
tions épidémiologiques de 1947
D’une part les formes sans ́ruption ne senblent pas contagieuses.
D’autre part les varioles prégentant un énanthême sont peu contagieuges dana
les premiers jourg. Or, en 1942 et 1947 nous avons obgervé des formes très atténuée
où l’énanthème était inconstant. Il ne faut donc pas c’étonner que la plupart de ces
formes sans énanthème n’aient pas semé la contagion au coura de la première semaine
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
8
« Le vieillard de 88 ans, arrivé au pavillon Jenner au huitième jour
de sa variole, était extrêmement contagieux. Dans ce pavillon boxé
de 42 lits, onze enfants, jamais vaccinés, étaient réceptifs : neuf ont
été contaminés aussitôt et les deux qui avaient échappé momentanément
à la contagion (ils avaient été placés dans des box à l’extrémité opposée
du pavillon) ont été contaminés lors de l’apparition des cas secondaires.
Il a suffi à un électricien réceptif de pénétrer quelques minutes dans le
box du vieillard, sans le toucher, pour être contaminé: il avait suffi
d’ailleurs à une voisine d’entrer en contact pendant cinq minutes avec
le vieillard avant son hospitalisation pour s’infecter¬
« A la Salpêtrière, l’agent contaminateur a infecté les sept enfants
non vaccinés de la petite salle non boxée de 24 lits.
« Par contre, nous avons pu constater que de très nombreux
varioleux, au début de leur affection, n’avaient fait aucune victime
parmi les nombreux enfants réceptifs avec lesquels ils avaient été
en contact. Voici des exemples :
« La variole de l’enfant Van.. S, contractée à Claude-Bernard.
éclata alors que le petit malade était retourné dans le service de chi¬
rurgie de l’hôpital Saint-Louis. Dans cette salle non boxée, le vario¬
leux est en contact avec de nombreux enfants réceptifs (comme l’ont
montré les résultats des vaccinations) ainsi qu’avec le personnel médical
et infirmier. En outre, de nombreux visiteurs ont pénétré dans la salle
où il était admis, salle qui n’a d’ailleurs été désinfectée que quelques
jours après, quand le diagnostic a été porté. Aucune contamination
n’est pourtant survenue. Ce petit malade a ensuite été transféré, dans
une autre salle, non boxée (dans le service d’oto-rhino-laryngologie)
où aucun cas de transmission ne s’est produit. Admis ultérieurement
au pavillon des douteux, puis à celui des rougeoleux de l’hôpital Saint¬
Louis, l’enfant a certes été placé alors dans un des box, mais on sait
la contagiosité extrême de la variole et la possibilité de transmission
d’un box à l’autre malgré les précautions prises. Il n’y a eu pourtant
aucun cas de contagion. Il en aurait été tout autrement si l’enfant avait
été à la deuxième semaine de la maladie.
« Examinons le cas de l’enfant Arp.. V., qui, elle aussi, a été
transférée de salle en salle : la propagation a été très réduite : cette
enfant était atteinte de variole au centre d’Antony des Enfants assistés.
Elle était alors en contact avec plusieurs enfants non vaccinés, qui
n’ont pas été contaminés. Dans le pavillon Henri-Becquet où de nom¬
breux enfants réceptifs étaient hospitalisés une seule transmission est
à signaler. Il en est de même dans le pavillon de médecine de cet hospice
et dans le pavillon de varicelle Davaine de l’hôpital Claude-Bernard.
« Pour couligner la très faible transmissibilité de la variole dans
les premiers jours de cette affection, citons le fait suivant : des vario¬
leux ont pris le métropolitain, l’autobus, et ont été en contact avec de
nombreuses personnes réceptives. Les uns ont vovagé à la période
pré-éruptive, c’est le cas de deux infirmìres de Claude-Bernard et
DE LA VARIOLE
59
du garçon de la salle d’autopsie. D’autres étaient au début de la période
éruptive lorsqu’ils ont pris le métropolitain : c’est le cas du stagiaire
de Claude-Bernard et de l’enfant Marc. C., contaminé à la Salpe¬
trière (dernier cas signalé dans cette étude). Aucune transmission ne
s’est opérée parmi les voyageurs entassés dans les véhicules de trans¬
port en commun. Nous avons vu qu’au pavillon lenner où étaient
admis les varioleux à tous les stades de leur afection, deux infirmières
et deux médecins avaient été contaminés. Par contre, aucune atteinte
n’a été constatée parmi les membres du personnel hospitalier des diffé¬
rents services de Saint-Louis et de Saint-Vincent-de-Paul, oN des
varioleux avaient été admis au début de leur maladie.
« Dans l’épidémie récente d’Arras, étudiée par Le Bourdelles.
les faits sont assez démonstratifs. Un sujet tombe malade à Marseille
à sa descente d’avion. Il se rend néanmoins à Paris par chemin de fer,
puis à Arras : aucune contamination n’est observée au cours de ce
voyage effectué dans les premiers jours de la variole. A Arras, au
contraire, il infecte plusieurs personnes.
« Lors de l’épidémie de 1942, l’un de nous avait signalé, avec
H. Cambessedes, la contamination d’une personne au cours d’une
visite dans la salle Biett où une varioleuse méconnue avait été admise
à une période avancée de sa maladie. Il n’y a pas eu cette annéei
de contamination de visiteurs. A Claude-Bernard, les visites sont inter¬
dites, sauf aux très grands malades. Avant que le diagnostic de variole
ne fut porté chez l’enfant AIL.. J., (premier cas connu), atteinte de
variole confluente, la mère avait été exceptionnellement autorisée à
rendre visite à sa fillette : elle avait été vaccinée quelques années aupa¬
ravant et n’a pas été contaminée.
« Mais si, à Claude-Bernard, comme à la Salpétrière, les visiteurs
ont été très rares, par contre ils ont été extrêmement nombreux dans
les divers salles de Saint-Louis ct de Saint-Vincent-de-Paul où des
varioleux avaient été admis dans les premiers jours de la maladie.
Or, aucune contamination n’a été observée. Pourtant, parmi les visi¬
teurs, il existait un grand nombre de personnes âgées réceptives.
« Dans les consultations hospitalières de Hérold, de la Salpé¬
trière et de Trousseau, où le varioleux Marc. C., avait été amené aux
5e et 6e jours de sa maladie, des contaminations étaient à craindre.
Les femmes qui, on le sait, échappent à la revaccination au cours de
la 2le année, ne sont guère immunisées. Il en est de même des jeunes
enfants qui ne sont pas tous vaccinés. Pour donner un exemple de la
réceptivité de ces derniers, soulignons que dans la salle Leuret de 24 lits.
il y avait, au moment de l’admission de l’agent contaminateur, sept
enfants réceptifs qui ont été atteints de variole (soit huit enfants non
vaccinés sur vingt-quatre). A Claude-Bernard, au moment de l’entrée
(1) Il s’agit de 1947.
EPIDEMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
60
du vieillard, il y avait dans ce pavillon de 42 lits onze malades récep¬
tifs, ce qui révèle une application imparfaite de la loi de 1902.
« Au cours de l’épidémie de variole de 1947, la contagiosité a done
été très grande à la période des crot̂tes: elle a été très faible au début
de la maladie et même nulle dans les tout premiers jours de l’affection.
C’est gurtout grâce au dépistage précoce, dépistage permettant l’iso¬
lement des malades avant la période très contagieuse de l’affection
que nous avons pu combattre la variole et empécher son extension.
Certes, la désinfection et la vaccination ont été entreprises rapidement.
mais elles ne l’ont été, en moyenne, qu’au cinquième ou sixième jour
de la variole. Or, on sait qu’une revaccination n’a de chance d’empêcher
l’apparition de la variole que si elle est pratiquée dans les deux pre¬
miers jours de la période d’incubation.
« Prenons un exemple : l’enfant Marc. C., contaminé à la Salpé.
trière, a été atteint de variole à son domicile. Parmi les enfants qui
partageaient sa chambre, deux d’entre eux n’avaient jamais été vac¬
cinés : ils n’ont pas été contaminés et, pourtant, la variole de l’enfant
Marc.. C., n’a été dépistée que le huitième jour. Les nombreux sujets
réceptifs avant été en contact avec cet enfant, au début de la période
pustuleuse, n’ont certainement pas été tous revaccinés à temps. Ils
n’ont pourtant pas contracté la variole.
« Si le dépistage a été l’élément essentiel du succès, les autres
mesures prises par les services d’hygiène parisiens à l’occasion de l’épi¬
démie n’ont pas été négligeables.
« La désinfection a été faite aussitôt au domicile des malades.
On sait en effet que le virus varioleux est résistant et peut se conserver
longtemps dans les croûtes. Les services parisiens ont fonctionné
comme en 1942 et des permanences ont été tenues le dimanche, de
manière à assurer une plus grande rapidité à la désinfection ».
Enquêtes à domicile
Lorsque le diagnostic de variole fut porté, trente-et-un enfants
étaient déjà sortis du pavillon Jenner, après avoir été en contact avec
l’agent contaminateur. Il fallait se rendre à leur domicile et voir s’ils
étaient ou non atteints de variole. Dix-sept sujets-contacts étaient
sortis du pavillon Davaine et vingt-huit du pavillon. Nicolle à Claude¬
Bernard, infectés alors tous deux par la variole.
A la Salpêtrière, trente-sept enfants ont da être surveillés pour
la même raison. A Saint-Louis, l’enfant Van.. S, avait été en contact
avec de nombreux sujets avant déjà quitté l’hôpital lorsque le diagnostic
de variole a été porté (cina en chirurgie, seize en oto-rhino-laryngologie,
douze au service des contagieux).
A Saint-Vincent-de-Paul, le varioleux A., avait été en contact
avec quatre-vingt-treize malades dans différentes salles : certains
d’entre eux avaient été transférés dans d’autres établissements.
elle était pratiquement terminée.
DE LA VARIOLE
61
Plus nombreux encore étaient les visiteurs avant pénétré dans
une salle infectée et susceptibles d’avoir été contaminés. Les surveil¬
lantes des différentes salles nous donnèrent immédiatement leurs noms
et adresses.
Quant aux nombreuses déclarations de variole qui furent toutes
erronées, elles arrivèrent surtout à notre service quand l’épidémie
de variole fut connue du grand public, c’est-à-dire à une époque où
Vaccination
Un arrêté du Préfet de Police, en date du 14 mars 1947, avait
rendu obligatoire la vaccination de tous les sujets-contacts non vac¬
cinés avec succès depuis moins de cina ans.
La revaccination a été généralement bien acceptée par les sujets¬
contacts et leur entourage, mais quelques résistances ont été observées :
certains ont refusé catégoriquement de se faire vacciner, d’autres se
sont intentionnellement absentés de leur domicile à l’heure où les
séances gratuites étaient organisées sur place par les services préfec¬
toraux. Au cours de toutes les épidémies, on a constaté de tels faits.
En 1947, la bénignité de la variole encourageait les réfractaires.
Il ne suffisait pas de revacciner les sujets-contacts, il fallait aussi
les mettre en surveillance sanitaire pendant deux semaines. Or. à cet
égard, il est habituel de convoquer les intéressés à l’inspection géné¬
rale des services techniques d’hygiène de la Préfecture de Police. Cette
manière d’opérer nous avait paru dangereuse : en effet, il fallait éviter.
par exemple, qu’un enfant atteint de variole soit amené à notre cabinet,
en empruntant le métropolitain. C’est la raison pour laquelle nous avons
préféré surveiller ces sujets-contacts à leur domicile, ce qui nous a
donné un gros travail supplémentaire. Nous avons été aidés par des
assistantes sociales dont la collaboration est indispensable en cas d’épi¬
démie. Au cours de cette surveillance à domicile, on pouvait en outre
vérifier si tous les sujets-contacts avaient bien été signalés (certaines
familles, pour éviter la vaccination de telle ou telle personne qui la
refuserait, sont parfois tentées de ne pas indiquer tous les sujets¬
contacts aux médecins chargés de l’enquête épidémiologique).
Nous avons vu que des varioleux en pleine éruption avaient voyagé
dans le métropolitain. On pouvait craindre l’apparition de cas épars
dans la région parisienne. Il était donc indiqué de procéder à une revac¬
cination étendue de la population.
Cette revaccination n’a pas été toutefois rendue obligatoire comme
l’aurait permis la loi de 1902 et, ceci, pour les mêmes raisons qu’en
1942 (voir page 32).
Des séances publiques furent organisées tant à Paris qu’en ban¬
lieue, dans les écoles, les dispensaires et les usines, les administrations
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
62
et les ministères. Le service de vaccination de l’Académie de médecine
fut actif. Les directeurs des bureaux municipaux d’hygiène apportèrent
une aide précieuse. Les médecins traitants firent, eux aussi, une forte
propagande en faveur de la vaccination. La radio, les journaux, ne
restèrent pas inactifs. En outre, des affiches placardées à Paris et en
banlieue signalèrent les séances gratuites de vaccination.
En fait, de nombreuses personnes se sont fait revacciner, mais
le plus souvent tardivement, lorsque l’épidémie était terminée. De
plus, les sujets étaient en général ceux qui avaient accepté de se faire
immuniser au cours de l’épidémie de 1942. L’autre partie de la popu¬
lation, plus négligente, n’a pas suivi nos conseils, notamment les gens
Agés, pourtant très réceptifs, mais qui croient volontiers que leur âge
les met à l’abri de la variole.
L’épidémie avant très vite rétrocédé, nous avons cessé toute pro¬
pagande quand nous l’avons jugée définitivement arrêtée, mais il a
fallu un certain délai.
Si la variole de 1947 a été jugulée avant la vaccination d’une frac¬
tion notable de la population, par contre les mesures suivantes prises
dans les hôpitaux avec rigueur et célérité, ont été d’une utilité pri¬
mordiale :
19 Vaccination de tout le personnel hospitalier (médecins, étudiants,
infirmières, ouvriers) :
29 Vaccination de tous les malades hospitalisés, sauf contre-indi¬
cations exceptionnelles découlant de leur état :
39 Vaccination des visiteurs et de certains malades non hospitalisés
fréquentant des consultations spéciales (les malades des consultations
externes qui ne pénétraient pas dans les services étaient dispensés de
l’obligation vaccinale, mais non ceux qui devaient se rendre au voi¬
sinage des salles de malades).
Les précautions spéciales suivantes ont été prises dans toute salle
où avait éclaté un cas de variole :
1o Interdiction de l’admission ou de la sortie de tous les malades
pendant les quinze jours suivant le transfert ̀ Claude-Bernard du vario¬
leux. En effet, ce dernier pouvait avoir infecté un ou plusieurs malades
de la salle, et il fallait éviter la sortie d’un sujet en incubation de variole,
comme cela s’était produit en 1942, et comme on l’a observé quatre fois
en 1947 avant que le diagnostic de variole ne fut porté. De même, il
était formellement contre-indiqué d’admettre de nouveaux malades
dans une salle où allait peut-être éclater un cas de variole.
29 Toute visite était interdite pendant les quinze jours suivant le
transfert à Claude-Bernard du varioleux, car dans cette salle, pouvait
DE LA VARIOLE
63
éclater un cas secondaire qui aurait pu contaminer les visiteurs et.
de plus, cette salle n’était pas encore désinfectée.
30 La désinfection de la salle devait être faite 16 jours après le
transfert du dernier varioleux à Claude-Bernard. Cette opération une
fois exécutée, on pouvait alors recevoir de nouveaux malades dans la
salle.
Ces diverses mesures, pratiquées avec rapidité, empêchèrent l’appa¬
rition de tout cas quaternaire dans les hôpitaux. Certaines ont été
d’application aisée. Il a été facile de vacciner les malades des salles
ainsi que le personnel hospitalier. Mais lorsqu’il a fallu faire de même
pour certains consultants et pour les visiteurs, il en a été tout autre¬
ment. Les directeurs de Saint-Louis, et de Saint-Vincent-de-Paul ont
préféré, les premiers jours, interdire les consultations et les visites.
Cependant les mesures générales prescrites ne tardèrent pas à être
mises en vigueur.
A l’hospice de la Salpêtrière, l’économe faisant fonction de direc¬
teur avait déjà appliqué les mesures prescrites. Il était certes difficile
de vacciner les très nombreux visiteurs, mais non impossible : certains
directeurs d’hôpitaux l’avaient fait sur notre demande, pendant l’épi¬
démie de 1942. Il a suffi de placer quelques gardiens de la paix à la
porte de l’hôpital pour vaincre toute résistance. Le premier jour.
certes — c’était un dimanche, jour où les visiteurs sont très nombreux
à la Salpêtrière — le public a vivement protesté, 2,000 visiteurs ont
néanmoins été vaccinés en une heure et demie, mais le second jour
aucune difficulté n’a été rencontrée. Finalement, personne n’a pénétré
dans les hôpitaux sans un certificat de vaccination, Bien plus, certains
parisiens désireux de se faire vacciner gratuitement se sont rendus
dans les hôpitaux uniquement dans cette intention aux heures des
visites.
L’obligation de la vaccination dans les hôpitaux a en effet incité
le public à se faire immuniser. Des articles de journaux, des commen¬
taires de radio, des affiches même avaient aussi poussé les parisiens
à suivre nos conseils.
Dans les maternités, en dehors d’une épidémie de variole, on ne
vaccine généralement plus à la naissance, même les enfants robustes.
Au cours de l’épidémie de variole de 1947 les nouveaux-nés ont été
vaccinés comme par le passé avant leur départ de l’hôpital, ce qui
était une précaution essentielle.
Dans les hospices, l’immunisation des vieillards, très réceptifs en
général, a été pratiquée. Une revaccination a été faite par prudence
dans les écoles, dans les lycées et les facultés. Il en a été de même dans
les usines. La plupart des ouvriers avaient cependant été vaccinés au
cours du service militaire et pendant l’épidémie de 1942. Beaucoup
conservaient encore une certaine immunité : néanmoins il était prudent
de la renforcer.
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
64
Dans certaines administrations, les vaccinations ont été rendues
obligatoires. C’était le cas de la Préfecture de Police. Dans la plupart
des mairies de banlieue, tout le personnel, le maire donnant l’exemple,
d’est fait vacciner, Mais, dans d’autres administrations, la vaccination.
facultative, a été beaucoup moins suivie.
Les médecins ont parfois observé de violentes réactions vaccinales.
ce qui avait été constaté, en 1942 et au cours des épidémies antérieures.
Beaucoup ont considéré à tort le vaccin comme trop actif. Nous ren¬
voyons le lecteur à la page33 où cette question a déjà été traitée, dans
l’étude de l’épidémie de 1942.
L’INCURSION DE 1946
L’année suivante la variole reparut, Par chance l’alerte fut donnée
dès l’apparition du cas princeps, ce qui est un avantage considérable,
car on a pu alors contrôler et maîtriser cette incursion. Le diagnostic
avait été établi dès le début de l’éruption, c’est-à-dire à une période
où la maladie était fort peu, ou n’était pas encore contagieuse. On
pouvait donc espérer obtenir d’excellents résultats.
Cette incursion est intéressante à décrire pour les deux raisons
principales suivantes :
a) Danger des faux certificats
D’abord l'’étude de ce foyer souligne le danger des faux certificats
ou des vaccinations sans succès. Les trois malades de l’épidémie repré¬
sentent les divers types de ce danger.
Le premier avait demandé et obtenu un certificat de complai¬
sance pour éviter, à son retour d’Afrique du nord où sévissait la variole.
d’être mis en surveillance par le service de contrôle sanitaire aux fron¬
tières. Avec le développement des transports aériens, avec l’accroisse¬
ment des exigences en matière de certificat de vaccination antivario¬
lique, cette fraude s’est développée de plus en plus par la suite, et.
nous le verrons plus loin, elle est devenue extrêmement préoccupante.
Le second malade est un étudiant en médecine qui avait obtenu
de faux certificats de vaccination lors de son entrée à la Faculté et
lors de son inscription au concours de l’externat (1).
Le troisième malade avait bien été vacciné à deux reprises, mais
il avait chaque fois essuyé aussitôt le vaccin. Les résultats avaient été
(1) Le danger des faux certificats délivrés au corpa médical tend à diminuer.
surtout depuis l’épidémie de Marseille où de nombreux médecins furent atteints
de variole et depuis celle de Vannes où le directeur départemental de la ganté asuc¬
combé à cete affection.
ailleurs.
DE LA VARIOLE
65
négatifs. Cette pratique est courante chez certains passagers demandant
un certificat international de revaccination, et voulant éviter au courg
de leur voyage des accidents post-vaccinaux. Or ils savent que le
certificat est valable, même si la vaccination a été pratiquée sans succès.
Nous verrons plus loin qu’on ne devrait pas attacher d’importance
aux certificats ne mentionnant pas le résultat de vaccination. Malheu¬
reusement il faudrait rectifier sur ce point le règlement sanitaire de
l’Organisation mondiale de la santé.
b) Fallait-il prévenir les journalistes, et, partant, le publie 2
L’incursion de variole de 1948 a souligné un autre aspect : l’intérêt
national pousse les médecins qui ont la responsabilité de la lutte contre
cette maladie, à ne pas prévenir la grande presse, lorsqu’ils croient
pouvoir maitriser rapidement cette incursion. C’est pourquoi l’un de
nous a cru bon, à cette époque, de ne pas avertir les journalistes, pour
des raisons économiques, notamment pour éviter la fuite des touristes.
A l’exception de l’hôpital Claude-Bernard, aucune mesure ne fut prise
dans les hôpitaux, car elle aurait donné l’éveil. En agissant ainsi, l’un
de nous avait assumé sciemment un gros risque. Il s’est borné à prendre
des mesures très complétés à l’hôpital Claude-Bernard et dans l’entou¬
rage du cas princeps pour les raisons ci-après :
D’abord une bonne partie de la population de la région parisienne
avait été vaccinée l’année précédente, et l’expérience des épidémies
de 1942 et 1947 avait montré que ce sont toujours les mêmes sujets
(enfants des écoles, employés d’administration, ouvriers d’usine ainsi
que les personnes accessibles aux conseils médicaux) qui se font revac¬
ciner au cours des épidémies. L’autre fraction de la population est
réfractaire ou négligente. Elle ne se serait pas plus fait vacciner en
1948 qu’en 1947.
D’autre part la revaccination des malades n’est pas tout à fait
sans risque. Au cours des épidémies de 1942 et de 1947 des nourrissons
hospitalisés, des adultes atteints d’hémopathie notamment, ont eu
des réactions vaccinales très dangereuses. Or la vaccination des malades
hospitalisés ne se justifie que lorsqu’il y a risque d’apparition en ville
de cas de variole non dépistés, car ils sont généralement pris par les
médecins traitants pour des grippes, des varicelles ou des érythèmes
polymorphes, comme cela fut le cas en 1942 et en 1947. En effet, la
plupart de ces malades de ville ont été alors admis dans des hôpitaux
autres que Claude-Bernard. Mais dans l’incursion de 1948, nous savions
que le varioleux avait été contaminé en Afrique du nord, et qu’il avait
été dépisté à temps, à une période où la maladie est fort peu contagieuse.
Nous avions vacciné néanmoins tout son entourage, que nous surveillions
chaque jour étroitement : à la moindre élévation thermique, nous
aurions fait conduire ces sujets à l’hôpital Claude-Bernard et non
ÉPIDEMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
665
Quelques médecins spécialistes étaient au courant de l’existence
de la variole à Paris, mais non la masse des médecins parisiens, car
finalement la grande presse l’aurait appris elle aussi. Nous contrôlions
l’épidémie. D’ailleurs les incursions de 1942 et de 1947 nous avaient
montré que, n’ayant pas vu de cas de variole, la plupart des médecins
de ville ne pouvaient guère nous aider dans le dépistage.
Notre tactique paraissait fondée. Tout a bien débuté, comme
nous l’espérions. Aucun cas de variole n’a éclaté dans l’entourage du
malade. La surveillance se borna alors à l’hôpital Claude-Bernard.
Lorsqu’apparut le cas secondaire dans cet établissement rien n’était
encore alarmant. Mais trois semaines plus tard, au moment où l’on
se montrait optimiste, le cas tertiaire apparut : c’était le malade qui.
vacciné à deux reprises, à huit jours d’intervalle, avait essuyé minu¬
tieusement son vaccin et avait eu des réactions négatives. Pour comble
de malchance, il dut être opéré dans une clinique. Le chef de service
ne put s’opposer à son transfert, en raison de l’urgence, et la variole
débuta quatre jours après son opération. L’ascension thermique à
300 fut alors attribuée aux suites opératoires. Nous reprenions donc
confiance. Mais le quatrième jour la fièvre avait baissé et une éruption
vésiculo-pustuleuse était apparue : elle évoquait la variole. Par malheur.
le malade venait de se faire raser et nous nous aperçûmes que le coiffeur
avait écorché une pustule de la face. Nous fîmes hospitaliser l’opéré
à Claude-Bernard et nous primes aussitôt les mesures qui s’imposaient
à la clinique. Il n’y eut aucune propagation dans cet établissement.
comme prévu. Mais les renseignements pris aussitôt chez le coiffeur
n’étaient pas rassurants : après avoir écorché la pustule, il avait bien
nettoyé son rasoir, mais il ne l’avait pas flambé : il était reparti ensuite
en ville raser d’autres clients. Bien entendu il ignorait le nom et l’adresse
de ces personnes.
Ainsi la situation se retournait brutalement. Auparavant nous
étions surs de contrôler l’épidémie, car nous connaissions en effet tous
les sujets contacts. Désormais nous étions beaucoup moins certains
de l’arrêter rapidement. Fallait-il continuer à cacher l’existence de la
variole à Paris, quitte à la révéler, si de nouveaux cas apparaissaient
en ville. L’un de nous, qui avait la lourde responsabilité de prendre
cette décision, pensait qu’il fallait agir ainsi. Mais on commençait
déjà, dans certaines, sphères administratives, à juger téméraire son
action. Les instructions officielles ne précisaient-elles pas que dès le
début de l’incursion, il aurait fallu prévenir les médecins et avertir
la population par voie de presse 2 En outre, le fait pour un adminis¬
trateur de prendre une décision, comme la diffusion de la vaccination.
constitue une activité qui met en évidence l’importance de son ser¬
vice et qui dégage sa responsabilité. C’est alors que le Professeur
Lemierre soutint énergiquement l’action de l’un de nous et toute
opposition s’estompa. La presse resta dans l’ignorance de la maladie.
Après cette vive alerte, la fortune vint à sourire. Il n’y eut aucun
cas quaternaire. Le rasoir n’avait déterminé aucune propagation.
DE LA VARIOLE
67
Quatorze ans après, grâce à son expérience, l’un de nous pense
qu’il à eu raison d’agir ainsi. Mais depuis lors il se méfie davantage
des vaccinations pratiquées sans succès et ne tient compte, selon
l’enseignement du Profeseur Lemierre, que des certificats mentionnant
un résultat positif (papulo vésicule ou pustule).
La relation de l’incursion de 1947 offre un sujet de réflexion à
ceux qui ont la lourde charge de lutter contre une épidémie de variole.
Lorsqu’ils penseront pouvoir juguler l’incursion rapidement, ils seront
placés devant cette alternative.
— Ou bien divulguer, l’affection : ils se mettront en vedette.
dégageront leur responsabilité, puisqu’ils appliqueront les instructions
ministérielles : mais leur action nuira énormément au pays. Les touristes
quitteront inutilement la France. A la fin, ces médecins seront félicités
pour leur beau succès, et on ne tiendra pas compte des fâcheuses réper¬
cussions économiques que les mesures prises par eux auront entrainées.
— Qu bien ces médecins, cacheront aux journalistes, done au
public, l'’existence de la variole. Ils feront ainsi leur devoir en défen¬
dant les intérêts économiques du pays. Mais s’ils échouent, c’est-à-dire
si l’épidémie traine, quelle responsabilité : On parlera d’imprudence,
d’inconscience ou de témérité. On soulignera que les instructions minis¬
térielles n’ont pas été suivies. Bref ces médecins seront accablés de
reproches. S’ils réussissent au contraire, à l’exception de quelques
confrères qui étaient avertis, personne ne connaitra le succès qu’ils
ont remporté, les risques professionnels qu’ils ont encourus en défendant
l’intérêt national, et nul ne les félicitera.
Aussi cette incursion de 1948 peu connue, mais riche de consé
quences, méritait-elle d'être rapportée.
Nous présentons ci-après les trois cas de variole observés dal
région parisienne en 1946.
Cas princeps — VAL. J. — 50 ans.
Ce malade fut contamine au cours d’un voyage à Oran, où quelques
cas de variole avaient été signalés Pour revenir en France, il se pro¬
cura le 4 février un faux certificat de vaccination — c’était d’ailleurs
son habitude au cours de ses déplacements — et prit le bateau le len¬
demain. Il était en incubation de variole.
L’affection débuta au cours d’un week-end à Fontainebleau le
dimanche 8 février: le lendemain matin, le varioleux, bien qu’avant
une forte fièvre à 40°, rentra à Paris par chemin de fer. Le 12, une
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
68
éruption survint, et imposa son transfert à Claude-Bernard (pavillon
Bouchard). Le Docteur Laporte porta le diagnostic de variole le
16 février et nous en avertit par téléphone.
Le malade présentait en effet de nombreuses pustules dures pré¬
dominant à la face et aux membres, et siégeant en grand nombre aux
paumes des maine et aux plantes des pieds. De plus, l’éruption, pré¬
cédée d’un rash, avait débuté au moment de l’amélioration de l’état
général.
Par la suite, le diagnostic de variole avait pu être mis en doute
pour deux raisons : la présence de deux poussées éruptives anormales
et le résultat encore négatif dans les délais habituels de l’inoculation
au singe. En réalité, l’animal présenta, mais avec un très grand retard.
deux pustules varioliques. Enfn un cas secondaire apparut au pavillon
Bouchard.
Il s’agissait donc bien de la variole.
Cas secondaire — LE C., étudiant en médecine.
Un malade admis depuis longtemps dans un box voisin de celui
de M. Val. L, fut atteint de variole indiscutable dix-sept jours aprèa
l’arrivée du cas princeps dans ce pavillon. C’était un étudiant en méde¬
cine, soigné à Claude-Bernard pour méningite tuberculeuse et qui
DE LA VARIOLE
69
présentait une érythrodermie due à la streptomycine. Cette érythro¬
dermie d’ailleurs en voie de régression au moment de la contamination.
a semblé avoir favorisé cette dernière. De même le cas tertiaire était
atteint d’eczéma étendu, ce qui a dû également faciliter la transmission
de la variole.
Cet étudiant, vacciné avec succès à la naissance, mais non revaccine
depuis, avait utilisé de faux certificats de vaccination antivariolique
au moment de son entrée à la Faculté, puis en 1947 lorsqu’il s’était
présenté à l’externat. Le 16 février 1948, au moment où le diagnostic
de variole avait été porté chez Val.. J., il fut revacciné, mais sans succès
pour une raison mal précisée.
Le 29 février, la variole débuta par un épisode fébrile. On pensa
tout d’abord à une rechute de la méningite, mais une éruption apparut
trois jours après et devint bientôt pustuleuse. Elle imposait le dia¬
gnostic de variole. Elle était en effet quasi confluente à la face, très
importante aux membres — on pouvait voir de nombreux éléments
palmo-plantaires — et plus discrète au niveau du tronc. Il existait
en outre un énanthème.
Malgré l’importance de l’éruption et l’état morbide antérieur du
malade, la variole évolua vers la guérison. Mais à la fin de la conva¬
lescence de cette affection, on constata une reprise de l’évolution de
la méningite tuberculeuse, et c’est de cette affection que le malade
succomba.
Cas tertiaire BOU, 62 ans
Ce cas a pris naissance au pavillon Bouchard. Il concerne un
malade hospitalisé pour une infection des voies biliaires avant nécessité
l’essai d’un traitement par la streptomycine.
Ce malade, en raison de la présence de deux cas de variole au
pavillon Bouchard, avait été vacciné à deux reprises, mais sans succès.
Il avait essuvé volontairement le vaccin pour éviter les réactions locales
et générales. Comme le traitement par la streptomycine n’avait pas
donné de résultat notable, une opération sur les voies biliaires fut
jugée nécessaire. En raison de l’urgence, le chef de service dut per¬
mettre au malade, deux fois vacciné, de quitter la galle infectée. Il
fut transféré le 14 mars dans une maison de santé où il fut opéré le 15.
Mais il était en incubation de variole: il avait été contaminé par le cas
secondaire. Le 20 mars, la période d’invasion débuta : elle fut atténuée,
et la fièvre fut attribuée aux suites opératoires, si fréquentes dans ces
interventions septiques. Mais quand les signes généraux s’estompèrent,
apparut une éruption très discrète composée d’une quinzaine de pus¬
tules seulement. Ces éléments étaient durs, enchâssés dans le derme.
Le 26 mars le malade retourna à Claude-Bernard, où le Docteur Laporte
confirma notre diagnostic. Les mesures habituelles furent prises et
aucun cas quaternaire n’eut lieu.
éPIDÉMIOLOGE ET PROPHYLAXIE
70
MESURES PRISES
Lorsque le premier cas de variole fut déclaré, les divers services
d’hygiène procédèrent d’urgence à la désinfection des locaux et à la
vaccination des sujets-contacts qui étaient nombreux. Le directeur de
la santé de Seine-et-Marne prit ces mesures à l’hôtel de Fontainebleau
où la maladie avait éclaté. Les services parisiens firent de même. La
fille du malade qui avait été en contact prolongé avec lui pendant
quatre jours, du 8 au 12 février, (c’est-à-dire pendant toute la période
d’invasion et le début de l’éruption), n’a pas été atteinte. Pourtant,
elle était réceptive : cette enfant dé deux ans aurait été nous a-t-on
dit, vaccinée auparavant, mais sans succès à l’occasion d’un voyage
en Argentine. Elle ne présentait pas de cicatrice de primo vaccination.
Une revaccination pratiquée le 16 février, jour même de la déclaration
de la maladie, a déterminé une forte pustule.
Ainsi, le varioleux au début de son affection, n’a pas contaminé
sa fille nettement réceptive non plus que d’autres sujets contacts.
notamment les voyageurs qui l’avaient côtoyé de Fontainebleau à
Paris. C’est une confirmation supplémentaire des faits que nous avons
soulignés plusieurs fois : les formes bénignes de variole sont peu conta¬
gieuses à leur début. Les mêmes conclusions peuvent être tirées à
propos du cas tertiaire : il n’y a pas eu en effet de contamination à la
clinique.
Lorsque le cas tertiaire éclata dans une clinique parisienne, il a
fallu procéder d’urgence à la vaccination des malades dont certains
étaient revenus à leur domicile, ainsi qu’à celle des sujets-contacts.
Le nécessaire fut fait rapidement : plusieurs centaines de personnes
ont été vaccinées et surveillées.
Un danger persistait toutefois. Nous avons exposé que le coiffeur
de la clinique, en rasant le varioleux avait ouvert une pustule débu¬
tante de la face et avait essuyé minutieusement son rasoir, mais ne
l’avait pas flambé. Après avoir rase les malades de la clinique, et notam¬
ment le varioleux qui était au 3e étage, il s’était servi en ville de ce
rasoir dans la boutique de son patron. Par contre le blaireau utilisé
appartenait au malade.
Le coiffeur fut immédiatement vacciné et surveillé, mais des cas
pouvaient survenir en ville dans sa clientèle. Certes, les risques étaient
moins grands qu’on pouvait le penser : une bonne partie de la popu¬
lation parisienne avait été vaccinée l’année précédente. Les hommes
d’ailleurs sont bien moins réceptifs.
Lorsqu’ils constatent que leur client est atteint d’une éruption
pustuleuse de la face, les coiffeurs nettoient minutieusement leur
rasoir. Ce réflexe a été heureux dans le cas particulier. C’est peut-être
ce qui explique qu’aucun cas quaternaire ne s’est produit en ville.
Des hygiénistes ont jadis attiré l’attention sur les dangers de
transmission par le rasoir, non seulement de la syphilis, mais d’autres
71
DE LA VARIOLE
maladies. C’est ainsi que l’ancien règlement sanitaire (Il septembre 1936).
établi par le Préfet de Police prévoyait ceci : (art. 47).
« Les objets employés par les coiffeurs, soit dans les lieux de l’exercice de leur
profession, soit chez leurs clients, seront après usage désinfectés.
« A cet effet, ils geront passés soigneugement à la famme ou immergés dans
de l’eau bouillante pendant quelques minutes. Cette opération pourra être faite au
moyen d’un des appareils utilisés pour la stérilisation des instruments de chirurgie
ou par tout autre procédé soumis à l’administration et reconnu efficace par le conseil
d’hygiène.
« Chaque fois qu’elles auront été utilisées, soit pour la tête, soit pour la barbe.
les brosses seront lavées au savon, rincées et séchées.
« Article 48. — Les linges, cotons et autres objets destinés au même usage et
avant un contact direct avec la peau ne pourront servir que pour un seul client, après
quoi ils seront aussitôt jetés ou mis au lavage.
« Article 49. — Les personnes visées à l’article 46 seront tenues, avant de servir
un client, de se laver les mains au savon ou de les désinfecter par un procédé efficace ».
Mais les règlements sanitaires communaux avaient été retouchés
à la suite de l’établissement du règlement sanitaire départemental
type de 1937 qui ne prévoyait pas de telles mesures. C’est pourquoi
le dernier règlement sanitaire du département de la Seine, établi par
les deux Préfets, conformément au règlement sanitaire départemental
type, ne précisait pas alors les mesures d’hygiène, à prendre dans les
salons de coiffure. C’est une lacune qui a été comblée, à la suite de
notre observation. Malheureusement la surveillance est fort difficile
et le nouveau texte reste théorique.
Nécessite d’isoler certains sujets-contacts réceptifs
Enfin, il convient de signaler une difficulté qui découle de l’insufi¬
sance de la législation sanitaire nationale : l’impossibilité d’isoler les
sujets-contacts réceptifs. En 1948, un malade atteint d’érysipèle a
quitté le pavillon Bouchard contrairement à l’avis du Docteur Laporte :
il avait été en contact avec le varioleux, et était peut-être réceptif.
Nous avons emplové, en pure perte, la persuasion pour le faire retourner
à Claude-Bernard, et nous avons da nous résoudre à le surveiller. I
n’était heureusement pas, à sa sortie du pavillon Bouchard, en incu¬
bation de variole, comme on pouvait le craindre alors.
La loi de 1902 permet bien l’hospitalisation d’office, mais seule¬
ment des malades et non des sujets-contacts réceptifs vraisemblable¬
ment en incubation de variole. C’est là un fait regrettable, car ces
sujets non hospitalisés sont dangereux pour leur entourage et peuvent
être la cause de la prolongation d’une épidémie.
Le règlement sanitaire international est en avance sur la légig¬
lation sanitaire nationale. Il rend possible l’isolement d’un passager
non porteur de certificat international de vaccination, lorsqu’il a été
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
72
en contact, au cours de son voyage, avec un varioleux. Ce passager,
en principe réceptif, peut en effet propager la maladie.
Il est donc souhaitable que soit retouchée la législation sanitaire
nationale de manière que l’on puisse non seulement hospitaliser plus
facilement que ne le permet la loi de 1902 les personnes atteintes de
variole, de peste ou de choléra, mais aussi pour que puissent être isolés
les sujets-contacts réceptifs risquant de propager ces affections redou¬
tables lorsque débutera la maladie.
Une harmonisation des réglementations internationales et natio¬
nales est donc souhaitable. Il est heureux de pouvoir isoler à leur arrivée
en France les sujets contacts réceptifs d’un varioleux et regrettable
de ne pas pouvoir le faire lorsque ces personnes n’ont pas quitté la
France.
Donnons pour terminer un exemple de cet inconvénient. Lorsqu’un
malade, généralement guéri de l’affection qui a motivé son hospitali¬
sation, veut quitter la salle où vient d’être découvert un cas de variole,
les médecins s’opposent à son départ. Le plus souvent ils réussissent à
l’empêcher de sortir soit par la persuasion, soit par autorité: les malades
ignorent en effet que la législation sanitaire ne leur en donne pas le
droit. Il y a parfois des résistances et pour les vaincre un chef de ser¬
vice courageux a fait jadis cacher les effets d’un de ces sujets-contacts.
pour l’empêcher de quitter une salle infectée. Ce sont là des moyens
illégaux auxquels, si on veut faire son devoir, on est obligé de recourir.
tant que la législation nationale ne sera pas retouchée.
DÉDUCTIONS GÉNÉRALE
Ces trois incursions de la variole sont riches en enseignements.
Pour rendre l’exposé des épidémies moins aride, nous l’avons déjà
émaillé de déductions, considérant que ce mode d’exposition est plus
vivant et plus convaincant.
Il faut être plongé dans l’ambiance de la lutte contre l’épidémie
pour en bien saisir les imperfections, souvent lourdes de conséquences.
Le seul inconvénient, d’ailleurs mineur, qui découle de cette façon
d’exposer est l’impossibilité d’éviter les répétitions. Nous avons tenté
néanmoins de les limiter.
C’est pourquoi lorsque les déductions ont déjà été suffisamment
développées à l'’occasion du récit de l’épidémie, nous les résumerons
en quelques lignes dans ce chapitre et nous renverrons le lecteur aux
passages où cette question a déjà été suffisamment traitée.
Dans le cas contraire, nous les développerons et nous signalerons
les observations qui les justifient.
Ce que nous allons proposer est le fruit de l’expérience d’un hygié¬
niste, poursuivie depuis vingt ans dans la région parisienne. Les cli¬
niciens savent que la variole est une maladie généralement facile à
diagnostiquer au stade pustuleux, par la seule clinique. Ils verront
que les problèmes prophylactiques sont dans l’ensemble beaucoup plus
difficiles à résoudre qu’on ne le pense ordinairement, pour atteindre
un résultat aussi parfait que possible.
L’exposé qui va suivre sera divisé en deux parties. Dans la pre¬
mière nous développerons les déductions épidémiologiques. Dans la
seconde, nous montrerons comment peuvent actuellement ou devraient
être résolus les problèmes prophylactiques. Nous tenons à souligner
que nos diverses propositions tendant à modifier la réglementation
n’ont aucun caractère officiel et qu’elles nous sont personnelles.
A. DÉDUCTIONS ÉPDEMIOLOGIQUES
Réceptivité
Nous ne ferons que résumer ce qui a déjà été exposé.
L’épidémie de 1942 a été surtout observée chez les grands enfanta
avant la revaccination de la onzième année, et surtout chez les sujets
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
M4
assez âgés ou les vieillards (âge moyen des adultes : 52 ans) : les femmes
ont été nettement plus atteintes : 36 femmes contre 12 hommes, soit
3 fois plus.
L’épidémie de 1947 a sévi principalement chez les très jeunes
enfants jamais vaccinés : 24 jeunes enfants sur 33 varioles, soit près
des 3/4 des cas.
Ces divers faits s’expliquent de la façon suivante :la revaccination
des hommes au cours du service militaire et de la dernière guerre
explique la prédominance de la maladie dans le sexe féminin. Quant aux
vieillards, ils sont volontiers très négligents lorsqu’on leur demande,
en cas d’épidémie, de se faire revacciner. Beaucoup estimaient qu’ils
étaient à l’abri de la variole, car ils avaient échappé à la grippe dite
eapagnole de 1918 et à diverses épidémies. D’autres, très diminués
physiquement, ne tenaient plus guère à la vie, étaient fatalistes et
nous répondaient : « Si la variole survient, que je meure de cette maladie
ou d’une autre, cela n’a guère d’importance pour moi ». Ils ne se ren¬
daient pas compte que la vaccination a’ deux buts tout différents :
immuniser certes l’individu, mais aussi protéger, la société, en limitant
la diffusion de la maladie. C’est pourquoi, lorsque survient une-incur¬
sion de variole, il faut porter l’effort sur les personnes âgées.
La durée de la protection conférée par la dernière vaccination a
été très variable selon les individus et selon que l’agent contaminateur
présentait une éruption récente, ou qu’elle était déjà au stade crouteux.
Eliminons les cas de vaccinations pratiquées sans succès, dont il
ne faut tenir aucun compte, et examinons la réceptivité des sujets
vaccinés ou revaccinés avec succès, depuis un temps plus ou moins
long. Elle a été très variable. C’est ainsi que dans ces varioles bénignes,
de nombreux hommes, vaccinés depuis fort longtemps déjà au service
militaire ont été protégés. Une femme de 77 ans, hospitalisée salle
Nélaton, n’avait jamais été vaccinée depuis sa naissance et n’a fait
qu’une variole très atténuée (forme fébrile pure). Au contraire dans
cette épidémie, plusieurs grands enfants (âge moyen : 9 ans), vaccinés
avec succès au cours de leur première année, avaient été atteints d’une
forme typique de variole. Le facteur individuel est donc indiscutable.
Contagiosité
L’un de nous a souligné, lors des incursions de la variole, que
cette maladie, du moins dans sa forme bénigne, était fort peu conta¬
gieuse, ou ne l’était absolument pas, à la période d’incubation et même
au début de la période d’éruption. L’exposé des diverses incursions
fourmille de ces remarques. Nous les résumerons donc, mais en insistant
dès maintenant sur le fait que les dernières incursions étaient constituées
dans l’ensemble par des formes bénignes, où l’énanthème était rare.
On ne saurait donc tirer des conclusions aussi rassurantes pour les
formes graves.
DE LA VAROLE
75
Récapitulons tous les cas avant débuté en-ville, ou dans un établis¬
sement hospitalier, et commençons par l'épidémie de 1942.
Le cas princeps, le convoyeur vraisemblablement infecté dans
l’Est fut admis au pavillon Bouchard en 1942, peu après le début de
son éruption. Personne n’a été infecté à son domicile. Au contraire.
quinze jours après son admission éclataient les deux cas secondaires :
Lé B., et Mme Jar.. Tout porte à croire que ces deux malades n’ont
été infectés que deux ou trois jours après l’admission au pavillon Bou¬
chard du convoyeur, l’incubation de la variole étant de douze à treize
jours en moyenne.
Parmi les cas tertiaires, citons l'’enfant Baum, sorti de la salle
infectée au moment où on ignorait la présence de la variole. Cette
affection débuta le 26 janvier et l’enfant revint au pavillon Bouchard
le 31, c'est-à-dire le cinquième jour de sa maladie, lorsque l'éruption
pustuleuse venait d’apparaitre. Il n’a pourtant contaminé personne à
son domicile.
Au contraire, un ambulancier Pot, atteint de variole le 24 jan¬
vier et hospitalisé au pavillon Bouchard le 7e jour de sa maladie, c’est¬
à-dire le 30 janvier, avait contaminé sa femme. L’infection de cette
dernière n’a dû avoir lieu qu’au moment de l’admission de son, mari.
la variole de Mme Pot., avant débuté le 12 février, c’est-à-dire treize
jours après l’hospitalisation de son mari. Aucun autre cas n’à éclaté
dans l’entourage des époux Pot.
Une ambulancière Mme Mon... fut également admise à Claude¬
Bernard le 6e jour de sa variole : elle n'a déterminé aucune propagation
à son domicile.
Il en est de même de Mme Char,, et de M. Mon. Ce dernier n’a
été hospitalisé que le 7e jour. Aucun cas n’a éclaté dans son entourage.
La même remarque doit être faite pour Mme De Ser, et Mme Ja.
infectées salle Biett. La première l’avait quittée pendant l’incubation
de sa variole, et la seconde y avait été rendre visite à une malade
hospitalisée, à une époque où on ignorait la présence de la variole dans
cette, salle.
Dans la seconde phase de l’épidémie de 1942, période des cas
isolés dans la région parisienne, 21 cas de variole ont été dépistés, par¬
fois assez tardivement et ont donné lieu aux mêmes remarques.
Examinons maintenant ce que nous avons observé au cours de
l’épidémie de 1947. Le cas princeps, un vieillard de 88 ans a contaminé
deux personnes en ville. L’une, sà ille, n’a été infectée qu’une semaine
après le début de la variole de son père, car la maladie de la ille a
éclaté vingt jours après celle de son père. L’autre cas secondaire.
Mme Dem., à été contaminée au moment du transfert à l’hôpital du
varioleux alors méconnu, c’est-à-dire le 10e jour de la maladie.
L’enfant Van S.. (cas secondaire) a contracté la variole au pavillon
Jenner, et était en incubation de cette maladie lorsqu’il revint au
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
7
service de chirurgie infantile de l’hôpital Saint-Louis. Quand la variole
éclata, il fut transféré, pendant la période d’invasion, au service d’oto¬
rhino-laryngologie (salle non boxée), puis au pavillon des douteux.
et enfin au pavillon de la rougeole. La variole était au 7e jour lorsque
l’affection fut reconnue et le malade fut transféré à Claude-Bernard.
Or aucune propagation n’a eu lieu, bien que l’éruption de variole fut
très forte.
Un autre cas secondaire. Arp, cette fois mortel, avait pris nais¬
aance au pavillon Jenner : mais la petite malade était revenue aux
Enfants assistés (annexe d’Antony) pendant la période d’incubation.
Lorsque l’invasion de sa variole débuta, elle fut transférée au service
de désencombrement (H. Becquet), puis en médecine où l’éruption
apparut. Le médecin chef pensa alors à une varicelle et on transféra
cette enfant au pavillon Davaine à Claude-Bernard,. Malheureusement
elle avait contaminé pendant la période d’invasion de la variole un
enfant à H. Becquet et, au début de la période d’éruption un second
enfant, en médecine. Elle devait en contaminer un troisième au pavillon
Davaine (varicelle) à Claude-Bernard. Voici un cas d’exception dans
lequel la transmission d’est opérée pendant la période d’invasion, Mais
elle a été très limitée : un seul enfant dans chacune des deux salles non
boxées a été contaminé, et pourtant beaucoup d’entre eux étaient
réceptifs.
Un dernier cas secondaire, l’enfant Lag., entré pour varicelle le
10 février au pavillon Jenner, y contracta la variole. Cette affection
débuta le 21, jour de sa sortie (l’incubation a été alors, au maximum,
de onze jours). Cet enfant contamina à son domicile son cousin âgé de
6 mois, jamais vacciné. Ce n’est que le 16 mars que la variole débuta
chez ce dernier, soit vingt-cinq jours après celle de son cousin. Les
douze premiers jours de sa maladie, le jeune Lag., n’avait pas conta¬
miné l’autre enfant.
Cinq membres du personnel médical et hospitalier ont été infectés
par l’enfant Alt., cas secondaire, atteinte de variole confluente. Leur.
affection a débuté en ville. Le chef de clinique avait examiné quelques
malades à son cabinet pendant la période d’invasion de sa variole.
Le stagiaire fut très imprudent puisque malgré son éruption débutante,
il se rendit pour une consultation chez le Docteur Laporte, en prenant
le métropolitain. Les deux infirmières ont été hospitalisées rapidement,
lorsque survint l’éruption,. Elles avaient côtoyé peu de personnes en
ville. Quant au garçon de la galle d’autopsie, il avait pris l’autobus au
début de la période d’invasion. Aucune propagation n’eut lieu, pour¬
tant, dans ces 5 cas.
Lors de l’étude du foyer de la Salpêtrière, pour avons vu qu’un
enfant Mar, avait quitté la salle Leuret pendant la période d’incu¬
bation de sa variole, à une période où on ignorait la présence de cette
maladie dans cet hôpital. Lorsque l’éruption de variole débuta, le
médecin de ville porta le diagnostic de rougeole. La mère, incrédule.
qncgg cagu pece vaoncax à la Salpétrière où on le refusa, « de
77
DE LA VARIOLE
crainte qu’il ne contracte la variole » (sic), puis à Trousseau ò on
porta le diagnostic de gale infectée, enfin à Hérold où on conclut à
une pyodermite. Lorsque nous le dépistâmes, grâce à notre enquête
épidémiologique, nous le trouvâmes dans une cour d’immeuble bondée
d’enfants. Or aucune propagation n’eut lieu. Si le malade avait été
contagieux, au début de la phase éruptive de la variole, il aurait trans¬
mis la maladie à plusieurs voyageurs du métropolitain ou de l’autobus.
à plusieurs consultants des hôpitaux Hérold et Trousseau, ou même à
plusieurs habitants des immeubles pour familles nombreuses où li
résidait.
Enfin, lors de l’incursion de 1948, un varioleux contaminé en
Afrique du nord fut hospitalisé à Claude-Bernard au bout de quatre
jours de maladie. Pendant la période d’invasion, il avait pourtant fait
un déplacement en chemin de fer à Fontainebleau. Sa fille non vaccinée
n’a pas été contaminée. Bref l’hospitalisation rapide a évité toute
propagation.
En conclusion, dans les incursions de variole bénigne observées
depuis vingt ans ̀ Paris, peu de malades ont semé la contagion pen¬
dant la première semaine de l’affection, ce qui a été extrêmement heureux.
Un seuil d’entre eux a contaminé un enfant pendant la période d’inva¬
sion. Dans les cas où les varioleux, au début de leur éruption, ont pro¬
pagé la maladie, ils n’ont alors été que faiblement contagieux : un
seul enfant en a contaminé trois autres, et encore, dans trois pavillons
différents.
Dans l’ensemble ces varioles discrètes ont été moins contagieuses
que d’habitude. En effet lorsque la présence de la variole était ignorée,
des centaines de visiteurs ont pénétré dans des salles infectées. Un seul
d’entre eux a été contaminé. Bien plus, en 1942, un certain nombre
de femmes, hospitalisées salle Nélaton, ont échappé à la contagion
et pourtant elles étaient très réceptives comme l’a montré la vacci¬
nation effectuée ultérieurement. Il est vrai que le séjour dans cette salle
faiblement infectée était beaucoup moins dangereux que d’ordinaire,
aucun varioleux n’y étant soigné.
Au XVIIIe siècle, les médecins qui pratiquaient la variolisation
avaient remarqué que dans l’ensemble l’inoculation du contenu de
pustules débutantes ne déterminait qu’une variole atténuée, tandis que
celle de pustules datant de plusieurs jours risquait de provoquer une
forme grave. L’un de nous a donc essayé de savoir si les contaminations
par des varioleux malades depuis plus de dix jours aboutissaient à
des formes plus graves. Il n’a pu répondre affirmativement, faute de
cas en nombre suffisant, mais il pense que cette hypothèse expliquerait
les deux faits suivants. Les deux seuls malades décédées en 1947 avaient
été contaminées dans la salle par un malade venant d’être hospitalisé
le 10e jour de sa variole. En 1942, aucune conclusion ne peut être tirée
car les trois décès n'’étaient pas dus à la variole, mais essentiellement
à un état antérieur très grave.
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
18
Certains auteurs, quelque peu étonnés par notre conclusion sur la
faible contagiosité de ces varioles bénignes au cours de la première
semaine ne manqueront pas de faire remarquer que nous avons évité
bien des propagations en vaccinant les sujets-contacts le jour même
où le diagnostic a été posé. En effet souvent une revaccination, pra¬
tiquée dans les deux premiers jours de la période d’incubation, peut
empêcher l’apparition de la variole.
En réalité l’épidémie de 1942 a été découverte tardivement à l’occa¬
sion de l’apparition d’un cas tertiaire typique et celle de 1947 à l’occa¬
sion d’un cas secondaire. Or les mesures prophylactiques rapides ou
assez rapides n’ont pu être prises, que lors de l’apparition des cas qua¬
ternaires en 1942 et des cas tertiaires en 1947. C’est alors qu’un certain
nombre de contaminations ont pu être évitées.
Les preuves les plus troublantes sont les suivantes : plusieurs vario¬
leux n’ont pas semé la contagion, en 1948 durant un voyage en chemin
de fer, et en 1947 dans le métropolitain ou dans l’autobus. Les sujets¬
contacts n’ont pu évidemment être dépistés. Or aucun cas de variole.
provenant d’un tel contact n’a été découvert par la suite. Force est
donc de conclure que les varioleux n’étaient pas, ou n’étaient que très
faiblement contagieux.
Les remarques qui ont été faites aur la faible transmissibilité de
la variole dans la première semaine de la maladie s’appliquent-elles
aux épidémies de variole grave, telle celle qui règne au Pakistan, au
moment où nous écrivons ces lignes 2 Il est probable que ces affections
sont plus contagieuses que les formes bénignes si l’on en croit diverses
publications. Les cas de transmission pendant la période d’invasion
sont plus nombreux. L’énanthème est très fréquent dans ces cas, alors
qu’il a été beaucoup plus rare dans les épidémies de variole discrète.
Il n’en est pas moins vrai que dans les varioles graves, la contagiosité
est maxima à partir de la 2e semaine de la maladie.
Nous citerons un exemple récent : un voyageur venant du Pakistan
a fait escale le 25 décembre 1961 à Orly. Il était alors atteint de variole,
au début de la période éruptive. (C’est à ce moment-la, c’est-à-dire aux
environs du 5é jour que l’amélioration temporaire de l’état général
permet à de tels malades de voyager). Des passagers avaient remarqué
l’éruption du pakistanais dans l’avion. L’un d’eux avait même pensé
qu’il s’agissait d’un cas de variole, car la forte épidémie du Pakistan
avait été relatée dans les journaux, et le malade était très fatigué.
C’est pourquoi le passager pensant éviter ainsi la contagion s’était
assis sur un siège placé le plus loin possible du malade. Ce varioleux
n’a pas été dépisté par le service de contrôle sanitaire à Orly, et a.
pu rester, la figure cachée dans ses vêtements, (car il ne voulait pas
qu’on remarque son éruption), une bonne partie de l’après-midi, dans
le vaste local de transit de l’aéroport d’Orly. Il a ensuite pris tranquille¬
ment un avion pour Londres, où il a été à l’origine d’un foyer.
Il s’agissait d’une forme grave de variole. Le malade est d’ailleurs
mort quelques jours après. S’il avait été contagieux le 25 décembre.
DE LA VARIOLE
29
lors de son passage à Orly, il aurait d’abord transmis la maladie aux
voyageurs réceptifs, y compris ceux descendus à Rome, et à ceux avant
pris dans cette ville l’avion infecté. Il aurait contaminé également
d’autres voyageurs réceptifs (bien que généralement munis de certi¬
ficats internationaux de vaccination), arrivés à Orly par 7 avions diffé¬
rents, et qui l’avaient approché dans les locaux de transit de l’aéro¬
port avant de reprendre un avion pour d’autres parties du monde.
Or aucun passager n’a été infecté, et pourtant l’alerte n’a été donnée
que le 5e jour après le contact infectant présumé, à une époque où
la revaccination ne pouvait plus empêcher l’apparition de la variole
chez les passagers réceptifs, dont on ne connaissait d’ailleurs pas la
liste complète. En outre de nombreuses personnes travaillant à Orly
(personnel de l’aéroport, bagagistes, commerçants, etc.) qui risquaient
d’être infectés ne l’ont pas été.
Si ce varioleux, au début de son éruption, avait été contagieux
lorsqu’il a pris l’avion, les résultats auraient été catastrophiques. Or
aucun cas secondaire n’a éclaté en France ni dans les autres pays, à
l’exception de l’Angleterre. Mais il est probable que dans ce pays la
transmission de la maladie a eu lieu quelques jours après l’arrivée du
varioleux.
On peut donc déduire de ces faits que le succès de la lutte contre
la variole repose en grande partie sur le diagnostic précoce, posé dans la
première semaine de la maladie. C’est peut-être plus par le dépistage
rapide que par les mesures de vaccination et de désinfection pratiquées
d’urgence dans l’entourage du varioleux que les épidémies ont pu être
arrêtées dans la région parisienne. Une conclusion doit être tirée de ces
faits : seul un hygiéniste très qualifié en clinique, capable d’effectuer cor¬
rectement le dépistage précoce de la variole, peut obtenir d’excellents résul¬
tats dans la lutte contre cette affection.
Les formes sans éruption sont-elles contagieuses 2.
Nous avons vu qu’en 1942 un grand nombre de formes très atté¬
nuées, sans éruption, ont été observées. A cette époque on ne faisait
pas, pour ces formes, de radiographies pulmonaires. Leur épisode
thermique une fois terminé, les infirmières de la sale Biett avaient
repris leur travail, après une très courte convalescence. Aucune pré¬
caution n’avait été prise. On ignorait alors la présence de la variole
à l’hôpital Saint-Louis et la maladie avait été étiquetée infection
grippale. Or aucune propagation n’a eu lieu.
Quelques rares personnes avant alors pénétré dans la salle Biett
pour rendre visite à des malades ont été atteintes de fièvre, de céphalée
et de rachialgie. On a porté, en ville également, le diagnostic de grippe :
ces affections devenaient pourtant particulièrement suspectes, lorsque
fut connue la notion d’épidémicité, en raison de l’absence de certains
symptômes habituellement constatés dans la grippe (voir page 28).
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
80
H. Cambessedes, conseilla de surveiller ces personnes et aucun cag
n’a été constaté dans leur entourage. La vaccination, pratiquée dès
que la présence de la variole fut signalée à l’hôpital Saint-Louis, avait
été trop tardive pour qu’on puisse espérer éviter toute propagation.
Tout porte donc à croire que ces formes atténuées au maximum, n’ont
pas été contagieuses.
On ne pouvait d’ailleurs hospitaliser d’office de tels sujets, car
tout en songeant à une forme sans éruption de variole, nous n’en avions
pas la preuve absolue, nécessaire pour une hospitalisation d’office.
Transmission par l’air
Il est classique de considérer que la variole est transmissible par
voie aérienne, le virus étant véhiculé soit par les gouttelettes de Fligge.
lorsqu’il existe un énanthème, soit par de très fines particules prove¬
nant des croûtes, au moment de la décrustation.
Des contagions à distance avaient été signalées. Nous avons
ajouté à ces faits une observation fort curieuse dans laquelle la salle
sus-jacente avait été infectée par l’air de la salle inférieure.
Transmission par le rasoir
Aucun cas de variole n’a été propagé par le rasoir au cours de
incursion de 1948. Mais nos craintes avaient été vives dans un cas.
Nous avons, en signalant cette question, exposé la réglementation
de l’hygiène des salons de coiffure et les difficultés de contrôle. Depuis
lors un texte a été publié : au Journal Officiel du 4 août 1955 a paru
une annexe au règlement sanitaire départemental d’hygiène concernant
les salons de coiffure, texte qui va d’ailleurs être modifié.
Rôle favorisant d’une érythrodermie ou d’un eczéma étendu
L’expérience de la variolisation a montré que la transmission
s’opère lorsqu’on dépose le virus sur une muqueuse, ou sur la peau
préalablement scarifiée.
Or nous avons remarqué que la contagion semblait avoir été
facilitée chez deux malades atteints d’érythrodermie et chez un sujet
présentant un eczéma étendu. Le virus avait pu se déposer directement
par voie aérienne sur ces surfaces suintantes, mais l’affection a pu être
transmise aussi par les mains souillées d’une infirmière avant donné
des soins à un varioleux, avant de faire un pansement aux malades
réceptifs atteints d’une affection suintante de la peau et admis dans
la même salle.
giquement du virus vaccinal.
la réglementation sanitaire nationale.
DE LA VARIOLE
Durée de l’incubation
81
Il est difficile de préciser la durée de l’incubation dans la majorité
des cas, la variole étant peu contagieuse au début, si bien que lorsqu’une
personne est atteinte vingt jours après l’agent contamineur, il faut
bien se garder de conclure à une incubation de vingt jours.
Ne sont vraiment valables que les observations dans lesquelles le
contact infectant a été court et bien précisé. Dans ce cas l’incubation
a varié de onze à quatorze jours, et a été en moyenne de douze à treize
jours.
Déclaration et diagnostic précoces
Nous avons insisté sur le fait que la plupart des médecins de ville
n’ont jamais eu l’occasion d’observer de cas de variole. Aussi, lorsqu’il
s’agit d’une épidémie bénigne faut-il s’attendre à des erreurs de dia¬
gnostie quasi constantes, qui, en se multipliant, risquent de déborder
les services d’hygiène. En 1947, plus de deux centa déclarations, géné¬
ralement téléphoniques, parvinrent à l’un de nous. Aucune n’a été
confirmée.
Réserve faite pour les affections tout à fait exceptionnelles en
France, comme la peste et le choléra, il est deux maladies que les méde¬
cins devraient signaler par téléphone : la variole et les toxi-infections ali¬
mentaires collectives, en raison de l’urgence des mesures prophylactiques
qui doivent être prises. Les carnets de déclaration des maladies conta¬
gieuses devraient indiquer le numéro de téléphone du cabinet du
médecin chargé de recevoir ces déclarations.
Nous avons étudié les bases cliniques permettant d’établir un
diagnostic précoce, capital dans la variole. Dans les cas douteux, peu
fréquents, on peut avoir recours au microscope électronique, comme
l’a montré P. Lépine, Toutefois si le virus de la variole est nettement
différent de celui de la varicelle, il ne peut être distingué morpholo
B. DEDUCTIONS PROPHYLACTIQUES
Il existe deux problèmes dans la prophylaxie de la variole :
19 D’une part il faut empêcher l’introduction de la maladie dans un
pays normalement indemne : c’est le but des anciennes conventions
sanitaires internationales, maintenant remplacées par le règlement
sanitaire international de l’O M. S.
2° D’autre part il faut luter contre une incursion de la maladie
lorsqu’elle a éclaté dans un État jusque-là indemne : c’est le but de
logique hebdomadaire.
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
82
L. Lutte contre l’introduction de la variole en France
Le règlement sanitaire international
La variole sévit surtout dans certains pays africains et asiatiques.
mais on peut la rencontrer partout. Dans les nations très évoluées les
épidémies risquent de se produire pour deux raisons :
— d’une part, à cause d’un relâchement dans la pratique des
vaccinations obligatoires: on craint moins la variole que les compli¬
cations post-vaccinales, d’ailleurs très rares :
— d’autre part, en raison de l’essor de l’aviation : dans la règle
les passagers contaminés arrivent en France pendant la période d’incu¬
bation, en raison de la rapidité des déplacements aériens et la maladie
éclate quelques jours après leur arrivée. Avec le bateau, l’affection
contractée dans les régions lointaines débute généralement à bord, et
les mesures prophylactiques nécessaires peuvent ainsi être prises avant
l’arrivée du navire en Europe.
Toutes les mesures tendant à empêcher l’introduction de la variole
dans un pays jusque-là indemne sont précisées par le règlement sani¬
taire international de l’Organisation mondiale de la santé. Une des
plus importantes questions abordée par ce texte se rapporte aux condi¬
tions de validité du certificat international de vaccination antivario¬
lique. C’est ce point que nous allons aborder maintenant.
Le certificat international de vaccination anti-variolique de L’O M.S.
Éliminons le cas exceptionnel dans lequel un varioleux et à
bord d’un avion ou d’un navire — éventualité qui nécessite des mesures
complémentaires et que nous examinerons plus loin. Envisageons seu¬
lement le cas simple, celui d’un voyageur venant d’un pays infecté
et qui risque, si le voyage dure moins de quatorze jours, d’arriver en
incubation de variole, donc d’introduire une épidémie dans l’Etat où
il se rend.
Le règlement sanitaire international, comme la convention anté¬
rieure a suivi ce principe : les Etats ont le droit d’exiger de tout pas¬
sager venant d’une circonscription infectée d’un autre Etat, un certi¬
ficat international de vaccination.
La circonscription est la plus petite partie du territoire d’un État
avant une organisation sanitaire propre. Il est évident que s’il y a
des cas de variole à San Francisco, aucune mesure ne doit être prise
à l’égard de passagers venant de Ney-York et arrivant en France.
On sait aussi que les Etats, lorsque survient un cas non importé
de variole, doivent le déclarer à l’Organisation mondiale de la santé
(O.M.S.). Cet organisme diffuse chaque jour en deux langues par T. S.F.
de telles informations épidémiologiques et édite un bulletin épidémio¬
De LA VARIOLE
83
Ces renseignements sont-ils complets 2 Certains États sous-déve¬
loppés peuvent ne pas déclarer des cas de variole, notamment lorsque
cette affection sévit dans la brousse. Mais les risques de transmission
à l’Europe sont alors très limités. Au contraire le danger se précise
lorsque sévit une épidémie dans les centres principaux du pays sous¬
développés. Dans ce cas, l’O M.S. est presque toujours alertée, d’autant
plus que les missions de cet organisme dans ces pays sont assez fré¬
quentes.
La protection d’un Etat sain contre une incursion de variole
repose sur le certificat international de vaccination. Pour que cette
défense soit valable, il faut :
19 que les passagers soient de bonne foi :
29 que le certificat international de vaccination soit établi sur
des bases scientifiques.
La première condition est loin d’être toujours réalisée. En effet
le passager ignore que le but du règlement sanitaire international est
de préserver un Etat sain contre une incursion de variole. Il croit au
contraire qu’on lui demande un certificat de vaccination en vue de
sa propre protection. Sur ces bases erronées, il s’étonne alors qu’on
ne lui demande rien lorsqu’il se rend dans un pays où sévit la variole
tandis qu’on exige la présentation d’un certificat international de
vaccination lorsque les risques cessent pour lui, c’est-à-dire lorsqu’il
quitte ce pays infecté.
Le voyageur considère les formalités de contrôle sanitaire aux
frontières comme désagréables, comparables à celles de la douane :
de là l’idée de fraude et la fréquence des faux certificats.
La seconde condition, relative aux bases scientifiques du certi¬
ficat international de vaccination, n'’est malheureusement pas très
bien remplie, ce qui gêne considérablement les services sanitaires. Cette
question préoccupante a été exposée par l’un de nous au conseil d’hygiène
de la Seine, et reprise avec notre collègue le Docteur A. Besson devant
l’Académie de médecine. Elle va être développée tout d’abord, en uti¬
lisant les termes de la première communication.
Validité administrative et validité scientifique
du certificat international de vaccination contre la variole
Les conventions sanitaires internationales avaient établi que le
certificat de vaccination ou de revaccination antivariolique devenait
valable quatorze jours après l’inoculation vaccinale, lorsque cette
dernière était pratiquée avec succès. Ces bases avaient été fixées en
tenant compte des expériences de Trousseau et des constatations épi¬
démiologiques.
Trousseau avait en effet vacciné un sujet totalement réceptif.
et avait continué l’inoculation les jours suivants. Les cinq premiers
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
84
jours, ces scarifications aboutissaient à une pustule, mais le 6e jour
environ, ne survenait qu’une papule, prouvant que le sujet était immu¬
nisé. Les enquêtes épidémiologiques ont prouvé qu’un sujet totalement
réceptif doit être vacciné avant le contact infectant, pour éviter sure¬
ment l’infection, tandis que le sujet vacciné depuis moins longtemps
et qui n’a plus guère d’immunité, peut éviter la variole s’il est revac¬
ciné dans les deux jours suivant le contact infectant : mais c’est une
possibilité et non une certitude.
D’où les règles établies par les conventions sanitaires internatio¬
nales, dressées par les épidémiologistes qui connaissaient bien la variole.
Ces exigences ne perturbaient guère alors la navigation maritime, car
ces certificats pouvaient n’être demandés que rarement, les voyages
maritimes entre la France et les régions où sévissent de fortes épidémies
de variole durant en général plus de quatorze jours, c’est-à-dire plus
que l’incubation maxima de la variole.
Mais si ces conditions de validité étaient exigées des personnes
venant par avion d’une circonscription infectée, elles auraient perturbé
la navigation aérienne, dont la qualité essentielle est la rapidité.
Aussi dans le but de faciliter les voyages par avion, l’O M.S. a-t-elle
demandé aux experts chargés de préparer le règlement sanitaire inter¬
national d’assouplir les conditions de validité du certificat de vacci¬
nation antivariolique.
Ces experts ont estimé qu’un individu revacciné correctement
tous les trois ans peut être considéré comme immunisé : dans ce cas.
on peut donc, selon eux, considérer que le certificat de revaccination
est valable immédiatement, c’est-à-dire le jour de l’inoculation, et qu’à
la rigueur, une révision n’est pas absolument nécessaire. Mais les
experts n’ont pas toujours été suivis dans l’élaboration du règlement
sanitaire international.
La commission spéciale, pour l’examen du projet de règlement
sanitaire international, se demanda d’abord si un passager vacciné
depuis plus de trois ans, et revacciné à l’occasion du voyage, ne pouvait
pas bénéficier aussi des mêmes avantages (validité immédiate du cer¬
tificat, pas de révision). Au début, cette commission, se plaçant sur
des bases scientifiques, supprima le mot « valable » (décision prise
par 13 voix contre 8), dans les termes « certificat valable de vacci¬
hation ». Le texte proposé commençait par ce membre de phrase :
« Les personnages effectuant un voyage international qui ont quitté depuis moins
« de quatorze jours une circonscription infectée et qui, de l’avis de l’autorité sanitaire,
« ne sont pas suffisamment protégés par la vaccination ».
Ce texte, à la demande du président, fut ensuite modifié de la
façon suivante :
« d oui, bien qu’en possession d’un certificat de vaccination valable, ne sont pas de
« l’avis de l’autorité sanitaire protégées par la vaccination ».
DE LA VARIOLE
85
Puis par 28 voix contre 8 et 4 abstentions, le texte ci-joint fut
adopté par le comité de rédaction.
« La validité du certificat couvre une période de trois ans commençant huit
« jours après la date de la primo-vaccination ou, dans le cas d’une revaccination
« pendant cette période de trois ans, le jour de cette revaccination ».
Mais au dernier moment, à la demande de M. Stroyman, délégué
des Etats-Unis, tout a été remis en question et finalement l’Assemblée
vota le texte que l’on connait :
1) les certificats de primovacination sont valables le 8e jour.
en cas de succès, et le restent trois ans :
2) les certificats de revaccination sont valables immédiatement.
même si le passager n’a pas été vacciné depuis de très longues années,
et le restent trois ans. La lecture des résultats de la revaccination n’est
pas d faire.
Ainsi, il y a opposition, nette entre la validité administrative du
certificat et la validité scientifique. Or pour lutter contre une épidémie,
c’est la seconde qui importe.
Ces conclusions n’ont pas été adoptées par tous les membres des
Etats et notamment par le délégué de l’Australie qui a dit avec juste
raison :
« Si la vaccination doit avoir une valeur quelconque, le certificat devrait donner
« quelque indication sur le résultat de la vaccination, ce qui signifie qu’un certain
« laps de temps doit s’écouler après la vaccination, avant que le certificat puisse être
« accepté comme valable. La délégation australienne ne peut accepter le certificat
« sous sa forme actuelle, qui semble accorder plus d’importance à l’apposition d’un
« timbre d’authentification qu’à la mention de renseignements pertinents ».
D’ailleurs on sait que l’Australie a rejeté le règlement sanitaire
de l’O M.S., et reste liée par la convention de 1944.
Du point de vue scientifique, les conditions de validité du certi¬
fcat international de vaccination antivariolique de l’O. M.S. sont en
effet très discutables: si un enfant jamais vacciné est contaminé le
ler janvier, puis vacciné le 4, la vaccination ne pourra empêcher
l’apparition de la variole le 12. Ce voyageur sera atteint de variole et
présentera un certificat international « valable » (administrativement
bien entendu) de vaccination.
Examinons le cas de la revaccination. Prenons un sujet réceptif.
non vacciné depuis plus de vingt ans et qui fera, s’il est bien vacciné.
une réaction pustuleuse. Il est contaminé le ler janvier, revacciné
correctement du 3 au 1I, ou même le 12, quelques heures avant l’appa¬
rition de la variole. Il prend l’avion le 12 et il arrive atteint de variole
débutante et porteur d’un certificat de revaccination, « valable »
administrativement.
Si un autre passager, non vacciné depuis de longues années, est
incorrectement revacciné (ce qui arrive très fréquemment aux sujets
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE

demandant un certificat de vaccination, le médecin se bornant à faire
une seule scarification trop superficielle ou le sujet essuyant aussitôt
le vaccin), et si la revaccination, pour cette raison n’est pas suivie de
succès, ce sujet restera réceptif, mais comme son certificat sera valable
trois ans, il pourra pendant cette période contracter la variole, arriver
par avion en incubation de cette affection dans un pays indemne et
présenter alors un certificat « valable » de vaccination. La variole
éclatera lorsqu’on ne s’y attendra pas.
Il faut donc s’étonner de la fin de l’article 83 du règlement sani¬
taire international qui spécifie ceci : « un certificat valable de vacci¬
nation constitue la preuve d’une protection suffisante ». Cette afirma¬
tion est absolument fausse, en raison des conditions de validité fixées
par l’O M S. Cette phrase aurait dû être supprimée dans le règlement
sanitaire de l’O. M.S. approuvé par la France.
Encore, n’avons-nous pas fait état d’une autre difficulté : les nom¬
breux faux certificats délivrés beaucoup trop facilement, dans certains
pays surtout.
Une bonne partie des faux certificats a pour origine le premier
paragraphe de l’article 83, ainsi conçu :
« L’administration sanitaire peut exiger de toute personne effectuant un voyage
« international qu’elle soit munie à l’arrivée d’un certificat de vaccination contre la
« variole, à moins qu’elle présente des signes d’une atteinte antérieure de variole
« attestant de façon suffisante son immunité. Si la personne n’est pas munie de ce
« certificat, elle peut être vaccinée. Si elle refuse de se laisser vacciner, elle peut être
« soumise à la surveillance pendant quatorze jours, au plus, à compter de la date
« de son départ du dernier territoire par où elle a passé avant son arrivée ».
Ainsi, un voyageur, venant d’une région non infectée de variole
et se rendant par air dans un autre pays où cette maladie n’existe
pas, peut se voir réclamer un certificat de vaccination.
Une personne voyageant par bateau pour se rendre aux Etats¬
Unis n’a pas besoin de posséder un certificat de vaccination, bien que
les voyages par bateau soient plus courts que la durée d’incubation de
la variole. Mais si elle voyage par avion, le certificat est exigé et la
compagnie doit paver au gouvernement américain une très grosse
somme, au cas où un passager serait démuni de certificat. Dans ce cas.
comme il s’agit d’une simple formalité (les médecins savent qu’il n’y
a pas de variole en France et aux Etats-Unis), comme il s’agit aussi
d’un court déplacement pendant lequel le sujet ne veut pas être gèné
par son vaccin, certains médecins font de faux certificats que les passa¬
gers utilisent plus tard, lorsqu’ils viennent réellement d’une circong¬
cription infectée.
Jusqu’à ces dernières années, la France, pays de tourisme, n’avait
exigé la présentation de certificats de vaccination que des voyageurs
venant d’une circonscription infectée. L’histoire des épidémies montre
en effet que les risques de propagation sont illusoires, lorsque le voya¬
geur vient d’un pays où il n’existe que quelques cas de variole : maig
87
DE LA VARIOLE
ils sont notables lorsque sévit une véritable épidémie comme c’est
le cas actuellement au Pakistan.
Or la France a voulu utiliser cet article 83 du règlement, qui lui
permet d’exiger des certificats de vaccination des voyageurs venant
de certains pays où il n’existe pas officiellement de cas de variole.
Pourtant dans son mémoire explicatif, le directeur général de l’O.M.S.
avait fait des recommandations inverses, très judicieuses :
« Les mesures qui peuvent être prises contre la propagation de la variole reposent
« gur les résultats de l’expérience épidémiologique acquise pendant des années de
« lutte victorieuse contre cette maladie. La valeur de la vaccination contre la variole
« est reconnue, mais, bien que la présentation d’un certificat de vaccination antivario¬
« lique puisse être exigée de tout voyageur par l’administration sanitaire, cette obligation
« devrait, en temps normal, être limitée aux personnes en provenance de régions contaminées
« ou aux suspects. Il ne paraît pas nécessaire de l’imposer d’office aux voyageurs à
« leur arrivée ».
Par un arrêté, regrettable, à notre avis, la France a fait des dis¬
criminations entre les Etats. Sauf en cas d’épidémie, les voyageurs
venant des Etats-Unis sont dispensés de fournir un certificat de vacci¬
nation. Ceux venant d’Amérique du Sud sont aussi dispensés, mais
seulement à titre provisoire, ce qui semble maladroit et vexant pour
nos amis des républiques latines. Ceux venant de Syrie et du Liban
sont dispensés définitivement de la production du certificat, mais non
ceux venant d’Egypte. Peu après la publication de l’arrêté, se forma
la République Arabe Unie. Ce texte fut retouché pour des raisons
administratives, mais on ne songea pas à modifier la dénomination
du nouvel État d’alors : La République Arabe Unie: et on continua
à demander des certificats aux voyageurs venant d’une province de
cet Etat (l'’Égypte) et d’en dispenser ceux venant de l’autre province
de cet Etat (la Syrie) " Nous croyons que les pouvoirs publics ont eu
tort d’établir une discrimination entre peuples, toujours blessante pour
certains États et, dans les cas limites, impossible à établir sur une
base scientifique.
Bien entendu les pays de tourisme n’ont généralement pas eu
recours aux exigences facultatives du premier paragraphe de l’article 83.
Certains voyageurs venant d’un État indemne de variole, mais
en provenance duquel le certificat de vaccination est exigible en France.
nous ont déclaré avoir le choix entre :
1) se faire vacciner contre leur gré.
2) demander un faux certificat, ce qu’ils n’ont pas fait.
3) passer leurs vacances ailleurs qu’en France, dans un paye
moins exigeant.
4) prendre les lignes aériennes allemandes ou suisses, rester au
besoin quelque temps dans ces pays et venir en France par le train
ou la route (dans ce cas il ne leur est rien demandé).
« tion de son territoire contre les maladies quarantenaires ».
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE

5) suivre ces conseils (ce qu’ils ont fait) : le règlement sanitaire
de l’O. M. S. prévoit des sanctions contre les voyageurs venant d’un pays
exempt de variole et non porteurs de certificats, contrairement aux
exigences de l’Etat où ils se rendent : la vaccination leur est offerte à
l’arrivée (elle est refusée bien entendu): on les met alors en surveillance
sanitaire pendant quatorze jours. Avertis, certains d’entre eux donnent
une fausse adresse, et échappent ainsi à la surveillance. Ceux qui, au
contraire, se présenteraient devant les médecins chargés de cette sur¬
veillance placeraient ces derniers dans une situation embarrassante.
voire quelque peu ridicule : les médecins savent que le passager vient
d’un pays où il n’y a pas de variole : or ils sont chargés officiellement
de vérifier que dans les quatorze jours qui suivent son arrivée, la variole
n’éclate pas chez le passager. Ces directives quelque peu comiques ont
néanmoins un avantage : elles évitent les faux certificats. Or certains
fonctionnaires français songeraient, parait-il, à copier le système amé¬
ricain, qui a pourtant trois inconvénients :
— II gérait contraire à l’intérêt de notre pays où le tourisme
est très développé.
— Il augmenterait la proportion des faux certificats, donc les
risques d’importation de la variole, car en temps d’épidémie, les méde¬
cins ne font pas de certificats de complaisance.
— Il serait en contradiction avec le grand principe des conventions
sanitaires internationales et du règlement sanitaire de l’O. M.S. Ce
dernier spécifie en effet, dans son article 23 :
« Les mesures sanitaires permises par le présent règlement constituent le maxi¬
« mum de ce qu’un État peut exiger à l’égard du trafic international pour la protec¬
La sanction pour un voyageur venant d’une circonscription non
infectée par la variole, et qui n’a pas de certificat de vaccination,
est la surveillance sanitaire. On peut — et ce serait intelligent — ne
pas appliquer cette sanction lorsqu’un passager venant d’une circons¬
cription non infectée arrive en France : mais on ne peut faire plus, à
notre avis, c’est-à-dire obliger les compagnies à verser de très fortes
sommes lorsqu’un passager n’a pas son certificat de vaccination.
En présence d’une telle situation, doit-on demander la modifica¬
tion du règlement sanitaire international 2
Bien que le résultat final soit douteux, il serait bon de proposer
certaines modifications.
A notre avis, deux solutions sont acceptables du point de vue
scientifique :
— soit maintenir les conditions actuelles de validité du certificat
mais en supprimant alors la phrase indiquant que la possession d’un
certificat international en règle apporte une preuve suffisante d’immu¬
nité, ce qui choque les épidémiologistes :
89
DE LA VARIOLE
soit maintenir cette phrase, mais revenir, aux conditions de
validité fixées par les experts de l’O. M.S., ou à celles fixées par les
conventions sanitaires internationales antérieures. Pour diminuer la
fréquence des faux certificats, la présentation du certificat ne devrait
alors être obligatoire que lorsque le voyageur vient d’un pays où sévit
une épidémie dont l’étendue ou la gravité serait reconnue par l’O M.S.
Par la même occasion, il serait souhaitable de revenir aur des
décisions, cette fois nationales, prises sans l’avis de l’Académie de
médecine, ni celui du Conseil supérieur d’hygiène. Ces modifications
geraient alors beaucoup plus faciles à obtenir, car il suffirait de retou¬
cher des arrêtés.
Nous avons vu que le directeur général de l’O M.S, avait recom¬
mandé aux différents Etats de n’exiger de certificats de vaccination
que des voyageurs venant de circonscriptions infectées par la variole.
Or le gouvernement français n’a pas suivi ces conseils, et a même fait
des discriminations entre les Etats, ce qui ne peut que défavoriser la
France, pays de tourisme. Cette pratique donne aussi une fausse sécu¬
rité, car elle augmente le nombre des faux certificats, trop fréquemment
délivrés, en l’absence d’épidémie.
D’autre part le gouvernement français, mais non l’O M.S, a exige
la formalité selon laquelle les médecins de ville doivent indiquer sur
leurs certificats leur numéro d’inscription au tableau de l’Ordre, ce qui
est contraire aux principes de cet organisme (une circulaire récente
rappelait que les clients doivent ignorer le numéro d’inscription de leur
médecin à l’Ordre). Cette indication est-elle très utile 2 Il est permia
d’en douter, aucune vérification n’étant faite avant l’application du
cachet d’authentification. Il nous semble que l’inscription du numéro
du lot de vaccin, exigée par les conventions antérieures était beaucoup
plus efficace pour lutter contre les faux certificats. Ce qui serait infi¬
niment plus utile encore, ce serait d’indiquer à la place le résultat de
la vaccination : aucune réaction ou présence de papule (résultat dou¬
teux), de papulo-vésicule ou de pustule (résultats positifs).
Enfin nous voudrions attirer l’attention sur le point suivant :
le modèle de certificat international de l’O M.S., s’il ne demande pas
d’indiquer le numéro d’inscription au tableau de l’Ordre — et les cer¬
tifcats délivrés par Air-France ne le mentionnent pas — exige néan¬
moins un « cachet d’authentification ». Mais on se demande alors :
que doit-on authentifier 2 Qui doit le faire 2
Est-ce que l’O M S, demande à chaque État de faire vérifier par
un médecin contrôleur, que le passager à bien été vacciné 2 Nous ne
le croyons pas, car cette conclusion cadre mal avec les débats qui ont
précédé l’adoption du règlement sanitaire. D’ailleurs le contrôle ne
serait guère possible. Souvent les médecins ont déjà vacciné depuis
plus d’un mois leur client, lorsque ce dernier demande l’apposition
du cachet d’authentification. Il n’y a alors plus trace de vaccination.
Mais, même lorsque le client est vacciné depuis quelques heures, le
médecin chargé du contrôle ne pourrait savoir si du vaccin périmé n’a
90
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
pas été apposé, ou même si on a réellement déposé du vaccin sur la
scarification. Le médecin contrôleur ne peut authentifier que la signature
du médecin. C’est pourquoi dans la pratique, une employée du service
applique, sans contrôle, le cachet dans la case réservée.
Or la légalisation des signatures ne semble pas être une tâche
de médecin. On pourrait la pratiquer dans les mairies ou dans les.
commissariats de police où les fausses signatures seraient mieux dépis¬
tées. On éviterait aussi des conséquences fâcheuses. Les personnes
devant prendre l’avion, et qui habitent loin de la préfecture, siège
de la direction de la santé, doivent néanmoins s’y rendre pour obtenir
l’apposition du cachet d’authentification : cette démarche leur fait
souvent perdre beaucoup de temps. Un ancien médecin-chef d’une
grande compagnie aérienne française nous a cité plusieurs cas de vova¬
geurs qui avaient dû perdre une journée pour obtenir cette « authen¬
tification ». L’un d’eux était arrivé aux Etats-Unis juste après le
décès de l’être très cher auprès duquel il était appelé d’urgence : d’autres
avaient manqué une grosse commande, étant arrivés un jour trop tard.
Or il n’y avait pas de variole en France et il n’y en avait pas non plug
aux Etats-Unis : Enfin, à la direction de la santé une employée s’était
bornée à appliquer un cachet sans contrôle " Cette réglementation a
pu passer pour le type de la tracasserie administrative inefficace.
Si elle n’était pas modifie, pourrait-on avertir les voyageurs
que, s’ils se faisaient vacciner dans un dispensaire, le cachet d’authen¬
tification de la direction de la santé ne serait pas exigé 2 Celui du dis¬
pensaire suffit alors. On se heurterait toutefois au principe du libre
choix et on défavoriserait les médecins traitants, au profit des dis¬
pensaires.
Il est possible d’améliorer les conditions de validité du certificat
international de vaccination de l’O. M.S., par rapport aux données
scientifiques. Mais il est difficile d’éviter la délivrance de faux certi¬
ficats. On sait que dans certains pays avec de l’argent, tout passager
obtient presque à coup sur un faux certificat. En France, certains
médecins délivrent des attestations de complaisance en cas d’exigence
excessive, par exemple lorsqu’un passager quitte la France pour se
rendre, pendant un temps assez court, aux Etats-Unis, ces deux pays
étant indemnes de variole. C’est pourquoi si l’on veut restreindre la
fréquence des faux certificats (qui sont valables trois ans et dont peut
se servir ultérieurement le passager lorsqu’il vient d’un pays où règne
une véritable épidémie), force est de limiter les exigences en cette
matière. L’article 83 du règlement ne devrait être appliqué qu’aux
ressortissants des nations sous-développées.
Aussi le directeur général de l’O M.S, a-t-il eu raison d’écrire :
« une communauté est plus efficacement protégée contre les maladies pestilen¬
«’tielles par son propre service de santé publique que par un cordon de mesures qua¬
« rantenaires. Les mesures ezcessives éncouragent la fraude, donnent une impresion de
«fausse seurité et suscitent féquemment des représailles ».
DE LA VARIOLE
96
H. Surveillance sanitaire.
L’article 63, 8 2 du règlement sanitaire de l’O M.S. précise :
« Toute personne qui, effectuant un voyage international, s’est trouvée, au
« cours des quatorze jours précédant son arrivée, dans une circonscription infectée
« et qui, de l’avis de l’autorité sanitaire, n’est pas suffisamment protégée par la vacci¬
« nation ou par une atteinte antérieure de variole, peut être vaccinée ou soumise
« à la surveillance, ou vaccinée puis soumise à la surveillance; si elle refuse de se laisser
« vacciner, elle peut être isolée. La durée de la période de surveillance ou d’isolement
ne peut dépasser quatorze jours à compter de la date à laquelle la personne a quitté
1
« une circonscription infectée. Un certificat valable de vaccination contre la variole
« constitue la preuve d’une protection suffisante ».
En fait un voyageur venant d’une circonscription infectée de
variole n’est jamais isolé à son arrivée en France, lorsqu’il ne possède
pas de certificat international de vaccination: administrativement
valable. Il n’est soumis qu’à la surveillance sanitaire pendant quatorze
jours, moins la durée du voyage. Or si le voyage a duré plus de quatorze
jours et s’il n’y a pas eu de cas de variole à bord du bateau, les passa¬
gers non munis de certificat international de vaccination ne peuvent
être soumis à aucune mesure sanitaire.
En conclusion la possession du certificat international de vacci¬
nation anti-variolique permet au passager d’éviter la surveillance sani¬
taire en temps normal et même l’isolement s’il survient un cas de variole
à bord.
Contrairement à ce qué le public croit trop souvent, on peut donc
voyager, même par avion, sans certificat international de vaccination,
lorsqu’on vient d’une circonscription infectée, mais on risque alors
d’être mis en surveillance sanitaire à l’arrivée.
Cette mesure est particulièrement douce, car le voyageur reste
libre: il est seulement tenu, pendant un temps déterminé, de se rendre
au lieu de sa résidence, au cabinet d’un médecin désigné par l’autorité
sanitaire.
Il y a quelques années cette mesure était régulièrement observée
par les passagers. Pendant l’épidémie de choléra d’Egypte, presque
tous les voyageurs venant de ce pays ont suivi les prescriptions sani¬
taires. Mais depuis lors on a abusé de cette mesure. Lorsque les risques
étaient minimes, et même insignifiants, de nombreux passagers ont
été mis en surveillance sanitaire par les services de contrôle sanitaire
aux frontières, peut-être pour dégager leur responsabilité, peut-être
pour donner l’impression d’une certaine activité de leur service, en
l’absence de toute épidémie véritable. Le résultat a été que la surveil¬
lance sanitaire est désormais considérée comme une formalité inutile
et ennuyeuse par les passagers qui s’y soumettent de moins en moins.
Ils savent d’ailleurs que la France n’applique pas aux réfractaires les
sanctions prévues par la loi.
En effet la France, pays de tourisme, ne doit pas rebuter les étran¬
gers. De plus, la législation nationale n’est pas appropriée à cette
ou d’un avion
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
92
mesure: Une loi, vieille de plus d’un siècle et demi, la loi de 1822 pré¬
voit des sanctions allant jusqu’à la peine de mort, pour les voyageurs
venant de l’étranger qui n’auraient pas suivi les instructions du service
de police sanitaire aux frontières : elle est évidemment désuète. Quant
à l’autre loi, celle de 1002 qui pourrait être invoquée, elle ne prévoit
dans ce cas que 2 à 5 francs d’amende : le montant de cette amende a
bien été partiellement revalorisé, mais la sanction reste encore minime.
On comprend ainsi que les voyageurs mis en surveillance sani¬
taire ne se soumettent que rarement à cette mesure prophylactique.
Ils sont certains ou presque de l’impunité. Ils ont pris cette habitude
et la conserveront sans doute dans les cas où les risques de transmission
seront grands, c’est-à-dire lorsqu’ils viendront d’un pays où règne une
forte épidémie. On sera alors obligé de les faire rechercher par la police
des garnis. Mais une telle demande ne peut être qu’exceptionnelle:
pour que la police accepte de pratiquer ces longues investigations, il
faut que le danger soit pressant.
La difficulté du dépistage des voyageurs mis en surveillance sani¬
taire et ne se présentant pas, comme il leur a été prescrit, devant le
médecin désigné, provient non seulement du fait que beaucoup de
passagers donnent intentionnellement de fausses adresses de résidence
pour échapper aux recherches, mais que d’autres ignorent la durée
de leur séjour, à leur arrivée à Paris. Beaucoup d’hommes d’affaires
n’y restent qu’un jour et repartent ensuite pour l’étranger, omettant
de signaler qu’ils sont en surveillance sanitaire.
L’un de nous avait proposé la solution suivante : avant de quitter
un pays infecté, tout passager non porteur de certificat international
de vaccination en règle devrait verser une certaine caution. Cette
somme assez importante ne lui serait remboursée que si l’autorité
sanitaire du ou des pays oì il se rend attestait que le voyageur s’est
soumis à toutes les mesures prescrites par le service de contrôle sani¬
taire aux frontières.
En conclusion, en toute hypothèse, les mesures excessives ont
conduit au fait regrettable qu’on ne peut plus guère compter sur la
surveillance sanitaire, pourtant jadis si utile. On est en outre en droit
de se méfier maintenant des certificats internationaux de vaccination.
si souvent établis par complaisance.
HI. Cae exceptionnel ò un varioleux est à bord d’un bateau
Les mesures prévues dans cette éventualité par le règlement
sanitaire international sont naturellement beaucoup plus sévères. Elles
sont toutefois d’application généralement impossible dans l’immédiat.
comme nous allons le voir.
93
DE LA VARIOLE
a) Impossibilité du diagnostic précoce de variole
Nous avons vu que, pendant la période d’invasion, on ne pouvait
affirmer l’existence de la variole, mais que dans la plupart des cas, un
médecin qualifié était en mesure de porter ce diagnostic aux environs
du 5e jour de la maladie. Par conséquent dans les voyages par bateau
le médecin à bord a généralement le temps de dépister les cas de variole
et de prendre les mesures nécessaires (isolement à l’infirmerie, vacci¬
nation, désinfection), avant l’arrivée du navire dans un port d’Europe.
Mais, avec la navigation aérienne, il en est tout autrement. Certes.
un voyageur atteint de variole peut profiter de la rémission des signes
généraux survenant aux environs du 4e jour, pour prendre l'’avion.
Mais comme l’éruption débute à ce moment-là, il doit être dépisté par
les services de contrôle sanitaire aux frontières. Il suffit donc à ces ser¬
vices d’être vigilants pour éviter une incursion de variole dans leur
pays.
Mais la situation la plus embarrassante pour les médecins du
contrôle sanitaire aux frontières aériennes est la suivante. Tel passager.
venant d’un pays où sévit une épidémie, était bien portant au départ.
La variole débute pendant le voyage. Lors de l’atterrissage, le passager
n’est atteint de variole que depuis quelques heures et par conséquent
le diagnostic ne peut être posé.
Dans ce cas certains médecins pensent à une forte grippe ou même
à un accès palustre, ce qui est tout à fait excusable. Le règlement sani¬
taire de l’O.M.S., fait étonnant, semble ignorer cette difficulté inaur¬
montable (1). Il ne prévoit rien concernant cette éventualité. Il édiete
céei :
— Ou bien le voyageur est atteint d’une maladie quarantenaire :
dans ce cas le règlement sanitaire international est applicable, et l’auto¬
rité sanitaire doit agir conformément aux prescriptions de ce texte :
— Qu bien il s’agit d’une autre maladie, contagieuse ou non
et la réglementation nationale est seule valable.
Le règlement sanitaire international devrait à notre avis envisager
une troisième éventualité : le cas suspect de variole. Malheureusement
le mot suspect ne s’applique pas, dans le règlement sanitaire interna¬
tional, à un malade : il désigne un sujet contact réceptif bien portant
qui peut être en incubation d’une maladie quarantenaire.
Somme toute, le médecin chargé du contrôle sanitaire des aéro¬
dr̂mes, devant une variole avant débuté depuis quelques heures,
pense généralement à toute autre maladie : il ne prend pas les mesures
prescrites par le règlement sanitaire de l’O.M.S. Celles-ci ne sont prises
qu’au bout de cinq à six jours, lorsque le diagnostic de variole peut
être posé. Mais on ignore le nom et l’adresse des passagers et du per¬
(1) Il en est de même pour les autres maladies quarantenaires
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
94
sonnel de l’aérodrome qui ont été en contact avec le varioleux L’avion
a déjà fait plusieurs voyages lorsqu’on le désinfecte. Heureusement la
variole est généralement peu contagieuse à cette période.
Si au contraire le médecin du contrôle sanitaire aux frontières
considère comme une variole une affection qui n’en est pas, il soumet
à tort le malade à l’hospitalisation d’office et il isole inutilement les
passagers non porteurs de certificats internationaux de vaccination en
rgle. L’avion subit des retards pour une désinfection inutile. Le
médecin risque alors d’être poursuivi en dommages et intérêts, car
d’après le règlement sanitaire, il ne peut prendre ces mesures que si
le passager est effectivement atteint de variole.
On pourrait penser que lorsque le voyageur arrive d’une région
où sévit une épidémie de variole, ce diagnostic puisse être considéré
comme probable en cas d’apparition d’une forte fièvre. En réalité cet
argument épidémiologique permet seulement de suspecter la variole.
Citons un exemple : lors dé l’épidémie de variole de Vannes, l’un de
nous a examiné un assez grand nombre de personnes venant du Mor¬
bihan et arrivées à Paris ou en banlieue. Certaines étaient atteintes
d’affections grippales : d’autres de varicelle ou d’érythème polymorphe
mais aucun cas de variole n’a été dépisté. Cette épidémie n’avait pas
évidemment supprimé les affections habituelles, beaucoup plus fré¬
quentes que la variole.
La possession d’un certificat international de vaccination anti¬
variolique en règle peut-elle être un guide " Dans une certaine mesure
oui, mais avec de sérieuses réserves. En effet les faux certificats et les
vaccinations pratiquées sans succès sont très fréquents. La variole
peut être maintenant introduite par des passagers porteurs de certi¬
ficats en règle. La dernière incursion parisienne (1948) en est la preuve.
De même le pakistanais qui, le 25 décembre 1961 est resté une demi
journée dans les locaux de transit de l’aérodrome d’Orly, avait, lui
aussi, un certificat international de vaccination en règle. A la même
époque l’épidémie allemande était consécutive à l’arrivée d’un passa¬
ger porteur, d’un certificat international en règle. La variole a néan¬
moins débuté peu de jours après.
En conclusion le règlement, sanitaire international devrait envi¬
sager le cas du passager «suspect » de variole qui, porteur ou non d’un
certificat international de vaccination, proviendrait d’une région où
règne une, épidémie et présenterait les symptômes habituellement
constatés dans la variole à la période d’invasion.
Dans cette éventualité on devrait offrir avec insistance à tous les
passagers une revaccination (même à notre avis aux porteurs de cer¬
tificats internationaux ne mentionnant pas le résultat de l’inoculation).
et prendre leur nom et leur adresse. Au cas où la variole serait confirmée
les mesures prescrites par le règlement sanitaire international seraient
appliquées aussitôt, le se jour par exemple, c’est-à-dire que les passa
gers non porteurs de certificats internationaux pourraient être isolés
95
DE LA VARIOLE
le 5e jour, ce qui est largement suffisant. Quant aux autres, ils seraient
mis en étroite surveillance sanitaire jusqu’au l4e jour. Certes l’avion
ne serait désinfecté qu’avec retard, mais répétons-le, la variole est
peu contagieuse à ce stade de tout début. Cependant il serait bon éga¬
lement, en présence d’un cas douteux, d’avoir la possibilité de faire
désinfecter l'avion.
b) Visite médicale
Le règlement sanitaire international permet aux services de
contrôle sanitaire aux frontières d’effectuer une « visite médicale »
pour dépister éventuellement les varioleux parmi les passagers. Cette
visite peut se faire au départ d’un pays infecté et surtout à l’arrivée
dans un pave sain.
Lorsqu’un avion venant d’une région oì règne une véritable épi¬
démie — et non quelques cas seulement — arrive dans un pays indemne
l’officier de santé doit monter à bord, et s’assurer qu’il n’y a pas de
malade. S’il découvre un passager suspect, il appelle le médecin qui
jugera si le voyageur doit être ou non isolé.
Cette pratique nous semble indispensable, d’autant que seule, elle
permet, de surveiller éventuellement les passagers se rendant dans la
zone de transit direct pour prendre un autre avion. Or cette zone.
d’après le règlement sanitaire de l'’O) M.S, doit être placée sous le
« contrôle immédiat » de l’autorité sanitaire.
Un exemple montre l’importance de cette pratique. Nous avons
vu que le 25 décembre 1961, un pakistanais atteint de variole au début
du stade éruptif, était arrivé à Orly. Il n’avait pas été dépisté à l’aéro¬
drome d’Orly et était resté plusieurs heures dans les locaux de transit
avant de partir pour l’Angleterre.
L’absence de dépistage a permis une incursion de la variole en
Angleterre et a risqué d’en provoquer une dans de nombreux pays.
e) Isolement du malade et des passagers non porteurs de certificats inter¬
nationaux de vaccination anti-variolique
Examinons maintenant les mesures à prendre en présence d’un
cas certain de variole parmi les passagers. Bien entendu le malade
sera hospitalisé aussitôt après l’arrivée du bateau ou de l’avion. Mais
les passagers non porteurs de certificats de vaccination pourraient
l’être aussi. Or, sauf cas exceptionnel d’une contamination antérieure
à son voyage chez un passager réceptif, les premiers symptômes n’appa¬
raîtront que de onze à quatorze jours après le contact infectant. A la
rigueur ce voyageur pourrait être mis d’abord en surveillance sanitaire :
son isolement pourrait ne débuter que dix jours après le contact infec¬
tant et ne durer alors que quatre jours. Mais sans doute par mesure de
sécurité, le règlement sanitaire international ne prévoit pas l’isolement
retardé. On peut en effet ne pas avoir une confiance excessive dans les
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
96
assurances que pourraient donner certains passagers pour éviter l’iso¬
lement immédiat.
d) Surveillance sanitaire
En règle générale, les passagers, porteurs, de certificats interna¬
tionaux de vaccination anti-variolique sont soumis à la surveillance
sanitaire lorsqu’ils ont été en contact avec un varioleux pendant le
voyage. Mais dans ce cas cette mesure doit être appliquée avec une
extrême rigueur : il peut s’agir en effet de faux certificat ou de revacci¬
nation sans succès. L’épidémie de Marseille a montré combien il fallait
être prudent dans cette éventualité. C’est pourquoi les passagers qui
tenteraient, comme cela est communément observé, de donner de
fausses adresses pour se soustraire à cette mesure, doivent être recher.
chés par la police, et poursuivis afin de faire un exemple.
e) Désinfection de l’avion et des objets souillés
Tous les objets avant pu être souillés et qu’il est facile d’amener
à un poste de désinfection doivent être assainis dans des étuves à
vapeur ou à formol.
La désinfection terminale de l’avion doit être pratiquée en
employant un produit agréé à cet effet par le conseil supérieur d’hy¬
giène, et qui n’attaque ni les matières plastiques, ni, les métaux et
notamment l’aluminium. Elle doit être aussi rapide que possible de
manière à réduire l’immobilisation d’un avion, source de gros préju¬
dices pour la compagnie.
Il convient de mettre en garde contre l’emploi de certains pro¬
duits inactifs appelés désinfectants de l’air, qui ne sont pas agréés
pour la désinfection terminale. Cette dernière doit en effet être minu¬
tieuse en cas de variole.
H. LUTTE CONTRE UNE INCURSION DE VARIOLE
SÉVISSANT EN FRANCE
RÉGLEMENTATION NATIONALE
Nous examinerons tout d’abord la tactique générale à suivre
et notamment les questions de vaccination puis les moyens légaux
qu’ont à leur disposition les services d’hygiène, enfin l'organisation
générale de cette lutte.
1. Tactique générale à suivre. Vaccination
Nous avons vu que le succès rapide dans la lutte contre une incur¬
sion de variole dépend de la mise en œuvre immédiate de mesures
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE:
93
En présence d’un cas de variole, faute de pouvoir isoler rapidement.
ces sujets contacts réceptifs, il faut immédiatement revacciner leur
entourage familial et professionnel et exercer une surveillance très
étroite, afin de pouvoir hospitaliser les sujets contacts dès le début
de leur maladie.
Habituellement le cas est plus embarrassant : on dépiste un vario¬
leux vers le 5e jour, c’est-à-dire au début du stade éruptif. Les sujets
contacts réceptifs ont pu être contaminés dès la période d’invasion.
Une revaccination sera alors inopérante, Mais nous avons vu que dans
la plupart des cas observés à Paris depuis vingt ans la variole n’a que
rarement été contagieuse à cette période de la maladie, Par conséquent
les sujets contacts réceptifs peuvent n’avoir été contaminés que depuis
un ou deux jours. C’est alors que la revaccination peut dans un certain
nombre de cas éviter l’apparition de la maladie. Cette mesure est donc
justifiée dans cette éventualité.
Les médecins et le personnel soignant hospitalier doivent être
revaccinés rapidement. On sait qu’en 1947, 5 cas furent observés, et
qu’à Marseille la variole a fait des ravages plus importants encore.
dans le personnel médical. Cette mesure ne doit pas être limitée aux
services hospitaliers de contagieux, car surtout au moment de l’inva¬
sion, un diagnostic erroné peut être porté et les malades dirigés sur
des services de médecine générale.
Nombreux ont été en 1942 et 1947 les cas de variole dépistés dans
les hôpitaux d’enfants.
Autrefois à l’hôpital Claude-Bernard tout entrant était -vacciné
systématiquement contre la variole même en dehors d’une incursion
de cette maladie à Paris. Depuis trente ans cette coutume est aban¬
donnée, en raison de la rareté de la variole : mais on devrait la reprendre
en présence d’un foyer.
NÉCESSITE DE DIFFUSER LA VACCINATION ANTIVARIOLIQUE
EN DEHORS DES ÉPIDÉMIES
Nous avons vu que les vaccinations de masse, pratiquées au cours
d’une épidémie, pouvaient présenter des inconvénients sérieux. Les
médecins désireux d’immuniser à coup sur leurs clients sont portés
à pratiquer de très larges scarifications et utilisent un vaccin récem¬
ment préparé par l’Institut de Vaccine, donc très actif. Il en résulte
de fortes réactions qui, en 1942, ont été attribuées à tort à la sous¬
alimentation.
La vaccination des malades dans les hôpitaux, notamment celle
des jeunes enfants, n’est pas non plus sans danger. Ces fortes réactions
vaccinales, s’ajoutant à la maladie antérieure, ont parfois fait courir
un gros risque à certains nourrissons très malades ou particulièrement
Technique de la vaccination

DE LA VARIOLE
89
fragiles. Force est donc de veiller systématiquement à la stricte appli¬
cation de la loi de 1902.
Jadis, les nouveaux-nés normaux étaient vaccinés à la maternité.
à une époque où les incursions de variole étaient plus fréquentes. On
a abandonné cette coutume car les quelques jours qui suivent la nais¬
sance représentent pour les nourrissons une période dangereuse. On
a jugé préférable de les vacciner à l’âge de 4 moia comme le Conseil
supérieur d’hygiène l’avait recommandé sous l’impulsion du Professeur
Lemiere, ou à l’âge de 6 mois comme le prescrit le calendrier des
vaccinations.
De toute façon il faut absolument que certains organismes (bureau
municipal d’hygiène, assistantes des services de protection maternelle
et infantile, etc.) rappellent ces directives aux mères négligentes qui
n’ont pas fait vacciner leurs nourrissons contre la variole à l’âge oppor¬
tun. Il faut que, passé, l’âge d’un an, des poursuites soient intentées
contre les réfractaires. C’est d’ailleurs l’intérêt des enfants, car plug
on diffère la primo-vaccination, plus on risque, selon la théorie clas¬
sique, la complication, tout à fait exceptionnelle il est vrai, qu’est l’encé¬
phalite post-vaccinale. Sur un million de vaccinations pratiquées dans
notre service de la Préfecture de Police, nous n’en avons relevé qu’un
seul cas.
Les vaccinations pratiquées dans les hôpitaux semblent exposer
les jeunes enfants à dé plus fréquents risques, peut-être parce que ces
jeunes sujets peuvent y être infectés par un virus encéphalitique.
Nous sommes pour notre part restés fidèles à la vaccination dans
les écoles, à condition, que les nourrissons puissent être séparés, des
grands enfants à revacciner.
Les personnes exposées (médecins, infirmières, ambulanciers.
garçons de salle d’autopsie) devraient se faire revacciner tous les trois.
à cinq ans. Auparavant, on conseillait de le faire tous les cinq ans.
mais on a observé quelques cas de variole chez des personnes vaccinées
avec succès depuis un peu plus de trois ans. Aussi tend-on de plus en
plus à retenir cette périodicité de trois ans. H. Cambessedes, constatant
que les médecins ne se souvenaient guère du moment où ils ont été
revaccinés contre la variole, leur conseillait d’y procéder toutes les
années bissextiles.
Bien entendu en cas d’insuccès, la revaccination sera recommencée dans tous les cas.
Beaucoup de médecins vaccinent assez mal, ce qui n’est pas sur¬
prenant car, au cours de leur séjour dans les hôpitaux, ils n’apprennent
pas à le faire. L’un de nous avant dirigé pendant seize ans le service
de vaccination antivariolique de la Préfecture de Police, conseille la
technique suivante :
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
190
La région à vacciner est d’abord nettoyée avec un tampon imbibé
d’alcool ou d’éther. Il convient d’attendre l’évaporation de l’alcool
avant de déposer le vaccin, sinon ce dernier, risquerait d’être détruit
au contact de l’antiseptique. Dans les séances publiques, quelques
médecins — désireux d’aller, vite — suppriment, sauf chez les enfants
sales, l’application d’antiseptique. Bien que nous n’avons connaissance
d’aucun accident inhérent à cette technique simplifiée, il nous paraît
difficile de la recommander. L’application d’alcool est plus une mesure
de propreté qu’une véritable désinfection : aussi certains se bornent-ils
à frotter la peau avec un coton stérile imbibé d’eau bouillie.
.La scarification doit être légère, intéresser seulement l’épiderme
et non le derme. Il faut éviter de faire saigner sinon le vaccin pourrait
être entrainé par le sang : de plus une scarification profonde exposerait
peut-être le sujet au risque, à vrai dire minime, d’une vaccine géné¬
ralisée. Une scarification trop superficielle pourrait inversement être.
chez certains sujets dont la peau est très épaisse, une cause d’insuccès.
Aussi, avant de tendre la peau pour scarifier, le médecin vaccinateur
devra apprécier tant la résistance et la vascularisation de la peau que
le tranchant de son vaccinostyle.
La scarification avant été correctement faite, on dépose le vaccin
et, pour mieux assurer sa pénétration, il est recommandé de tendre
la peau pour écarter les deux lèvres de la petite plaie et d’exercer à
plusieurs reprises une légère pression avec le plat du vaccinostyle. La
région vaccinée sera laissée quelques minutes à découvert, avant que
le sujet soit autorisé à se rhabiller. L’excès de vaccin pourra le cas éché¬
ant, être absorbé avec un tampon d’ouate stérile, et les scarifications
seront recouvertes d’une compresse stérile.
Dans les vaccinations individuelles, pratiquées par le médecin
de la famille, il est préférable de scarifier avant de déposer le vaccin.
d’abord pour une raison de commodité, ensuite si la scarification est
ou trop longue ou trop profonde, il convient de la recommencer et de
ne déposer le vaccin que lorsqu’elle est correctement réalisée.
Toutefois, dans les séances publiques, cette pratique a l’inconvé¬
nient de nécessiter deux vaccinostyles stériles par personne : on ne
peut pas, en effet, après avoir scarifié la peau, utiliser le même vaccino¬
style, parfois souillé d’une trace de sang, pour puiser le vaccin dans le
récipient stérile où il est habituellement placé. En agissant ainsi, on
risquerait d’inoculer aux sujets suivants un vaccin pollué.
Aussi certains auteurs préfèrent-ils, dans les séances publiques.
puiser d’abord le vaccin avec un, vaccinostyle stérile, le déposer sur
la peau, puis pratiquer la scarification quelques millimétres en dessous
et ne rabattre le vaccin que sur une scarification correcte.
Technique suivant l’Âge. — La loi oblige à vacciner ou revacciner
des sujets d’âges très différents. La technique devra varier selon l’état
de réceptivité du sujet.
DE LA VARIOLE
101
1) Nourrissons. — Ceux-ci sont généralement réceptifs. Toutefois
certains conservent un certain degré d’immunité lorsque leur mère a
été récemment revaccinée.
La loi accorde toute une année pour immuniser les nourrissons :
mais, en cas d’épidémie, la vaccination est absolument nécessaire dès
la naissance.
Pour vacciner un nourrisson, il convient de faire une scarification
très courte : 2 mm suffisent largement. Il est inutile de faire deux scari¬
fications comme d’habitude. Si on opère correctement :
— ou bien l’enfant est réceptif et on verra survenir généralement
autant de pustules que de scarifications.
— ou bien il n’est pag réceptif et la vaccination sera sans succès.
En tout cas, il ne faut jamais faire à un nourrisson trois scarifications
qui tripleraient les réactions locales sans augmenter sensiblement la
valeur de l’immunité.
Depuis quelque temps, certains médecins pratiquent de longues
scarifications en croix, analogues à celles qui sont nécessaires à l’inocu¬
lation du B.C.G. Une telle technique est à déconseiller formellement.
2) Onzième et vingt-et-unième années. — Au contraire, lorsqu’on
revaccine un enfant vers sa 1le année et un adulte dans sa 216, on a
en général à faire à des sujets présentant encore un certain degré
d’immunité. Il est alors nécessaire de faire deux ou trois scarifications
plus longues si on veut obtenir une réaction vaccinale notable. Une
seule scarification, surtout si elle est trop limitée, est insuffisante dans
ces cas.
3) Adultes âgés vaccinés au cours d’une épidémie. — Il convient
ici d’être prudent si l’on veut éviter de fortes réactions locales. Il s’agit
de sujets avant perdu presque totalement leur immunité et qui risquent
de faire une grosse réaction pustuleuse. Il est donc préférable de ne
faire qu’une seule scarification assez courte, comme chez le nourrisson.
A quel endroit vacciner ? La région d’élection est la face externe
du bras. En scarifiant à cet endroit, on évite en général les grosses
réactions vaccinales. Aussi, les médecins doivent-ils s’efforcer de pré¬
venir la famille qu’une inoculation pratiquée ailleurs déterminerait des
réactions plus fortes. Mais, lorsqu’on a affaire à un nouveau-né du sexe
féminin, certains parents désireux d’éviter une cicatrice au bras exigent
que la scarification soit faite ailleurs.
Beaucoup de nourrissons sont vaccinés à la cuisse. Quelques
familles demandent même que l’inoculation soit pratiquée à la fesse
pour que la cicatrice soit cachée plus tard par le maillot de bain. De
telles pratiques exposent à de grosses réactions locales, aggravées par¬
fois par le contact de l’urine. Certains médecins vaccinent à la face
externe du pied ou à la plante du pied. Il en peut résulter des réactions
douloureuses surtout chez les nourrissons de plus de 6 mois qui com¬
mencent à s’asseoir dans leur lit.
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
102
Ajoutons que le lieu de la scarification n’a guère d’importance
dans les revaccinations au cours de la lle et de la 2le année car les réac¬
tions vaccinales sont alors faibles. Mais, au cours d’une épidémie, quand
on a à revacciner des femmes avant depuis longtemps perdu leur immu¬
nité, les inoculations à la cuisse ne sont pas très indiquées.
Les insuccès
Les précautions que nous venons de rappeler permettent au méde¬
cin vaccinateur d’éviter certains insuccès inhérents, les uns à l’action
antiseptique de l’alcool, lorsque le vaccin a été déposé trop tot, les
autres à la pratique de scarifications trop superficielles ou à l’élimination
du vaccin, soit par le sang en cas de scarification trop profonde, soit
par essuyage trop rapide après l’opération vaccinale: dans les séances
publiques, notamment, l’assistante scolaire devra empêcher les enfants
de se rhabiller trop 46t.
Le vaccin utilisé doit être de bonne qualité. Il sera conservé dans
un, endroit frais et n’aura naturellement pas atteint sa date limite
d’utilisation. On sait que, d’après les règlements en vigueur, le vaccin
est périmé un mois après sa sortie de l’Institut vaccinogène. Mais
il faut savoir que sa durée de conservation peut être moins longue
au cours de la saison chaude. Aussi, en cas d’insuccès, faut-il recommen¬
cer la primo-vaccination deux fois, pour être en règle avec la loi.
Les succès
La primo-vaccination évolue de la façon suivante : pendant les
trois ou quatre premiers jours, aucune réaction ne se produit. Le 4e jour.
environ, apparait une macule qui se surélève et qui, le 5e jour, devient
une papulo-vésicule. Le lendemain, le liquide se trouble: la pustule
apparait alors, entourée d’une vérole rouge. Elle est accompagnée de
douleurs et de réaction ganglionnaire. En même temps, l’état général
est légèrement altéré : pendant deux ou trois jours, l’enfant a de la
fièvre à 389, 399 ou quelquefois 406. Le 8e jour, l’ombilication se des¬
gine. A partir du 126, la croûte apparait. Elle se détache vers le 20e
ou le 256, et laisse une cicatrice gaufrée, d’abord rouge, mais qui blan¬
chira et sera le témoignage de la primo-vaccination.
Les revaccinations au cours de la lle et de la 2le année sont, dans
l’ensemble, très bien supportées. Elles sont caractérisées par leur évo¬
lution accélérée. L’incubation n'’est plus que de deux jours environ
ou même moins : les réactions locales sont atténuées et s’arrêtent géné¬
ralement au stade de papulo-vésicule. Il ne se forme pas de cicatrices
indélébiles.
La constatation d’une pustule-permet de déduire que le sujet
avait perdu son immunité, et qu'il est désormais protégé. Celle d'une
vaccin plus actif.
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPLYLAXIE
193
papulo-vésicule indique qu'il n’avait perdu qu’une partie de son immu¬
nité et qu’il l’a récupérée. Mais on ne peut rien affirmer en présence
d’une simple papule, réaction précoce apparaissant douze à vingt-quatre
heures après la vaccination et pouvant ne traduire qu’un état de sensi¬
bilisation à l’antigène vaccinal. L’expérience des épidémies de variole
montre que ces sujets ont souvent contracté la maladie. Aussi convient-il
dans ce cas, de recommencer l’inoculation, mais en employant un
Incidents et accidents de la vaccination.
En dehors des complications infectieuses surajoutées dues à un
vaccin trop chargé en germes adventices, à la malpropreté du sujet
ou à une infection secondaire, on constate assez fréquemment de fortes
réactions locales et générales au cours de la primo-vaccination. Tous les
médecins ont observé ces réactions pseudophlegmoneuses où la pustule
est entourée d’une zone rouge vif très odématiée, fort douloureuse.
L’adénopathie satellite est nettement sensible. Souvent la fièvre est
élevée et peut dépasser 400, mais les troubles de l’état général ne durent
habituellement que deux à trois jours.
Parfois on constate une dissociation de ces symptômes. Il peut
survenir une fièvre élevée chez un enfant présentant une pustule de
primo-vaccination d’apparence banale. Plus souvent la fièvre est modé¬
rée, mais ce sont les réactions locales qui sont très accusées. Les parents
sont alors tentés d’atténuer la douleur en appliquant des compresses
humides. Il faut le leur interdire expressément si l’on veut éviter
d’énormes ulcérations aboutissant à des cicatrices très disgracieuses.
Il sufit de conseiller l’application d’un pansement sec abondamment
poudré de talc. En outre, si la fièvre est élevée, il est bon de donner
à l’enfant un peu d’aspirine.
Le médecin évitera ces réactions trop vives en ne pratiquant pas
d’inoculations trop copieuses, de scarifications trop longues, trop pro¬
fondes, trop nombreuses ou trop rapprochées. De plus, toute vacci¬
nation en dehors des zones d’élection devra être déconseillée. Chez les
diabétiques on utilisera un vaccin atténué, et on s’abstiendra d’ino¬
culer les malades atteints de leucoses, de très grosses réactions locales
étant alors fort à craindre.
La vaccine généralisée est généralement secondaire (fausse vaccine
généralisée) ; elle survient alors chez un enfant atteint d’une affection
prurigineuse (gale, eczéma, strophulus, varicelle) et qui, à la suite
du grattage, s’est inoculé le vaccin avec ses ongles, surtout dans les
régions découvertes. Dans ce cas, les pustules ne sont pas du même
âge, les plus récentes étant souvent beaucoup plus petites. D’où la
nécessité de surseoir à la vaccination lorsque l’enfant présente des
lésions prurigineuses. Chez de tels sujets, ce n’est qu’en cas de force
majeure (épidémie de variole) que la vaccination doit être pratiquée.
ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
194
La scarification sera alors recouverte d’un large pansement pour éviter
la dissémination de la vaccine par grattage.
On peut exceptionnellement avoir affaire à une vaccine généralisée
d’emblée : le virus est alors transmis par voie sanguine, vraisembla¬
blement à la faveur de scarifications trop profondes. (L’affection a pu
être reproduite expérimentalement par l’injection intraveineuse de
doses, à vrai dire considérables, de virus vaccinal). Elle est caractérisée
par l’apparition de pustules de même âge, disséminées au hasard, et
qui laissent des cicatrices.
Sa prophylaxie réside dans une vaccination correcte. Ajoutons
toutefois que, malgré la fréquence du saignement au cours de la vacci¬
nation, cette complication reste exceptionnelle. Ainsi, à Paris, pendant
les épidémies de variole de 1942 et 1947, la plupart des cas diagnos¬
tiqués « vaccine généralisée » étaient en réalité des varioles survenues
en même temps que les réactions vaccinales habituelles.
L’encéphalite post-vaccinale est la complication la plus redoutée.
Elle est heureusement exceptionnelle en France et dans les régions
méditerranéennes. On l’observe surtout en Hollande, en Angleterre et
dans les pays scandinaves. Aussi ce risque ne doit-il pas être mis en
balance avec les bienfaits de la vaccination. Elle survient plutôt chez
des enfants vaccinés tardivement. En se conformant à la loi de 1902.
c’est-à-dire en vaccinant les enfants au cours de la première année, on
diminue classiquement le danger d’encéphalite. Après trois ans, on
conseille d’avoir recours à un vaccin atténué (formol).
Selon certains auteurs cette affection serait due à une localisation
encéphalitique du virus vaccinal, mais on admet plus généralement
qu'’elle est causée par des virus de toute autre origine dont l’évolution
serait favorisée par l’infection vaccinale. La majorité des encéphalites
postvaccinales coïncident en effet avec une recrudescence d’encépha¬
lites de différentes natures, d’où la nécessité de suspendre provigoi¬
rement les séances de vaccination lorsque des cas d’encéphalites sont
signalés.
Contre-indication. — Comme les complications sont rares, les
contre-indications dont le médecin est seul juge, sont très limitées.
Réserve faite des leucoses et de certaines maladies très graves, elles
ne sont, en temps normal, que temporaires. Il convient : de ne pas
vacciner un sujet atteint d’une affection fébrile, ou présentant une
dermatose prurigineuse, ou dont l’état général est défectueux. Enfin,.
mieux vaut ne pas vacciner l’enfant à la naissance.
Si, au contraire, il existe un risque grave de contamination; les
contre-indications deviennent pratiquement nulles.
Lecture des résultats et rédaction du certificat
La lecture de la primo-vaccination se fait au bout de huit jours.
mais pour les revaccinations, il est préférable de la faire deux à quatre
DE LA VARIOLE
105
jours après, ces réactions étant, en effet, accélérées et éphémères¬
Aucun certificat né devrait être délivré sans qu’il soit fait mention du
résultat : il convient de préciser que la vaccination « été suivie de pustule
de papulo-vésicule, de papule, ou été totalement négative.
2. Législation sanitaire.
La loi du 15 février 1902 oblige chaque Français à être vacciné
au cours de la lre, de la lle et de la 2le année. Pour être en règle avec
la loi, il faut que la vaccination soit positive. Si l’inoculation est suivie
d’insuccès, il faut alors la recommencer une seconde et éventuellement
une troisième fois. Nous avons vu que des fautes de technique pou¬
vaient rendre la vaccination négative chez des sujets pourtant réceptifs.
En cas de guerre, de calamité publique, ou de menace d’épidémie.
la vaccination peut être rendue obligatoire pour toute personne non
vaccinée avec succès depuis moins de cinq ans. Un délai de trois ans
serait préférable.
Enfin la vaccination antivariolique est également obligatoire au
coure du service militaire, et pour l’entrée dans les administrations
publiques, notamment dans le personnel hospitalier (loi du 27aôt 1948).
En ce qui concerne le personnel hospitalier, la vaccination: l’entrée ne
suffit pas; elle devrait être renouvelée tous les trois ou quatre ans. La légis-
lation sanitaire devrait être complétée sur ce point.
La loi de 1902 permet l’hospitalisation d’office des varioleux. Tou¬
tefois elle exige un arrêté préfectoral qui fait perdre du temps. Nous
avons montre, en nous basant sur notre expérience personnelle, qu’il
était souhaitable, pour, lutter efficacement contre les épidémies, de
pouvoir hospitaliser rapidement et contre leur gré les malades atteints
de variole. La même mesure devrait être appliquée à ceux atteints de
choléra et de peste. Le décret-loi du 4 octobre 1939, maintenant abrogé.
gur l’organisation de la nation en cas de guerre, donnait ce pouvoir
à l’autorité sanitaire. En ce qui concerne ces trois maladies — et ces trois
maladies seulement — la loi de 1902 devrait être retouchée, en s’inspirant
du décret-loi de 1939. Nous avons montré l’importance de cette ques¬
tion à propos de l’épidémie de 1947.
Enfin la loi devrait permettre l’isolement des sujets contacts réceptifs
Dans une salle d’hôpital, lorsqu’un cas de variole éclate, on interdit
la sortie des malades, mais cette mesure, très justifiée cependant du
point de vue sanitaire, car les sortante risquent de disséminer la maladie
en ville, n’a pas de fondement légal. On ne peut s’opposer au départ
de l’hôpital d’un sujet guéri, d’un contagieux atteint de varicelle par
exemple, pouvant être isolé à domicile, ou même d’un sujet qui ne se
plaît pas dans un hôpital. Si la loi permettait les hospitalisations d’o.
fice des sujets réceptifs avant ete en contact avec un varioleux (ou
EPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
198
avec un malade atteint de choléra ou de peste), une arme importante
serait donnée aux services de lutte contre ces épidémies. Ces sujets
contacts réceptifs sont très vraisemblablement en incubation de variole.
mais dans l’état actuel de la législation, il faut attendre l’apparition
de la maladie pour pouvoir légalement les faire hospitaliser d’office.
Dans la pratique, que fait-on 2 Les malades ignorent la législation
sanitaire et presque tous conçoivent le bien-fondé des mesures pré¬
sentes : interdiction de la sortie des malades admis dans la salle infectée
et qui ont été en contact avec le varioleux. Mais il y a quelques excep¬
tions.
Il convient donc de remanier dans ce gens la loi de 1902, afn
d’harmoniser la législation nationale avec le règlement sanitaire inter¬
national. Il est paradoxal qu’on puisse isoler un sujet contact réceptif
lorsqu’il vient d’un pays infecté, et qu’on ne puisse pas le faire lorsque
règne une épidémie de variole en France. D’ailleurs l’isolement pourrait
n’être institué que le 10e jour du contact infectant.
3. Organisation de la lute antivariolique
Nous avons vu que la lutte antivariolique avait été comparée à la
lutte contre un incendie. En effet les réactions prophylactiques doivent
être très rapides et complètes. On a aussi comparé ce service à une armée
défensive chargée de lutte contre une invasion brusquée éventuelle.
Or, dans la lutte contre la variole, cette armée est morcelée en
éléments départementaux, ne pouvant quitter ce territoire. Si bien que
lorsque ce dernier est infecté, les services sanitaires sont débordés.
et ceux des autres départements attendent inactifs une incursion
éventuelle de la maladie. En outre, les décisions en dernière analyse
doivent être prises par des fonctionnaires administratifs qui ignorent
tout de cette question purement technique. On devine ce qu’il en
adviendrait de l’efficacité d’une armée défensive, morcelée et dirigée
de cette manière, si une attaque brusquée venait à survenir.
Bien plus, la région parisienne a une structure administrative
qui étonne les hygiénistes étrangers. Elle était soutenable sous Napo¬
léon ler qui l’a conçue — et encore se plaignait-il déjà que les deux
préfète de la Seine et de Police n’étaient pas d’accord entre eux. —
Maintenant l’agglomération parisienne est devenue gigantesque et son
organisation sanitaire est morcelée. On a comparé jadis, la lutte contre
la variole dans la Seine, à un régiment de sapeurs-pompiers dont le
personnel dépendrait de la Préfecture de Police, les voitures de la Pré¬
fecture de la Seine et les tuyaux de l’Assistance publique. Encore cette
comparaison est-elle au-dessous de la vérité, car elle ne tient pas compte
des départements de Seine-et-Oise. Seine-et-Marne et Oise. De nom¬
breuses personnes travaillent à Paris et se rendent chaque jour dans
des communes dortoirs de ces départements. Le même malade ou
107
DE LA VARIOLE
sujet-contact est alors dépisté ou surveillé par deux services sani¬
taires débordés qui peuvent lui donner des instructions quelque peu
différentes.
En fait, l’organisation de la lutte contre la variole, comme de celle
de la lutte contre les maladies contagieuses, devrait être régionale. Elle
devrait être coordonnée sur le plan national par un technicien connaissant
bien ces maladies qui se déplacerait à la moindre alerte, et en cas d’épi¬
démie, resterait sur place le temps nécessaire et pourrait prélever
rapidement des effectifs dans d’autres régions indemnes.
Si l’on veut concevoir la meilleure organisation de lutte contre
la variole, il ne faut pas tenir compte de la structure actuelle du ser¬
vice. Il faut même supposer qu’elle n’existe pas, et qu’elle doit être
créée selon les principes cartésiens :
1) La lutte contre une épidémie est une question purement tech¬
nique, qui doit être dirigée par un médecin qualifié. Dans la lutte
contre la variole où il faut agir vite — c’est en effet une des conditions
du succès — comment concevoir qu’un médecin qualifié doive perdre
du temps à expliquer ce qu’il faut faire à un fonctionnaire adminis¬
tratif ne connaissant pas la question, mais qui est néanmoins placé
à la tête du service. D’autre part les règles du secret professionnel
plaident pour une direction médicale véritable.
Continuons de faire abstraction de l’organisation actuelle. Quel
esprit cartésien oserait propager la structure présente de la région
parisienne : deux préfets dans le département de la Seine, un préfet
en Seine-et-Oise qui l’entoure, des services morcelés, aucune unité.
Le département était une unité acceptable au temps des voitures à
chevaux : au XXe siècle, seule la région se justifie.
Ces questions de structure intéressent d’ailleurs tous les pays.
L’un de nous, il y a trois ans, au cours d’un voyage d’études en Italie.
a pu s’entretenir longuement avec les médecins hygiénistes et connaitre
les réformes décidées à par le gouvernement de ce pays. Auparavant
la structure des services d’hygiène italiens rappelait celle de la France.
Elle était appelée le « système napoléonien ». Mais le ministre de la
santé publique avait remarqué que les préfets dans ce pays délaissaient
les questions d’hygiène. Il avait insisté sur le point suivant : bien
que représentant les ministres, ces hauts fonctionnaires ne sont nommés
ou mutés que sur proposition du ministre de l’intérieur (et non gur
celle du président du Conseil, après avis des différents ministres).
Pour cette raison les préfets en Italie ne s’intéressent guère qu’aux
affaires intérieures, qu’ils connaissent admirablement d’ailleurs.
Le ministre de la santé de ce pays estima qu’on ne devait pas
confier les questions d’hygiène à de hauts fonctionnaires qui s’en désin¬
téressaient ou n’avaient pas le temps de s’y consacrer. Les préfets
avant des charges écrasantes, on a jugé bon en Italie de les dégager
de leurs attributions en matière de santé publique, pour qu’ils puissent
mieux se consacrer aux tâches intérieures, si complexes et délicates.
EPIDÉMIOLOGIE ET PROPHYLAXIE
198
Finalement le gouvernement italien décida que les fonctionnaires de
la santé publique ne dépendraient plus des préfets, et seraient ratta¬
chés directement au ministère de la santé. Depuis lors, cette autonomie
a été source de gros progrès en Italie.
Nous ignorons si le gouvernement français suivra la même voie
qui conduirait à donner aux services d’hygiène la même structure
qu’à ceux du travail ou des P. T. T. par exemple, pour ne citer que les
services civils.
On a beaucoup parlé en France de déconcentration administra¬
tive. La reconcentration sur le plan départemental est peut-être une
bonne formule pour traiter les affaires administratives. Mais elle ne
l’est pas pour certaines questions techniques, comme la lutte contre
une épidémie, qui doivent avoir une structure régionale. Personnelle¬
ment nous apprécions beaucoup l’organisation des universités, qui
constituent des éléments décentralisés excellemment dirigés par les
recteurs. Ne pourrait-on pas s’inspirer de cette structure pour la lutte
anti-infectieuse 2
CONCLUSION
L’exposé des dernières épidémies ou incursions de variole en France
nous a permis de tirer des déductions qui nous ont paru intéressantes
à plusieurs points de vue :
— Du point de vue scientifique, nous avons pu préciser un certain
nombre de points importants.
— Du point de vue législatif nous avons indiqué les modifications
et additions qui seraient souhaitables, tant en ce qui concerne la légis¬
lation sanitaire nationale que le règlement sanitaire international
de l’O M.S.
— Enfn du point de vue de la structure du service de lutte contre
les épidémies, nous avons montré que cette tâche était et devait être
purement médicale, et que son morcellement actuel en France était non
seulement contraire aux principes cartésiens, mais diminuait considé¬
rablement l’efficacité de ce service, ce qui, un jour, pourrait avoir les
plus graves conséquences.
Ces principes heurteront vraisemblablement certains intérêts,
mais, en fn de compte, c’est celui de la Nation qui devrait l’emporter.
Nous n'’aurions pas fait notre devoir si nous avions passé sous silence
cette si importante question de structure.


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N° 2. — Etude sur la maladie de Bouillaud et son traitement, par J. CHEVALLIER, Paris.
1956. — Prix : 11 NF.
N° 10. — Rapport d’enquête sur la réataptation fonctiomnelle des adultes en Frances par
H. G. POULIZAC, Paris 1956. — Prix : 10 NF.
N° I1. — Etude pour l’établissement de rations alimentaires pour le tuberculeux en sana¬
torium, par F. VINIT et J. TREMOLIERES, Paris 1937. — Prix : 12,50 NF.
N° 12. — Le cancer chez le noir en Afrfique française, par P. F. DENOIX et J. R. SCHLUM¬
BERGER, Paris 1937. — Prix : 15 NE.
N° 13. — Broncho-phenmopathles à Mrus et à richetties chez l’enfant, par R. SOHIER.
M. BERNHEIM, J. CHAPTAL et M. JEUNE, Paris 1957. — Prix : 13 NE
N° 14. — L’assistance nsychiatrique aux malades mentaux d’origine nord-africailne musul¬
mane en métropole, par G. DALMEZON, Y. CHAMPION et MmE J. CHAM¬
PION-BASSET, Paris 1957. — Prix : 12 NE.
N° 13. —- Documents statistiqnes sur l’épidémiologie des ipfections (ypho-paratyphoidiques.
de la polipmvélite et des brucelloses en France en 1954 et 195s, par P. CHAS¬
SAGNE et Y. GAIGNOUX, Paris 1958. — Prix : 11 NE.
N° 16. — La pêthologie régionale de la France, Tome I. Régions du Sud et de l’Ouest.
par R. MAROT, Paris 1958. — Prix : 35 NE
N° 17. — La nathologie répionale de la Frauce. Tome H. Régions du Mord, de l’Rst et du
Centre, par R. MAROT, Paris 1938. —- Prix : 34 NF.
N° 18. — De la destructon des bactéries par la chaleur. — Etude de l’effcacité de la pasteu¬
risation du lait, par A. NEVOT, Ph, et J. LAFONT, Paris 1958. — Prix : 14 NF
N° 19. - Le Cancer au Moyer-Orient (Fsrael et fran). Données épidémiologiques par
C. LAURENT et J. LEGUERINAIS, Paris 1960. — Prix : 13 NE.
N° 20. - Problemes posés par la définition des aliments, par l’Unité de Recherche de Nutri¬
tion bumaine de l’Institut National d’Hygiène, Paris 1960. — Prix : 15 NF.
N° 21. — Accients du travail et facteur humain, par H. G. POULIZAC, Paris 1960.
Prix : 18 NF.
N° 22. — Euquête suir jes enfants et les adolescents atteints d’infmité motrice, par.
F. ALISON, J. FABIA et J. RAYNAUD, Paris 1961. — Prix : I1 NF.
N° 23. — L’hospitalisation des entante, étude de péliatrie soctale dans l’agglomératon
parisienne, par P. STRAUS, Paris 19614. — Prix : 16 NF.
N° 24. — Méthtodes psychologiques, pedlapogiqus et sociales en psychiatrie infantile, sous
la direction de 6. AMADO.
N° 25. — pitmiotogie et promnluxie de l vartole, par J. BOYER et A. ROUiSEL.
Vente des publicarions a
L’INSTITIT NATIONAL D’HYGIENE
3, rue Léon-Bonnat, Parie (199) —- AUTeuil 32-84
Numéro de chque poatal: Inrtitut National d'’Hygine, 9063-83 Parite