MINIS TE RE DE LA SANT E PU BLIQU E
MONOG RAPHIE
DE
L’INSTITUT NATIONAL D’HYGIENE
N° 10
RAPPORT D'ENQUETE
SUR LA READAPTATION FONCTIONNELLE
DES ADULTES EN FRANCE
P A RIS
19 5 6
VIRTVTE DVCE CO
MITE FORTITVDINE
COLLEGIVM CIVILE
AD SANITATEM
par le
Docteur H. G. POULIZAC
Médecin-Conseil de la Sécurité Sociale
Travail réalisé avec la contribution
de la Caisse Nationale de la Sécurité Sociale
et de la FNOSS
MINIS TE RE DE LA SANT E PU BLIQU E
MONOG RAPHIE
DE
L’INSTITUT NATIONAL D’HYGIENE
N° 10
RAPPORT D'ENQUETE
SUR LA READAPTATION FONCTIONNELLE
DES ADULTES EN FRANCE
P A RIS
19 5 6
VIRTVTE DVCE CO
MITE FORTITVDINE
COLLEGIVM CIVILE
AD SANITATEM
par le
Docteur H. G. POULIZAC
Médecin-Conseil de la Sécurité Sociale
Travail réalisé avec la contribution
de la Caisse Nationale de la Sécurité Sociale
et de la FNOSS
Numéro de chèque postol: Instilut Notionol d’Hvoiène, 9062, 32 Poris
MONOGRAPHIES
DE LINSTITUT NATIONAL D'HYGIENE
DÉJA PARUES:
N° 1. — Documents statistiques sur la morbidité par cancer dans le monde.
Dor P. F. DENOIX, Paris 1953. — Epvisé.
N° 2. - L’économie de l’alcoolisme, po L. DEROBRL, Pouis 1983 — fpoise
N° 3. — Mortalité urbaine et rurale en France en 1928, 1933 et 1947, par
Ch. CANDIOTI et M. MOINE, Poris 1983. — PR, 800 fr.
N° 4. — Contribution à l’étude de l'anophélisme et du paludisme en Corse.
por C. JOUMANOEE, Poris 1984. — PrN: 1200 Fr.
N° 5. — De la diversité de certains cancers, par P. E DENOIX Paris 1984
Prix: 2000 fr.
N° 6. — La lutte préventive contre les maladies infectieuses de l’homme et
des animaux domestiques au moyen des vaccins, Dor (3. RAMON, Paris
1955. — Prix: 1.200 fr.
N°. 7. — Études de socio-psychiatrie, oar H DUICHNE et cot Paris 1968
Prix: 900 Fr.
N° 8. — Rapport sur la fréquence et le sensibilité aux insecticides de pédi¬
culus humanus humanus K. Linnaeus, 1758 (anoplura) dans le sud-est
de le Fronce, por R. M. NICOU, Poris 1936. — Prix: 500 Fr.
N° 2. — Etude syr la moladie de Bovillaud et son troitement por J CHEVALIER.
Poris 1956. — Prix: 1.100 fr.
Vente des pUblicotions
L’INSTITUT NATIONAL D’HYGIENE
3, roe léon-Bonnot, Poris (16°). — AUTeuil 32-84.
chantiers.
PREFACE
Malgré le développement intensif des mesures de sécurité et des méthodes
de Prévention, malgré une propagande chaque jour plus active dans les centres
industriels, les accidents du travail (4. T.) ne sont bas en régression. Bien au
contraire, leur nombre suit depuis ces dernières années une courbe presque régu¬
lièrement ascendante. Alors que les grands fléaux sociaux du siècle dernier
— Syphilis, tuberculose — sont, grâce d nos méthodes modernes de traitement.
ramenés à de plus modestes proportions, l’importance toujours croissante des
accidents, leur gravité souvent considérable, leurs séquelles parfois irrémédiables
font de cette Pathologie nouvelle une des préoccupations les plus urgentes des
pouvoirs publics.
Qu’il nous suffise de rappeler quelques chiffres pour donner une idée de
la gravité du problème :
E1 1953, les 4. T, ont causé numériquement plus de mutilations que le
dernier conilit mondial: 1.600,000 travailleurs se sont blessés, le plus souvent
Par suite d’inobservation des consignes de prudence. 4 ce chiffre il convient
d’ajouter celui de 126,000 personnes blessées au cours du trajet de leur domicile
A leur lieu de travail.
EI 1954, le nombre total des 4. T. Sest éleué A 1.920,063, soit À une
moyenne de 160,000 bar mois. Le nombre des indemnités journalières corres¬
bondant aux journées de travail perdues, a atteint 24,347,640 contre 23,422,400.
l’année précédente.
Le nombre d’accidents de fravait avant entvainé la mort est de l’ordre
de 4.000, ceux qui entraineront une invalidité permanente s’établissent autour
4e 93,000.
Eufin, sur le plan financier, les dépenses assumées bar les Caisses de
Sécurité Sociale pour frais médicaux, chirurgicaux, Pharmaceutiques, d’hosbita¬
lisation, d’orthobédie ont dépassé 26 milliards.
En To55, les chiffres sont blus alamants encore : un pécent pelevé établi bar
la F.N.O. S. S. fait état de 2,020,007 accidents de travail. La moyenne mensuelle
s’élêve ainsi à 160,000. Enfin, le nombre des accidents graves atteint 1o1.576.
L’énormité de ces chiffres se basse de commentaires, Elle met, en tout cas.
en évidence l’importance exceptionnelle de cette traumatologie professionnelle.
Elle donne une idée de la charge que fait Peser sur l’économie nationale la troA
grande fréquence des accidents qui frappent les travailleurs des usines et des
LA RÉADAPIATION FONCTIONNELE DES ADULTES EN FRANCE
8
Les causes de ces innombrables accidents du tranait sont évidemment
maltioles:
— inbrudence, bresque totjours:
— méconnaissance des dangers réels d’une machine :
— surmenage, fatigue, souci d’un rendement toujours blus Boussé:
— vétusté du maténel :
— alcoolisme enfin, dont le rôle non négligeable a fait l’objet de recherches
intéressantes : c’est ainsi que le Docteur Molle a recherché systématiquement
l’alcoolémie ches s2r accidentés traités a l’H6bital Pasteur de Colimar. Il a relevé
260 alcoolémies positives, soit 48 9%. On ne beut évidemment en conclure que
les accidents de ces 260 sujets soient liés à l’éthylisme, mais le taux nous barait
cepbendant excessif. Plus récemment, une enquête mende dans une importante
entreprise a permis de constater que les éthyliques totalisaient 200 jours d’arrêt
pour accident de travail, alors qu’un groupe témoin, numériquement identique.
choisi barmi des sujets sains, n’en totalisait que 12.
Ces considérations dendent une fois de olus A montrer qauelle lourde
charge l’individu diminué Physiquement Par l’alcoolisme imbose à la collectivité
et lui-même.
Quels remèdes peut-on espérer apporter à cette multiplication prodigieuse
des 4. T. 2 C’est évidemment dans le domaine de la prévention qu’il convient
de faire d’abord porter le principal effort, mais la prévention totale des accidents
de travail représente un ideal bien difficile à atteindre. Le problème a retenu
l’attention des pouvoirs publics et la loi du 30 octobre 1946, innovant en cela
sur sa devancière du 9 avril 1808 qui ne s’était préoccupée que de l’indemnisation
des victimes, a jeté les bases d’une organisation rationnelle de la prévention.
Un Institut National de Sécurité a été, créé sous l’égide de la Sécurité Sociale et
des grandes Confédérations Syndicales. Ses buts sont essentiellement les suivants :
I° Développer l’esprit de securite dans le travail :
2° Procéder aux études et recherches, en vue de la prévention et de l’amé¬
lioration des conditions de sécurité et d’hygiène du travail :
3° Recueillir, élaborer et difuser toute documentation intéressant la bré¬
vention. l’hygiène et la sécurité du travail.
Il n’est pas douteux que, grâce à ces, initiatives et aux efforts de propa¬
gande bien concus qui en résultent, l’avenir verra peu à peu s’amorcer une nette
régression du nombre et de la gravité des accidents du travail. Quoi qu’il en soit.
ces derners représentent actuellement un fleau qui, du fait même de l’évolution
des techniques, n’est bas appelé à disparaitre. Il importe donc de mettre sur pied
les organismes et les méthodes qui permettront, non seulement de mieux traiter
le blessé, mais aussi de lui assurer une réadaptation fonctionnelle aussi rapide
et aussi complète que possible.
Ce doit être une réadaptation bien comprise, le Docteur Harold Balme l’a
excellemment défini il y a quelques années : « La réadaptation a pour but d’écourter
la convalescence, de préparer l’individu moralement, socialement, et profession¬
nellement à un meilleur genre de vie, de minimiser ses incapacités et de le suivre
jusqu'à ce qu’il ait récupéré son potentiel maximum et qu’il soit de nouveau
apte à gagner sa vie en toute indépendance, ».
C’est précisément à cette tâche que s’est attaché le Docteur Poulizac
Il l’a fait avec un soin, une conscience et une connaissance parfaite du problême.
PRETACE
5
auxquels il faut ici rendre hommage. Est-il besoin d’ajouter que nous souscrivons
sans réserve a ses conclusions :
Le Problème de la réadaptatiton des travailleurs physiquement diminues
représente un objectif infiniment vaste et d’une urgence certaine. Toute atteinte
Dhysiqué, même bénigne en apparence, peut être la source de perturbations graves
dans la vie journalière d’un ouvrier ou d’une famille. Comme l’écrit très justement
le Docteur Pierre Houssa. « il serait inhumain et immoral, étant donnée l'’évolution
sociale moderne, de laisser certains travailleurs physiquement diminués devenir
une charge bour la collectivité, alors que la réadaptation peut leur rendre l’indé¬
pendance et une valeur économique importante sur le marché du travail. »
Une remise au travail aussi précoce que possible et dans les meilleures
conditions permettra au blessé de redevenir réellement un membre productif de
la communauté. Elle est pour lui bien préférable aux diverses indemnités et
pensions parce qu’elle le hibère de l’obsession d’une frustration quelconque et le
maintient dans sa forme Dhysique et morale antéricure.
I nous parait intile de rabeler jci les princibes et les techniques de la
récubération fonctionnelle. Le travail du Docteux Poulisac, qui jette en guelque
sorte les bases d’une bolitique d’action sanitaire et sociale, abborte en ce domaine
toutes les brécisions souhaitables. Nous voudrions seujement attirer l’attention sur
quelques boints barticuliers que notre Bratique Bersonnelle nous fait considérer
comme essentiels.
— Tout d’abord, l’imbortance de l’hydpothérabie. Il est indisbensable qu’un
centre modemne de récubération soit équibé de biscines (collectives ou individuelles)
confortables, bermettant l’hydro-massage, l’hydro-mobilisation, les bains d’immer¬
son, etc.. Plongé dans l’eau, le blessé perd emvirot o'ro de sa Besanteur:
il lui est alors bossible d’effectuer des mouvements que ses muscle affaiblis ou
atrobhiés ne bourraient normalement exécuter. D’autre part, l’imbression de détente
bhysique, de relachement du tonus qu’abborte l’immersion est ici un facteur
hautement favorable. L’hydrothérabie Prébare le sujet — et d’une façon incom¬
barable — A tirer le maxinum de bénéfice de la Kinésithérabie.
— Une autye méthode, toute modemne celle-la, ménite de retenir l’attention.
Il s’agit de ce que les Anglo-Saxons abbellent « ocitpationat heraby », thérabeu¬
tique ar le travail dirigé. Elle bermét d’ocuber l’ésont du patient tout en lui
faisant exécuter un travail à orientation thérabeutique. Ce déblacement de
l’attention est salutaire, mais les activités choisies dojvent vanier suivant les cas
et s’insbirer du résultat fonctionnel grécis oue l’on recherche. Il ne beut donc
s’agir d’une méthode basse-fartout, mais de brocédés de trapail soigneusement
édtudiés. Ainsi concue, celtte lherabeutique de distraction aura une valeur aussi
bien sur le blan bsychique que sur le plan physique.
Dans le même ordre d’idée, il nous garait souhaitable qu’un centre de
réadabtation organise, sous contrêle médical, des séances de jeux collectifs. Dans
l’ambiance stimulante de la combétition, le blessé est cabable d’exécuter des mou¬
vements qu’il ne Bourrait réaliser « froid ». LA encore, l’atmosbhère d’obtimisme
qui en résulte peut avoir d’heureux effets bsychiques.
— Enfin, nous uoudrions insister sur l’imbortance cabitale d’un serice
social bien charbenté dans tout centre de réducation. Dès l’admision du blessé
l’assistante sociale brend contact qvec lui et s’abblique à le libérer de toute bré¬
occubation familiale ou personnelle. Durant son séjour, elle se charge de toutes les
formalités administratives, mais c’est surtout à la sortie du malade que le rôle de
fassent bas trop attendre.
LA RÉADAPTATION TONCTIONNEUE DES ADUITES EN FRANCE
6
l’assistante sociale devient brébondérant. Elle doit 2ourvoir au blacement du blessé
réadabté et suivre soigneusement son comportement professionnel et familial en
sachant bien qu’une défaillance n’est jamais exclue. Il lui faut enfin convaincre les
employeurs qui témoignent trop souvent d’une hostilité évidente au ré embauchage
de travailleurs considérés bar eux comme Physiquement diminués. Il y a la des
préjuges bien ancrés contre lesquels l’assistante sociale aura à luter, le meilleur
procédé a utiliser en pareil cas étant sans doute la mise à l’essai temporaire du
réadapté. Si la rééducation fonctionnelle a été bien faite, l’employeur s’aperçoit
rapidement que le rendement de l’ancien blessé s’équilibre aisément quec celui de
l’ensemble du Bersonnel.
Toutes ces tâches et bien d’autres, longuement analysées bar le Docteur
Poulisac, bemmettent de combrendre combien la récubération fonctionnelle d’un
blessé grqve est chose difficile. Les techniques mtses en œuune dans les meilleurs
centres ne sauraient brétendre a la berfection. Bien des difficultés surgissent qut
demandent, bour être ablanies, un laborieux effort. La réussite de toute technique
de réadabtation débend de bien des facteurs et en Particulier de l’âge du blessé.
L’exbérience montre qu’il est toujours bius difficile de rééduauer un blessé qui a
débassé la quarantaine, et surtout qu’il est indisbensable d’avoir l’adhésion Pleine
et entière du blessé defuis le début du traitement jusqu’a la fin de la réadabtation.
Ceci n’est bossible que si tout le bersonnel du Centre sait entvretenir un climat
Psychologique favorable dans une atmosbhère d’obtimisme dynamique. Il faut que
le blessé acquière la certitude qu’il guénira et bourra ultérieurement travailler
dans de bonnes conditions. Il faut connaitre et enraver dès l’origine ces bhases de
dangereuse débression morale qui frabbent si facilement les grands traumatisés.
L’exbérience nous a abbris combien cet asbect Bsychologique du traitement était
cabital. Il conditionne dans une large mesure le succès de toutes les thérabeutiques
mises en œuvre.
Il nous Parait inufile d’abborter des conclusions bersonnelles bour clore ce
trob long quant-bropbos. Le but à atteindre est Parfaitement défini dans les conclu¬
sions du Docteur Poulisac :
— crer des centres sbecialisés bier couibes, et en nombne suffsant.
— former des techniciens combétents.
Cette monograbhie abborte des bases solides bour atteindre ce double but
gr̂ce auquel les travailleurs Physiquement diminués bourront retrouver une blace
honorable bammi les ouvriers valides. Il reste a souhlaiter que les réalisations ne se
Doctexr J. LECUERINATS
Chef de l Section Hygiène Générale.
à l'INSTITUT NATIONAL D'HYGIENE
AVANT-PROPOS
La Fédération Nationale des Organismes de Sécurité Sociale a bien
voulu nous contier une enquête, sur la Réadaptation Fonctionnelle des
Adultes, enquête que nous avons effectuée en liaison avec l’Ipstitut
National d’Hygène.
te but de l’enquête
Notre tache était d’estimer si l’équipement français en Services
et Centres de Réadaptation pouvait qualitativement et quantitativement
répondre aux besoips du pays et, dans le cas contraire, de préciser comment
il conviendrait de le développer. Un examen rapide, en effet, montre que
beaucoup de pays étrapgers possédent un armement plus complet et en
particulier un personnel plus pombreux et mieux qualitié
Il est certain que les thérapeutiques fonctionnelles ont évolué sous
la poussée des récents conflits mondiaux, qui réclamaient sans cesse
davantage de combattants et pous n’avons pas eu, dans ces copflits, les
mêmes besoins que la plupart des autres Nations. Mais, des progrès
accomplis pous devons, nous aussi, tirer les conclusions pratiques : la
guérison d’un malade o d’un blessé pe peut plus désormais être considérée
comme acquise si l’on n’a pas obtepu, par delà le silence clinique des
symptômes, les meilleures aptitudes fopctionnelles et l’adaptation la plus
exacte aux exigences sociales et protessionnelles de chacun. La Sécurité
Sociale française, d’ailleurs, nous en fait un devoir car elle n’est pas
seulement une assurance contre les dépenses occasionnées par la maladie
et l’accident, mais elle garantit, dans une tout autre perspective, « la capa¬
cité de gain des travailleurs et de leurs familles ».
Nous avons pris, comme terme de comoaraison l’exemple des
expériences étrangères les plus valables pour mesurer le chemin à parcourir.
C’est par cette méthode « comparative » que nous avons étudié nos besoins
et nos moyens du double point da vue numérique et technique. Nous avons
cepepdant tenu à rechercher des conceptions qui soient compatibles avec
la mentalité et la législation françaises: il n’est sans doute pas d’activité
8
LA RÉADAPTATION TONCTIONNEULE DES ADULTES EN FRANCE
Nos besoins
L’estimation de pos besoins devait trouver sa base objective daps
les statistiques de morbidité, c’est-à dire celles qui, chaque année, fixent
le nombre d’affections médicales et chirurgicales nouvelles, Parmi ces
affectiops, il en est qui guérissent totalement, alors que d’autres laissept
subsister des séquelles, ll importait donc de déterminer la proportion de
ces dernières, puisqu’aussi bien ce sont elles qui relèvent de la Réadaptation
Fonctionnelle.
Nous aurions aimé pouvoir étudier en détail les différentes catégories
de déficiences : les séquelles motrices et celles des affections à recbutes
ou à poussées évolutives, comme la tuberculose ou le rhumatisme. Le temps
qui pous était imparti nous a conduit à centrer notre enquête sur la Béadap¬
tation des hapdicapés moteurs, les principes généraux dégagés par l’étude
de ce cas particutier étant, au demeurant, valables pour l’ensemble.
I1 fallait également distinguer parmi les atfections suiviee de
séquelles, celles qui pouvaient être soigpées en « externat » et celles qui
pécessitaient l’admission dans un Centre spécialisé. Connaissant ces deux
proportions, il devenait alors possible de fixer approximativement l’impor¬
tapce quantitative des orgapismes nécessaires pour rébopdre à pos besom
Nos moyens
L’autre aspect de l’équipement de Réadaptation, aspect qualitatif.
était celui des techniques en usage, et de leur groupement dans des orga¬
nismes efficients Nous avions déjà visité les principaux centres et services
hospitaliers anglais. Nous avons diù étudier les documentations, les travaux.
les articles oubliés sur les réalisations françaises et prendre contact avec
les plus caractéristiques d’entre elles. Nous avions, pour cela le choix entre
une métbode analytique qui détaillerait les organismes les uns après les
autres, et une métbode syntbhétique, résumant et groupapt leurs caractères
communs de manière à dresser le plap d’une unité-type de Réadaptation et à
situer le sens gépéral de l’action à entreprendre
La méthode synthétique évitait d’incessantes redites qui risquaient.
au surplus de laisser une grande confusion dans l’esprit du lecteur. Notre
seconde partie, consacrée aux tecbniques en usage et aux structures où
elles se groupent, constitue, par conséquent, une synthèse ou chaque
Centre ou Service reconnaitra ses caractères dominants et verra les éléments
qui sopt de nature à constituer le « dénominateur commup » de tous les
organismes de réadaptation. Cette méthode était le moyen le plus commode
pour dégager et comparer idées et tendances, et pour élaborer upe doctrine
d’ensemble.
L’enseignement de l'enquet
Dans notre conclusion pous avons donc schématisé un programme
d’action et le plan techpique d’une unité-type. De toute évidence, ce pro¬
blème p’est pas posé en termes upiquement médicaux 6’il réclame une
étroite liaison entre médecins traitants et spécialistes de « Médecine Fonc¬
AVANT-PROPOS
9
tionnelle » il ne saurait trouver de solution concrête et efficace sans une
collaboration entre ces derniers et les tecbniciens de l’Entreprise. L’adapta¬
tion au poste de travail est le but réel à atteipdre si l’on veut supprimer
dans toute la mesure du possible les incidences sociales et professionnelles
de la déficience. C’est dire que, comprise dans ce sens, la Réadaptation
iptéresse au premier chef la Sécurité Sociale er qu’elle devient un devoir
non moins impératif pour la Médecine et l’Economie dans leur ensemble.
Telles ont été pos idées directrices dans ce travail. Telle a été potre
méthode, ipspirée davantage par le souci de clarifier une question imprécise
que de juxtaposer des commentaires analytiques sur des réalisations qui
apparaissent isolées et fragmentaires si nous les comparons aux meilleurs
organimes étrapgers.
Paris, le 24 dcembre 1955.
F. N. 0. S. S.
3, rue Coq-Héron.
PLAN GÉNÉRAL DE L’ENQUETE
I - INTRODUCTION
II - ENQUETE STATISTIQUE
III- NOTRE ÉQUIPEMENT ACTUEL
IV - LES RÉSULTATS DE L’ENQUETE
HPPOCRATE
II. Les Besoins du pays en services de Réadaptation Fonctionnelle :
A) Les statistiques existantes :
B) Comment estimer nos besoins :
C) Le bilan professionnel et social.
II. L’Equipement actuel.
IV. Pour une politique d’Action Sanitaire et Sociale :
A) Une politique de coordination :
B) Cuérison médicale et guérison sociale.
"Prévenir vaut mieux que guérir :
I - INTRODUCTION
I. Le Handicap fonctionnel :
A) Ses incidences professionnelles :
B) Ses incidences sociales :
C) Ses incidences financières :
D) Ses incidences économiques.
I — LE HANDICAP FONCTIONNEL
A. — Ses incidences professionnelles :
Il est un fait d’observation courante, et nos statistiques le confirment,
que la guérison médicale d’une maladie ou d’un accident laisse fréquem¬
ment après elle des séquelles fonctionnelles débordant largement le siège
de l’affection initiale. Ainsi, la fracture de Pouteau peut-elle entrainer up
décalage plus ou moins important des fragments osseux, mais bien plus
souvent une raideur du poignet et des doigts autant qu’une faiblesse de
l’ensemble des fonctions de la main et de l’avant-bras, Il est rare qu’un
traumatisme un peu important n’atteigne pas, à quelque degré, la résistance
globale de l’organisme, voire le psychisme lui-même. Un tuberculeux ne
saurait, au sortir du sanatorium, supporter d’emblée tes rythmes et les
exigences psycbologiques d’un travail régulier. Un poliomvélitique, s’il ne
peut plus marcher, ne sait pas non plus marcher, et ne sait plus vouloir
marcher.
LA RÉADAPTATION FONCTIONNELLE DES ADULTES EN FRANCE
14
Nous pourrions illustrer cette potion que la guérison anatomique
ne correspond nullement à la guérison fonctionnelle par une foule de cas
particuliers puisés dans L’expérience quotidienne du Contrôle Médical de
la Sécurité Sociale, et, avec plus d’évidence encore, dans la pratique d’un
Centre de Réadaptation Fonctionnelle, Il faut y voir, sans doute, la consé¬
quepce directe de la blessure ou de la maladie, de la cicatrisation plus ou
moins bonne des tissus atteints. Mais c’est aussi la sanction de l’immobi¬
lisation locale et générale imposée par la thérapeutique, et de l’inaction
physique et mentale du séjour hospitalier. Toute fonction inactive s’atro¬
phie, pous dit une loi biologique depuis longtemps connue et vérifiée.
Et il n’en est pas autrement pour les fonctions mentales que pour les
fonctions physiques. Notre terme de « Handicap Fonctionnel » comporte
donc l’intrication, à des degrés divers, de déficiences psychologiques et
physiolosiques, puisqu’il p’est de motricité sans déterminisme meptal et
sans une exacte coordination psycbomotrice. C’est dans ce sens très large.
conforme à l’expérience de la Réadaptation et à l’orientation la plus actuelle
de la science médicale, que pous l’entendrons. Dans tous les cas, te « Ian¬
dicap fonctionnel » aggrave les séquelles anatomiques.
l n’est plus possible d’ignorer, à une époque ou se manifeste un
besoin croissant de «population active », les incidences de ce bandicap
fonctionnel sur les capacités professionnelles du malade et du blessé Une
déficience motrice, minime en elle-même, peut empêcher ou gèner considé¬
rablement l’exercice d’un métier spécialisé, qui demande précision et habi¬
leté. Et l’atropbie psychomotrice consécutive à une affection grave et longue
provoque une désadaptation évidente, au moins transitoire, à un métier dit
« de force », qui exige endurance et résistance. Le « Handicap professionnel »
accompagne souvent les séquelles anatomiques et fonctionnelles.
La Réadaptation Fonctionnelle est, par conséquent, cet ensemble de
techniques appliquées au traitement des séquelles fonctionnelles et de leurs
incidences professionnelles. A la thérapeutique médicale et chirurgicale
appartient l’affection morbide : son intervention cesse lorsque s’éteignent
les symptômes pathologiques. A la Réadaptation Fonctionnelle appartiennent
les séquelles, et son rôle se termine lorsqu’elles sont fixées et irréversibles.
et lorsqu’elles ont été compensées avec assez d’efficacité pour permettre
l’exercice d’un métier compatible avec la formation professionnelle et les
aptitudes restantes.
l arrive cependant que, malgré les thérapeutiques fonctionnelles les
plus valables et les compensations les plus ingénieuses, le métier habituel
ne puisse être repris et qu’une rééducation professionnelle s’impose. Nous
n’envisagerons pas cette discipline particulière, qui sort du cadre de potre
enquête. Nous n’en étudierons que les relations avec la Réadaptation Fonc¬
tionnelle, car il apparait de plus ep plus utile de ne pas limiter l’appren¬
tissage d’up métier nouveau à la seule acquisition de ses notions techno¬
logiques, mais d’entreprendre parallèlement un véritable « entrainement »
à ses fatigues et à ses gestes habituels. Un métier réclame une habitude
mentale et physique, upe manière d’être et de penser conformes à ses diffé¬
rentes opérations, simples ou complexes, lt réclame une résistance à la
fatigue c’est-à-dire un rendement biologique en tous points comparable à
celui de l’athlète qui donne dans upe épreuve sa meilleure mesure. Et la
perfection de ce rendement n’est-elle pas une garantie contre l’accident et la


1A RÉADAPTATION FONCTIONNELLE DES ADULTES EN FRANCE
16
également possible épanouissement individuel dans la communauté fami¬
liate et sociale.
Dans une civilisation évoluée et pensée au service de l’Homme.
l’intérêt collectif se superpose exactement à l’intérêt des individus.
C. — Les Incidences financières du Handicap :
En effet, si la Réadaptation Fonctionnelle est de l’intérêt des indi¬
vidus et s’impose pour compléter la guérison médicale et lui donner une
efficience pratique, elle présente sur le plan financier et économique des
répercussions considérables.
La Sécurité Sociale peut nous en dopper une estimation intéressante
puisqu’elle groupe déjà la plus large part de potre population active. Sur
42,774,000 habitants, nous comptons 21, 720000 assurés sociaux environ.
qui se décomposent schématiquement de la manière suivante :
10,330,000
— Cotigonts ............................
— Inaptes transitoires ou défipitifs et retraités..
1.360000
10000000
— Aants drOit ..................... ..... .
Plus de la moitié de la population française bénéficie de la Sécurité Sociale.
et plus de la moitié des assurés ne cotise pas. Nous pouvons remarquer
l’intérêt financier d’un équilibre constant entre les cotisants et les avants¬
droit et du maintien au nivesu le plus élevé du nombre de la population
active. Là encore, ce qui est vrai pour l’individu, à savoir que le piveau
de vie dépend du rapport entre le salaire et les prix, l’est aussi pour
l’ensemble. Et la masse des ressources de la Sécurité Sociale dépend de deux
éléments indissociables : le pourcentage des cotisants et le taux de leurs
cotisations c’est-à-dire le niveau de leurs salaires C’est dire que les
Handicapés doivent être non seulement réemployés mais aussi replacés dans
les meilleures conditions de travail et de gain. C’est aussi fixer le sens
d’une politique générale qui est d’éviter ou de réduire l’Inaptitude au Travail
par des efforts conjugués et coordonnés dans les domaines de la Prévention.
de la Réadaptation et du Reclassement.
Or, chaque année, de très nombreux accidents et des maladies de
longue durée viennent notablement entamer la population active et peser
lourdement sur les dépenses, Pour la seule année 1953, nous avons eu
1.245, 736 accidentés du travail, soit la proportion énorme de 12 % de la
masse des cotisants : 52,560 d’entre eux ont bénéficié d’une pension, dont
43,732 à des taux supérieurs à 10 % En ce qui concerne la maladie
196,328 cotisants et avants droit ont été, en cette même année 1953.
admis au bénéfice de la Lopgue-Maladie. Si nous considérons le nombre
d’accidents graves suivis de séquelles indemnisées et celui des cas de
Longue-Maladie, nous vovons que 248, 888 assurés au total ont été victimes
d’affections susceptibles de réduire notablement leur capacité de travail.
Et ce nombre croit sans cesse Pour les trois années 1949- 1950- 1951.
le nombre total d’accidents graves a été de 162420, alors que pour les
trois années 195 1-1952-1953 il est passé à 180, 1 19, soit une augmentation
de 10 % sur la moyenne des années 1949-1950-1951. De son côté, le
nombre des « Longues maladies » est passé de 150,887 en 1949 à 196,328
e 1253, sort gre dogrertator de plus de 36 %2, lIl convient de tenir
INTRODUCTION
17
compte de l’augmentation du nombre des assurés, saps doute, mais nous
voulions souligner les responsabilités croissantes de la Sécurité Sociale.
Il est actuellement difficile de dégager de ces chiffres le nombre
des Handicapés fonctionnels et encore plus le nombre de ceux qui ont subi
un dommage professionnel partiel ou total
De toute manière, un travailleur transitoirement ou définitivement
inapte entraine dans le budget de l’organisme d’assurance la perte d’une
cotisation et la charge d’une pension.
D. — Les Incidences économiques du Handicaps
L’Inaptitude n’est pas seulement une lourde chargè pour les orca¬
nismes d’assurance. Elle est aussi pour l’Économie la perte d’un travailleur
productif, c’est-à-dire l’amenuisement du « capital main-d’œuvre » du pays.
Ce capital ne peut sans doute pas toujours être apprécié de façon sensible
au niveau de l’entreprise, surtout de la petite entreprise, mais il se révèle
très important au niveau de la collectivité, Plus que n’importe quel autre
pays, la France à valorisé sa main-d’œuvre par un ensemble d’avantages
sociaux, tout en conservant up pouvoir d’achat qui, sans être le plus élevé
n’en est pas moins encore appréciable. Nous attachons au tacteur bumair
une valeur sans cesse accrue. D’autre part, ce capital est d’autapt plus
précieux que la population active décroit régulièrement par rapport à
l’ensemble : en 1778, nous comptions 7 adultes pour l vieillard: en 1950.
nous n’en avions plus que 3, 3. L’âge moyen de la vie est passé de 30 ans
au début du XVllle siècle à près de 65 ans de nos jours, et ceci laisse à
penser que le nombre des handicapés sauvés de la sélection naturelle s’est
considérablement accru. Il en résulte que nous devons utiliser au mieux
notre main-d’œuvre, handicapé ou non. Là encore se rejoignent Prévention.
Réadaptation et Reclassement, toutes mesures dont le dénominateur com¬
mun, celui qui devrait centraliser nos efforts et pos recherches scientifiques
celui qui est certainement le plus « rentable », est l’Adaptation de l’Homme
au Travail et à la Vie Sociale.
La Prévention au service de l’ensemble de la population dépend
du développement et de l’organisation de l’Hygiène sociale. Dans l’entreprise
elle résulte, certes, de la mise en place des dispositifs relationnels ou légaux
de protection des machines, mais aussi du dépistage systématique des
maladies, et encore mieux du dépistage de ces états « prémorbides » ou
il est encore temps d’agir pour éviter maladie ou accident, Elle résulte surtout
d’une exacte adaptation, constamment vérifiée, du travailleur à son métier
L’accident, par exemple, n’entraine pas seulement la charge des
dépenses thérapeutiques, des indemnités journalières et des capitaux de
rentes (10000,000,000 en 1953). Mais le total des pertes de temps, de
l’absence de l’ouvrier, de l’arrêt momentané de la machine a pu être évalué
daps des ouvrages américains, à 4 fois le cout de l’accident lui-même
5i l’on estime les dépenses de la masse annuelle des accidents du travail
nous arrivons donc approximativement au chiffre étonnant de 10 milliards
à la charge de la Sécurité Sociale et de 40 milliards à la charge de l’Economie
sans compter la perte de mains-d’œuvre devenue définitivement inapte
Eviter l'’accident et la maladie constitue un devoir collectif, et en particulier
un devoir de solidarité de l’Economie.
18
LA BADAPTATION FONCTIONNEUE DES ADULTES EN FRANCE
La Prévention n’intéresse pas directement notre enquête. Mais la
solution du problème de la Réadaptation commence logiquement par elle.
c’est-à-dire à ta fois par upe orientation rationnelle de la main-d’œuvre
et par une organisation du travail lui-même, facteurs humain et technique
devant s’adapter l’un à l’autre pour le bien commun de l’individu et de la
production nationale.
1a Réadaptation si elle veut atteindre son objectif qui est de
redonner à l’Économie le maximum de travailleurs valables doit s’attacher
à résoudre concrètement les multiples désadaptations au métier. Et daps
cette solution deux éléments sont aussi en présence: les handicapés
qu’il faut réadapter, et le travail qui peut de son côté être modifié dans
ses outils ou ses procédés. Toutes les transitions sont possibles entre la
reprise du travail antérieur, sans le secours d’aucun artifice, jusqu’à la
création d’un travail totalement pensé en fonction des aptitudes restantes.
c’est-à-dire la reprise d’un travail dit « protégé », « spécial » ou « aménagé »
dans des ateliers partiellement ou totalement consacrés à des déficients.
Nous n’avons pas en France plus de 25 ateliers protégés, d’importance
minime, et encore très insuffisants pour absorber ceux qui relèvent de ce
genre d’emploi. Adapter le déficient au travail mais aussi le travail au
déficient, tels sopt les deux acheminements de la pensée lorsque l’on
s’attache à la Réadaptation de l’Homme à son Travail.
1 — LES BESOINS DU PAYS
EH SERVICES DE RÉADAPTATION FONCTIOMNELE
Ces considérations générales sur le Handicap fonctionnel et sur
ses incidences sociales et professionnelles pous amènent à souhaiter l’esti¬
mation du nombre des handicapés actuels pour mesurer l’ampleur de
l’équipement de Réadaptation nécessaire, Sommes-nous si loin des statistiques
anglo-saxonnes, d’après lesquelles, sur 905,000 handicapés apparus en cina
apnées, le Bovaume-Uni a pu en réadapter et en réemployer effectivement
887,000, soit 98 2% 2
A. — Les Statistiques existantes :
Nous disposons pour la France de deux chiffres malheureusement
assez peu éloquents parce qu’ils ne sont pas appréciés en fonction de
l’Inaptitude au travail Le recensement de la population du 10 mars 1949
révèle 425, 329 infirmes déclarés, dont 258,55 l hommes et 166, 988 femmes.
soit 1 %% de la population. De son côté, le Docteur B. Lafay, dans un projet
de loi concernant la Réadaptation et le Reclassement, situait aux environs
de 1.500,000 le chiffre des handicapés physiques, soit 3 % de la popu¬
lation, qui se décomposerait schématiquement de la manière suivante :
400,000 tuberculeux.
50,000 cardiaques.
42,000 aveugles.
39,000 sourds-muets.
19
Le chiffre fourni par le recensement de la population se rapproche sans
doute du nombre des inaptes au travail et celui du Docteur Lafay du nombre
total des sujets atteints d’un handicap fonctionnel, mais nous sommes très
Une enquête est actuellement entreprise dans le département de
l’Aisne pour tenter d’y dénombrer les handicapés fonctionnels et protes¬
sionnels. Elle rencontre des difficultés assez considérables : l'’imprécision
de nos statistiques vient du fait que le dépistage et te bitan de la déficience
Nous avons donc tenté de trouver, dans les Caisses de Sécurité
Sociale, des potions plus précises : l’indemnisation de l’inaptitude et de
l’incapacité permanente partielle devait, en effet, inciter ces organismes
à s’entourer du maximum de moyens techniques propres à établir des bilans
exacts. Les accidents du travail, en particulier, qui sont les causes les plus
fréquentes de déficiences motrices, sont le monopole de la Sécurité Sociale
et leur étude est à la fois commode et démonstrative.
Dans cette recherche, nous avons pensé plus utile de dénombrer
les déficients nouveaux qui se présentent chaque année, plutôt que d’esti¬
mer le nombre total des handicapés L’état de nos besoins dépend direc¬
tement de ce nombre, car un équipement ne saurait être pensé en fonc¬
tion d’un retard à combler mais du rythme normal qui découle des besoins
nouveaux à satisfaire.
Nous avons également pensé que les services attachés administra¬
tivement ou médicalement à la Réadaptation nous dopperaient un matériel
statistique utile, pour estimer les résultats déjà obtenus Un centre de
réadaptation expérimenté, en particulier, possède des documents qui
décrivent les progrès réalisés, et nous permettent d’apprécier l’efficacité des
techniques employées. Nous avons interrogé dans cet esprit l’Institut de
Réhabilitation de Nancy.
Nous avons enfin essavé, par une enquête statistique dans une
Commission de Reclassement de situer aoproximativement les incidences
professionnelles des séquelles fonctionnelles Ce travail n’est malbeureu¬
sement qu’indicatit car les Commissione de Beclassement ne sopt pas
des services de dépistage et de bilan systématiques flles se borpent à
résoudre les cas qui leur sont soumis et qui sont une fraction mipime de
tous les cas d’inaptitude oartielle ou totale.
C. — Le Bilan protessionnet et social.
S’it est relativement aisé de saisir le pombre d’accidentés et de
malades nouveaux et d’apprécier leurs séquelles fonctionnelles, nous ne
INTRODUCTION
120,000 paralysés.
1700 blessés de guerre (depuis 1940)
100,000 accidentés du travail.
150000 malades mentaux.
85 000 amputés.
337,000 divers.
loin d’une estimation exacte
ne sont pas organisés.
B. — Comment estimer nos besoins.
LA RÉADAPTATION TONCTIONNEUE DES ADULTES EN FRANCE
pouvons pas pour autant en dégager une notion exacte de leurs incidences
Pourtant, cet élément est à notre sens capital si l’on veut aboutir
à l’organisation d’un système de Réadaptation conforme à pos besoins.
Nous avons vu les deux aspects de ces techniques, attachées successivement
au côté médical puis au côté professionnel du Handicap fonctionnel : leur
efficacité pratique dépend beaucoup d’une réadaptation à un travail bien
Il est courant de dire, après l’expérience des Commissions de Reclas¬
sement, qu’un handicapé physique n’est pas un handicapé professionnel.
Nous avons pu voir d’étonnantes reprises de travail d’un bon nombre de
mutilés graves, soit que le métier ne nécessite pas l’utilisation des fonctions
déficientes, tel cet amputé des deux jambes reprenant un travail de bureau
soit que le déficient, à force de volonté, développe ce que nous avons appelle
des « compensations » de sa déficience. Ainsi l’aveugle lit-il en Braille
apprend-il les positions et gestes d’un travail sur machine, et arrive-t-il
à vérifier par son seps tactile des pièces très fines ou à réaliser des assem¬
blages délicats.
Or, aucun service spécialisé n’est actuellement en mesure de
dénombrer systématiquement cette catégorie des « handicapés profes¬
sionnels » que l’on pourrait réadapter à un métier convenable, c’est-à-dire
ceux qui sont déjà employés à des postes secondaires, au-dessous de leurs
possibilités réelles, comme ceux qui sont totalement inemployés. Aucur
service, à plus forte raison, n’est en mesure de dénombrer les « handicapés
sociaux ».
La loi de Sécurité Sociale, cependant, évolue dans le sens d’une
indemnisation toujours plus exacte de l’Inaptitude. En ouvrant largement.
par le décret du 20 mars 1955, le droit aux soins, le Législateur canalise les
efforts des Caisses vers une estimation des incidences sociales et profes¬
sionnelles du handicap physique. Il ne s’agit plus tant d’attacher les presta¬
tions en espèces à telle ou telle maladie, et de les régler selon la destinée
propre de cette maladie, que d’indemniser une incapacité globale de travail.
C’est considérer la maladie de manière plus concrète : notre enquête entre
dans le sens de ces préoccupations, car il devient de plus en plus important
de mettre à la disposition des assurés les moyens les plus efficaces de
réduire leur inaptitude, et à la disposition de la Sécurité Sociale les moyens
d’en estimer de plus en plus exactement le degré, la nature et les copditions.
Il s’agit la, non plus d’un diagnostic, pi même d’un bilan de séquelles
anatomiques, mais d’un inventaire détaillé des causes d’inadaptation à up
travail déterminé. Et ces causes sont multiples, liées à l’état physique et
mentat, comme aux possibilités de Réadaptation, de Rééducation et de
Réemploi. Nous verrons l’orientation que oeut donner une telle perspective
à un « contrôle médical » exactement conforme à ces définitions légales de
la Sécurité Sociale, et aussi à son équilibre financier et à ses responsabilités
humaines.
I1 n’est pas exagéré de dire que la Sécurité Sociale remplira ou non
sa mission selon qu’elle saura penser et adapter ses rouages administratifs
médicaux et sociaux en fonction de l’évolution voulue par le Législateur
et selon qu’elle saura comprendre l’esprit de cette évolution et pe pas se
20
sur la capacité sociale et professionnelle
cboisi.
rielle et morale.
NIRODUCTON
21
limiter à tre lettre qui est toujours rétrécissement de l’esprit la loi d’Asis
tance du 2 aout 1949, intégrée dans le code de l’Assistance de 1953, et
qui suit pas à pas la Sécurité Sociale, pous permet d’ajouter que, dans
l’ensemble du pays, le problème de la Réadaptation sera d’autant mieux
résolu que nous disposerons d’organismes de dépistage, de bilan et de trai¬
tement de l’Inaptitude, mis au service de toutes les catégories sociales.
Ut — L’EQULPEMENT ACTUEL
Après avoir tenté d’évaluer pos besoins quantitatifs et qualitatifs en
matière de Réadaptation Fonctionnelle, pous entreprendrons l’étude de
notre armement actuel.
Nous avops, dans ce but, visité les services et centres existants et
pris conpaissance d’un certain nombre de projets. Nous avons pu constater
la grande diversité de leurs conceptions techniques et administratives, et
vu l’importance d’une définition exacte des organismes soubaitables. Une
mise au point s’impose, car la densité et la répartition des services suscep¬
tibles de répondre à pos besoins dépend très étroitement de leur structure
et de leur définition.
Devons-nous rechercher une extension des « centres » de Réadap
tation fonctionnelle, créant ainsi ces « lieux de conquête de la guérisop »
où seront réunies et conjuguées les nombreuses disciplines de psychothé¬
rapie, de traitement fonctionnel et d’adaptation au métier :
Devons-nous au contraire organiser des « Services Hospitaliers » qul
soient en mesure de réaliser une thérapeutique fonctionnelle d’autant plus
plus efficace qu’elle sera précoce et systématique 2
Devons-nous enfin souhaiter davantage la création de centres dits de
« réentrainement au travail », qui seront ces antichambres de l’usine où la
Réadaptation trouvera ses objectifs concrets et sa spécialisation en vue
de fatigues et de gestes déterminés.
Et si nous réalisons ces trois sortes d’organismes, puisqu’ils montrent
tous trois une suffisante importance pour se justifier, comment les articulel
entre eux pour qu’aucune perte de temps et aucune divergence de vues
n’atténuent le bénéfice des progrès acquis 2
Notre travail n’aura pas été iputile s’il permet au moips la clari¬
fication et la systématisation de cette question, complexe pour qui veut s’)
attacher soigneusement, et dont nous avons reconnu l’importance maté¬
IV — POUR UNE POLITIQUE D’ACTION
SANITAIRE ET SOCIALE
Nous situerons, pour terminer, la Réadaptation fopctiopnelle dans
le cadre d’une politique d’Action Sapitaire et Sociale du pays. Cette poli¬
tique, pour être cohérente, doit savoir associer, nous l’avons vu, la Préven¬
tion comprise dans son sens le plus large, avec les Soins, la Réadaptation
et le Reclassement.
22
LA RÉADAPTATION FONCTIONNEHE DES ADUITES EN FRANCE
A. — Une politique de coordination
Pour sa part, la Réadaptation est encore tiraillée entre deux tendances
qui menacent toutes deux de l’absorber : la tendance « médicale », qui
considère la thérapeutique fonctionnelle comme partie intégrante des soins
et la tendance « professionnelle et sociale » qui en voit surtout les relations
avec la psychophysiologie appliquée, et la dissocie volontiers du climat
quelque peu « passif et attentiste » de l’hôpital.
Ces deux tendances ont leur raison d’être mais à des stades ditté¬
rents. Chacune d’elles ne peut prétendre résoudre le problème, car elles
sont complémentaires. C’est dire que les services consacrés à l’upe et à
l’autre doivent fonctionnel en parfaite liaison et totale communauté de
conception. Située entre la médecine de soins et l’économie, la Réadap¬
tation les réunit l’upe à l’autre.
Il est évident que pour stimuler et perfectionner les techniques
en usage, nous avons besoin d’une recherche scientifique particulière, dont
les deux préoccupations majeures soient, d’une part, l’étude des séquelles
et de leurs traitements et, d’autre part, celle de la psychophysiologie du
travail. Bien plus, les résultats de ces recherches doivent être enseignés à
tous ceux qui touchent de près ou de loin aux problèmes de l’Inaptitude et
de la Réadaptation : assistantes sociales, employeurs, associations des bandi¬
capés, syndicats ouvriers, responsables des services de l’Emploi et de la
Sécurité Sociale, et surtout médecins ou futurs médecins Sans cette for¬
mation et cette information nous n’aboutirions pas à upe collaboration
valable de tous les services responsables, car on ne s’attache pas à une.
œuvre dont on n’a pas compris personnellement la nature et la portée.
Aussi dominant et réunissant Médecine et Économie, nous voyons
l’intervention de l’Enseignement des Facultés de Médecine, resoonsables
techniques de l’organisation et des progrès de cette spécialité nouvelle mais
pleine de promesses que nous appellerons « la Médecine Fonctionnelle ».
dont pous pouvons entrevoir les relations intimes avec la Médecine du
Travait.
Or, Médecine, Economie et Enseignement ne peuvent agir en ordre
logique et de manière cohérente que si une coordination les réunit au niveau
des organismes de Réadaptation eux-mêmes, It n’est plus possible, si l’on
veut aboutir à des solutions efficaces, de marcher en ordre dispersé en ce
domaine où sont si parfaitement conjuguées les disciplines de l’adaptation
de l’bomme au travail, Il n’est plus possible, devant l’ampleur des moyens
à mettre en œuvre et la spécialisation des techniciens, d’imaginer une théra¬
peutique fonctionnelle isolée, entre les seules mains du praticien ou de son
auxiliaire. Un travail d’équipe s’impose, de même qu’upe conception « syn¬
thétique » de l’individu, ou soient réunies ses composantes mentales et
physiques, ses exigences médicales et sociales.
Tet est le sens d’une politique d’Action Sanitaire et Sociale à la
mesure des responsabilités du pays, Il va sans dire qu’un ordre d’importance
et d’urgence doit être établi, pour que soient franchies avec la meilleure
efficience, les étapes qui pous conduiront à un armement complet.
B. — Guérison médicale et guérison sociale
La notion de guérison médicale est arrivée à un stade où elle apparait
de plus en plus imprécise, car elle est mal dégagée des traditions passées
IININUOUIIN
23
et encore peu adaptée aux exigences futures. Il est difficile de comprendre.
alors que la médecine n’a pas encore réalisé son indispensable insertion
dans la vie sociale et professionnelle, ce que peut être une « guérison
sociale », qui est le retour à un équilibre exact entre l’individu et son
cadre d’existence quotidien. C’est dans ce seps que nous avons interrogé
nos différentes statistiques, pour y découvrir les raisons objectives de pous
pencher sur les éléments qui constituent ce que les textes appellent « la
garantie et la capacité de travail et de gain ». Le temps est venu, semble-t-il.
maintenant que la presse et la radio ont largement préparé les esprits, et que
nous n’avons guère envisagé que des généralités, de jeter les bases d’une
organisation technique précise au service de ceux qui, autrefois rejetés
dans les cours des miracles, sont encore trop souvent condamnés à l’assistance
et espèrent une légitime reconnaissance de leur droit au travail et à l’indé¬
pendapce.
Trop de déficients sont encore abandonnés à leur propre inspiration.
Trop souvent le corps médical se désintéresse du « fonctionnel » pour ne
penser qu’à l’ « anatomique ». Une médecine fonctionnelle se cherche et
doit se trouver, médecine psychosomatique qui saura considérer le malade
comme un tout indissociable, soumis à des exigences morales et biologiques
bien définies. Qu’il nous soit permis d’avancer que son avenir dépend
beaucoup de la manière dont sera résolu le problème de l’organisation des
services de Réadaptation, et de leur « enracinement » dans les réalités du
monde du travail et de la vie quotidienne.
Il n’est de véritable guérison, pour l’individu comme pour la société,
qui pe soit à la fois médicale et sociale.
Le principe de l’action comme But de l’humanité.
substitué à ls contemplation, a pénétré aujourd’hui partout.
dans les sciences, dans l’histoire dans l morale.
2S P
H1 - ENQUÊTE STATISTIQUE
A. — Les Accidents du Travail :
Statistiques générales: les AT, en France pendant l’année 1963.
Enquête sur les séquelles d’Accidents du Travail (Caisse Régionale
de Paris).
B. — Les Maladies :
a) Statistiques de Lopgue-Maladie et d’Invalidité.
b) La Poliomyélite.
C. — Statistiques des Centres et Services actuels de Réadaptation :
Les services externes de Réadaptation Fonctionnelle.
Le Centre de Réadaptation de Gondreville.
l a Commission de Reclassement de Nancy.
La Commission de Reclassement de la Main-d’œuvre à Paris.
D. — Conclusions de l’Enquête Statistique.
A) LES ACCIDENTS DU TRAVAIL
Statistiques générales
Les accidents du travail en France pendant l’année 1953.
L - NOMBRE D’ACCIDENTÉS Du TRAVAIL Pour L’ANINE 1955
(non compris maladies professionnelles et accidents du trajet)
J. — Classification des Caisses Régionales
Ce premier tableau nous donne une idée d’ensemble sur le nombre
d’accidents du travail dans les 16 Caisses Régionales de France, Il nous
montre surtout que la proportion des accidents du travail se situe aux
26
LA READAPTATION FONCTIONNIEHE DES ADULTES EN FRANCE
appée. Dans l’absolu, il y a 10 hommes accidentés pour l femme, Paris.
Lille et tvon totalisent à eux seuls environ 50 %% de l’ensemble des accidents.
Lille et Lyon totalisent à eux seuls environ 50% de l'ensemble des accidents.
Si nous ajoutons les accidents du trajet et ceux des régimes spéciaux.
pous avons pour l’année 1953.
947 012 régime général
98 787 accidents de raiel
191,366 régimes spéciaux
soit 1237, 165 accidents du travail et de trajet.
Rapporté au pompbre total d'’assures oui est de 8 770 280 ce chiffre
donne la proportion de 14 %% d’accidentés du travail et de trajet. Les
régimes spéciaux en comptent 25 %.
1 — NOMBRE D’ACCIDENTS DU TRAVAIL POUR L’ANNéE 1953
(pon compris les accidents de trajet et les Maladies Professionnelles)
1. — Accidents par Branche d’Activité
ta métallurgie et te bâtiment se présentent comme tes familles
professionnelles les plus éprouvées. C’est dans le textile que les femmes
sont te plus souvent accidentées.
La densité accidents/assurés est la plus forte dans le « Bâtiment ».
les « Pierres et Terres à Feu », la « Métallurgie » et les « Transports et
27
ENQUETE STATISTIQUE
Manutentions ". Dans les régimes spéciaux, les mines sont particulièrement
touchées puisqu'elles présentent une densité de 47%
II - ACCIDENTS GRAVES
(non compris les maladies professionnelles et les accidents de trajet)
25
LA BEADAPTATION FONCTIONNELE DES ADUUTES EN FRANCE
A elles seules, les rentes de moins de 10 %% sont aussi nombreuses
que les reptes de plus de 10 %2. Ce fait nous indique avec évidence que
les séquelles fonctionnelles légères méritent autant d’attention que les gros
handicaos : aipsi est posé dans son ampleur le problème de la réadaptation
bospitalière destinée à éviter et à réduire ces nombreuses petites séquelles.
trop discrêtes pour justifier un cooteux séjour dans un centre spécialisé.
Notons aussi le chiffre de 16, 128 802 jourpées d’incapacité tempo¬
raire, qui représente une très lourde charge pour la collectivité.
 peut prc ccupeuxe
ET PROPORTION DES ACCIDENTS CRAVES
(pon compris maladies professionnelles et accidents de trajet)
Nous avons classé te nombre d’accidents par rapport au nombre
d’assurés, et établi la proportion des accidents graves par rapport au nombre
total d’accidents. Les deux classements ne se superposent pas, à tel point
que Nancy présente la plus forte depsité mais l’upe des proportions les
plus faibles d’accidepts graves : ce qui sigpifie que les accidents bénins y
sont très nombreux (77688 soit 95 %6) et méritent un effort de prévention
au même titre que les autres. La proportion des accidents graves est la plus
importante à Macseille, tvon et Montpellier, et la plus faible à Strasbourg.
Mais à la notion de gravité de l’accident ne faut-il pas ajouter celle de la
qualité du traitemept initial et de la réadaptation dont dépend l’état anato¬
mique et fonctioppel du blessé 2 Rappelons que Strasbourg possédait en
1953 notre seul centre français de Traumatologie.
IV - JOURNÉES D’INCAPACITÉ TEMPORAIRE (L. T.)
La lopgueur de l’Incapacité temporaire devrait, en principe, corres¬
pondre à la gravité de l’accident. Or Toulouse, par exemple, présente cette.
particularité d’avoir une faible densité d’accidents et la durée moyenne
d’Ipcapacité Temporaire la plus lopgue, alors que Paris a une depsité très
ENQUETE STATISTIQUE
2
forte, une proportion d’accidents graves aux atentours de la moyenne, et
la durée d’ipcapacité temporoire la plus courte. D’autre part, les séquelles
importantes sont plus fréquentes en proportion à Paris qu’à foulouse: 11 %0
IPp de - de 10 %1
à Toulouse et 86 % à Paris %2
ipp de — de 10 %.
C’est dire que pous devons attacher à la qualité des traitements
chirurgicaux et fonctiopnels autant qu’à l’efficacité du contrôle, aux mesures
de reclassement et au « facteur bumain », un rôle pon négligeable dans la
lopgueur des arrêts de travail.
Remarquons aussi que la durée moyenne d’I. T, est notablement plus
élevée pour les accidepts de trajet que pour les autres accidents : 28,4 jours
contre 17.
Conclusion :
En ce qui concerne la Réadaptation, les statistiques générales des
accidents du travail nous montrent qu’il subsiste des séquelles fonction¬
nelles et anatomiques au moment de la consolidation médicale dans 6 %
des cas. La plupart de ces séquelles pourraient être évitées ou améliorées
par un traitement tonctionpel, mais nous devons préciser dans quelle mesure.
Nous devons aussi définir de quelle manière peut se réaliser ce traitement
spécial de Réadaptation, soit dans un service externe, soit par l’admission en
internat dans un Centre.
Conpaissant la répartition des bandicapés dans l’une et l’autre caté¬
gories nous pourrons estimer les durées moyennes des traitements et en
déduire l’importance des services et centres nécessaires. La comparaison des
techniques en usage dans les différents organismes actuels, français et étran¬
gers, pous permetfra epfin d’établir quelques principes généraux et le scbéma
6 gre rrteztype susceptible de servir de modèle aux cIcatOrs rocor cs
30
1A BÉADAPTATION TONCTIONNTHIE DES ADULTES EN FRANCE
Enquête sur les séquelles des accidents du travail
(Caisse Régionale de Paris : Année 1953).
Dans l’étude suivante, pous avons analysé les dossiers d’accidents
du travail de la Caisse Régionale de Paris liquidés en 1953. Nous n’avops
retenu que les dossiers de rentes supérieures à 10 %, car les séquelles peu
importantes relèvent en principe d’une réadaptation en service « externe ».
Or ce qui intéresse notre enquête est surtout la répartition des handicapés
graves : combien, parmi eux, relèvent également d’une réadaptation en
exterpat et combien doivent être admis en internat dans des centres
pour un traitement fonctionnel spéciatisé et intensit 2
La première question à résoudre est donc :
— quelles sont les séquelles babituelles des traumatismes du tra¬
vail, leur répartition, leur ordre de fréquence et d’importapce 2
Et par « séquelles » pous entendons :
— l’IP.P, moyenne des diférentes lésions :
— les impotences fonctionnelles qui résultent à la fois de la lésion
et de l’immobilisation tbérapeutique (longueur de l’I.T.).
Il nous a semblé intéressant et significatif de rapporter à 1.000 acci¬
dents l’ensemble des cas étudiés, c’est-à-dire des 8.718 dossiers de rentes.
supérieures à 10 % : c’est bien up pourcentage que nous rechercbons. Nous
avons aipsi calculé, par lésion, la moyenne des L.T., le taux moyen d’IP.P.
la répartition selon l’âge et le sexe des assurés. Nous avons ensuite détaillé
et classé les séquelles de chaque lésion.
Qu’il nous soit permis de remercier ici MM les Médecins chefs et
Directeurs de Caisses qui ont facitité notre tâche et nous ont procuré les
moyens de la mener à bien.
Parmi les tésions laissant des séqueltes sugérieutes à 10 %, celles
du membre supérieur sont les plus fréquentes, puisqu’elles atteignent la pro¬
portion de 548 960. Elles ont une durée moyenpe d’incapacité tempo¬
raire de 119 jours et une LP.P. de 25,8. Les femmes sont victimes de ces
lésions graves du membre supérieur dans la prooortion de l pour 3 hommes.
et ce sont les assurés de plus de 50 ans qui sont les plus atteints (deux fois
plus souvent que les jeunes de 0 à 30 ag).
La léeion la olus tréquente, apcès les plaies de la main, est la fracture
de Pouteau.
L’IPP, la plus forte a été attribuée oour les fractures du grapd os.
Viepnent epsuite les scalps de la main, très longs et délicats à soigper : de
nombreux éléments nerveux, vasculaires et tendineux sont blessés, amenant
une impotence globale de la main. Les élongations du plexus brachial sont
suivies de troubles sensitifs et moteurs très graves, de même que les plaies
contuses du bras et de l’avant-bras.
Les fractures de Pouteau laissent le plus tréquemment des séquelles
chez les assurés de plus de 50 ans, de même que les luxations de l’épaule et
les fractures du col chirurgical de l’humérus.
Les lésions de la main et des dojets copstituent à eltes seules la
moitié des lésiops du membre supérieur : leur IT moyeppe est de 127 jours
et leur lPP moyenne de 28 %%. Elles sont donc très mutilantes et très longues
31
ENQUETE STALISTIQUE
à guérir, ce qui pous incite à souligner l’importance d’une (érageutique
chirurgicale compétente pour ces traumatismes dont les incidences sont si
graves.
Comme dans toutes les statistiques, les moyennes sont d’autant plus
siepificatives qu’elles s’appliquent à un plus erand nombre de cas. Ainsi.
pous pouvons affirmer que les chiffres relafifs à la fracture du Pouteau sopt
plus éloquents que ceux qui se rapportent à la fracture du grand os ou au
scalp de la maip par exemple.
32
LA READAPTATION FONCTIONNELLE DES ADULTES EN FRANCE
II - SEQUELLES DES LESIONS DU MEMBRE SUPERIEUR
ENQUETE STATISTIQUE
33
34
1A BÉADAPTATION FONCTIONNTUE DES ADULTES EN FRANCE
ENQUETE STATISTIQUE
35
Un élément constant domine les séquelles des tésions du membre.
supérieur : la raideur de l’articulation voisine de la lésion. Mais les séquelles
fonctionnelles débordent largement le siège de la blesure et la fréquence
du syndrome « Epaule-Main » en est une preuve assez courante, Pour les
plaies, piqures et coupures des doigts, l’amputation est la règle dans la moitié
des cas sans pour cela que l’on aboutisse à up résultat fonctionnel satis¬
faisapt.
Très souvent les raideurs sont associées à une notable perte de force
de préhension de la main alors que ce handicap dynamique n'est pas tou-
jours objectivé par une atropbie musculaire Il faut sans doute ajouter à
l’obstacle anatomique un coefficient eubjectif qui np’en est pas moins réel.
Pour agir il faut vouloir et la volonté p’est pas spécialement entrainée par
le séjour hospitalier t’actiop musculaire est réellemept une association
sensori-psycho-motrice et le traitement fonctionnel n’est pas complet s’il pe
s’adresse à ces trois éléments imbriqués.
Les lésions du membre intérieur cont moins nombreuses que celles
du membre supérieur : 312 260 contre 548 260. Mais elles sont plus longues
32
LA RÉADAPTATION TONCTIONNELE DES ADULTES EN ERANCE
à guérir, bien que n’entrainapt pas une lPP moyenne supérieure : 167 jours
contre 119 et lpP de 22 8 contre 25 8 Les femmes sont potablement
moins atteintes que les hommes (4 fois moins environ) et les assurés de 30
à 50 aps davantage que les plus jeupes et les plus vieux.
Les plaies et br̂lures eptrainent les incapacités les plus longues.
ainsi que les fractures du fémur. Dans ces différents cas, la nature du traite¬
ment d’urgence importe au premier chef, tant pour éviter les infections
secondaires que pour réduire des tractures particulièrement eraves en raison
d’une rapide rétraction de muscles vigoureux.
Les 1PP tes plus fortes suivent les br̂lures, plus graves encore que
pour le membre supérieur, ainsi que les fractures du témur.
Remarquons que pous avons éliminé les blessures multiples, peu ips¬
tructives sur le plan statistique : nous n’avons retenu que les lésions bien
défipies.
11 — LÉSIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR
ENQUETE STATISTIQUE
37
IV — SEQUELLES DES LESIONS DU MEMBRE INFERIEUR
38
1A PEADAPTATION EONCTIONNELE DES ADULIES EN FRANCE
ENQUETE STATISTIQUE
39
40
LA READAPTATION TONCTIONNELIE DES ADUITES EN FRANCE
Les mêmes remarques peuvent être faites pour le membre inférieur
et pour le membre supérieur : les séquelles fonctionpelles débordent le
siège de la lésion. Mais ici les signes objectifs en sopt plus nets : l’atrophie
rruScurare est plus rrequente, signe evident que la statique et la marche
développent une action musculaire plus importante que l’utilisation du
membre supérieur. Les troubles trophiques et circulatoires sont presque
constants, et pous ne pouvops igporer que la circulation est certes liée à
l’état du muscte cardiaque et des tuniques vasculaires, mais aussi à la valeur
des contractions des muscles du membre inférieur qui réalisent un véritable
massage des vaisseaux. L’expérience prouve d’ailleurs que les œdèmes post¬
fracturaires, cèdept très rapidement à l’exercice musculaire, aidé au besoip
d’une bande élastique de contention.
Les astbénies et atropbies pusculaires ont d’autres répercussions
graves, puisqu’elles aboutissent à l’affaissement des vodtes plantaires qui
ne sont plus soutenues par les arcs tendineux habituels, et à de multiples
déviations dans les diftérepts plans. Et nous remarquons des inflammations
articulaires plus spectaculaires que pour le membre supérieur : le poids du
corps aggrave l’inflammation post-traumatique.
V — TETE ET TBONC
Parmi les blessures de la tête et du tronc les fractures du crine et
de la colonne vertébrale sont natucellement les plus tongues à guérir. Mais
comparativement aux fractures du fémur elles sont moins graves et ceci est
une potion intéressante.
Il n’est oas étonnant que les contusions lombaires et les efforts soient
également des lésions longues et graves, Il n’est peut-être pas d’affections
ENQUETE STATISTIQUE
41
VI — SÉQUELLES DES LÉSIONS DE LA TETE ET DU TRONC
42
LA RÉADAPTATION FONCTIONNELE DES ADUUTES EN ERANCE
chirurgicales si directement liées au « fonctionnel » et l’on connait encore
très mal leur traitement. Creftes osseuses et tractions vertébrales ont tour à
tour dominé la thérapeutique, sans que l’on ait pu apprécier nettement les
ipdications et résultats des unes et des autres : il semble toutefois que les
traitements fonctionpels prennent le pas sur les traitements chirurgicaux.
Les hommes, et en particulier ceux de 30 à 50 ans sont particu¬
lièrement sujets à ces lésiops de la tête et du tronc.
Dans l’ensemble, sur 1.000 accidents ataves nous ne comptons que
140 traumatismes de la tête et du tronc, qui présentent l’Incapacité tempo¬
raire la plus courte (99 jours contre 1679 et 1 19 pour les membres iptérieur
et supérieur) et une l.P.P. poins forte que celle du membre supérieur
(252 % contre 25,8 %).
Parmi les séquelles des traumatismes et fractures du crâne, les
troubles subjectifs prennent la première place, Ils en sont les copséquences
obligatoires, à des degrés divers, et comportent l’association de troubles.
psyehiques :
— iritabilité du caractère.
— perte de la mémoire rapprochée.
avec des troubles peuro-végétatifs plus ou moins pombreux, en particul
— Vertiges.
— céphalées, surtout occipitales.
L’hypoacousie, l’anosmie sont assez fréquentes.
Les lésions de l’œeil ont en général des conséquences graves, et l’on
doit souligner l’iptérêt d’une prévention systématique de ces traumatismes
qui représentent 36 (% de l’ensemble des accidents. Un corps étranger de
l’œeil immobilise en moyenne aussi longtemps qu’un traumatisme du crâne.
La réadaptation des troubles subjectifs des traumatisés du crâne
revêt une importance particulière, et nous avons pu observer d’excellentes
techniques apglo-saxonnes, basées sur la relaxation neuro-psychique et la
rééducation de l’équilibre. Nos tecbpiques françaises sont malheureusement


46
LA GEADAPTATION PONCHONNEIE DES ADUITES EN PANCE
LONCUE MALADIE
rance entiete de 1950 à 1954, efatistqutes cpoupapt le palalies
selon leurs incidences fonctionnelles
INVALIDITÉ
France entière de 1950 à 1954: Statistiques groupant les maladies
selon leurs incidences fonctionnelles
ENQUETE STATISTIQUE
47
chaque année, puis le rhumatisme avec 9.000 et un certain pombre de cas
de tuberculose osseuse, luberculose, rbumatisme et, psycboses demandent
une réadaptation sous une surveillance médicale spécialisée.
Aussi, voyons-nous se dégager, d’après ces chiffres, un ordre d’urgence
de l’équipement de réadaptation, dominé par l’importance de ces deux
catégories des handicapés « moteurs » et des handicapés « cardiorespira¬
toires p.
lIl est très difficile de se faire une opinion sur les proportions de
malades qui relèvent d’une réadaptation et de ceux qui guérissent sans
séquelles. Au total, 22 %% de ces malades graves deviennent invalides. Mais
nous ne pouvons savoir combien sopt des invalides définitifs. Nous pensons
approcher la vérité en avancant qu’au minimum 50 6 de ces malades admis
en Longue Maladie bénéficieraient d’une réadaptation médicate ou profes¬
sionnelle, qui écourterait leur ipaptitude ou améliorerait les conditiops de
Paopaehe lhat coaE
D) LA POLIOMYÉLITE
Les statistiques de l’Institut Nationat d’Hygiène pous ont permis
de nous faire une opinion sur la fréquence de la poliomvélite et sur sa
répartition selon les âges. Nous remarquons une assez grande variation du
nombre de cas nouveaux d’une année sur l’autre : la moyenne est de 1.417 cas
par an. Les enfants et adolescents de 0 à 20 ans sont toucbés dans la
proportion de 19 % dont 10 %6 ont de 0 à 14 ans.
STATISTIQUE DES CAS DE POLIOMYELITE
1) Evoltution de 1949 à 1953 :
2) Année 1953 :
0-14 ans : 706 621
14-20 sans : 8,0 96
1 de 20 ans : 20,5 %
3) Places disponibles dans les centres de réadaptation
Enfants : 1013
Adultes :
273


ENQUETE STATISTIQUE
49
Enfin, si des centres spécialisés sont justifiés pour la « réduction »
des séquelles motrices, par contre le « réentrainement au travail » peut
être réalisé dans des centres où les poliomyélitiques seront réunis avec les
autres handicapés. Nous étudierons les raisons techniques de ce regrou¬
pement au dernier stade de la réadaptation, c’est-à-dire au moment où les
séquelles ne peuvent plus rétrocéder et où il faut adapter le déficient à
la vie sociale et professionnelle.
C) STATISTIQUES DES CENTRES ET SERVICES ACTUELS
DE RÉADAPTATION
— LES SERVICES LEXTERNES » DE RÉADAPTATION FONCTIONMELLE.
Dans les deux études suivantes, nous avons groupé les résultats du
fonctionnement de services « externes » de réadaptation fonctionnelle à
Paris et ceux du ceptre de Condreville à Nancy. Pour que puissent être
comparés les cas ambulatoires et ceux qui nécessitent l’admission dans un
centre, nous avops utilisé les rubriques établies à Paris par le service du
contrôle médical de la réadaptation fonctiopnelle. Elles mériteraient une
revision dans un sens plus conforme aux réalités actuelles de la réadaptation.
Dans l’ensemble, les traitements « externes » s’adressent plutôt
aux handicapés du membre supérieur, sauf les handicapés graves, 72 % des
traitements ont été justifiés par ces lésions du membre supérieur, dont
36,6 7% pour des lésions des doigts, 244 %% seulement s’appliquaient au
membre inférieur dont 13 3 %% pour des lésions du pied. Les traumatismes
de la colonne vertébrale sont très rarement pris en charge dans ces conditions.
Les traitements « internes » à l’ipverse s’appliquent surtout aux
lésions du membre inférieur et aux traumatismes vertébraux 60 6% des cas
traités à Condreville sont des traumatismes de ce genre, alors que 40 %%
intéressent des lésions graves du membre supérieur.
Ces considérations confirment très nettement les critères que nous
avons avancée en conclusion de la ctatistique des accidents du travail. Si les
proportions de lésions du membre supérieur soignées au centre de Condre¬
ville ont été plus importantes que celles que nous avions envisagées dans
l’absolu c’est que l’éloignement géograpbique de beaucoup de blessés a
imposé de plus pombreuses admissions en internat: le problème est différent
dans une grande ville comme Paris. Notre proportion de 20 62 de déficients
relevant d’un traitement en internat est valable pour Paris et constitue un
minimum pour ls province.
Nous pouvons aussi constater qu’un centre de réadabtation utilise
la Kinésithérapie de préférence aux axents physiques, contrairement aux
services externes : les agents physiques représentent dans le dernier cas
58 7% des traitements et dans un centre :14 6% seulement. Mais là pous
devops reconpaitre que les centres suivent plus rapidement les progrès
techniques et que leurs structures sont plus favorables à l’exercice actif
pendant des temps assez longs. Une séonce de Kinésithérapie y dure au
mnoins une demi-journée, ce qui est peu réalisable dans un service « externe »
et à plus forte raison en clientèle privée.
LA RÉADAPTATION TONCTIONNELE DES ADUITES EN FRANCE
50
REPARTITION DES SÉQUELLES TRAITÉES PAR UNE RÉADAPTATION
(Caisse régionale de SS de Paris: Année 1953)
FONCTIONNELLE EN SERVICE « EXTERNE »
1 — LE MEMBRE SUDÉRIEUR
A) Doigts : Séquelles traitées
A) Doigts : Nature des traitements et nombre de séances
La moyenne des séances par malade est de 48, et nous remarquons
une plus grande fréquence pour les handicapés âgés de plus de 50 ans.
D’autre part, alors que 26.995 séances de traitements « passifs » ont été
réalisées, la kinésithérapie n’en totalise que 18,489.
1 — LE MEMBRE SUPERIEUR
B) Poignet : Séquelles traitées
52
LA RÉADAPTATION FONCTIONNEUIE DES ADULTES EN TRANCE
1 — LE MEMRBE SUPÉRIEUR
B) Poignet : Nature des traitements et nombre de séances
Les fractures du poignet constituent la part la plus importante des
lésions de cette région principalement chez les persoppes Agées l es trai¬
tements fopctionnels ont du être plus nombreux que pour les doigts, ave
57 séances par malade contre 48.
C) Coude: Séquelles traitées
ENQUETE STATISTIQUE
53
1 — LE MEMBRE SUPÉRIEUR
C) Coude : Nature des traitements et nombre de séances
D) Fpaule : Séquelles traitées
54
LA RÉADAPTATION TONCTIONNELIE DES ADULTES EN FRANCE
1 — LE MEMBRE SUPÉRIEUR
D) Epaule : Nature des traitements et nombre de séances
Les contusions de l’éoaule sont presque aussi nombreuses que
l’epsemble des fractures et luxations : 158 contusions pour 175 fractures
et luxations. Elles ont des séquelles aussi pombreuses et aussi graves (LP.P
moyenne de 23 % pour 20 %% de moyenne des fractures du col buméral.
du trochiter, des luxations et eptorses, alors que la durée de l’LT, est sensi¬
blement la même). Le nombre moyen de séances de traitement fonctionnel
est d’ailleurs important : 55 séances pour 57 séances consacrées au poignet.
48 aux doigts et 50 au coude. Notops que nous trouvons pour cette région
le seul exemple où Agents physiques et. Kinésithérapie ont une fréquence
à peu près équivalente (12. 17) pour les uns et 11521 pour l’autre).
L1 — LE MEMBRE INFÉRIEUR
A) Tibio-tarsienne et Pied : Séquelles traitées
les hommes et les femmes.
ENQUETE STATISTIQUE
55
11 — LE MEMBRE INFÉRIEUR
A) Tibjo-tarsienne et Pied: Nature des traitements et nombre de séances
Les fractures des malléoles, simples ou associées, sont tes plus nom¬
breuses, Elles ont entrainé deux fois olus de traitements passifs que tinési¬
thérapiques et ont atteint à peu près également les trois tranches d’Âge.
B) Cepou : Nature des séquelles
B) Cenou : Nature des traitements et nombre de séances
56
LA B́ADAPTATION TONCTIONNELE DES ADULTES EN FRANCE
11 — LE MEMBBE INFÉRIEUIR
C) Coxo-fémorale: Séquelles traitées
57
ENQUETE STATISTIQUE
11— LE MEMBRE INEÉRIEUR
C) Coxo-fémorale: Nature des traitements et pombre de séances
Il — COLONNE VERTÉBRALE
Séquelles traitées
58
LA READAPTATION FONCTIONNELLE DS ADULTES EN FRANCE
III - COLONNE VERTEBRALE
Nature des traitements et nombre de séances
IV - LESIONS NERVEUSES
Séquelles traitées
ENQUETE STATISTIQUE
59
IV — LÉSIONG NERVEUSES
Mhature des t'aitementes et popbre de séapces
Y — LÉSIONS DIVERSES
Séquelles traitées
Nature des traitements et nombre de séances
60
LA RÉADAPTATION FONCTIONNELE DES ADUITES EN ERANCE
BÉCAPITULATION DES TRAITEMENTS EXTERNES DE BÉADAPTATION
EONCTIONNELLE (1953 - CR.S.6. Paris).
Les services externes de réadaptation utilisept encore les agents
physiques dans une très large mesure, malgré les enseignements des techni¬
ciens apglo-saxons. Nul doute que le développement de services hospitaliers
et privés n’entraine une extension de ta kinésithérapie.
Un service bospitalier, en effet permet d’articuler au mieux et
d’harmoniser Kinésithérapie et agents physiques. Le succès du traitemept
dépend, non de la perfection de l’une ou de l’autre techpique, mais
réellement de leur parfaite associatiop. Il est certain, après pos visites
daps les services actuels, que par delà les structures qui pourront être
réalisées, l’avenir de la réadaptation dépendra surtout du nombre et de la
compétence du personnel qui les animera.
Un handicapé soigné en service externe suit en moyenpe 51 séances
de traitement fopctionnel. Si nous prenons l’exemple de la région parisienne,
nous avons déterminé que 12 792 bandicapés ambulatoires pouvaient être
soignés dans ces copditiops. Or. 5 l séances correspondent schématiquement
à deux mois d’un traitement suivi, ce qui signifie qu’en permanence
2, 132 accidentés du travail devraient être, avec un équipement idéalement
complet, pris en charge dans des services externes.
ENQUETE STATISTIQUE
61
Le Ministère de la Santé estime, dans la circulaire du 29 septembre
1953 fixant les conditions d’agrément des services et centres de réadap¬
tation, qu’it faut l Kinésithérapeute pour assurer te traitement de 10 handi¬
capés. Cette condition légale pous semble correspondre à la réalité technique.
Pour les seuls accidentés du travail, la région parisienne, par exemple
devrait disposer de 215 techniciens de ce genre répartis dans les services
externes bospitaliers ou privés, et formés aux procédés modernes de la
réadaptatiop.
— LE CENTRE DE RÉADAPTATION DE CONDREVILLE.
Le Centre que pous avons choisi pour étudier le traitement des
déficients admis en « ipternat » est l’Ipstitut de Rébabilitation de Nancy.
Il présente la caractéristique, à peu près unique en France, de réunir en
un même organisme des services de soins bospitaliers de traitements
« externes » et « internes », et un Centre de réentrainement au travail.
Cette heureuse réupion nous a permis de préciser la destinée professionnelle
des bandicapés et de voir dans quelle mesure peut être indiqué un « réen¬
trainement au travail » dans le cadre de la Réadaptation Fonctionnelle.
Cet élément n’est malbeureusement pas connu des services « externes »
et une semblable lacune nous permet de soubaiter pour ces services la
collaboration d’un Service Social compétent, qui soit en mesure de prendre
réellement en charge les bandicapés jusqu’à leur reprise ettective de travail.
à l’image de ceux dopt sont dotés les centres fonctionnant en internat.
La réadaptation se présente réellement comme un tout, dont l’aboutissement
est la reprise du travail.
Les chiffres fournis par l’analyse des dossiers du Centre de Réadap¬
tation de Nancy nous montrent qu’effectivement les lésions traitées en
« interpat » sopt surtout celles du membre inférieur, de la tête et du tronc.
et les lésions graves du membre supérieur.
Il nous moptrent également :
— que les sujets jeunes sont plus souvent soignés que les suijets g6́s.
ce qui correspond à une préoccupation dominante de n’admettre que
des bandicapés « améliorables », et un développement encore limité
de la « compensation » des séquelles définitives
que la tinésithérapie est la métbode la plus utilisée (85 %% des séances
pour 13 % de séances d’agents physiques) :
que le réentrainement au travail entre pour 18 séances dans les 8l séonces
consacrées à chaque handicapé. L’extension de cette dicipline encore à
ses débuts permettra sans doute d’augmenter ce chiffre en même temps
que seront améliorés les résultats professionnels :
que le réentrainement au travail a cependant permis le retour au travail
immédiat dans 65 9 des cas :
que le séjour au centre de réadaptation fonctionnelle est en moyenne
de 50 jours pour un centre polyyalent ce qui confirme les chiffres
apglo-saxons (4 1 à 50 jours pour te centre de Farnbam Park).
Nous pouvons en conclure que, pour une capacité de 75 lits le Centre
peut accueillir environ 500 malades de toutes catégories par ap. Ce chiffre
permet à chaque région d’estimer ses besoins, si l’on sait que 20 %2 des
62
LA BÉADAPTATION PONCTIONNELE DES ADULTES EN FRANCE
traumatismes graves sont justiciables d’un traitement en ipternat. Ainsi.
dans la région de Nancy, par exemple, nous notons que chaque année.
surviepnent 3, 766 accidents graves: 20 % de ceux-ci correspondent à
753 traumatisés justicisbles de l’admission dans un centre et 3013 d’uo
traitement externe. Si l’on organise un centre polyvalent, admettant tous
les handicapés moteurs, il faut ajouter à ce chiffre de 753 celui des malades
poliomvétitiques et rhumatisants et celui des affections peurologiques.
Ettectivement le Centre de Condreville est insuffisant, et pous en avons
la preuve dans les délais d’admission et dans la sélection sévère des cas
admis. Aussi est-il question de construire un second centre à Bourbonne¬
les-Bains, ou seront traités et réadaptés les « retards de consolidation » des
fractures et les rhumatisants.
1— LE MEMRRE SUPÉRIEUR
A) Doigts : Séquelles traitées
B) Poignet: Séquelles traitées
ENQUETE STATISTIQUE
63
I - LE MEMBRE SUPERIEUR
C) Coude: Séquelles traitées
D) Epaule: Séquelles traitées
I- LE MEMBRE SUPERIEUR
A) Doigts: Nature des traitements et nombre de séances
B) Poignet: Nature des traitements et nombre de séances
64
1A PEADAPTATION (ONCTIONNEIE DES ADUITES EN FRANCE
1 — LE MEMBRE SUPÉRIEUR
C) Clde Mhatce des daltement, et copbe de seame
D) Epaule : Nature des traitements et nombre de séances
1 — LE MEMBRE INFÉRIEUR
A) Tibio-tarse et Pied: Séquelles traitées
ENQUETE STATISTIQUE
65
11 — LE MEMBRE INFÉRIEUR
B) Cenou : Séquelles traitées
C) Coxo-fémorale : Séquelles traitées
A Tibjo-tarsienne et Pied : Nature des traitements et nombre de séances
LA READAPTATION FONCTIONNELE DES ADULTES EN TRANCE
66
L — LE MEMBRE INT́RIEUR
B) Cepou : Nature des traitements et pombre de séances
C) Coxo-fémorale : Nature tes trartoments et orure de séances
11 — COLONNE VERTÉBRALE ET DIVERS
Séquelles traitées
Nature des traitements et nombre de séances
BÉCAPITULATION DU TRALTEME
EN CENTRE DE READAPTATION FONC
(1) Chaque journée eat comptée comme une aéance de traitem
NT DES TRAUMATISMES
TIONINELLE (1954 - LR. Nancy)
nemept au Travail.
LA BéADAPTATION FONCTIONNEUE DES ADULTES EN TRANCE
68
ORICINE PROFESSLONNELLE
ET CAUSES DES ACCIDENTS SOIGNES A GONDREVILLE
Ce tableau, utile pout une étude de la prévention des accidents
(importance des paputentions et chutes) pous montre aussi la répartition
des familles professionnelles dans l’organisation du Centre de Réentrai¬
RÉSULTATS DU CENTRE DE RÉADAPTATION DE CONDREVILLE
ENQUETE STATISTIQUE
69
— LA COMMISSION DE RECLASSEMENT DE NANCY.
Cette enquête fut réalisée en collaboration avec le Service Social
de la Caisse Régionale de Nancy, qui est respopsable du Secrétariat du
Beclassement des handicapés assurés sociaux pour la circonscription de
Meurthe-et-Moselle, flle réupit le travail de deux anpées. Nous avons
pour la commodité de la lecture, rapporté à 100 les différents cas relevés.
Répartition des lésions et leurs incidences.
Les lésions du Membre inférieur sont les plus graves du point de
vue de leurs incidences professionnelles. Il s’agit d’ailleurs de blessures
importantes, puisque le temps moyen d’I.T, est de 409 jours et l’LP.P. de
37 %, Elles comportent, avec les lésions de la Tête et du Tronc, une
proportion plus forte d’insuccès du Reclassement (chômage) que celles du
Membre supérieur (24 %% contre 16 2%), Elles entrainent aussi le plus
grand nombre d’amputations : 24 % contre 15 % pour le membre supérieur
(il s’agit paturellement des seuls candidats au reclassement), Il en résulte
que l’on doit s’attacher tout spécialement à la réadaptation de ces deux
catégories de lésions du Membre inférieur et du Tronc et de la Tête. Nous
confirmons là notre opinion qu’elles relèvept d’une admission en inter¬
nat dans des centres bien équipés particulièrement utiles pour un réen¬
trainement tapt physique que mental à l’activité: 409 jours d’arrêt de
travail opt saps aucun doute de graves incidences à ces deux points de vue
Consolidation médicale et sociale.
Nous remarquons également que si la consolidation est très longue
à iptervenir, retardée qu’elle est par l’importance de l’inaptitude, elle est
en général décidée avant le reclassement effectif : en moyenne, la décision
de la Commission de Reclassement survient 12 l jours après la date de
copsolidation et le réemploi effectif est loin de suivre immédiatement cette
décisiop. Ce fait nous semble grave sur les plans technique, législatif et
humain, car les délais d’attribution et le taux de la pension (33 %2 en
moyepne) condamnent l’assuré à une existence bien difficile pendant tout
le temps qui sépare la consolidation du réemploi : n’est-ce pas une raison
suffisante pour soubaiter que soient précisées les notions de « guérisor
médicale » et de « guérison sociale et protessiopnelle » 2
La réadaptation et en particulier le réentraipement au travail per¬
mettraient de prepdre le déticient en charge et de le conduire activement
à cette guérison professionnelle, dont la Sécurité Sociale est légalement
responsable, « pour garantir les assurcés et leurs tamilles contre les risques
de toute nature susceptibles de diminuer leur capacité de gain ».
Rééducation et reclassement.
Notons ausi qu’une experience de 13 apnées a permis à cette
Commission de Reclassement de Nancy de voir combien étaient fragles
les résultats de la rééducation professionnelle. Les chiffres le contirment.
car les rééduqués, qui ne constituent que 22 % des bandicapés (parce qu’ils
sont très soigneusement orientés) ne sont réemployés dans le meter apPrt
70
LA READAPTATION FONCTIONNELLE DES ADULTES EN FRANCE
que dans 45 %% des cas. Nous avons eu l'occasion de souligner combien
l’apprentissage était insuffisant s’il p’était complété par un entrainement
physique et mental : cette perspective est de nature à modifier profondément
les centres de rééducation professionnelle actuels.
Nous sommes heureux de pouvoir confirmer la compétence et le
dévouement des placiers et des assistantes sociales, dont l’action se révèle
fort efficace, puisqu’il ne reste que 22 %% de chômeurs et d’inaptes, ce qui
est le résultat le plus satisfaisant que l’op puisse constater si on le compare
aux statistiques des autres Commissions de Reclassement.
1 — MEMBRE SUPÉRIEUR : Lésions (en pourcentage).
L. — MEMBRE SUPÉRIEUR: Le reclassement
ENQUETE STATISTIQUE
1
1 — MEMBRE INF́RIEUR : Lésions (en pourcentage).
1 — MEMRRE INFÉRIEUR: Le reclassement
11 — TETE ET TRONC: Lésions (en pourcentage).
72
LA READAPTATION FONCTIONNELE DES ADUUTES EN FRANCE
1I1 — TéTE ET TRONC: Le reclassement
RÉCAPLTULATION DE L’ENQUETE
SUR LE FONCTIONNEMENT DE LA COMMISSION DE RECLASSEMENT
DE NANCY
Accidentés du gravail
1 - Répartition :
11 - Amputations :
16 2%
111 -— L.T, et L.P.P, moyennes :
ENQUETE STATISTIQUE
3
IV - Temps moyens de reclassement :
V - Rééducation professionnelle et réemploi des rééduqués :
VI - Béemploi des autres cas :
— LA COMMISSION DE RECLASSEMENT DE LA MAIN-D’GUVRE
A PARIS (consacrée aux chômeurs non pris en charge par la Sécurité
Sociale) :
»
Statistiques générales comparées de 1953 et 1984. A noter que les
entrées connues dans les Centres de Bééducation Protessionnelles (1 10
en 1954) ne correspondent certainement pas aux entrées effectives.
N’étant pas orcanisme de prise en chatge, la Commission n’est pas
toujours renseignée sur ces entrées:
74
LA BEADAPTATION TONCTIONNELE DES ADUITES EN ERANCE
Répartition par déficience des diminués physiques vus au service de
Reclassement Professiopnel, 113, rue Cardinet, entre le l° janvier et
le 31 décembre 1954.
Soit, en groupant les déficients selbon la nature de leurs séquelles :
3° Répartition des handicapés par qualification professionnelle antérieure
à l’affection (pour 1.000 dossiers) :
encore 60 % de métiers « de force » de manœeuvres ou d’ouvriers
ENQUETE STATISTIQUE
75
4° Répartition par profession de 1.000 déficients avant tenu dans l’emploi :
Nous pouvons remarquer, dans ces statistiques, les éléments suivants
— Une tendance à préférer de plus en plus le placement direct à la réédu¬
cation professionnelle, car ce service, comme tous les services similaires.
a constaté les difficultés de la rééducation, tant pour l’apprentissage lui¬
même que pour le réemploi en fin de stage.
— Les difficultés du placement, puisque les résultats coppus pous montrent
que le 1/3 seulement des handicapés pris en charge par le service a
pu être placé.
— Les éléments intéressant directement notre enquête, c’est-à-dire les
proportions de déficients groupés selon ta nature de teur handicap,
montrent la prédominance des déficients moteurs, cina fois plus nom¬
breux que les sensoriels, et l’importance à peu près équivalente de
l’ensemble des tuberculeux et insuffisants cardiorespiratoires, Toutefois.
pous devons soulignet que les digestifs les rénaux, les malades de la
putrition, qui, de quelque manière sont atteints dans leur état général
et relèvent du réentrainement à un travail convenable, posent uD
problème non pégligeable, puisqu’ils totalisent 31 %% des inaptes.
Les handicapés sollicitant teur reclassement sont d’autant moins nom¬
breux qu’ils sont plus agés. Les sujets de 18 à 30 ans constituent le 173
de l’epsemble des travailleurs désireux de reprendre une activité
professionnelle.
Les métiers exercés antérieurement par les salariés devenus ipaptes
sont dans une proportion de 80 %2 des métiers de mangeuvres ou
d’ouvriers spécialisés.
tes métiers repris après reclassement sont assex variés et comportent
76
1A BÉADAPTATION FONCTIONNELE DES ADULTES EN FRANCE
spécialisés. Aussi n’est-il pas conforme à la réalité de réserver systé¬
matiquement aux handicapés des métiers dits « secondaires » ou des
postes « doux ». Cette potion ne peut qu’être confirmée si l’on organise
un rationnel Réentrainement au Travail, qui ouvrira très largement les
portes du Marché du Travail à ceux qui pe sont pas des diminués pro¬
fessionnels, mais des désadaptés transitoires.
D) CONCLUSIONS DE LENQUeTE STATISTIQUE
1 — SYSTÉMATISATION DE LA RÉADAPTATION TONCTIONNELLE
ET ESTIMATION DE NOS BESOINS :
Nous avons remarqué l’existence de deux groupes principaux
de déficients, les moteurs et les cardio-respiratoires, auxquels il faut ajouter
les mentaux, les sensoriels, les malades de la nutrition, et bien entendu les
enfants et les vieillards qui n’entrent pas dans le cadre de potre travail.
Les moteurs comportent les traumatisés les rhumatisants et le
groupe des poliomyélitiques et des paraplégiques que l’on peut isoler en
raison des caractères particuliers que donnent à la déficience fonctionnelle
les phénomènes neurologiques :
— les rhumatisants présentent des localisatiops musculo-articulaires, sujettes
à de fréquentes poussées évolutives, qui imposent l’association d’une
thérapeutique symptômatique aux procédés de réadaptation actifs et
passifs :
— les poliomvétitiques les paraplégiques et les neurologiques ont des
déficiences qui résultent d’une atteinte du système nerveux, et l’étroite
association fonctionnelle sensori-psychomotrice réclame la mise en
œuvre de techniques complexes, ou se combinent la psychotbérabie.
la Kinésithérapie, l’ergotbérapie et les agents physiques :
les traumatisés peuvent se rapprocher des uns et des autres selon que
prédomipent les séquelles articulaires ou psycbomotrices, mais les
techpiques sont plus simples, parce que les déficiences motrices pe
résultent pas de processus infectieux généraux, mais babituellement de
l’immobilisation ou de processus mécaniques qui ont des racines moips
protondes :
— les cardio-respiratoires comprennent deux groupes principaux, les tuber¬
culeux et les cardio-respiratoires non tuberculeux :
— les fuberculeux sont à traiter à part, en raison de la nécessité d’une
étroite surveillance médicale de la réadaptation. Celle-ci est dominée
par tes tecbniques de récupération de l’amplitude et de l’efficience
respiratoire en même temps que par celles d’un entrainement général
à l’exercice musculaire
— les non-tuberculeux comprepnent les ipsuffisapts respiratoires.
broncbiteux cbroniques, astbmatiques, empbysémateux, chez lesquels
interviennent à des degrés divers l’insuffisance du débit circulatoire.
Aussi pouvons-nous inclure dans ce groupe les déficients cardiovascu¬
ENQUETE STATISTIQUE
77
laires qui présentent écalempent des ipeutisapces variabte de La vepti.
lation pulmonaire. Ce groupe est important, puisqu’il représente 16 %%
des « longues maladies » que nous avons isolées et 26 %, des « ipvali¬
dités », alors que les psychoses n’en représentent respectivement que
10 22 et 12 %.
— Les malades mentaux, les sensoriels et les malades de la putrition
forment des groupes très particuliers. Les premiers sont obligatoirement
traités, pendant leur période de réadaptation, sous la tutele des hôpitaux
psycbiatriques. lIl est cependant soubaitable de constituer pour eux
des blocs où ils trouvent des conditions d’existence voisines de la vie
normale. Le cas des malades de la putrition n’a pas encore été envisagé
dans le cadre de la médecine fopctioppelle. Il semble intéressant de
se dégager peu à peu des conceptions théoriques pour insérer davantage
ces malades dans les conditions concrètes de la vie sociale et profes¬
sionnelle : la diététique et l’exercice pe peuvent trouver leur équilibre
exact que dans une application pratique aux tâches babituelles des
bandicapés.
Nous avons donc cette première notion que la systématisation des
handicapés en quelques catégories ne vecouvre pas exactement les classi¬
fications pathogéniques. Les nécessités du diagpostic et du traitement
qédical et chirurgical imposent une spécialisation poussée, alors que les
nécessifés de la réadaptation conduisent à un regroupement selon la nature
des séquelles.
Nos besoins, tels qu’ils se dégagent des statistiques peuvent être
ainsi estimés pour la population des assurés sociaux :
1 — SÉQUELLES BéNICNES BELEVANT D’UINE BÉADAPTATION EN
EXTERNAT :
A) Déficiences motrices :
50,000
9) Accidents du travait (80 %% des L.PP.)........
Autres accidents et séquelles motrices (neurologi¬
10,000
ques, tuberculose osseuse, etc.)..............
b) Rhumatisme (estimation approximative à 50 %% des
cas de longue maladie)..................... 5.000
B) Déficiences cardiorespiratoires non tuberculeuses (50 6%
des cas de longue maladie)...................... 8,000
C) Psychoses et psychonévroses (même estimation)..... 5.000.
D) Autres aftections médicales (maladies de la nutrition
4000
6n particulier)................................
rotat...... 82000
78
LA RÉADAPTATION TONCTONINIEIE DES ADLLTES EN FRANCE
H — GÉOLEL LES COAVES PELIEYANT DLINIE PEADAPTATIRNS
INTERNAT :
A) Déficiences motrices :
  Actnr d NL202 , 155
12,000
Autres accidents et séquelles motrices (neurologi¬
10000
ques, tuberculose osseuse, etc..)
5.000
b) Rbumatisme
C) Poliomvélite
1.500
B) Déticiences cardiorespiratoires :
a) Tuberculeuses........
b) Non tuberculeuses...
50,000
800
Co
4000
Total......, 95,500
C) Psychoses et psychonévrôses
D) Autres attections médicales.
Nous avons donc, schématiquement, 175.000 déficients nouveaux.
chaque année, qui relèvent d’une réadaptation médicale et professionnelle.
Les handicapés moteurs et les insuffisants cardiorespiratoires sont à eux
seuls au nombre de 160,000 et méritent une attentiop particulière. Les ser¬
vices et centres qui leur sont destinés semblent devoir être spécialement
encourasés et développés.
Si pous considérons à la suite des règlements de la Santé Publique
et conformément aux résultats de nos statistiques, qu’il faut 1 kinésithéra¬
peute pour soigner 1O bandicapés et que la durée moyenne des traitements
est de 2 mois, nous en concluons :
— que pour réadapter 93 500 déficients moteurs it faut environ 1600
masseurs kinésithérapeutes répartis dans les différentes régions et dans
les différents organismes :
— que pour réadapter 28,500) bandicapés en internat it faut une cinquaa¬
taines de centres spécialisés, consacrés aux enfants et aux adultes.
La Réadaptation apparait nécessaire dans la plupart des cas de
traumatologie et dans un grand nombre d’affections médicales. A tel poipt
que Médecine de soins et Médecine fonctiopnelle sont obligatoirement
associées. La Béadaptation prend de ce fait un aspect tel que le terme lui¬
même de Réadaptation devient inexact : on ne réadapte que des séquelles
déterminées, alors qu’il convient d’abord d’éviter qu’elles ne s’installent.
Le terme plus gépéral de « Traitement Fonctionnel » permettrait de recouvrir
les deux stades de Prévention et de Réduction des séquelles ces deux mani¬
festations de la Médecine Fonctionnelle pendant et après le traitement
médical.


80
LA RÉADAPTATION FONCTIONNELE DES ADUUES EN FRANCE
Mais, surtout, il deviendrait possible, par les pécessités d’une codi¬
fication précise, d’orienter les investigations et l’action médico-sociale des
Médecins-Conseils. Nous vovons là le moyen le plus concret et le plus
efficace d’aboutir à une doctrine d’ensemble et de clarifier par une expé¬
rience étendue la question de la Réadaptation. Actuellement mesure
d’exception, elle deviendrait la règle et la préoccupation majeure d’up
contrôle dont le but n’est pas seulement de constater, mais d’agir dans
le sens des intérêts du malade, c’est-à-dire de sa réinsertion sociale et
professionnelle : le Médecin conseit est l’associé et non le contrôleur du
Médecin traitant.
Et la copdition d’une collaboration utile est qus le Médecin conseil
puisse apporter au Médecin traitant tous les éléments qui manquent à son
information : les données sociales et professionnelles, les possibilités de
réadaptation et de reclassement. Aussi vovons-nous la notion de Médecin
conseil peu à peu transformée en celle d’équipe médico-sociale comprenant
tous les techniciens nécessaires à un bilan complet de l’inaptitude, médecin.
psychotechpicien, assistante sociale, services administratifs en particulier.
MVIais hous Y reviendrops dans le chapitre suivant.
B) Pour la Sécurité Sociale.
Les études statistiques éclairent de la même façon la gestion admi¬
nistrative et la politique générale de la Sécurité Ssociale Elles révelent les
chapitres de dépenses les plus importants, selop les maladies, selon les
profesions, selon les traitements aussi, Puique le but recherché est la
reprise du travail, quels sont les moyens les plus efficaces pour y atteindre 2
Quelles sont les modalités les plus valables de la réadaptation, quels sont
les techniciens les plus utiles pour obtenir une complète guérison sociale 2
Des fonds importants sont réservés chaque année à l’Action Saai¬
taire et Sociale. Allons-nous suivre la politique de l’offre et de la demande
et pous contenter de satisfaire les demandes selon un pourcentage qui
variera en fonction directe de leur nombre et de leur importance 2 Allons¬
nous au contraire porter le maximum d’efforts sur telle création vitale pour
résoudre l’une ou l’autre des difficultés révé̂lées par les enseignements de
la statistique 2 Il p’est pas d’autre moyen d’être «efficace » et de bâtir
des programmes judicieux.
C) Pour la Recherche Scientifique.
Le Corps Médical, de son côté, ne peut manquer de comprendre
l’intérêt de la métbode statistique sur le plan de la rechercbe scientifique.
Tel traitement, compte tenu de son prix, de ses modalités, de l’équipement
qu’il suppose, est-il couronné de tout le succès soubaitable du triple point
de vue anstomique, fonctionnel et social 2
Mais aussi, quelles sont les destipées des différentes maladies.
quelles sont leurs séquelles babituelles qu’il convient d’éviter en temps
utile et par quels procédés 2
Nous n’insisterons pas sur ce point la méthode statistique avant
largement conquis droit de cité en tant que méthode scientifique, surtout
depuis la mecarograbrre. Ere Poceue à la fois de la « méthode comparative ».
ENQUETE STATISTIQUE
81
essentielle en biologie bumaine, et de la « méthode expérimentale » puisque
l’on peut, daps un cadre aussi vaste que celui d’une région ou d’un pays.
trouver des lots de malades assez pombreux et des méthodes de traitement
assez variées pour les confronter valablement.
Pour rester dans tes limites de notre enquête, nous pensons que
la Réadaptation ne peut trouver meilleure assise objective que la méthode
statisfique pour orienter et affermic ses techniques : c’est dans la mesure
ou ces statistiques doivent s’inscrire, pour être complêtes dans des staris¬
tiques plus générales, que nous avons insisté sur l’importance de cette
métbode pour, les Médecins conseils, les Médecins traitants et la Sécurité
Sociale.
Il'est tout à fait chair que lhorixon de lobservation médecale de la vie
est incomparsblepent plus vaste que le champ des mapieststion
vitales observées par les physioloaistes dans leurs laboratoires
L. PANLOY
II - NOTRE ÉQUIPEMENT ACTUEL
LES TECHNIQUES
1 — La Réadaptation médicale.
A) La Médecine Physique:
— Flectrotbérapie.
— Hydrothérapie.
— Massages.
— Autres agents physiques :
B) L’Exercice.
— Kinésitbérapie.
— Frgotbérapie.
— Psychotbérapie.
— Service social.
— Prothèse.
11 — La Réadaptation protessionnelle.
A) Réentrainement au travail et Ergothérapie :
B) Réentrainement au travail et Rééducation professionnelle :
C) Les Buts du réentrainement :
D) Les Moyens.
111 — Les Disciplines apnexes.
Documentatiop, diététique.
N- L. Pscosa.
A) Les Médecins :
— Spécialistes de Médecine Physique.
Aṕcialistes de Medecine Fonctionnelle
84
LA RÉADAPTATION FONCTIONNELE DES ADULTES EN TRANCE
B) Les Auxiliaires :
— Kinésithérapeutes.
— Ergothérapeutes.
— Psychologues.
— Autres techniciens.
LES STRUCTURES
1 — Sur le plan individuel.
11 — Sur le plan collectif :
a) Les services hospitaliers :
b) Les centres de réadaptation :
— Précocité du traitement.
— Equipemept techpique.
— Polyvalence ou spécialisation :
c) Le réentraibement au travait:
— Le bilan professiopnel et social.
LA LECISLATION
1 — Détinition légale.
1 — Les Procédés de réadaptatiop.
11 — Les Etablissements :
— Décret du 6 janvier 1950 :
— Arrêté du 29 septembre 1953.
IV — La Prise en charge des traitements.
V — Le Contrêle médical.
Services et Centres actuels de Réadaptation fonctionnelle
Services hospitaliers.
Centres de réadaptation fonctionnelle.
LES TECHNIQUES
Avant d’étudier la structure des services et centres actuels de
Réadaptation fonctionnelle, nous voudrions d’abord analyser les techniques
en usage, sans tenir compte de leurs différents modes de groupement.
Alors que cette question est si diversement concue et réalisée il nous est
apparu logique de rechercher ainsi les bases d’une nécessaire unité, concré¬
tisée par la définition d’une spécialité médicale attachée au bilan des
séquelles de la maladie et de l’accident, et à leur traitement : la Médecine
Fonctionnelle, dont les deux aspects sont la Réadaptation Médicale et
Réenfrainement au Travail.
1 — LA RÉADAPTATION MÉDICALE
NOTRE éQUIPEMENT ACTUEL
85
A - La Médecine Physique :
Depuis fort lopgtemps, les traités médicaux font une large place
à l’action thérapeutique des agents physiques, tets que soleil, air, eau¬
chaleur, etc. Le développement considérable de l’étectricité est venu
ajouter à ces éléments naturels toute une gamme de possibilités nouvelles.
Telle inflammation articulaire est combattue par, l’application de
chaleur, les bains de paraffine, ou par certains procédés électrothérapiques
comme les ravons infra-rouges, les opdes courtes, les ultra sons. Telle dégé¬
pérescence neuro-musculaire est corigée par la gymnastique que réalise
l’excitation électrique des éléments atrophiés. Le cancer a trouvé dans les
Rayons X et les substances radioactives l’un de ses traitements les plus
efficaces. Beaucoup d’affections médicales sont soignées par des agents
physiques : la copgestion hépatique par les douches locales, l’hyperexcita¬
bilité nerveuse par les bains chauds généraux sédatits, la déminéralisation.
la dévitalisation et les troubles de la croissance par l’héliotbérapie naturelle
ou artificielle. Les stations thermales associent volontiers l’utitisation médi¬
camenteuse de l’eau ep usage interne et son application externe selon
d’infinies modalités. Les stations climatiques vantent à juste titre les effets
heureux du changement d’air et les actions spécifiques de tel climat mon¬
tagnard ou marin sur telle déficience particulière. A son point de déve¬
loppement extrême, l’emploi des agents physiques a donné naissance aux
nombreuses écoles dites « naturistes », qui refusent toute autre thérapeu¬
tique que les manœuvres diététiques pour l’usage ipterne et l’application
de ces agents physiques pour l’usage externe.
a) L’Flectrothérapie.
Parmi tous les traitements physiques l’électrotbhérapie tient main¬
tenant la première place. Une spécialité médicale a été créée pour qu’elle
soit confiée à des techniciens connaissant l’électricité médicale et son
utilisation dans le diagnostic et le traitement t a plupart du temps radio¬
logie et électrothérapie sont réunies dans un même service, ce qui semble
logique et soubaitable du point de vue pratique mais qui impose des locaux
très vastes, un appareillage couteux et des auxiliaires compétents.
Si pous reprenons notre distinction entre symptômes et séquelles
des affectiops médicales et chirurgicales nous pouvons dire que l’électro¬
thérapie s’applique aux uns et aux autres : elle est à la fois une thérapeu¬
tique de soins et une thérapeutique fonctionnelle, Elle peut faire céder up
symptôme et aussi lever un obstacle douloureux cicatriciel ou circulatoire
à la mobilisation pusculo articuaire Rien plus elle réatise une véritable
Kinésithérapie des groupes peuro-musculaires déficients par l’excitation
galvanique ou faradique.
Loutefois, elle ne saurait à elle seule, constituer toute la Médecine
fonctionnelle, Elle n’en est qu’une très petite partie, occasioppelle d’ailleurs.
dans la mesure où son action favorise l’exercice, et lorsqu’elle réalise une
modalité de cet exercice par des courants spéciaux. Il ne peut donc êfre
duestion de superposer Flectrothérapie et Médecine Fonctionnelle, puisque
LA PÉADAPTATION TONCTIONNEULE DES ADULTES EN TRANCE
86
cette derpière, attachée au seul traitement des séquelles, utilise et conjugue
dans ce but de très nombreux autres procédés.
b) L’Hydrothérapie.
L’hydrothérapie est également un agent physique propre à favoriser
l’exercice. Les bains chauds, par exemple, permettent upe mobilisation plus
facile et plus poussée des articles déficients. L’exercice dans l’eau d’une
piscine, et la marche en particulier, sont actuellement recherchés dans de
pombreux cas de radeurs ou d’atrophies. Les effets décontractants et
décongestionpants de l’eau chaude sont ainsi associés eu bépéfice de la
poussée d’Archimède, qui réduit le poids du corps et du membre mobilisé.
Les travaux du Professeur Leroy, de Rennes, montrent comment
l’hydrothérapie prépare et favorise l’exercice actif, exercice d’autant plus
précoce qu’il peut être réalisé avant même que la force musculaire pe soit
suffisante pour un exercice libre dans l’air. Les séquelles de poliomyélite
semblent être l’indication majeure de cet exercice en piscine, que ce soit
une piscine assez grande pour la marche dans l’eau, ou une baignoire de
forme et de taille convenables pour la mobilisation en position coucbée
(tank des anglo-saxons). Bien d’autres séquelles en sont également justi¬
ciables, qu'’elles soient neuro-musculaires ou articulaires
Au même titre que l’électrothérapie, l’bydrothérapie est up procédé
de traitement des symptômes et des séquelles: les douches locales ou
générales, chaudes ou froides, les, douches-massages, les bains de toutes
sortes sont d’excellents traitements d’affections circulatoires ou nerveuses
et sont aussi des auxiliaires efficaces de l’exercice, Pour aménager un service
complet possédant une gamme tbérapeutique suffisapte, il faut également
beaucoup de place et surtout une très couteuse piscine, dont il faut pouvoir
rapidement et fréquemment changer l’eau. Les indications de l’hydrothé¬
rapie sont si variées qu’il nous semble important de la placer, comme
l’électrothérapie, sous une surveillance médicale compétente.
c) Le Massage.
On a beaucoup écrit et discuté sur le massage, que l’on peut aussi
considérer comme un « agent physique » et qui, de la friction superficielle
aux différents pétrissages musculaires, est utilisé pour assouplir les tissus
et accélérer les circulations locales, Parfois emplové seul, plus souvent associe
à la mobilisation active et passive, il a longtemps constitué le traitement
Unique des séquelles de fractures et des différentes déficiences motrices
Recherché par les malades pour le bien-être qu’it procure, la détente
nerveuse et mentale qu’il favorise, le massage est toutefois un traitement
essentiellement « passif », au même titre que l’électrotbérapie et l’hydro¬
thérapie. Comme elles, il lève les obstacles à l’exercice, et comme elles
il peut être indiqué pour réduire les symptômes de certaipes affections
Ainsi, la cellulite et l’obésité trouvent parfois dans le massage leur unique
traitement.
Dans ses applications à la Réadaptation Fonctionnelle, une tendance
s’est récemment manifestée, qui dimipue la portée du massage au bénéfice
de la Kinésitbérapie. Colson, en Angleterre, disait, dès avant la guerre:
NOTRE ÉQUPEMENT ACTUEL
87
« Le glas du massage a sonné. » Il en subsiste cependant de très pom¬
breuses ipdications, mais qui sont tellement dépendantes de l’exercice actif
que, par la 1oi du 30 avril 1946 le Ministère de la Santé fusioppait massage
et Kipésithérapie en une seule et même profession : la masso-kinésithérapie.
d) Autres agents physiques.
A l’intérieur de ces grands chapitres de l’Electrothérapie, de l’Hydro¬
thérapie et du Massage, entrent de nombreuses techniques annexes : les
bains de paraffine, par exemple, sont de plus en plus utilisés dans l’assou¬
plissement des petites articulations des extrémités. L’acupuncture elle-même
nous a montré de spectaculaires résultats dans les douleurs incoercibles des
moigpons d’amputation..
L’eau thermale modalité particulière de l’hydrotbérapie comme le
climat, sopt des éléments parfois assez déterminants pour justifier l’instat¬
lation de services médicaux de traitement et de réadaptation fonctionnelle.
chaque fois qu’ils constituent l’essentiel de la thérapeutique
e) Caractères communs des agents physiques.
Si nous rassemblons et résumons les caractères communs des diffé¬
rents agents physiques, nous remarquons :
— qu’ils sont nombreux et variés, et que certains d’entre eux sont si
complexes qu’ils imposent une spécialisation médicale : ainsi l’élec¬
trothérapie.
— qu’en règle générale ils réclament des installations techniques qui, pour
être valables, doivent être importantes et cotteuses.
— qu’ils se caractérisent par leur application « externe ».
— que, dans leurs liaisons avec la Médecine Fonctionnelle, ils sont pour
elle de précieux auxiliaires, préparant et favorisant l’exercice.
que Médecine Fonctionnelle et Médecine Pbysique sont pettement
définies et séparées, parce que l’une est attachée à un objectit parti¬
culier qui est le traitement des séquelles fonctionpelles, et l’autre tire
son unité du caractère spécial de son armement tbérapeutique.
qu’il importe d’attacber tout potre soin à umpe telle distipction, car
l’intérêt et l’avenir de la Réadaptation Fonctionnelle reposent sur la
définition précise de son objet et sur l’unité de ses moyens.
8- L’Exercice.
a) La Kinésithérapie.
L’évolution des idées et des connaissances scientifiques nous permet
de placer désormais la Kinésithérapie au centre de toutes les tecbniques
attachées au traitement des séquelles fopctionnelles. Les pays anglo-saxons
pous fournissent de multiples preuves de cette potion que l’exercice d’une
fonction déficiente est le véritable moyen de lui redonner sa valeur un
instant diminuée par la matadie ou l’immobilisation, Il ne s’ogit plus là
dune application « externe » d’agents extérieurs à l’organisme, d’un trai¬
tement « passit» subi par le malade, mais d’une mise en mouvemept
progressive et dosée de fonctions ralenties ou en sommeil. Et cette mise
88
LA RÉADAPTATION TONCTIONNELE DES ADULTES EN FRANCE
en mouvement doit être active, déterminée par la volonté, pour que soient
réentrainées les fonctions motrices dans leur totalité, dans leur véritable
pature, c’est-à-dire dans leur indissociable unité psycho-neuro-musculaire.
La mobilisation passive est certes très utile pour libérer des adhérences.
les postures que l’on maintient un certain temps dans des protbèses ou
des appareils spéciaux favorisent une rééquilibration fonctiopnelle, mais ce
ne sont là qu’adiuvants d’un exercice actif et volontaire.
Nous ne nous étendrons pas sur les arguments physiologiques qui
tont de cet exercice actif le seul traitement efficace des déficiences fopc¬
tionnelles, Ils résultent de l’expérience de tous les centres et services que
nous avons visités, en France et à l’étranger.
Encore imprécise et limitée à l’application de «procédés » gymniques
individuels ou collectifs, la kinésithérapie étend peu à peu son champ
d’action : elle commence à entrevoir l’intérêt, par exemple, d’une prothèse
dite de « réadaptation » qui prolonge et complête ses interventions. Elle
commence à comprendre qu’elle a besoin d’une psychothérapie à sa mesure
si elle veut obtenir l’adhésion du matade à son traitement. Elle commence
aussi à saisir ses relations avec l’ergothérapie si importante à la fois sur
le plan psychologique et sur le plan plus spécialement « Kinésithérapique ».
lssue de l’Education Physique, puis de la gymnastique corrective.
la Kinésithérapie pénêtre de plus en plus dans les réalités médicales et
découvre qu’elle peut et doit y jouer un rôle de premier plan, Elle s’adapte
de plus en plus aux exigences des multiples catégories de déficiences qui
lui sont confiées, et tend à se spécialiser pour répondre plus exactement
aux besoins de chacune d’elles.
Les bandicapés respiratoires, par exemple, posent un problème
particulier, d’autant que les perfectionnements de la chirurgie thoracique
réclament l’intervention très précoce du Kinésithérapeute. La réadaptation
respiratoire précède même l’interveption, car l’opéré doit apprendre, avant
d’être limité et iphibé par ses plaies opératoires, à utiliser au mieux ses
lobes pulmopaires restants. Le temps de cicatrisation et la valeur fonc¬
tionpelle du poumon et du « surtout musculaire » thoracique sont très
notablement améliorés par, une réadaptation ainsi concue : 8 à 10 jours
après l’intervention, le malade peut lever son bras à la verticale et a récupéré
une capacité pulmonaire voisine de la normale, Plus tard, il a retrouvé une
musculature capable d’éviter les déformations que nous vovons encore trop
souvent. D’autre part, les tecbniques appliquées aux poliomvélitiques sont
assez différentes des techniques appliquées aux traumatisés et des procédés
de « suppléance » utilisés pour les paraplégiques définitifs. La réadaptation
des malades de la nutrition supposent d’autres procédés encore, différents
eux-mêmes de la Kinésitbérapie que certains commencent à employer pour
les malades mentaux.
Nous n’avons pas l’intention d’énumérer les méthodes de Linési¬
thérapie en usage dans les organismes que nous avons étudiés : eles sont
dominés par le souci d’obtenir un exercice actif le plus précoce possible
et d’établir des progressions dans l’amplitude et la force des mouvements.
Les résultats sont d’autant plus décevants que les handicapés se sont
adressés plus tardivement au service de réadaptation. Cette constatation.
absolument générale, nous a semblé suffisamment éloquente pour que nous
NOTRE ÉQUIPEMENT ACTUEL
89
la mettions en évidence, Elle est de nature à inspirer upe politique sanitaire
et une ligne de conduite du corps médical dans son ensemble, Elle rentorce
notre opinion que la réadaptation ne doit pas suivre plus ou moins tardi¬
vement la fin de la période de soins, mais lui être contemporaine pour que
puisent être evitees les-déticiences qui sanctiomnent une trop systématique
inaction, et que soient appliquées sans discontinuer les disciplines de
réduction de ces déficiences dès l’extinction des symptômes de l’affection.
N’est-ce pas souhaiter que l’hopital et le service de réadaptation fonc¬
tionnelle constituent une unicé cohérente »
La Kinésithérapie, thérapeutique « active », se caractérise épalement
par le fait qu’elle exerce à la fois la fonction déficiente et l’ensembte de
l’orgapisme, la musculature comme les fonctions cardio-respiratoires et
nutritives. Elle est sans doute analytique, puisqu’elle veut donner à la
fonction atteinte la meilleure valeur possible. Mais elle est aussi synthé¬
tique, globale, et elle corrige les effets généraux de l’inaction hospitalière.
N’est-il pas essentiel qu’une surveillance et une orientation médicales de
tous les instants s’exerce sur une disciplipe qui met en jeu à ce point tout
l’équilibre psycho-physiologique 2 Les résultats obtepus dépendent d’une
connaissance exacte des possibilités de chaque handicapé, pour que l’exer¬
cice ne soit jamais ni au-dessous ni au-dessus de ses aptitudes.
L’unité psychophysiologique de l’individu est déjà une suffisante
raison de rechercher un traitement qui soit à la fois mentat et physique.
L’expérience en fait un devoir impératif: l’exercice actif pe peut être
obtenu dans toute son ampleur et n’est efficace que si les hapdicapés
l’exécutent avec toute leur volonté. Aussi vovons-nous la kinésithérapie
sortir peu à peu de ses « procédés ipdividuels » pour rechercher tous les
autres moyens d’entrainer la volonté. Cet aspect psychologique de l’exercice
est si important qu’il a conduit certaips centres à s’assurer la collaboration
d’un psychologue ou d’un psychiatre.
De telles considérations pous font regretter que les médecins traitants
se contentent habituellement de copfier leurs malades à des auxiliaires
Kipésithérapeutes et ne se soucient guère des procédés qu’ils utilisent.
D’ailleurs ces procédés sont généralement limités à la mobilisation passive
et active de certaines articulations enraidies et à l’exercice de certains
groupes musculaires déficients, Ils tiennent rarement compte des incidences
générales de l’exercice local, de ses effets sur l’équilibre cardio-respiratoire.
sur la putrition, sur le psychisme Il y a là une lacune certaine dont il est
pris copscience dans la plupart des services soécialisés de réadaptation.
Une recbercbe scientitique et upe direction médicale s’imposent, si l’on
veut sortir la Kipésifhérapie des procédés où elle risque de s’enfermer et
de se scléroser, pour l’adapter de mieux en mioux aux fois de la psycho¬
physiologie et à leurs variations seton les cas individuels. Le médecin doit
sen préoccuper sérieusement, s’il veut que le traitement des symptômes soit
prolongé et perfectionné par un traitement des séquelles éclairé et efficace
Et c’est pour lui le seul moyen de former ses auxiliaires kinésitbérapeutes
au contact d’upe pratique réfléchie, dont il saura leur montrer les
enseignements.
Sur le plan technique nos besoins dépassent larcement nos moyens
et, ce qui est plus grave encore, nos copnaissances. Nous sommes très loin
traitement.
90
1A PEADAPTATION TONCTIONNEIE DES ADLILTES EN FRANCE
de copnaitre les lois de la physiopathologie appliquée au mouvement ou
plus exactement à la thérapeutique par le mouvement. Et nous ignorons
beaucoup des relations de la physiologie appliquée et de la psychologie.
En résumé la Kinésithérapie s’attache à la Prévention et à la Réduc¬
tion des séquelles fopctionnelles par l’exercice des fonctiops menacées ou
atteintes, qu’elles soient locales ou générales, et par l’entrainement des
fonctions mentales à ce traitement qui, pour être efficace, doit être le plus
précoce et le plus actif possible.
b) L’Ergothérapie.
Toute autre est la perspective de l’Ergothérapie, puisqu’elle ne
recherche plus le développement d’une fonction en elle-même, mais son
utilisation dans des gestes concrets et utilitaires, Aipsi, une déficience de
l’index qui entraine une perte globale de la force de prébension de la main.
doit être non seulement corrigée en elle-même, mais les fonctions de l’in¬
dex doivent être intégrées dans les gestes habituels de la main Il a semblé
intéressant d’obtenir ces gestes par les travaux variés que nous fournissent
des activités professionnelles telles que poterie, vannerie, menuiserie, tissage
ou epcore de pultiples jeux collectifs ou individuels. Les métiers, quels
qu’ils soient, et en particulier les métiers artisanaux, nous offrent en effet
de pombreuses possibilités gestuelles, à des degrés extrémement variables.
donc facilement dosables. Cette exploitation des gestes professionnels dans
un but Kinésithérapique est relativement récente et le mérite en revient
aux anglo-saxons, parmi lesquels nous nous permettons de citer Mrs lones.
en Angleterre, qui nous a paru spécialement avertie et ipgénieuse dans
cette discipline.
Nous connaissions ep France depuis Duchêne de Boulogne l’intérêt
psychothérapique et pédagogique de, at fabrication d’objets et du travail
en général. Développées par l’Ecole Montessori, les métbodes actives ont
été utilisées dans l’enseignement, et ont été largement appliquées aux
malades mentaux dans les instituts médico-pédagogiques et les hôpitaux
psychiatriques.
Les Docteurs 1. Sivadon et Le Cuillant se sont attachés à systéma¬
tiser l’ergothérapie, jusque-là emplovée comme un dérivatif psychologique.
Ils ont montré ses relations avec la pédagogie et la psychothérapie, et son
importance dans une réadaptation positive à la vie sociale : la maladie
mentale est toujours, à quelque degré, une crise d’adaptation de l’individu
à ses conditions d’existence.
A l’intérêt kinésithérapique de l’ergothérapie pous pouvons donc
ajouter un rôle déjà largement expérimenté en psychotbérapie. Le malade,
quel qu’il soit, effectue avec plus d’intérêt ses gestes thérapeutiques
lorsqu’ils aboutissent à un résuttat pratique, à la création d’un objet, avec
des matériaux et par des procédés conformes à son tempérament propre.
que lorsqu’ils sont exécutés dans l’abstraction d’une séance de kipésitbé¬
rapie, même collective, Il en résulte pon seulement une réadaptation globale
de la fonction déficiente et des groupes neuro-musculaires où elle se trouve
quotidieppement intégrée, mais aussi une sorte de réentrainement à l’activité
mentale et motrice, et bien plus encore, une meilleure adhésion au
NOTRE ÉQUIPEMENT ACTUEL
91
L’ergothérapie ainsi concue et utilisée se présente comme une
prolopgation de la Kinésithérapie. Mais abors que la Finesithérapie consid̀re
la fonction déficiente en elle-même, l’ergothérapie considère son intégration
dans des gestes concrets et utilitaires, c’est-à-dire dans l’ensemble des
orcs réflexes sensori-psychomoteurs développés en nous par tes exigences
qnultiples et particulièrement polygestuelles de la vie courante.
D’autre part, la Kinésithérapie développe des qualités psychologiques
particulières, surtout la volopté, tandis que l’ergothérapie met en jeu une
gamme d’activités mentales et psychomotrices autrement riche et variée :
aptitudes sensorielles, atteption, jugement, sens kinesthésique, contrôle
volontaire de l’action musculaire, complexe etc.
Aussi n’est-il aucunement question que l’ergothérapie se substitue
à la Kipésithérapie, ou inversement, mais leurs rôles, parfaitement définis
et distincts, se présentent comme nécessairement complémeptaires. lle sup¬
posent par conséquent une direction unique, qui sacbe doser et articuler
ces disciplines selon les cas individuels.
Les services d’ergotbérapie sont en réalité assez peu pombreux.
mais la plupart des organismes de réadaptation s’y iptéressent et font le
projet d’en créer. Nous avons là une tecbnique ancienne en psychothérapie.
mais récente et aussi pleine de promesses dans ses applications aux défi¬
ciences motrices.
c) La Psychothérapie.
L’ergothérapie, plus encore que la Kinésithérapie, pose avec acuité
le problème psycbologique de la réadaptation tonctionnelle. Nous avons
souligné que l’on ne réadaptait pas un hapdicapé, mais qu’il se réadaptait
dans la mesure de sa participation aux exercices actifs. Cette perspective.
différente de celle des soins médicaux et chirurgicaux qui ne demandent
au malade que d’être un « patient » obéissant, nous conduit à envisager
une véritable pédagogie de la réadaptation.
En effet la règle gépérale est qu’après un violent traumatisme ou
une longue maladie, surtout s’il en subsiste un handicap important, les
aptitudes psychologiques, et en particulier la volonté, soient diminuées et
imposent un réentrainement mental condition du réentrainement fonc¬
tionnel. Dans certains cas la déficience psychique peut même être telle
qu’il ne s’agit plus de « pédagogie » mais de psychothérapie. Ainsi, les
séquelles subjectives des traumatismes craniens comportent des troubles
du caractère et de la pémoire qu’aggravent les troubles de la sensibilité
et du système neuro-végétatit Rappelons aussi l’exemple des poliomvé¬
litiques, où les atroohies neuro-musculaires s’accompagnent d’atropbie
caractérisée de la volopté, et celui des tuberculeux où le « bed rest » met
en sommeil tout le fonctionnement psychosomatique.
Si la psychothérapie individuelle est ipdiquée dans des cas bien
définis l’ensepble de la réadaptation doit être mené dans un climat
psychologique favorable II s’agit de créer une ambiance de « conquête »
de la guérison or les bandicapés puissent prendre copscience de leur
besoip d’ipdépendance par ces moyene déjà bien connus qui, sont la psycbo¬
logie de groupe et de l’environnement, l’organisation des loisirs et des
92
LA B́ADAPTATION TONCTIONNTHIE DES ADLILTES EN FRANCE
disciplipes extra-thérapeutiques. La psychologie collective doit, dans ur
centre de réadaptation, constituer l’une des principales préoccupations du
médecin désireux de réunir les conditions les plus propices à la réussite
du traitement. La réadaptation médicale sera d’autant plus efficace qu’elle
saura miputieusement établir les éléments du déterminisme mental collectif
et ipdividuel de cette pédagogie du déficient
Le problème d’ailleurs n’est pas uniquement posé en termes
psychologiques individuels ou collectifs. Il est aussi posé en termes « psycho¬
moteurs » qui révèlent l’articulation entre le mental et les fonctions motrices.
Nous avons pu remarquer l’intéressante utilisation des tests psychomoteurs
à la fois pour le bilan fonctiopnet et pour le traitement de la déficience.
Toutefois, ces tests psycbotechpiques sont spécialement intéressants au
début de la période de réentrainement au travail. Ils permettent alors de
décider, selon l’état définitif des séquelles, si le métier antérieur pourra
être repris, ou si une orientation doit être faite vers un autre métier.
Ils tentent, dans ce but, de superposer les aptitudes et les coordonnées du
poste de travail, Ils fournissent des éléments précis et mesurés qui donnent
à cette épreuve une valeur objective certaine.
La « pédagogie » du déficient reprend tous ses droits au cours du
réentrainement au travail, lorsqu’il faut « compenser » les séquelles défi¬
nitives et, par conséquent, lever d’importants obstacles psychologiques à
l’exercice du métier.
Nous sommes epcore très loin de cette psychologie de la réadap¬
tation systématisée et spécialisée. Les, méthodes sont incertaines, non
vérifiées par de suffisantes expériences pratiques. Toutefois, il est admis
par tous que la psychologie s’insère étroitement dans les réalités fonction¬
nelles et professionnelles de la réadaptation.
Elle doit donc se dégager des vues théoriques de la psychologie pure
et des tendances « psychiatriques » de la psycbothérapie des maladies
meptales, pour devenir une psychologie appliquée de l’adaptation et de la
réadaptation. N’est-ce pas suffisant pour souhaiter que des médecips se
penchept sur cette discipline dont dépendent les résultats de la Réadap¬
tation, aussi bien à son stade médical qu’à son stade professionnel 2
Le Docteur Apdré Sivadon, dans son service de Médecine du travail.
nous a montré un premier effort dans ce sens, très exactement conforme à ce
besoin nouveau, et qui pous semble devbir engager la science de l’Adaptation
au Travail dans la voie du progrès.
d) Le Service Social.
Le Service Social joue un rête primordial dans la création du climat
psychologique tavorable à la Réadaptation. Plusieurs éléments sont classi¬
quement du ressort de l’Assistante sociale :
— l’accueil des malades, la présentation des différentes techniques en
usage et des bénéfices que l’on peut en retirer.
— l’organisation des loisirs et des activités extra-thérapeutiques, en liaison
étroite avec le psychologue et les autres techniciens du service ou du
centre.
NOIRE ÉQUIPEMENT ACTUEL
93
— la solution des difficultés administratives de tous ordres qui peuvent
parfois canaliser les préoccupations des bandicapés et géper leur totale
aobésion au traitement.
A ces tâches déjà importantes pous pouvons ajouter celle d’une
partieipation au diagnostic paychologique, l’assistante, en effet, par ses
contacts personnels avec les bandicapés et avec leur milieu familiat et pro¬
fessionnel, peut réupir les éléments d’upe observation objective de l’envi¬
ronnement, si déterminant dans le comportement mental. Et cette obser¬
vation suppose une métbode sure qui ne peut être acquise que par une
formation spéciale, en particulier par une collaboration avec le psychologue.
Le Service social est déjà nettement orienté vers une pratique
journalière débarassée de l’approximation, de l’esprit « d’assistance » et
de cette sorte de « materpalisme » qui exécute au lieu d’intormer et
d’éduquer. Il est plus éducatif de faire comprepdre au déficient le sens et
les détails des démarches à effectuer, de lui laisser prendre les initiatives
et les responsabilités qui lui incombent, plutôt que de se substituer à lul
et d’en faire ainsi un individu « dépendant ». L’assistante sociale, de plus
en plus, considère les sujets qui lui sont confiés comme des individus majeurs.
et ses interventions comme une véritable pédagogie
La collaboration avec le psychologue, sa participation au diagnostic
demandent à l’assistante sociale d’aller plus loin encore dans l’acquisitior
d’une méthode rigoureuse: les éléments d’observation qu'elle apporte au
diagnostic doivent être minutieusement apalysés, dégagés de l’interprétatior
subiective, et avoir le caractère de faits obiectifs. Né de la charité, développe
par les techniques d’assistance, le service social s’établit peu à peu sur
une connaissance et des méthodes scientifiques. Son objet est une étude
positive des pbénomènes sociaux, collectifs et individuels qui permettent
une pédagogie d’autant plus efficace qu’elle respecte l’individu et se garde
de le supplanter dans ses responsabilités sociales.
Mais à être promues au rang de science, les techniques sociales
n’en doivent pas pour autant oublier leurs origines dans la charité, c’est-à¬
dire dans cette manifestation copstante des liens de solidarité qui réunissent
l’homme à la collectivité, Il n’est sans doute pas de secteur d’activité où
il soit plus nécessaire de porter attention au langage, aux besoins et aux
respopsabilités de chacun. La Réadaptation est précisément destinée à
rétablir l’équilibre entre les exigences de l’individu et celles de son milieu.
C’est à ce titre que nous avons placé le service social au cœur même des
techniques psychologiques, ou il collabore au diagnostic et au traitement
de l’inadaptation et de ses multiples causes. Son action s’étend du début
à la fin de la période de réadaptation, autant à sa pbase médicale que
professionnelle, et dépend de la qualité d’un travail d’équipe qui saura lul
définir sa place dans l’ensemble du traitement.
e) ta Prottèse.
A la kipésithérapie nous avons associé l’ergothérapie qui la complête
et la posycbologie si directement liée à l’upe et à l’autre pour en garantin
l’efticacité Nos visites aux centres de réadaptation nous permettent d’insérer
dans l’ensemble des disciplipes atachées à l’exercice actif la confection de
certaines prothèses spéciales, partois très simples, favorisant cet exercice.
Ce sont les prothèses « de réadaptation » qui comprennent les appareils
94
LA BEADAPTATION TONCTIONNEUE DES ADUITES EN ERANCE
de posture, corrigeant les déséquilibres fonctiopnels, les prothèses provisoires
pour la préparation du moignon et l’exercice du segment de membre restant
chez les amputés, et ces multiples dispositifs permettant l’exercice
« assisté », « orienté » ou « contre résistance » des groupes musculaires
déficients ou compensateurs. Nul doute que la kinésithérapie et l’ergo¬
thérapie ne soient puissamment aidées par de telles protbèses qui au
surplus contribuept à donner au déficient une nécessaire confiance en
lui-même.
En Angleterre, la prothèse de réadaptation est souvent réalisée
dans les services d’ergotbérapie, où elle est particulièrement utile et où elle
doit être très individualisée.
De toute manière la protbèse pe sera tecbniquement valable que
si elle est fabriquée par un spécialiste capable de travailler dans les meil¬
leures conditions les multiples matériaux, tels que fer, bois, matières
plastiques, cuir et si le prothésiste tire son expérience du contact avec toutes
les disciplines de réadaptation. Ce contact avec la réalité du handicap ne
peut qu’améliorer nos connaissances, encore bien théoriques en cette
matière.
Si le rôle du prothésiste est déjà très important au service de la
réadaptation médicale, il l’est encore plus au service de la réadaptation
professionnelle. Les prothèses de travail constituent parfois les seules com¬
pepsations possibles à des déficiences définitives pour que puissent être
effectués les gestes du métier, Il nous est apparu intéressant que ce prothé¬
siste soit attaché à temps complet aux organismes de réadaptation, car sa
collaboration est permanente avec leurs différents techniciens : il faut sans
cesse modifier et adapter les appareils en étroite liaison avec les respon¬
sables, de la inésithérapie de l’efgotbérapie et du réentrainement au travail.
I1l faut surtout, et nous l’oublions la ptupart du temps, entrainer l’amputé
à son appaceil, pour qu’il en tire le maximum d’efficacité.
L — LA RÉADAPTATION PROFESSLIONNELLE
LE RÉENTRAINEMENT AU TRAVAIL
Pour n’être pas encore très développées, les techniques de réentrai¬
nement au travail n’en sont pas moins généralement soubaitées et consi¬
dérées comme le nécessaire complémept de la réadaptation médicale.
De nombreux bandicapés, qui ne peuvent plus être améliorés par une
thérapeutique fonctionnelle, peuvent cependant espérer une « compen¬
sation » de leurs séquelles de nature à permettre leur reprise de travail.
Il ne s’agit plus ici de développer une fonction motrice déficiente, mais de
placer le sujet dans les conditions biologiques les plus favorables à l’exercice
du métier pour lequel il est technologiquement, mentalement et pbysio¬
logiquement apte.
Nous ne saurions mieux caractériser et définir cette discipline
« protessionnelle » de la réadaptation qu’en la distipguant de l’ergothérapie
et en précisant ses relations avec la rééducation professionnelle.
A - Réentrainement au travail et Ergothérapie
Pendant la phase de réadaptation médicale attachée à la prévention
et à la réduction des séquelles fonctionpnelles, l’ergothérapie utilise le moyen
NOTRE ÉQUPEMENT ACTUEL
95
d’activités professionnelles nombreuses et variées pour exercer la fonction
déficiente dans des gestes concrets et utilitaires. Ces activités sont donc
choisies conformémept au but que l’on poursuit, cest-à-dire selon les
fonctions à réadapter, qu’elles soient physiques ou mentales, et aussi selop
les goûts et aptitudes naturelles des bandicapés : au rôle Kinésithérapique
de l’ergothérapie pous avons ajouté un rôle pédagogique, voire, dans certains
cas, psychothérapique. Il arrive parfois que l’une des activités répondant
le mieux à ces deux préoccupations soit le métier antérieur, mais ce n’est
là qu’upe rencontre tout à fait occasionnelle des différents facteurs réclamés
par la réadaptation. En visitant un atelier industriel de réadaptation, pous
constatons à quel point les modifications des machines, pour répondre aux
exigences fonctionnelles, sont complexes, et combien souvent il faut oublier
le métier antérieur pour placer le déficient sur la machine la mieux adaptée
à son traitement. De toute manière, le nombre et la variété des gestes et
attitudes mentales sont des copditions de réussite de l’ergothérapie.
Le réentrainement au travail, de son côté, est tout entier dominé
et orienté par le métier à reprendre. Ce n’est plus la fonction déficiente
qui commande les tecbniques, mais ce sont les gestes, les fatigues et les
multiples conditions de ce métier. Dailleurs, dans le temps, l’ergothérapie
précède le réentrainement, puisqu’elle se situe pendant la période théra¬
peutique. Et il n’est pas possible de commencer le réentrainement avant
d’être en mesure d’établir up bilan définitif des aptitudes et inaptitudes
fonctionnelles, c’est-à-dire de procéder à l’orientation vers un métier com¬
patible avec les capacités restantes.
Le premier acte du réentrainement est donc le bilan fonctionnel
et professionnel, qui précise si le métier antérieur peut ou pon être repris.
et si pour cela des « compensations » doivent être envisagées. On ne saurait
compenser que des séquelles définitives, sinon nous aboutirions à fixer
des séquelles dans un état inférieur à celui qu’on pourrait atteipdre après
upe réadaptation médicale rationnelle. Nous avops constaté, dans certains
centres, cette erreur physiologique qui consiste à recommander très tot
des sports violents et de dures activités professionnelles, dans l’intention
d’entraiper mentalement le sujet, sans remarquer qu’ils conduisent à des
compensations prématurées, développant ainsi des attitudes et habitudes
vicieuses. Nous risquons aussi, à décider trop précocement de l’orientation
professionnelle, d’envisager des changements de poste ou de métier qui
ne s’imposeraient pas après une réadaptation mieux systématisée.
Pour préciser encore les différences qui séparent ergotbérapie et
réentrainement, il n’est que de comparer les activités et le matériel de
l’un et l’autre service l’ergotbérapie tire son efficacité de métiers variés
permettant de nombreux gestes. Les activités artisanales présentent ces
caractères, car elles sont polygestuelles par définition et elles sont aussi
« créatrices ». La poterie la vannerie le tissage, la menuiserie, permettent
d’aboutir à des objets qute l’on peut aisément imaginer et marquer d’un
caractère personnel 1"« Homo Eaber » y découvre toutes les raisons de
s’exprimer et de s’affirmer et l’ergothérapeute y trouve les gestes utiles
au but qu’il poursuit Malgré la grande richesse et le choix très large de
gestes qu’offrent les métiers artisapaux, il est parfois nécessaire de les
ménager par des adantations mais celles-ci sont moins complexes que
lorsqu’il s’agit d’activités industrielles standardisées, souvent mopogestuelles.
96
LA RÉADAPTATLON FONCTIONINEUIE DES ADUITES EN ERANCE
D’autre part, l’intérêt psychologique d’une activité repose sur la
nature de l’objet créé, et aussi sur la matière travaillée et les procédés de
création, Il n’est pas ipdifférent de tabriquer complêtement un objet utile.
de partir de la matière première pour aboutir à la finition, plutôt que de
faire en série des pièces fragmentaires dont on ne voit pas immédiatement
l’utilisation.
Ce « choix » des activités n’existe plus lorsqu’il s’agit du réentrai¬
nement au travail. Le métier est là, auquel il faut adapter le déficient pour
aboutir au meilleur « rendement » biologique, condition du retour à upe
capacité pormale de travail et de gain.
B- Réentrainement au travail et rééducation protessionnelle
Si le retour au travail antérieur, ou du moins à un travail de la même
famille professionnelle est souvent possible et toujours recherché, le chan¬
gement de profession peut simposer pour des raisons d’inaptitude ebsolue.
Si nous développons nos ressources en matière de « compensation » des
déficiences, cette mesure sera de moins en moins nécessaire : il est toujours
difficile d’assimiler la technologie d’un métier nouveau et de s’babituer à
ses rythmes, à sa psycbologie et à sa physiologie, lorsque l’on a été rompu.
pendant de longues années, à d’autres disciplines.
Aussi n’est-il pas étonnant que les centres de rééducation profes¬
sionnelle s’attachent de plus en plus à compléter l’apprentissage techno¬
logique par un entrainement progressif psychophysiologique. Lorsqu’il s’agit
de déficients, cette tâche est particulièremeft importante, puisqu’à la mise
en sommeil de l’ensemble des aptitudes physiques pendant la maladie s’ajoute
une perte de confiance en soi et une atropbie des aptitudes mentales.
Ce qui est vrai pour les handicapés l’est aussi pour des sujets normaux :
l’appreptissage des jeunes présente les mêmes exigences, qui peuvent se
résoudre dans cette notion que, plus qu’un CA P., il faut préparer une
exacte adaptation du facteur humain aux conditions du métier.
— Les buts du réentraipement au travait.
Le réentrainement au travail isolé de l’ergotbérapie tbérapeutiqut
fonctionnelle, et intégré dans la rééducation professionnelle, se présente donc
comume l’ensemble des moyens propres à « compenser » les séquelles défi¬
nitives de la matadie et de l’accident. Ces compensations sont nombreuses,
et elles le seront encore plus avec l’expérience.
C’est d’abord t’entrainement génécal à la tatigue du métier.
La fatigue, en effet, dépend de la nature et du rytbme des efforts dépensés
et aussi du tempérament propre des handicapés. Nous connaissons assez
bien l’entrainement sportif, mais nous n’avons pas encore défini l’entrai¬
pement à un travail déterminé.
L’autre aspect du réentrainement au travail est celui des compen¬
sations sensorielles et motrices. L’aveugle peut apprendre à se servir de son
sens tactile, de son sens auditif ou kinesthésique pour effectuer des travaux
de précision, et les résultats obtenus montrent éloquemment les ressources
encore insoupconnées de l’organisme, ses aptitudes physiologiques « poten¬
tielles » que « n’actualise » pas notre existence moderne, standardisée et
NOTRE ÉQUIPEMENT ACTUEL
97
stéréotypée. C’était l’idée de l’abbé de l’Epée et de Louis Braille, lorsque
pour les sourds-muets et les aveugles ils recherchaient cet entrainement
parallèle des aptifudes sensorielles et des connaissances professionnelles :
c’étaient la les bases exactes de l’entraipement au travail
De même, lorsqu’un geste n’est plus possible, de nombreur procedes
permettent de le suppléer par d’autres gestes, ou par des prothèses pensées
en fonctiop du travail à réaliser. Ainsi, une paralysie radiale peut être
compensée par une traction élastique des doigts en extension, une ampu¬
tation de la main corrigée par la fixation de l’outil de travail au moignon.
Un métier bimanuel peut être exécuté de manière mopomanuelle par un
entrainement particulier, ou encore par une modification de la machine
ou de l’outil.
Nous voyons là comment la prothèse est réellement cet artifice
qui permet l’harmonisation du geste avec l’opération à effectuer et comment
elle comporte autant l’appareil fixé au membre déficient que la modifi¬
cation éventuelle de l’outil de travail. Nous sommes malbeureusement
encore dominés par une conception trop « anatomique » et « mimétique ».
qui nous conduit) à rechercher la ressemblance de la prothèse avec le
segment absent. Cette tendance, jointe à une nomepclature quelque peu
rigide des appareils et à la tabrication en série et commercialisée qu’elle
provoque, paralyse une discipline qui devrait, au contraire trouver son
extension et sa richesse dans une individualisation conforme à la réalité
médicale et professionnelle. Aussi est-il bien souvent soubaité que les
« pomenclatures » s’assouplissent et que les services de réadaptation soiept
les laboratoires d’étude et de réalisation de la prothèse. Nous ne vovons pas
qu’il Y ait lieu par là de changer quoi que ce soit aux règlements et structures
dont nous disposons : c’est une collaboration des prothésistes avec les
services de réadaptation que nous devons soubaiter, en même temps que
la possibilité de prise en charge de ces prothèses de réadaptation et de
travail qui garaptiront, le succès du réemploi malgré la déficiepce motrice.
Aux prothèses de travail, enfin, il faut ajouter les prothèses utiles à la vie
sociale, certainement moins spécialisées, mais indispensables pour élargir
les possibilités gestuelles.
Partois, lorsque la déficience est très grave, la technique du travait
elle-même peut être modifiée. Dans la majorité des cas, la simplification
gestuelle est condition du progrès industriel, et nous avons effectivement
remarqué que, pour résoudre certaines inadaptations, l’ingénieur imaginait
des procédés de fabrication plus rationnels. Là encore, c’est au travers des
cas pathologiques que peuvent être découvertes des solutions valables pour
tous.
Plus encore que par la poditication des procédés de travail, pous
devons espérer une compensation des déficiences par le « glissement » des
handicapés d’un poste à un poste voisin, plus qualifié la plupart du temps
à l’iptérieur de la même famille protessionnelle Le complément d’appren
tissage indispensable ne peut pas être considéré comme une rééducation
profesionnelle : la même formnation de base prépare à de nombreux postes
et pous pouvons ici soubaiter que l’apprentissage en général et la réédu¬
cation professionnelle en particulier prennent de plus en plus ce caractère
PolyValent qui est la meilleure garantie de la cabacité de gain en cas de
98
LA BÉADAPTATIONI FONCTONNIEULE DES ADUITES EN fBANCE
chomage ou de handicap. Nous avons beaucoup apprécié la très heureuse
expérience du centre Suzanne-Masson, qui a réalisé pour les bandicapés cet
apprentissage polyyalent, en n’enseignant pas un métier « fermé ». L’ap¬
prentissage, au contraire, tend à atteindre pour chacun le plafond de ses
possibilités mentales et physiques, tout ep lui donnant, par un enseigne¬
ment de base assez large, la possibilité de trouver un emploi dans une
gamme étendue de postes de la même « famille professionnelle ». Les
travaux américaips et quelques réalisations françaises en matière d’appren¬
tissage confirment l’intérêt d’une définition de ces « familles profession¬
nelles », dans ce même but d’assurer aux travailleurs une formation poly¬
valente.
— Les moyens emptovés.
Les procédés de réentrainement sont nombreux et variés: ils
doivent préparer aux différents postes de travail d’une région industrielle
déterminée.
Nous avons tout d’abord, lorsqu’un simple réentrainement à la
fatigue est nécessaire, la reprise progressive du travait dans l’eptreprise
elle-même. La condition de sa réussite est une surveillance par un médecin
du travail qualifié, c’est-à-dire formé aux techniques et aux copnaissances
scientifiques de la psychopbysiologie appliquée. Mais n’est-ce pas la défini¬
tion et la responsabilité spécifique de la Médecipe du Travail 2 Après quelques
appées d’hésitation, nous constatons que celle-ci est à la recherche d’une
assise scientifique qui la dégagera de « l’examen systématique » en série
et, il faut le reconnaitre, de sa postalgie des soins médicaux et chirurgicaux.
Et cette assise n’est autre que l’étude de la psycbophysiologie du travail
et des facteurs d’adaptation, mentale et physique de l’Homme à son Métier.
A cette condition, le médecin du travail deviendra le précieux auxiliaire
de la réadaptation professionnelle qu’il doit être, en raison de ses fonctions
dans l’entreprise.
Toutefois, lorsque les déficiences définitives sont importantes, elles
ne peuvent être compensées que dans un centre spécialisé et très bien équipé.
Nous avons vu que la prothèse, la compensation sensorielle et motrice.
l’eptrainement à la fatigue du métier, l’adaptation psychologique au travail.
comme certains compléments d’apprentissage, posaient des problèmes
complexes : ils doivent être résolus dans un cadre et avec un équipement
où se trouvent rétpies les conditions d’uIn travail pormal et les moyens
techniques propres à réaliser les appareillages convepables et l’entrainement
des fonctions « compensatrices ».
La difficulté est certaine de réunir en un même centre les ateliers
de base qui vont préparer les handicapés aux pombreux postes de travail
de la région. Une première notion s’impose à nous, qui est l’intérêt de
situer le centre de réentrainement au cœur même de la région industrielle.
pour répondre à des besoins bien détinis et délimités. De même lorsqu’il
s’agit de travailleurs agricoles, il est essentiel de situer le centre dans la
région où l’on veut réinsérer les handicapés, car les travaux varient d’une ré¬
gion à lautre daps leur pature et leurs procédés. La logique veut même
que le réentrainemept au travail, pour être cohérent, soit organisé par
« famille professionnelle » : bâtiment, métatlurgie, transports, etc..
professionnelles », le centre régional initial restera ce lieu de recherche ou
NOTRE ÉQUIPEMENT ACTUE
99
Ulne telle organisation « corporative » pe saurait cependant être
réalisée d’emblée. Une période transitoire est pécesaire, pour étuder et
préciser les métbodes, les quelques centres expérimentaux ainsi ctéés ser¬
viront de point de départ pour une orgapisation régionale à la mesure des
besoins. Ils serviront à stimtller et à orienter les créations futures, pour
qu’elles ne paissent pas dans le désordre. Si bien que les centres régionaux
du début doivent comprendre un certain pombre d’ateliers correspondant
aux principales acfivités économiques de la région où ils se situent. Le centre
de Condreville, par exemple, comprend : travail du métal, du bois, travaux
du bâtiment, céramique, dessin industriet et emplois de bureau, It faut y
ajouter les différentes instatlations ménagères et « sociales » nécessaires au
réentrainement des handicapés à la vie quotidienne, Pour aboutir à une
structure convenable une étude approfondie des activités régionales doit
être conduite, parallèlement à une étude statistique de la morbidité et des
traumatismes du travail par profession.
Deux sortes de procédés permettent donc d’aboutir à un réentrai¬
nement au travail des bandicapés
— le procédé spécifique qui est l’exercice progressit du métier recberché
lui-même :
— le procédé non spécifique qui est l’exercice d’activités n’avant pas de
rapport techpologique direct avec le métier recherché, mais des simili¬
tudes gestuelles, sensorielles et psychiques.
Les ateliers d’up centre régional polyvalent constituent, pour des
cas assez rares, un procédé spécifique, lorsque le travailleur peut y exercer
exactement son activité professionnelle, lls sont plus souvent un procédé
non spécifique : les travaux du bâtiment, par exemple, sont assez poly¬
gestuels pour préparer aux travaux du manœeuvre et pour réentrainer à la
fatigue des bandicapés dont le métier comporte une grande dépepse physique.
Un amputé d’un membre inférieur peut y être entrainé à porter des fardeaux
à monter une échelle, à pelleter, équipé de sa prothèse. Un amputé de
l’avant-bras y trouve aussi de multiples utilisations de son appareil : l’impor¬
tant est de découvrir, au travers de tous les gestes possibles dans l’une ou
l’autre des professions du Centre ceux qui sont les gestes de base de la
profession recherchée. Il est certain que des centres « corporatifs » élimi¬
peraient ces difficiles problèmes de « similitude » gestuelle, et placeraient
d’emblée les bandicapés dans leur cadre protessionpel exact, Ils permet¬
traient, dans de meilleures conditiops, ces « glissements » de poste dont
nous avons reçonnu le rôle compenpsateur.
De toute manière le réentrainement aux activités professionnelles
est heureusement complété par un réentrainement plus global, plus syptbé¬
tique: l’Education Dhysique et les Soorts. De grands terrains d’évolution
et un gympase spacieux constituent le complément indispensable des ateliers.
Epfin, le centre de réentrainement comorend tous les moyens de
contrôle fonctionnel des progressions: les tests et épreuves utilisés seront
d’autant plus valables que la recherche scientifique sur la psycboDhysiologie.
du travail avancera.
Au Doint de développement complet du réentrainement par « familles
100
LA RÉADAPTATION FONCTIONNELE DES ADULTES EN FRANCE
seront confrontées les données de laboratoire avec la réalité de l’inadap¬
tation au travail pour les cas particulièrement difficiles, Il restera surtout
ce lieu de « bilan » ou les handicapés seront orientés dès la fin de leur
réadaptation médicale vers l’un ou l’autre des centres « corporatifs ».
Dans la pratique, une solution peut être envisagée pour la création
de ces centres régionaux : l’utilisation des meilleurs centres de rééducation
professionnelle pour le réentrainement au travail, suivant l’exemple du
Centre Suzanne-Masson.
Le conseiller du travail.
Mais ce réentraipement au travail, qui dépend sans doute d’un
bilan initial détaillé et complet dépend surtout d’une collaboration avec
les entreprises. A quoi servirait de réentrainer un bandicapé dans l’abstrac¬
tion si l’on ne trouvait pour lui te réemploi qui signera la réussite 2 Et ces
possibilités du réemploi doivent être connues dans leurs détails dès le début.
car c’est la connaissance du poste de travail qui oriente l’ensemble des
procédés de réentrainement.
Aussi devons-nous prendre un contact précoce avec l’emploveur.
Il faut lui décrire toutes les caractéristiques du déficient afip qu’il puisse
désigner un poste convenable pour la reprise du travail. Seul un contact
persopnel, pour des cas individuels bien copnus, faisse quelque chance
d’obtenir l’indispensable collaboration du chef d’entreprise à la Réadaptation
de « son » travailleur.
Un conseiller du travait semble convenir à cette tâche, à la copdition
d’y être formé tout spécialemept, au contact des techniques de réentrai¬
nement, Il doit connaitre les procédés possibles de « compensation » et
conpaitre tes notions élémentaires de psychophysiologie du travail, Il doit
aussi pouvoir étudier les postes proposés selon des critères utiles à la
réadaptation, en liaison avec le médecin du travail de l’usine et également
avec le psychologue du centre. D’ailleurs, l’entreprise ne pourra que profiter
d’une étude de poste de ce gepre, menée en collaboration avec les techpiciens
de la réadaptation. C’est le moyen d’approfondir la question de l’adaptation
biologique de la main-d’œuvre et, nous l’avons vu, d’envisager parfois une
simplification des procédés de fabrication. Le conseiller du travail est donc
placé dans une position détermipante, éclairant et réunissant l’Entreprise
et les organismes de Réadaptatiop, Il est à notre seps la seule chance que
nous avons de dégager la reprise de travail d’un aspect administratif qui
n’est pas une garantie de succès : il n’est de bonne solution qui ne soit
individuelle. Le conseiller du travail est surtout celui qui saura poser les
problèmes en termes techniques et: non plus en termes « sociaux » ou
« charitables » : il ne s’agit pas de réemplover à tout prix et n’importe où
un bandicapé, parce que c’est humainement soubaitable, mais de résoudre
les difficultés pratiques, physiques et mentales qui l’empéchent de reprendre
son travait et d’aboutir à son adaptation exacte au poste le plus convenable.
Les ateliers et le travait protégé.
Il ne faut pas pourrir d’inutiles illusions et espérer qu’à l’issue du
réentrainement seront résolues toutes les difficultés et que seront réemployés
tous les handicapés. Les statistiques du Centre de Condreville montrent que
commune mesure entre les besoins quantitatifs et qualitatifs du malade
NOTRE ÉQUIPEMENT ACTUEL
101
40 %% des handicapés doivent être orientés soit vers la rééducation profes¬
stonnelle, soit vers des postes de travail « aménagés » ou « protégès», ou
sont totalement insptes. Cette proportion peut sans doute être réduite.
mais il restera toujours un problème du travail en ateliers protégés. Notre
enquête ny est pas consâcrée : nous voudrions cependant insister sur le
caractère de ces ateliers, lIls sont saps doute le lieu définitif de travail des
hapdicapés graves, qui pe peuvent tolérer le rytbme de la productiop
industrielle. Mais it importe qu’ils ne soient pas uniquement des reftges
d’assistance : ils sont aussi des poyens de réentrainer au travail certains
sujets qui demandent une longue préparation ou une attentive surveitance
médicale : tuberculeux, certains malades mentaux, certains rhumatisants.
Ils sont aussi une garantie contre des reprises de travait basardeuses, déci¬
dées trop tôt, sans que l’on puisse donner de suffisantes assurances à l’em¬
ployeur dun rythme de travail pormat et suivi. Ils sont epfin le moyen
d’éviter des arrêts complets de travail dans les cas ou seul un ralentisse¬
ment du rythme suffirait.
Les ateliers protégés prolongent par conséquent les centres de
réentrainement au travail et constituent l’une de leurs armes tbérapeu¬
tiques, lIls laissent à tous ceux qui en relèvent, l’espoir qu’un jour se présen¬
tera un poste possible dans l’Economie normale, et leur climat psycho¬
logique dépend au premier chef de cette porte toujours ouverte sur un
avenir meilleur. Les centres de réentrainement ne peuvent mapquer de
soubaiter qu’en leur voisinage se créent de tels orgapismes.
11 — LES DISCIPLINES ANNEXES
La Documentation.
Ainsi définies, réadaptation médicale et réadaptation professionnelle
reposent sur l’utilisation thérapeutique de l’Exercice actif. Elles sont les
deux aspects de ce que nous avons appelé la Médecine Fonctionnelle. Nous
avons reçonpu l’importance d’upe recherche scientifique qui la vitalise sans
cesse, recherche sortie des laboratoires pour devenir une psychophysiologie
appliquée aux réalités professionnelles et sociales, Parallèlement à cette
recherche, upe documentation complè̂te doit permettre de ne rien laisser
échapper qui puisse orienter et améliorer les efforts de tous. Les réunions
de technicieps sur le plan pational, comme la création de bulletins et de
revues, renforceront encore l’assise technique de ces disciplines nouvelles.
La Diététique.
Une préoccupation permanente semble devoir inspirer les spécia¬
listes de la Réadaptation, Elle se fait jour dans plusieurs services étrapgers.
et dans quelques services français : le souci d’équilibrer le régime alimentaire
avec les dépenses de l'’exercice.
En règle générale les hôpitaux et services de soins ne prétent
qu’une attention discrête à la diététique, quand ils ne sont pas tentés par
des régimes que l’on pourrait appeler « démagogiques » ou par le désir
d’uniformité qui supprime tout prpblème Et pourtant pouvons-nous ignorer
que les recettes doivent correspondre aux dépenses, et qu’il n’existe aucune
102
1A BÉADAPTATION TONCTIONNELE DES ADUUIES EN FRANCE
au lit, au repos physiologique, et ceux du sujet qui s’entraine physiquement
et meptalement à conquérir sa meilleure « forme » biologique 2
Bien plus, nous avons remarqué plusieurs travaux consacrés à l’in¬
fluence directe de l’équilibre alimentaire sur les aptitudes fonctionnelles.
Un régime byperazoté, par exemple, favorise la mobilisation articulaire.
Le fonctionnement cardio-respiratoire dépend de la qualité des émonctoires
et de leur capacité à éliminer les décbets. Le tonus mental ne saurait être
développé si les organes digestifs sont surmenés.
Ces ipfluences générales et locales de la diététique demandent que
l’on s’y penche plus spécialement car elle constitue un moyen thérapeu¬
tique efficace en matière de Réadaptation, comme un devoir permanent du
médecin traitapt. Le spécialiste de médecine fopctionnelle n’a qu’une action
fragmentaire s’it omet d’équilibrer les apports alimentaires avec les activités
qu’it recommande. Spécialiste de l’exercice, il est nécessairement spécialiste
de la diététique qui lui est imposée par l’exercice. Aussi est-il soubaitable
qu’il conpaisse parfaitement cette question : il est placé dans des conditions
de travail telles que la diététique n’est pas pour lui accessoire, mais doit
être étudiée et ipdividualisée pour chacun de ses bandicapés en relatiop
svec son traitement fonctionnel et avec son tempérament propre.
Hippoccate disait :
« Le régime se réduit à découvrir si les aliments sont plus forts que
les exercices ou bien s’il y a une juste proportion entre les uns et les autres.
Le juste équilibre constitue la santé ».(
IV — LE PERSONNEL
Au service des différentes techniques utilisées, nous avons actuel¬
lement un personnel dont la caractéristique est d’être en nombre insuffisant
et surtout de ne pas répondre exactement aux aspects nouveaux de la
Réadaptation Fonctiopnelle. L’extension des services et des centres et une
meilleuce définition de leurs activités permettront sans doute d’orienter la
formation de ce personnel dans un sens plus pratique et plus efficace.
flles permettront aussi d’organiser une médecine d’équipe, dont nous avons
fait une condition de progrès.
A) Les Médecins
Det catories, de pdcine clbprot a l Pdtooes ese
tionnelle : les spécialistes de Médecine Physique et ceux qui, sans avoir
encore obtenu de spécialisation légale, sont attachés à la Médecine Fonc¬
tiopnelle. Nous avons souligné le caractère accessoire et épisodique des
traitements physiques, qui sont des adiuvants du véritable traitement fonc¬
tioppet : l’exercice actif. C’est dire que la direction des traitements de
Réadaptation doit être confiée au Médecin de Médecine Fonctiomnelle, qui
s’entourera des spécialistes ou auxiliaires utiles pour résoudre chaque cas
individuel.
a) Les spécialistes de Médecine Physique.
L’opipion qui se dégage de la situation actuelle de la Médecine
Physique est que, pour apporter à la Médecine Fonctionnelle son aide la
suader sans artifice.
NOTRE ÉQUIPEMENT ACTUEL
103
plus valable, elle doit s’insérer dans les services et centres de réadaptation
et y préciser de quelle manière, par quels procédés techniques, elle favorisera
t’exercice actit et sarticulera avec ses différeptes modalités. Sinon, pous
risqueriops fort d’assister à l’élimination progressive de procédés, tel l’élec¬
trothérapie, qui, pour n’être pas l’essentiel du traitement fonctionnel, n’en
sont pas moins très etficaces. Nous avons pu constater une tendance assez
nette à l’abandon des procédés « passifs », et nous pensons que le remède
est dans l’iptégration systématique du spécialiste de Médecine Physique
dans les équipes médicales de Béadaptation.
b) Les spécialistes de Médecine Fonctionnelle.
Les médecins, epcore peu nombreux, qui sont attachés aux services
et centres actuels de Réadaptation fonctionnelle prennent progressivement
conscience de l’ampleur de leur tâcbe, étabtie sur la recberche d’un équi¬
libre entre les fonctions nutritives et motrices, pbysiques et mentales, entre
les aptitudes psycbomotrices et les exigences de la réalité sociale et
professioppelle.
lIls ont surtout la difficile mission d’organiser un travail d’équipe
avec tous leurs colaborateurs : spécialistes de Médecine Physique, auxi¬
liaires Kinésithérapeutes, ergothérapeutes, assistantes sociales, psychologues.
prothésistes, moniteurs protessionnels, personnel administratif. Nulle spé¬
cialité n’est à ce point instaurée sur l’unité tecbpique et la cobérence d’un
traitement aux aspects multiples, réalisé par tant de disciplines diverses.
Aussi, ne sommes-nous pas étonnés d’avoir rencontré assez peu de
médecins réupissant toutes les connaissances nécessaires. La plupart d’entre
eux sont attirés plus spécialement par l’aspect médical de la Réadaptation.
Si bien que leurs services ont très souvent un aspect fragmentaire, consacré
uniquement à une kinésithérapie plus ou moins associée à la médecine
Dhysique et à l’ergothérapie, et exceptionnellement tournée vers la prépa¬
ration concrête au travail et à la vie sociale.
La condition d’une extension des compétences du médecin attaché
à la réadaptation est, une organisation matérielle complête qui demande
des locaux et un équipement importants. La condition est également que de
tels services soient administrativement et techniquement associés aux ser¬
vices de soins et en mesure d’établir des coptacts efficients avec l’Economie.
Il ne peut donc être question de tormer des spécialistes de Médecine
Fonctionnelle « in abstracto » mais au contact de services bien organisès.
Aussi vovons-nous la formation de ce personnel médical de réadaptatiop
marcher de pair avec la mise en place de structures valables.
Mais plus que de formper des spécialistes il importe d’informer les
futurs médecins et en particulier les Médecins du fravail, sur les ressources
de la Réadaptation pour qu’ils sacbent dans teur pratique, lui réserver
la place qui convient D’autre part des conférences renseigperaient utilement
les emploveure les ascistantes sociales les administrateurs et directeurs
d’organismes d’assurance et d’assistance, ainsi que les travailleurs et les
bandicapés eux-mêmes It ne s’agit pas de « propagande », mais d’une
information objectyve, llustrée par des cas conctrets, seul moyen de per¬
104
LA RÉADAPTATION EONCTIONNEUIE DES ADULTES EN FRANCE
Quant à la recherche scientifique, elle ne peut qu’être le fruit d’un
travail en équipe de chercheurs attachés à des matières différentes, comme
la physiologie neuromusculaire, la physiologie appliquée à l’éducation phy¬
sique et aux sports, la psycbopbysiologie et la pathologie physique et mentale
du travait. Le laboratoire est ici autant le faboratoire expérimental que
tes services de réadaptation et l’entreprise elle-même
B) Les Auxitiaires
a) Les Rnésithérapeutes.
Les Kinésithérapeutes sont les principaux artisans de la Médecine
Fonctionnelle Actuellement définis comme des « masseurs Kinésithéra¬
peutes », il se dégagent peu à peu des techniques passives, massage et
kinésithérapie passive, et se copsacrent davantage à la kipésithérapie active.
Dans ce but, ils souhaitent généralement qu’une troisième année d’appli¬
cation soit ajoutée à leurs études pour l’exercice pratique de la Kinési¬
thérapie active dans différents services de réadaptation, et éventuellement
pour une spécialisation : réadaptation des malades respiratoires, neurolo¬
giques, traumatisés en particulier
Nous avons souligné les prolongements logiques de la Kipésithérapie
dans la psychologie, la prothèse, l’ergothérapie. Ce sont là des disciolines
qui devraient être également connues des tinésithérapeutes d’un point de
vue théorique et pratique, bien qu’elles soient le fait de techniciens
spécialisés.
En raison de son contact de plus en plus étroit avec les réalités
médicales la kinésitbérapie n’est plus une tecbpique « para-médicale ».
Elle constitue un traitement, et à ce titre, le entre dans les compétences
et les responsabilités du médecip. Comme tous les traitements médicaux.
elle doit faire l’objet d’études et de rechercbes. La Kinésitbérapie, sans cela
se scléroserait dans ses « procédés » avec l’inconvénient de la routine et le
danger d’une insuffisante individualisation : aux procédés « d’écote »
s’ajoutent souvent des procédés «’personnels » dont la valeur n’a pas été
rigoureusement éprouvée. N’est-ce pas aussi la preuve qu’une direction
technique s’impose, lorsqu’une discipline est divisée en des conceptions
et des méthodes multiples, exposant les bapdicapés à des traitements
imprécis et insuffisants 2 L’iptégration de la kinésithérapie dans une spécia¬
lité médicale nous parait indispensable.
Au reste, légalement, le kinésithérapeute est un auxiliaire médical.
Il ne peut prétendre à l’exercice d’une thérapeutique s’il n’est sollicité et
dirigé par up médecin qualifié. Malbeureusement, trop de prescriptions
sont évasives, limitées à l’indication du nombre de séances de traitement.
indication purement administrative la plupart du temps. Trop d’incertitudes.
nées dans l’esprit du Kinésithérapeute sur le diagnostic et la marche du
traitement, sont résolues approximativement et empiriquement. L’absence
de prescriptions détaillées et de liaison avec le médecin eplèvent souvent
au traitement son efficacité, car le kinésithérapeute hésite à prendre des
risques ou en prend trop, selop son tempérament propre, Il conviendrait
de redomner à l’autorité médicale des responsabilités qui lui incombent :
au médecin appartient l’indication et la surveillance du traitement, à
NOTRE EQUPEMENT ACTUEL
105
l’auxiliaire médical, une exécution conforme aux prescriptions qui tui sont
faites. Mais pour que ces définitions légales puissent, être maintenues.
chirurgiens et médecins traitants doivent être en mesure de s’adresser à
des spécialistes quatifiés de Médecine fonctionpelle pour leur confier cette
responsabilité de la Réadaptation.
Un autre point a retenu notre attention : si l’on décide d’augmenter
la durée de l’enseignement de la Kinésithérapie et de lai doqger in tour
plus pratique, il convient de n’envisager cet enseignement qu’au contack
de services suffisamment bien organisés. Cette remarque, que pous avons
faite pour l’enseignement médical, pous amène à penser que le terrain
d’exercice pratique de la Kinésithérapie est un centre régional bospitalier
où l’on puisse trouver les différentes spéciatités médicales et chirurgicates.
et un centre de Réadaptation fonctionnelle étroitement articulé avec les
services de soins : chirurgie thoracique, traumatologie, neurologie, etc..
La Kinésithérapie sous ses diftérents aspects tecbpiques et légaux
mérite qu’on lui porte toute son attention : elle est un facteur essentiet
dans l’organisation et les progrès de la Réadaptation fonctionnelle.
b) Les Ergothérapeutes.
Aucun statut légal ne règlemente la profession d’ergothérapeute.
Aucun enseignement officiel n’a été codifié pour ces auxiliaires médicaux
dont l’action est si directement conjuguée avec celle des kinésithérapeutes.
Les services anglo-saxons ont maintenant une expérience assez
longue pour nous confirmer qu’il existe réellement deux spécialisations
distinctes de l’ergothérapie, l’une appliquée aux malades meptaux et
médicaux, où domipe la psycbothérapie, et l’autre aux déficients moteurs.
Un enseignement logique doit donc envisager ces deux spécialisations, sans
pour cela laisser ignorer à l’une les disciplines de l’autre : il existe upe
psychothérapie des malades moteurs et une kinésithérapie des malades
mentaux et médicaux, qui doivent être connues de tous les ergotbérapeutes.
La Kinésithérapie constitue dans tous les cas une base essentielle
de l’enseignement, si bien que nous pouvons soubaiter la réupion en une
même école des ergothérapeutes et kinésithérapeutes. De nombreux cours
et exercices pratiques peuvent être communs, au contact des mêmes ser¬
vices de soins et de réadaptation, à la condition d’être techniquement
suffisants pour alimenter un enseignement de qualité. Deux écoles cherchent
actuellement leur voie dans ce sens, et leur expérience sera précieuse lorsque
l’extension de cette discipline sera suffisante pour qu’elle soit codifiée
L’ergothérapie est une thérapeutique, au même titre que la kipési¬
thérapie, et l’ergothérapeute un auxiliaire médical. Mais alors que le
tinésitbérapeute peut exercer en clientèle privée, l'’ergothérapeute doit
nécessairement être intégré dans un service bospitalier ou un centre de
réadaptation, Si bien que nous possédons un nombre très restreint de
tecbniciens de ce genre et il serait heureux que cette protession si impor¬
tante, propre à transformer l’atmosphère des soins et de la réadaptation.
puisse se développer et s’organiser.
Au reste, Kipésithérapie et ergothérapie méthodes tout à fait
parallèles et comparables, toutes deux à la base de la Médecine Fonction¬
106
LA RÉADAPTATION TONCTIONNELE DES ADUUTES EN FNRANCE
pelle devraient obtenir pe place à leur mesure dans les services bospi¬
taliers et les centres de réadaptation. Un statut commun semble s’imposer.
pour teur donper d’indispensables garanties de stabilité et de progression
des salaires. L’avenir de ces professions repose en grande partie sur la place
qui leur sera faite dans le cadre du personpel hospitalier, car, nous l’avons
vu, tes progrès techniques et la recherche scientifique ne peuvent avapcer
qu'à l’intérieur de structures complêtes et valables.
c) Les Paychologues.
Nous pe nous attarderons pas sur les qualifications utiles au psycbo¬
logue. Nous avons déjà souligné qu’elles devaient se dégager des conceptions
théoriques de la psychologie pure et des tendances psychiatriques de la
psychothérapie des maladies mentales caractérisées. Une spécialisation est
nécessaire, orientée vers les réalités de la réadaptation et de l’adaptation
au travail. Un autre aspect de cette psycbologie est la connaissance des
ipcidences mentales de telle ou telle catégorie d’affection médicale ou
chirurgicale. L’hôpital, en générat, bénéficierait de l’action de ce spécialiste
comme de celle de tous les techpiciens de la réadaptation, daps le cadre
de ce que nous avons appelé la « Prévention » des séquelles. Et la guérison
médicale elle-même s’en trouverait améliorée : physique et mental sont
toujours associés daps les processus de guérison. Nous retrouverions ainsi
la plus pure tradition médicale, celle qui considère le malade comme un
tout ipdissociable.
d) Les autres (echniciens
Prothésistes, assistantes sociales et moniteurs professionnels des
ateliers de réentrainement doivent également tirer leur qualification d’un
contact quotidien avec les problèmes de réadaptatiop, Il n’est pas possible
d’imaginer qu’une formation puisse leur être donnée en dehors de services
spécialisés.
De même que les Kinésitbérapeutes et les ergothérapeutes, ces
auxitiaires doivent bénéficier d’un statut particulier puisqu’ils collaborent
de manière active au traitement des bandicapés. C’est là le moyen d’obtenir
qualification et stabilité de ce personnel, ce qui suppose que la Réadap¬
tation soit également bien définie et strucuuree.
e) Les Handicapes.
Il nous semble que l’on oublie très souvent dans l’équipe de Réadap¬
tation celui qui en est le membre essentiel: le déficient lui-même.
Les apglo-saxons se plaisent à le répéter, et l’expérience prouve que rien
d’efficace n’est possible sans la collaboration totale de l’intéressé. Aussi
plus encore qu’une psychothérapie organisée, un libre épanouissement de
chacun dans des organisations collectives de son choix apparait être un but
important : l’association ou l’amicale des handicapés, responsable du
maximum d’activités « extra thérapeutiques », est une nécessité dans la
création d’up climat moral favorable, Elle est susceptible de développer
des liens de solidarité qui survivront au temps du traitement et pourront
être à la base d’un mouvement fécond au service de tous les handicapés.
Elle est le mleu de culture de ce que l’on appelle le « sens social ».
NOTRE CQUIPEMENT ACTUEL
107
Pour résumer cette analyse des techniques de Réadaptation, nous
pouvons distinguer les différents stades auxquels elles s’appliquent :
— Le stade des soins médicaux et chirurgicauy, II pe s’agic pas epcore
de Réadaptation proprement dite, mais d’une mobilisation précoce locale
et gépérale destipée à éviter l’apparition de séquelles fonctionnelles ou à
en diminuer l’importance. C’est le stade de la Prévention des séqueltes.
où médecine de soins et médecine fonctionnelle forment un tout, dont est
responsable le médecin traitant.
— Le stade de la Réadaptation Médicale, Si des séquelles persietent lorsque
les soins médicaux et chirurgicaux ne sont plus pécessaires, un traitement
spécial de réadaptation s’impose, attaché à la Réduction de ces séquelles.
— Le stade de ls Résdaptation Professionnelle, Lorsque les traitements
de réadaptation médicale n’ont pu effacer totalement les séquelles, celles-ci
doivent alors être compensées pour que soient possibles les activités sociales
et professionnelles malgré le bandicap. C’est le stade de la Compensation
des séquelles, ou du réentrainement au travail et à la vie sociale.
Ce schéma des trois, stades de la Béadaptation montre qu’il existe
upe continuité de la Médecine Fonctionpelle de l’hôpital à l’usipe, biep
que les buts et les procédés varient, d’up stade à l’autre, Il moptre aussi
l’importance d’une unité de vues et d’une direction cohérente des tech¬
niciens.
Epcore faut-il que cette unité de direction techpique, concrétisée
dans la spécialité de Médecine Fonctionnelle, soit possible pratiquement.
à l’intérieur de structures pensées et réalisées pour garantir la réussite de
la Réadaptation tant médicale que professionnelle.
LES STRUCTURES
Les techpiques que nous avons analysées sont groupées de manière
assez variable daps des structures dont pous pouvons distinguer deux
aspects : sur le plan individuel, c’est l’expression de l’exercice libéral de
la médecine : sur le plan collectif, ce sont les services et centres de réadap¬
tation. Leur caractéristique commune est qu’elles pe sont que très rarement
articulées avec la médecine de soins et avec l’entreprise. Les thérapeutiques
fonctionnelles deviennent ainsi des disciplines accessoires, dont le sens et
la portée p’apparaissent pas clairement au malade, et dont les indications
échappent aux "médecins et chirurgiens traitants autant qu’aux ingénieurs
et aux médecins du fravail.
LES ORCANISMES INDIVYIDUELS
L’attachement du corps médical à un exercice libéral de la médecine
devait le conduire à réaliser individuellement l’une ou l’autre des théra¬
peutiques fonctionnelles. Ainsi, l’électrotbérapie est-elle le fait de spécia¬
listes qui, s’ils interviennent dans le cadre de leur cabinet personpel, peuvent
sans doute prétendre contribuer seuls au traitement des symptômes des
différentes affections, mais doivent adresser leurs malades à d’autres tecb¬
niciens et, en particulier, aux masseurs kinésithérapeutes s’ils veulent


NOTRE ÉQUIPEMENT ACTUEL
109
c’est-à-dire la réadaptation médicale et la réadaptation protessionnelle la
présence de « services » de réadaptation médicale ne pourra que favoriser
leur articulation éventuelle avec les services et ceptres de réeptrainement
au travail. Le déficient sera plus judicieusement et selon des critères précis
orienté vers un « centre » de réadaptation médicale spécialisé, lorsque les
séquelles réclameropt pour être réduites, l’epsemble des procédés fonc¬
tionnels les plus perfectionnés. Placés sous la responsabilité médicale du
spécialiste de Médecine Fonctionnelle, les « services » privés seront donc
compétents autant pour la prévention que pour la réduction des séquettes
des handicapés ambulatoires, lorsque ces séquelles ne sont pas de nature
à porter atteinte aux aptitudes sociales et professionnelles. Nous retrou¬
verons d’ailleurs la même définition pour les « services » hospitaliers de
réadaptation. Nous pouvons espérer ainsi un équipement national valable.
puisqu’il sera utilisable en clientèle comme à l’bôpital.
Il en résulte que, sur le plan administratif, pous pourrions plus
aisément distinguer ce qui constitue les soins médicaux proprement dits
de ce qui est réellement Réadaptation. Médecine Physique et Masso¬
kinésithérapie s’appliquent à faire céder certains symotômes morbides nous
l’avons vu. Dans ce cas, les traitements dépensés peuvent très bien être
rémunérés « à l’acte ». Mais lorsqu’il s’agit de Réadaptation, c’est-à-dire d’up
ensemble de traitemepts appliqués aux séquelles fonctionnelles, la rémuné¬
ration serait plus simple et plus exacte si elle était basée sur le principe du
« torfait journalier ». Dans ce cas, les dépenses réelles du « service » seraient
réparties sur l’ensemble des malades traités, ce qui est conforme aux ten¬
dances les plus profondes des organismes d’assurance et d’assistance.
Ces services « privés », par ailleurs, ne porteraient aucune atteinte
au principe partout admis et soufenu du « libre cboix », le malade avapt
la possibilité de s’assurer de l’avis de son médecin traitant pour préférer
tel ou tel service, lls garantiraiept aussi, et ce serait un réel progrès sur
la situation actuelle, le coptact très personnel des bandicapés et du
spécialiste de Médecine Fonctionnelle, collaborateur direct du médecin
traitant. Tel nous parait être le sens d’une évolution médicale sachant
harmoniser ses plus solides traditiops avec le progrès des techniques
la tradition médicale n’est-elle pas esseptiellement un souci et un respect
de l’individu, avant d’être une structure 2 L’esprit doit ipspirer la forme
et non pas s’y laisser emprisonner.
Tel nous parait être également le moyen de garantir upe réadap¬
tation médicale précoce, c’est-à-dire une liaison organique avec les médecins
traitants de clientèle privée, et de favoriser le prolongement éventuel de
le réadsptation médicale par le réentrainement au travail: il n’est de
meilleure liaison que par le contact personnel des responsables techniques.
LES ORCANISMES COLLECTIES
Les organismes collectifs de Réadaptation fonctionnelle peuvent
être groupés selon les trois stades que pous avons distingués :
— les services hospitaliers (prévention) :
— les centres de réadaptation fonctionnelle et les services « exterpes »
(réduction) :
— les organismes de réentrainement au travail (compensation)


NOTRE ÉQUPEMENT ACTUEL
111
solution ne peut être que temporaire, en attendant la création de centres
de réadaptation où pourront être adressés tous les malades graves.
La meilleure formule nous semble avoir été réalisée à Nancy, à
Strasbourg et à Rennes. Cette formule, qui découle d’une conception « uni¬
taire » de la Réadaptation, réunit en un centre unique, situé dans l’enceinte
du groupe bospitalier, les différentes modalités d’application pratique de la
Réadaptation Médicale, Joutes les techniques y sont groupées, et peuvent
être utilisées :
— à l’intérieur des services de soins hospitaliers, pour une thérapeutique
fonctionnelle précoce :
— dans le centre spécialisé, pour la Réadaptation médicale proprement
dite, en exterpat ou en internat.
Cette conception permet d’installer à l’hopital un service commun
de Médecine Physique très étofté, possédant l’ensemble des ressources théra¬
peutiques par les agents physiques et de le mettre à la disposition à la fois
des soins et de là réadaptation. La Réadaptation y gagne d’être concue et
réalisée de manière globale, sans discontinuité entre son stade hospitalier
et son- stade de réduction des séquelles.
Un autre avantage est que tous les soips pour les bapdicapés
« externes » et « ipternes » peuvent être dispensés par les mêmes techni¬
ciens dans le centre juxta-bospitalier, techniciens qui se déplacent dans
les services de l’hôpital pour la prévention des séquelles des malades alités.
Les Centres de Réadaptation fonctionnelle.
Pour trouver air, espace et climat psycbologique favorable, un cer¬
tain nombre de centres de Réadaptation Fonctionnelle ont été installés en
debors des villes. Il est évident que leur efficacité dépend beaucoup de leur
acticulation avec tes services de soins et de la possibilité d’y réaliser une
thérapeutique fonctionnelle précoce.
Si de tels centres sont consacrés à la réduction de séquelles graves.
au traitement fonctionnel de déficiences dont les incidences sont impor¬
tantes sur le plan social et professioppel, ils doivent être en mesure de
recevoir des malades en internat et posséder l’armement thérapeutique le
plus complet. Lorsque les conditions géographiques et les moyens de com¬
munication le permettent, certains malades peuvent terminer leur traite¬
ment au centre en tant qu’ « externes » mais ce n’est pas la règle
La Béadapation médicale comprend donc :
— des services externes utilisables en clientète privée :
— des services hospitaliers dont les deux activités sont les traitements
fonctionnels en externat et à l’intérieur des services de traitement
des centres pour tes handicapés graves annexés ou non aux services
de réadaptation bospitaliers, mais dans toute la mesure du possibte
étroitement coordonnés avec eux et dans leur voisinage.
L’équipement technique.
Les différences d’équipement tecbnique des centres actuels s’expli¬
quent par l’absence d’une définition et dune detimitation execte 6es bots
poursuivis.
LA RÉADAPIATION TONCTIONNELE DES ADUITES EN TRANCE
112
Ainsi trouvons-pous des centres dont l’équipement se limite à la
masso-kinésithérapie, individuelle ou collective, associée à un plus ou moins
grand nombre d’agents physiques. La psycbologie en est absente, laissée à
l’improvisation des moniteurs ou à la direction de médecins, souvent mal
informés de l’évolution de cette science daps le sens d’une application
concrête aux réalités de l’hopital, du centre et du monde du travail. L’er¬
gothérapie est très rarement associée à la kinésithérapie et, dans les cas ou
elle existe, elle conjugue assez mal ses actions Kinésithérapique et psycho¬
thérapique avec les autres tecbniques. Elle est d’ailleurs diversement appli¬
quée, utilisant des travaux artisanaux ou des métiers industriels, dans des
perspectives pédagogiques ou fonctionnelles, analytiques ou sypthétiques.
Nous ne reviendrons pas sur ces diverses tendances, signes manifestes que
cette technique cherche encore sa voie et qu’elle ne la trouvera qu’au
contact de l’expérience des centres et des services de réadaptation.
Nous avons, par exemple, visité des ateliers créés à l’intérieur de
certaines entreprises dans le but d’utiliser l’ergotbérapie comme procédé
essentiel de réadaptation : les modifications des machines de base de l’en¬
treprise permettent de faire varier les gestes professionnels et de les adapter
aux nécessités fonctionnelles du traitement, en même temps que le retour
précoce dans le milieu de travail favorise l’entrainement mentat. Le meil¬
eur exemple de cette copception industrielle de la réadaptation nous sem¬
ble être celui des ateliers Vauxhall, qui a certainement fait école et servi
de modèle aux quelques créations françaises.
Or, l’atelier de réadaptation est la plupart du temps isolé de l’unité
de traitement et ce biatus est regrettable. D’autre part, nous avons reconnu.
au sujet des techniques emplovées, les rôles complémentaires de la kipé¬
sitbérapie, de l’ergothérapie et de la psychothérapie. Il n’est pas possible
d’espécer que l’ercothérapie remplace la kinésithérapie le geste protes¬
sionnel, même « aménagé », ne pouvant prétendre à la précision analytique
et à la rigueur des progresions de la kinésithérapie l'’atelier de réadapta
tion doit, pour être valable, s’articuler avec l’unité de traitement médica
et chirurgical, et comporter les conditions techniques babituelles de la
réadaptation, réglementées par le Mipistère de la Santé Publique. Il doit
être un véritable « centre de réadaptation », dont le service d’ergothérapie
présente un aspect industriel: encore faudrait-il démoptrer la supériorité
« psychothérapique » et « kinésithérapique » de l’activité industrielle sur
l'’activité créatrice de pature artisanale.
La vocation propre de l’entreprise ne nous semble pas être « médi
cale » mais plutôt « professionnelle ». L’entreprise est à même d’organiser
la compensation des séquelles, une fois obtenue leur réduction par les tech¬
niciens médicaux. L’atelier réservé aux handicapés est un moyen de réen¬
trainement au travail, d’autant plus valable qu’it est créé à l’intérieur d’une
entreprise ou d’une « famille professionnelle ».
Polyalence ou spécialisation
Deux conceptions s’affrontent dans l’organisation des centres de réa¬
daptation fonctionnelle selon que l'on souhaite des centres polyvalents ou
spécialisés.
NOIRE ÉQUIPEMENT ACTUEL
113
Le centre polyvalent accueille toutes les catégories de déficients.
quelle que soit l’origine du handicap. Ainsi voisinent avec les traumatisés
les poliomyélitiques, les rhumatisants et les déficients sensoriels. Le bépé¬
fice psychologique èst certain d’une coexistence des bandicapés rapidement
et leptement améliorables. Le traumatisé stimule le poliomyélitique et l’on
voit rarement l’inverse, c’est-à-dire une sorte de démoralisation du trau¬
matisé par le voisipage de déficients graves. Mais l’intérêt le plus évident
de la polyyalence est que le climat moral peut être créé et entretenu par
les bandicapés séjournant le plus longtemps au centre. Ainsi l’amicale des
pensiopnaires peut-elle bénéficier d’une certaine coptipuité de direction
et organiser un accueil des nouveaux dans de meilleures conditions.
Par contre, du point de vue technique, il est certainement plus simple
d’organiser des centres spécialisés. Les kinésithérapeutes, pous l’avons vu.
développent leurs connaissances et leurs métbodes daps le sens d’upe plus
exacte adaptation aux réalités médicales, et les poliomyélitiques par exem
ple imposent des traitement sensiblement différents de ceux des trau¬
matisés ou des rhumatisants. Bien plus, les insuffisants cardio-respira¬
toires n’ont pas du tout les mêmes exigences que les déficients moteurs, et
les enfants demandent des compétences pédagogiques et des copnaissances
Physiologiques très particulières.
La réunion de plusieurs catégories de déficients peut très bien se
justifier, si toutefois leurs déficiences présentent des caractères communs
suffisants pour être traitées ensemble. Les « moteurs » forment up groupe
assez cohérent pour, constituer un centre, de même les « meptaux », les
« sensoriels », les « cardio-respiratoires » et les enfants. Une solution inté¬
ressante est que chaque centre ait une spécialisation assez large, tout en
conservant une certaine « domipante » pour telle catégorie : ainsi, le cen¬
tre spécialisé en réadaptation motrice peut traiter de préférence les polio¬
myélitiques et les paraplégiques, mais profitera de la présence de quelques
traumatisés et rhumatisants.
Nous n’insisterons pas sur les déficients cardio-respiratoires qui com¬
prennent les tuberculeux stabilisés, les insuffisants de l’appareitl cardio¬
vasculaire, de l’appareil resoiratoire, voire des fonctions de nutrition. Ils
doivent rester accrochés aux services de soins encore plus étroitement que
les autres, en raison de la surveillapce médicale qu’ils imposent. Les mêmes
principes sont valables pour tous, et ce que le décret du 6 janvier 1950.
réglant la post-cure, appelle le réentrainement à l’effort n’est pas autre
chose que la réadaptation fonctionnelle de l’ensemble des fonctions orga¬
niques et des fonctions cardio-respiratoires en particulier. Nous p’avons
pas vu de différences notables qui puissept justifier, pour les tuberculeux
une autre structure que celle des trois stades valables pour les autres
malades :
— Prévention hospitalière des séquelles physiques et mentales;
— Béduction des séquelles dans le centre de réadaptation fonc¬
tionnelle au contact de l’organisme de soins.
— Réentrainement au travail au contact de l’entreprise, soit dans
un centre, soit dans un atelier spécialement concu dans l’entre¬
prise.
114
1A gÉADAPTATION FONCTIONNEUIE DES ADLITES EN FRANCE
Le réentrainement au travail.
Nous ne pouvons malheureusement pas signaler de centres complets
et expérimentés de réentrainement au travail, ni même reconnaître que
dans les ateliers de réadaptation cette discipline soit précisée et généralisée.
Beaucoup d’éléments en sont connus ou soubaités, mais rarement ils se
trouvent réunis en un même service.
Nous avons vu à Condreville l’ébauche d’un centre régional de réen¬
trainement à partir duquel pourront se constituer les services « corporatifs »
que nous avons envisagés. Ce ceptre régional doit être d’abord un organisme
de « bilan » orientant les handicapés vers telle ou telle famille profession¬
nelle, estimant, l’importapce du handicap social et posant en termes précis
les problèmes d’adaptation à résoudre. Or, le bilan professionnet et social
est, encore mal défini, divisé par deux tendances divergentes : la tendapce
médicale et la tendapce professionnelle, Selon que l’on dresse l’inventaire
du dommage physique ou que l’on étudie les incompatibilités de l’individu
avec tel ou tel poste de travail, on aboutit dans les deux cas à des vues
théoriques. t’inaptitude p’a de véritable définition que si elle s’applique à
une activité déterminée et l’adaptation n’est, pas une « sélection » mais
un « entrainement » général et local au poste de travail et à des gestes
précis de la vie quotidienne. Le rôle des ceptres de réentrainement au tra¬
vail est avant tout de réunir ces deux tepdances d’animer par un tour
d’esprit thérapeutique les copceptions statiques des médecins d’entreprise
ou de main-d’œeuvre et de concrétiser au contact de la réalité les concep¬
tions théoriques des médecins traitants.
Quant aux tecbniques elles-mêmes de réentrainement au travail elles
supposent que l’on réalise la plus étroite liaison avec l’entreprise. Eles ont
certes leurs meilleures chances de développement dans les ateliers créés
par les usines, mais à la condition de conserver leur définition d’organismes
consacrés à la « compepsation » des séquelles. Toutetois, un centre régional
s’impose où soient centralisés les recherches, les bilans, les fabrications de
protbèses spécialisées, et résolus les cas les plus difficiles. L’avantage de
cette centratisation est de pouvoir stimuler les créations de centres selon
les familles professionnelles et l’orgapisation d’ateliers protégés et du travail
à domicile. Ainsi pourront être résolues toutes les désadaptations, des plus
simples aux plus complexes, des plus passagères aux plus longues. Les han¬
dicapés ne seront plus, comme il est de règle actuellement, sélectionnés.
triés et rejetés dans l’assistapce chaque fois qu’une inaptitude un peu im¬
portante empêche la reprise d’un travail à temps complet et au rythme de
la production normale.
Il nous a été très agréable de constater que plusieurs commissions
de reclassement, dont celle de l’Inspection du Travail de la région pari¬
sienne, et plusieurs ceptres de réadaptation fopctionnelle et de rééducation
zprofessionnelle, avaient compris le problème et formaient le projet d’orga¬
piser ce réentrainement, soit en externat, soit en interpat, pour donner à
la réadaptation médicale les conclusions pratiques, dont elle a besoin pour
être efficiente. Certains ateliers d’entreprise ont également compris la nêces¬
S d, roiler cete, dhestion avee fout le soin et le coppétence tecbpique
possible
NOTRE ÉQUPEMENT ACTUEL
115
Le fait le plus significatif et le plus important est certaipemenc
que les centres de rééducation professionnelle voire les écoles d’aopren¬
tissage, désirent eptreprendre, parallèlement à la formation technologique.
un entrainemept physique et mental au métier appris. Nous avons déjà
soubaité, sur le plan technique, de telles orientations et suggéré que sur le
plan des structures certains centres valables de rééducation protessionnelle
soient complétés par, une section de réentraipement, au travail et constituent
ainsi les centres régionaux pécessaires au développement de la question
Que les centres de réadaptation fonctionnelle se complêtent par un
centre de réentraipement au travail ou que les centres de rééducation pro¬
fessionnelle organisent une section spéciale, la règle est ici la même que
pour l’articulation entre sections bospitalières et centres de réadaptatiop :
la liaison entre réadaptation médicale et professionnelle doit être très étroite,
et dans toute la mesure du possible établie par la direction médicale unique
du spécialiste de médecine fonctionnelle.
Si pous résumons ce chapitre des structures de réadaptation, nous
voyons qu’il existe une grande cobérence entre tous les organismes, ce qui
suppose une politique régionale qui coordonne les initiatives privées et
publiques.
— Les services privés de réadaptation médicale.
— Les services externes bospitaliers.
— Les centres de réadaptation fonctionnelle.
sont tous trois en liaison avec les orgapismes de soips, Ils restent spéciali¬
sés, non pas tant d’après la nature de l’affection initiale que par celle des
déficiences fonctionnelles, ce qui permet un certain regroupement des
malades.
— Les ceptres et services de réadaptation protessionnelle, ou de réen¬
trainement au travail.
s: .:
reçoivent les bandicapés définitifs de toutes catégories. Ils sont le lieu de
préparation active à la vie professionnelle et sociale, et ils s’articulent avec
l’économie locale l’existence d’un centre régional doit permettre de résou
dre l’ensemble du problème avec la collaboration éventuelle de centres
secondaires et surtout des entreprises elles-mêmes.
Le lien technique ipdispensable entre ces différentes structures est
une « médecine fonctionnelle » qui sorte la psychophysiotogie de ses labo¬
ratoires et l’applique aux réalités quotidiennes, qui sont un champ d’expé¬
rience autrement vaste.
116
LA BEADAPTATION FONCTIONNELIE DES ADUITES EN TRANCE
TABLEAU RÉCAPITULATIE
DES TECHNIQUES DE BÉADAPTATION
A) READAPTATION MEDICALE.
a) Prévention hospitalière :
Kipésithérapie, Ergothérapie, Psycbothérapie :
Agents physiques Diététique
b) Réduction des séquelles :
— Linésitbérapie. Ergothérapie, Agents physiques :
— Psycbothérapie Service social :
— Pcothèse de réadaptation :
— Diététique.
B) RFADAPTATION PROFESSIONNELLE ET SOCIALE.
9) Compensation des séquelles :
— Education des suppléances sensorielles et gestuelles, réentrai¬
pement à la fatigue du travail :
— Protbèse de travail et d’usage courant, modifications des outils
et machines :
— Compléments d’apprentissage et, éventuellement, rééducation :
— Psychothérapie, service sociat :
— Diététique.
b) Liaisons avec l’entreprise :
— Psycbotechnique :
— Conseiller du travait.
C) Liaisons avec te milieu sociat :
— Assistante sociale.
DES STRUCTURES DE RÉADAPTATION
NOTRE ÉQUIDEMENT ACTUEL
17
TABLEAU BÉCAPITULATIE
A HOPITAL :
— Services de soins : Traitement de l’affection medicale ou chirur¬
gicale.
— Services de Médecine Fonctionnelle: Prévention des séquelles
Exfinetion des symptômes
Bitan des séquelles
Cuérison médicale
B SERVICES ET CENTRES DE RÉADAPTATION MÉDICALE :
— Services « externes » bospitaliers: Réduction des séquelles légères
— Centres spécialisés de Réadaptation : Réduction des séquelles graves
(sensoriels, moteurs, mentaux, cardio-pulmonaires)
Stabilisation des séquelles
Cuérison médicale et fonctionnelle
1 V1UEL N BSELEEE
— Centres régionaux :
— Bilans après réadaptation médicale
— Compensation protessionnelle et sociale des séquelles graves
(éventuellement avec rééducation professiopnelle)
— Centres d’entreprises et de familles professionnelles:
— Compensation des séquelles légères
Cuérison sociale et professionnelle
Reprice du travait
technique.
118
LA RÉADAPTATION FONCTIONNELE DES ADUITES EN FRANCE
LA LÉGISLATION
La Réadaptation Fonctionnelle est maintenant admise daps les
différentes législations sanitaires et sociales françaises. Les dépenses qu’elle
entraine sont prises en charge par les organismes d’assurance et d’assistance
ainsi que par les Offices d’Anciens Combattapts. La création de services
et de centres nouveaux est soumise à des conditions d’agrément de mieux
en mieux définies et adaptées aux grandes catégories de déficiences.
Nous pourions regretter une certaipe imprécision des termes
juridiques employés, mais c’est dans la mesure où les unités de réadaptation
se développeront que les textes s’adapteront plus étrortement à la realite
LA DÉFINITION LÉCALE DE LA RÉADAPTATION
Qu’est donc pour le Législateur la Réadaptation Fonctionpelle 2
Lorsqu’il s’agit de tuberculeux les termes emplovés sont ceux de réen¬
trainement à l’effort qui n’est pas autre chose que la réadaptation médicale.
de réadaptation et de rééducation protessionnelle, selon que le sujet se
réadapte à son métier antérieur ou apprend un nouveau métier. Nous avons
appelé « réentraipement au travail » cette réadaptation au métier antérieur,
car nous pensons aipsi mieux définir le but rechercbé et les tecbniques
employées. Notons que la reprise progressive du travail est considérée comme
un procédé de réentrainement et qu’il justifie le maintien des prestations
de la maladie. Ce qui est valable pour les tuberculeux l’est aussi pour les
déficients moteurs. Les textes de la Sécurité Sociale prévoient des prestations
« maladie », « invalidité » ou’ « accident du travail » dans ces deux éven¬
tualités d’une réadaptation effectuée dans un service ou un ceptre et d’une
reprise progressive du travail estimée utile à la réadaptation.
— La réadaptation effectuée dans un service ou un centre et dans
certains cas par un praticien est prise en charge selon les articles
suivapts :
Accidents du travail : article 39 de la loi du 30octobre 1946:
Maladie : article 22 de l’otdonnance du 19 octobre 1945.
Invalidité : article 62 du règlement d’administration publique du
29 décembre 1945.
— La reprise progressive du travail est admise par les dispositions
suivantes :
- Accidents du travail : article 45 de la loi du 30 octobre 1946
Maladie : article ,26 de l’ordonnance du 19 octobre 1945
Invalidité : article 60 de l’ordonnance du 19 octobre 1945.
I1 est très intéressant de noter que daps l’un et l’autre cas l’on
considère qu’il s’agit de soins, ou plus exactement de ce complément de
soins qu’est la Réadaptation.
Certes, la rééducation professionnelle est mieux définie et les textes
sont plus pets à son sujet. Mais généralement l’imprécision est plus
grande pour la maladie et l’invalidité que pour les accidents du travail: il
faut chercher les éléments de la législation sur la Réadaptation et la Réédu
NOTRE EQUIPEMENT ACTUEI
119
cation dans des chapitres assez éloignés les uns des autres. Aussi pouvons¬
pous souhaiter le groupement de tous les textes en un chapitre unique
de manière à simplifier la tâche de leurs utilisateurs et d’éventuelles erreurs
d’interprétation.
ta tendance générale des législations est de n’accorder les prises
en charge que pour l’admission dans des établissements agréés. Ainsi les
Offices des Anciens Combattants ont-ils créé dans cet esprit un centre
de réadaptation à l’Ilôtel des lpvalides, où ils adressent toutes les victimes
de la guerre. L’Aide Sociale et Médicale, de son cêté, suit le même orincipe
et les préfectures ne passent des conventions qu’avec les établissements
habilités à dispenser des traitements valables. Le règlement d’admipistration
publique du 30 janvier 1950, et en particulier l’article 22 du décret du
2 septembre 1954, prévoient la prise en charge de la Réadaptation à cette
seule condition. Ils prévoient aussi une allocation « différentielle » en cas
de reprise partielle du travail et la création d’ateliers protégés, pour les
grands handicapés.
Si bien que, pour le Législateur, la Réadaptation Fonctiopnelle a
pour but de replacer les handicapés dans les conditions d’une reprise de
travail pormale. La Rééducation Professionnelle vient la compléter et réglen
les cas d’inaptitude totale et définitive au métier antérieur par l’aporen¬
tissage d’un métier pouveau. Réadaptation Fonctionnelle et Rééducation
Professionnelle sont donc les deux grands chapitres d’une « Réhabilitation »
qui prolonge la guérison médicale en une véritable guérison profesionnelle
et sociale.
LES PROCÉDES DE RÉADAPTATION
Il est reçonnu que cette Réadaptation Fonctionnetle peut utiliser
des procédés divers, et pous trouvons dans la circulaire 21 S5 du 13 février
1952 les termnes suivants
« L’établisement qui dispense un traitement médical qu’it s’acisse
de soins proprement dits ou d’un traitement de réadaptation fonctionnelle
(réadaptation motrice, mécanotérapie physiothérapie, etc, cette énumé¬
ration n’étant pas, bien entendu, limitative), doit obtenir l’autorisation de
la Commission Régionale prêvue à l’article 17 de l’ordonnance du 19 octobre
1945 »
Soins et Réadaptation fonctionnelle sont là aussi considérés comme
des disciplipes médicales, sans qu’il soit question de limiter leurs modalités
par des textes, puisqu’ils évoluent tous deux sous l’impulsion des progrès
techniques. Et la réadaptation, complétée éventuellement par la rééducation
professionnelle, ne s’arrête qu'’à la reprise effective d’un travail à temps
complet ou du moins d’un travail compatible avec les aptitudes des bandi¬
capés, car toutes les transitions sont possibles dans cette reprise de travail.
Nous retrouvons notre constatation, issue de l’étude des différentes
tecbniques actuelles, que la Réadaptation Fonctionnelle est un tout cobérent
une thérapeutique unique malgré ses modalités diverses et ses trois stades
successifs. Elle tire son upité de la nature de son objet, qui est le traitement
des séquelles de la maladie et de l’accident, daps le but de compléter 1a
guerison médicale et de lui donper sa meilleure efficience pratique.
120
1A BRÉADAPTATION FONCTIONNELIE DES ADUITES EN EBANCE
Réadaptation médicale et protessionnelle sont les deux aspects d’upe seule
et même disciptine : te traitement des séquelles fonctionneltes de la
maladie et de l’accident.
LES ÉTARLISEMENTS DE RÉADAPTATION
Si nous reprenons les textes de la Santé Pubtique consacrés à
l’agrément des établissements de Réadaptation Fonctionnelle, nous remar¬
quons
— le décret du é janvier 1950 relatif à la post-cure et qui distinque dans
le cadre de la « post-cure » la réadaptation médicale et la réadaptation
professionnelle. Dans le premier stade, les techpiques sont dominées
par la réduction des séquelles fonctionnelles en elles-mêmes, et dans
le deuxième elles sont organisées dans te but d’adapter exactement le
tuberculeux guéri médicalement et fonctionnellement au travail le plus
convenable, soit, par un réentrainement au travail antérieur, soit par
l’apprentissage et l’entrainement à un nouveau métier :
l’arrêté du 29 septembre 1953 relatif à la réadaptation fonctionnelle.
des déficients moteurs et qui fixe les conditiops techniques minima
auxquelles doivent obéir les établissements qui s’y consacrent, Il s’en
dégage une confirmation de ce que pous avons avancé au sujet de la
pratique « libérale » de la réadaptation, à savoir l’importance d’une
évotution des structures individuelles vers l’organisation de « services »
où soient réunis tous les movéps valables Il ne saurait être question
de Réadaptation Fonctiopnelle sans la réunion des techniques actives
et des agents physiques, et la Bolitique des organismes d’assurance et
d’assistance pe peut qu’être éclairée par cet arré̂té très important.
Il n’est pas encore question, dans cet arrêté, des techniques de réen¬
frafnement au travail et à la vie sociale. Nous devons attendre, que
des réalisations suffisamment précises orientent le législateur et lui
permettent de compléter l’arrêté du 29 septembre 1953.
I1 n’est pas non plus question des conditions de la réadaptation des
déficients sensoriels, des enfants et des mentaux. Le chapitre des cardio¬
respiratoires est encore exclusivement dominé par les tuberculeux et
doit s’étendre à l’ensemble des très nombreux cas de déficiepces des.
appareils putmonaire et cardio-vasculaire. Là encore il faut attendre.
des réalisations concrêtes pour légiférer.
La condition essentielle d’une extension des techniques de Réadap¬
tation, de leur oroloncemenr par le réentraipemept au fravail est qu’elle
soit considérée comme un ensemble cohérent, et comme une modalité de
la thérapeutique confiée à la direction que pous avons soubaitée, d’up
spécialiste de Médecine Fonctionpelle.
LA PRISE EN CHARGE DES TRAITEMENTS DE RÉADAPTATION
Les textes des Anciens Combattants et de l’Aide Médicale et Sociale
lient la prise en charge à l’agrément des établissements. Cela suppose
que les commissions compétentes soient au courant de l’évolution des tech¬
niques et permettent les créations valables de réadaptation médicale et de
NOTRE EQUIPEMENT ACTUEL
121
réentraipement au travail: les garanties doivent être recherchées dans
la cohésion et l’upité des structures, dans la qualité de leur direction médi¬
cale, plus encore que dans les hypothèses techniques de départ Ces com¬
missions, par conséquent, ont un rôle particulièrement important, qui est de
choisir entre la fixité et le progrès. S’attacher rigoureusement aux règlements
actuels aboutirait à momifier une discipline qui demande au contraire à
s’étendre et à s’affirmer.
Les textes de la Sécurité Sociate subordonnent également tes prises
en charge à l’agrément des établissements. La ligne de conduite des caisses
est définie par les deux principes de l’ « entente préalable » pour les actes
isolés et de « l’agrément » pour l’admission dans un établissement quel¬
copque.
Puisqu’it est, dans tous les cas, préférable de réaliser la réadaptation
dans des services ou des centres qualifiés et bien équipés, le « forfait jour¬
nalier » est le meilleur moyen de clarifier et de simplifier les prises en
charge. L’Institut de Nancy réalise ce principe d’un forfait ajouté au prix
de jourpée hospitalier chaque fois que le malade est traité par la
section de réadaptation, fortait qui est le même pour les traitements
« externes » et les traitements au centre de réadaptation. A l’unité techpique
de la Réadaptation correspond par conséquent une unité administrative de
prise en charge.
Récemment, une modification de l’article 39 de la loi du 30 octobre
1946 est intervenue, qui impose avant toute prise en charge d’un traitement
spécial de Réadaptation Fonctionnelle une expertise systématique, même si
médecin traitant et médecin conseil se sopt mis d’accord sur les indications
et les modalités du traitement. Ces dispositions risquent de provoquer up
ralentissement dans les traitements. Une expertise demande un délai mini¬
mum d’un mois pour arriver à exécution, et les experts vont être certaine¬
ment surchargés par une augmentation considérable du nombre de leurs
examens.
Cependant un expert est seul compétent, sur le plan locat pour
définir un traitement, Il peut par conséquent avoir un rôle déterminant dans
l’orientation générale de la thérapeutique En ce domaine si nouveau de la
réadaptation, l’expertise systématique peut être un excellent moyen de
développer des techniques qui ne sont pas encore spontanément et préco¬
cement envisagées par le corps médical, surtout en clientèle privée. La
condition est paturellement que les experts soient très qualifiés en la ma¬
tière et puissent, disposer d’un temps suffisant pour se consacrer à cette
tâche si importante : une solution serait dans l’organisation d’un corps
d’experts emplové à temps plein, ce qui, par ailleurs éviterait les risques
de se trouver à la fois juge et partie.
Un amépagement des textes semble opportun pour tenir compte
de cette règle technique absolue qui est la précocité de la réadaptation.
LE CONTROLE MéDICAL
Il est donc devenu très important que médecin-conseil et médecin
traitant collaborent dans cette tacbe de « Réhabilitation », Ils peuvent décidet
ensemble, en temps utile, de la thérapeutique suivant qu’elle doit s’appliquer
à la Préventiop, à la Réduction ou à la Compensation des séquelles. La pré¬
122
LA KEADAPTATION TONCTIONNELE DES ADUUTES EN FRANCE
sence d’un spécialiste de médecine fonctionnelle, nous l’avons vu, per¬
mettrait d’assurer la continuité de ces stades successifs, l’unité du trai¬
tement et son barmonisation avec les soins médicaux et chirurgicaux.
A ces considérations, nous tenons à ajouter notre souhait de voir
estimer la capacité de travail selon des critères valables, d’ailleurs précisés
par les textes. Ce sont : l’âgé, le sexe, la profession, les aptitudes physiques
et mentales, les conditions sociales de logement et d’existence. A l’issue
de la réadaptation médicale, le déficient doit être orienté vers son métier
antérieur ou vers là Commission de Reclassement grâce à un bilan très dé¬
taillé : n’est-ce pas l’évolution logique du Contrôle Médical, surtout depuis
le décret du 20 mai 1955, de s’entourer de toutes les collaborations utiles
à un tel bilan 2 Il s’agit en effet d’estimer l’aptitude au travail et non
d’établir ou de confirmer des diagpostics en vue de fixer un P. A. M.
Les prestations de Sécurité Sociale sont de plus en plus liées à la capacité
de travail, estimée dans son ensemble, et le rôle du contrôle médical est
de dopner aux Caisses des éléments d’appréciation précis à ce sujet. L’action
des médecins conseils est désormais dominée par ce souci de favoriser le
retour rapide à une existence professionnelle et sociale normale. Encore
faut-il qu’il dispose de la formation spécialisée et des moyens de bilan et
de traitement nécessaires. Aussi voyons-pous le médecin conseil placé
dans un centre de bilan fonctionnet, où seraient confrontés des enquêtes
sociales précises, des examens psychologiques et psycbotechniques estimant
les aptitudes psychomotrices au travail, des examens fonctionnels détaillés
apalysant les séquelles et posant les indications de leurs traitement « fonc¬
tionnel » ou « professionnel » dans des organismes compétents. Nous avons
là l’occasion d’instaurer ce travail « d’équipe », dont dépendent l’exactitude
et l’efficacité des mesures envisagées.
Nous avons remarqué une très nette tendance, dans plusieurs caisses
de sécurité sociale, à demander au médecin conseil une véritable « prise
en charge » du déficient : ainsi la Caisse régionale de Nancy a prévu un
contact très précoce et continu du médecin conseil et des accidentés du
travail, en liaison avec le service social, de mapière à décider en temps
utile de toutes les mesures de réadaptation et de rééducation qui s’imposent.
C’est là une heureuse modification, dans un sens « constructif » d’une
mission jusqu’alors considérée commeun simple « contrôle ».
La Réadaptation" Fonctionnelle devient ainsi la préoccupation
maieure d’un contrôle médical bien adapté aux tâches de la Sécurité Sociale.
Elle devient, conjuguée avec la Rééducation Professionpelle l’arme essen¬
tielle de la guérison sociale des hapdicapés. Elle apparait comme un incon¬
testable facteur de «Sécurité», si elle sait se dégager de son aspect
purement médicat et se prolonger par une réadaptation professionnelle
systématique et objective.
Le Réemptoi :
Des opinions très contradictoires sont avapcées sur la Législation
souhaitable du réemploi. Certaips estiment nécessaire d’étendre aux assurés
sociaux et à tous les handicapés en gépéral le bépéfice des lois de réemploi
prioritaire qui s’appliquent aux victimes de la guerre. Mais la faillite de
ces lois, leur inefficacité matérielle et morale incitent soit à renforcer les
NOTRE ÉQUPEMENT ACTUEL
123
sanctions qu’elles prévoient, soit à les supprimer pour les remplacer par
un développement des orgapismes de réadaptatiop. lIl est évident qu’un
réemploi prioritaire fixerait les handicapés dans des postes secondaires
et dans des états fonctiopnels inférieurs à ceux où ils pourraient être:
ce serait le moyen le plus ser d’ôter à la réadaptation la plupart de ses
raisons d’être, qui sont la recherche de la meilleure capacité de gain et
le désir de conquérir une véritable guérison sociale et, avec elle.
l’ipdépendance.
Cependant, des mesures sont nécessaires pour inciter les emploveurs
à reprendre leurs travailleurs bandicapés. De nombreuses solutions sont
possibles pour une organisation du réemploi par familles « professionnelles ».
Mais ce problème n’entre pas dans le cadre de notre travait. Nous ne l’avons
signaté à l’attention des départements compétents qu’en raison de sa très
grande importance pour l’avenir de la Réadaptation.
Conclusion :
La législation évolue de manière évidente vers (ne garantie des
capacités de travail et de gaip, Il peut en résulter un alourdissement de
pos charges dites « sociales» si l’Economie rejette entièrement sur les
organismes d’assurance et d’assistance le soin d’indemniser l’inaptitude.
Aussi Médecine et Economie sont-elles solidaires dans la réadap¬
tation de la main d’œuvre au travail le plus qualifié et le plus productif.
On commence à saisir les ipcidences énormes de la Prévention sur les
dépenses de la maladie et de l’accident La Réadaptation a pour sa part
des incidences aussi importantes, car elle permet, à la fois de réduire les
charges d’inaptitude et de maintenir à son niveau le plus élevé potre popu¬
lation active.
Les textes, certes, méritent d’être précises et complétés Plus
encore, nous avons besoin de structures médicales à la mesure de cette
tâche. Surtout, il manque des tecbniciens et plus encore des bommes
conscients du rôle qu’ils joueront en apimant ces structures.
NOTRE FOUIPEMENT ACTUEL
SERVICES ET CENTRES DE RÉADAPTATION EONCTIONNELLE
LISTE DES CENTRES ET SERVICES ACTUEt e
DE RÉADAPTATION EONCTIONNELLE
1 — SERVICES HOSPITALIERS : Consultations et soins « externes ».
PARIS
a) Maladies des os et des articulations - Fractures :
Hôtet-Dieu. Consultations le mercredi, 9 b. 30.
Salpêtrière. Consultations le mercredi, 9 beures.
Laennec. Consultations le lundi, 92 beures.
Raymond-Poipcaré Consultations les lupdi et jeudi 6 beures.
Antoine-Chantip. Consultations les jeudi et vendredi, 9 h. 30.
Beauion Consultations le jeudi, 9 b. 30.
Broussais. Consultations le samedi, 9 beures.
124
1A RADAPTATION FONCTIONNEUE DIES ADULTES EN FRANCE
b) Orthopédie :
— Cochin. Copsultatiops lupdi, mardi, mercredi, jeudi, vepdredi.
9 beures.
- Enfants Malades. Consuttations tous les jours 9 beures (sauf
dimanches et fêtes).
Lariboisière. Copsultations mercredi samedi 9 heures.
Corentin-Celton. Consultations vendredi, 9 h. 30.
Saint-touis. Consutatiops mercredi, jeudi, 9 beures (enfants).
Bretonneau. Consultations mardi, jeudi, samedi, 9 b. (enfants).
Trousseau. Copsultations mardi, samedi (enfants).
St-Vincent-de-Paut. Consultations mardi, jeudi, samedi, 9 b.
(enfants).
Saloétrière. Consuttations lundi tadutes), 9 beures.
Vendredi (entants), 9 heures.
Bichat. Consultations mercredi, 9 heures.
c) Maladies professionqelles :
— Bcoussais Coosultations mardi jeudi samedi 9 beures.
— Saint-Louis. Copsultations lupdi, jeudi, samedi, 9 beures.
d) Séquelles de poliomvélite :
Raymond-Poincaré. Consultatiops mardi, vendredi, 9 b. 30.
PROVINCE
Nancy : Ceptre Hospitalier Régiopat (Pr Pierquin).
5
— Bordeaux : Hóoital des (enfants (Dr Fontan) et Centre de
phono-audiologie régionat.
Rennes : Centre de Pontchaillon (Dr Leroy).
— Litte : Centre de l’Hôpitat de la Charité..:
-— Lvon : Hôpitat Saint-Alban.
— Strasbourg : Bospices civils - Clinique infantile.
Toutouse : Hépitat Purpan (Dr Despevroux).
3
— LoDgwy : Hôpitat des Mines (Or Cruninger).
  CTENTIES DE PFADAPTGTION PONCTIORiRR
A) ADULTES :
— Teur de Caasies à Bruges (Cironpde) — Cajase Bégionale de S.S.
de Bordeaux :
— Adutes H.
— Infirmes moteurs, toutes catégories.
— Gondreville (M.-et-M.) — Caisse Bégionate de S.S, de Mancy :
— Adultes I et F.
— Infirmes moteurs, toutes catégories.
- Bagnères-de-Bigorre (Pyrénées) :
— Adiultes (externat).
— Iptirmes moteurs.
125
LES BéSUUTATS DE LENQUETE
- Chamalières (Puy-de-Oôme) :
— Adultes H et F.
— Infirmes moteurs.
- Strasbourg (Bas-Bhin) — Caisse Régionale de S.S. de Strasbourg;
— Adultes H.
— Ipfirmes moteurs (centre de traumatologie).
. Rerct « La Mollière » (P-de-C). — Caisse Régionale de S.S.
de- tille :
— Adultes H
— Infirmes moteurs (surtout tuberculose ostéo-articulaire).
. Oignies (Pas-de-Calais). — Mines du Nord et Pas-de-Calais :
— Adultes H..
— Infirmes moteurs.
Fontainebleau (Seine-et-Marne) — Caisse Régionsle de S5.
de Paris :
— Adulttes (.
— Infirmes moteurs (surtout polio et paraplégie).
- Carches (Seine-et-Oise). — Assistance Publique de Paris :
— Adultes H et F.
— Intirmpes moteurs (polio et paraplégie).
- Pacis — Cenere Mational des lnvatides (Anc. Comb.)
— Adultes H.
— Infirmes moteurs: (surtout paraplégiques).
Saint-Cloud (Seine-et-Oise). — Ligue pour l’Adaptation du
Diminué Physique au travait : 6, rue de Seine, Paris-Vle.
— Adultes H et F.
— Infirmes moteurs, toutes catégories.
- Vitry-sur-Seine (Oise). — Centre de la S.NCT. :
— Adultes.
— Inficmes moteurs (ODr Chevreau).
- Valenton (Seine-et-Oise) — Associatioa Privée :
— Adultes H et F.
— Infirmes moteurs (traumatisés saut peurologiques).
— Paris « Sainte Isabelle » :
— Adultes.
— Infirmes moteurs.
Paris « Les Peupliers » — Croix-Rouge Française :
— Adultes.
— Infirmes moteurs.
- Vlle-Fyrard, Hépitat Psycbiatrique — Service du Dr Sivadon :
— Détficients mentaux.
Hepital Psychiatrique de Villejuit — Service du Dr te Cuillant :
— Déficients meptaux.


LES RéSUUTATS DE LENQUETE
127
  Cove-la-Foret (Seine-et-Oise) — Guvre en faveur des enfants
mutilés : 8, avenue de la Bourdonnais, Paris-7e
— 4 à 12 aps. C et F.
— Infirmes moteurs.
- Carches (Seine-et-Oise). — Assistance Publique à Paris :
— 5 à 20 ans. G et F.
— Infirmes moteurs (surtout polios et paraplégiques).
—- Montfort-l’Amaury « Les Mesnuls » — Fondation pour le
traitement et la formation protessionnelle des jeunes infirmes.
— 10 à 17 ans C.
— Infirmes moteurs.
A cette liste, il nous faudrait ajouter celle des Centres de réentrai¬
nement à l’effort des tuberculeux, Malheureusement, « ta post-cure » si
elle est bien définie dans les textes, est plus floue dans la réalité. Nous ne
pouvons établir d’état exact des Centres consacrés uniquement à la réadap¬
tation fonctionnelle, pulmopaire et générale, des tuberculeux. Celle-ci se
confond très souvent avec la rééducation professionnelle, saps qu’il soit
possible de dire dans quelle mesure l’entrainement au travail est associé
à la réducation elle-meme.
Conclusion.
la cêle de l société est de fourair à chaque jodiidl
le milieu mstériel et mentslpropre 5 stistaie
ses Besoins fondamentaux
A. CARRL
IV- LES BÉSULTATS DE L’ENQUEIE
L. Les Principes généraux.
IL. L’Equipement de Réadaptation Fonctionnelle.
IL. Les Techpiques.
IV. L’Unité-ype de Réadaptation.
1 — LES PRINCIPES CÉNÉRAUE
Nous ne reviendrons pas sur les commentaires de notre étude
statistique, ni sur ceux de notre étude technique, mais nous en résumerops
les points essentiels. Tout d’abord nous avons reconnu l’importance de la
méthode statistique, organisée rationnellement et généralisée à tout le pays.
Métbode scientifique, surtout depuis les progrès de la mécanographie :
elle constitue la base objective d’une étude de la Réadaptation Fonction¬
nelle, daps ses structures et dans ses différentes disciplines, Elle est aussi
le seul moyen concret d’orienter la politique sanitaire et sociale autant
que le contrôle médical de la Sécurité Sociale.
Nos différentes investigations dans le domaine des accidents du
travail, des services externes et centres de réadaptation et des commissions
de reclassement, nous ont permis de poser quelques principes :
— La quafité du traitement initial détermine dans une très large mesure
l’avenir fonctionnel la création de services et centres de traumatologie
apparait comme le premier élément de prévention des séquelles pour
les accidentés de toutes catégories.
La réadaptation fonctionnelle n’est pas une mesure d’exception, ni une
thérapeutique secondaire, qui suit plus ou moins tardivement le trai¬
temept médical ou chirurgical.
Elle est, au contraire, obligatoirement associée aux soins eux-mêmes
et l’on peut dire que si les symptômes sont la préoccupation du médecin
traitant, les séquelles sont l’objet essentiel d’une médecine fonctionnelle
attachée à la guérison sociale et professionnelle des handicapés et qui
n’a termipé son action qu’à la reprise effective du travail.
130
LA READAPTATION FONCTIONNELE DES ADULTES EN ERANCE
— Si bien que le spécialiste de Médecine fonctionnelle commence ses
interventions dès le stade hospitalier. La précocité de la Réadaptation
est reconnue par tous comme upe copdition formelle de sa réussite.
Ensuite, selon que le malade est ambulatoire, qu’it présente des défi¬
ciences tégères ou qu’il est gravement handicapé dans ses fonctions
motrices, il relève, après la guérison de son affection, d’un traitement
fonctionnel en service « exterpe » ou daps un centre de réadaptation
compétent.
Dans tous les cas, il importe que cette « réduction » des séquelles
post-hospitalières soit suivie d’un bilan détaillé du bapdicap, pour que
soient fixées les méthodes d’un « réentranement au travail et à la
vie sociale » propres à placer le déficient dans les meilleures conditions
physiques et meptales pour reprendre son travail ou pour apprendre un
métier pouveau.
Le changement de métier se heurte à de grosses difficultés de réemploi.
dont l’origine est davantage l’absence d’un entrainemept systématique
au métier nouveau, qu’une déficience de l’apprentissage lui-même.
AUSSi, devons-nous en tirer la double conclusion qu’il est toujours
prétérable de rechercher la reprise du métier antérieur et d’associer.
en cas d’impossibilité absolue, l’entrainement physique et mental aux
gestes et fatigues du métier pouveau à l’apprentissage techpologique.
— Pour des raisons techpiques autant qu’humaines, la réadeptation aips
envisagée sous ses deux aspects médicaux et professionnels constitue
un tout, une discipline unique qui permettra d’éviter au mieux ces
pépibles « chômages » qui suivent souvent une consolidation envisagée
du seul point de vue «médical ».
— D’ailleurs, les résutats controlables de la réadaptation nous montrent
son efficacité pratique, puisque scbématiquement 65 %% des handicapés
graves admis dans les centres reprennent immédiatement le travail.
11 — L’EQUIPEMENT DE RÉADAPTATION
A) La Réadaptation médicates
Notre équipement actuel en services et centres de réadaptation
médicale est nettement insuffisant : il devrait être au moips doublé
Les services de réadaptation bospitaliers divent être créés les premiers.
puisque ce sont eux qui déterminent exactement les besoins en centres
d’interpat. Si bien que nous pouvons avancer le principe suivant :
— Chaque centre régional bospitalier est l’organisme le plus qualifié pour
promouvoir une politique générale et veller à l’installatiop de services
de réadaptation annexés à chaque service de soins et à la création de
services de traumatologie.
— La répartition régionale, des ceptres sera ensuite le résultat de l’expé¬
rience des services de réadaptation bospitaliers.
La règle simple, rappelons-le, est qu’un centre traite en moyenne
500 handicapés par an et qu’il en faut assez pour admettre 20 %% des.
IES RÉSUUTATS DE L’ENQUETE
131
traumatisés qui présentent des séquelles, auxquels s’ajoutent les autres
déficients moteurs dans des proportions variables suivant la défipition du
cenre.
Quant aux malades, ils se divisent en plusieurs catégories dont les
deux principales sont les handicapés moteurs et cardiopulmonaires. Les
moteurs eux-mêmes comprennent les neurologiques, poliomvélitiques, para¬
plégiques, d’une part, et les rhumatisants, d’autre part. Dans une première
étape et dans les régions peu peuplées, il est possible de grouper les moteurs
ensemble, se réservant ultérieurement de créer des centres spécialisés, au
besoin en réunissant deux ou trois régions autour du même centre de
rbumatisants ou de neurologiques. Le principe d’une « prévention » des
séquelles, au cours du traitement reste, pour les malades, aussi valable
que pour les traumatisés. Les centres, quels qu’ils soient, doivent rester
en contact avec fes services de soins hospitatiers.
En ce qui copcerne les tuberculeux puimopaires, teur attache hospi¬
talière est le sanatorium et nous pe saurions trop insister sur l’intérêt de
centres de réadaptation bien définis, distincts des services de, soins sana¬
toriaux, mais en liaison technique avec eux.
B) La Réadaptation professionuelle.
Si les handicapés se regroupent en quelques grandes catégories
au stade de la réadaptation fonctionnelle, ils se réunissent tous dans les
mêmes centres de « réentrainement au travail et à la vie sociale ». Nous
avons lopguement distingué la réduction des séquelles de leur compensation.
Cette distinction nous a permis de donner à la réadaptation médicale des
tâches, bien définies, qui cessent lorsque les séquelles ne sont plus amélio¬
rables. Et c’est seulement à ce moment-là que peuvent être envisagées.
après un bilan détaillé, les compensations en vue de la vie sociale et profes¬
sionnelle.
C’est le temps de la prothèse de l’apprentissage des gestes compensateurs.
de l’eptrainement à la fatigue, lorsque l’on sait exactement les objectifs
concrets que l’on poursuit et que l’on copnait les aptitudes et inaptitudes
définitives.
Notre équipement, dans ce sens est très réduit Selon les cas. il
est dominé par le métier (centres de rééducation professionnelle) ou par
un point de vue encore médical (centres de réadaptation médicale qui pro¬
lopgent leur action). Et nous n’avons rencontré que le seul exemple du
Centre de Condreville qui soit réalisé dans cet esprit d’un « réentrainement
au travail et à la vie sociale ».
C) L’Unite des 3 scades¬
Quoi qu’il en soit des possibilités de réalisation de la Réadaptation.
elle comporte toujours les trois stades successifs de :
— Prévention bospitalière des séquelles :
— Réduction en « externat » ou en « internat », réadaptation médicale
— Compensation en « externat » ou en « internat », réadaptation pro¬
tessionnelle.
19
132
LA gEADAPTATION FONCTIONNTHLE DES ADUITES EN ERANCE
Et ces trois stades doivent être coordopnés la meilleure garantie
de l’unité et de la continuité du traitement étant une direction médicate
ghique.
LI — LES TECHNIQUES DE RÉADAPTATION
Nous avons-souligné la complexité des techniques et leur orgaai¬
sation autour de l’Egercice Actit. Elles s’adressent autant au physique qu’au
mental, à l’ipdividu autant qu’aux circonstances de son existence sociale
La direction du- médecin s'exerce sur deux catégories de disciplipes, actives
et passives :
— actives : Kinésithérapie, ergothérapie, psychothérapie, service social,
réentrainement au travail, liaison avec l’entreprise :
— passives : agents physiques, prothèse, bilans psycbotechniques et
fonctionnels.
Nous avons aussi montré l’intérêt d’upe recherche scientifique.
basée sur la psychophysiologie du travail et de la réadaptation. Si l’on veut
tirer parti des constatations statistiques et animer les tecbniques dans le
sens du progrès, il faut sans cesse maintenir le contact entre les cas parti¬
cutiers et les principes généraux. Et la recberche ici s’inspire de cette
copjugaison entre pratique et théorie, entre clinique et laboratoire, entre
atelier et expérimentation. Au laboratoire expérimental, qui bénéficiera
des travaux déjà amorcés par Payloy et, sés collaborateurs et des copnais¬
sances déjà acquises en psychophysiologie et en physiopathologie, il faut
adioindre les Centres de Réadaptation et l’Entreprise.
Cette science nouvelle de l’adaptation au métier p’avancera que
sur la voie solide de la connaissance positive : c’est probablement ce que
la France peut apporter pour sa part à la Réadaptation si elle sait tirer
profit du protond réalisme des expériences étrapgères. Notre vocation a
toujours été de systématiser ce qui, ailleurs, reste empirique.
Cette recherche scientifique est la condition d’un enseienement
vivant des techpiciens attachés à cette œuvre de réadaptation. Aux « pro¬
cédés » quelque peu momifiés, il faut substituer la souplesse d’adaptations
ipdividuelles que permet la connaissance exacte des lois et des principes.
A l’étude scientifique, pous devons donc associer un enseignement dispensé
dans des ceptres valables, Il n’est pas possible d’imaginer la formation de
kinésithérapeutes et d’ercothérapeutes en dehors d’un organisme de réadap¬
tation qui ne comporterait pas les garanties d’un fonctionnement optima.
et de services bospitaliers bien articulés avec lui. Nous avons vu comment
Kinésithérapie et ergothérapie se transtormaient peu à peu au contact des
réatités médicales.
rous les secteurs de l’activité médico-sociale et de l’écopomie seront
d’autant plus accueillants à la Réadaptation qu’ils seront exactement infor¬
més sur ses ressources et ses résultats.
IES RÉSUITATS DE VENQL̀re
133
IV - LUNITÉ TVPE DE RÉADAPTATION TONCTIONNELLE
Il n’est de meilleur résumé de potre enquête qu’un schêma d’une
unité type de Réadaptation Fonctionpelle.
CONCLUSION
Au terme de ce travail, pous tenons à faire remarquer que les
opinions qui s’y trouvept exposées n’ont aucupement la valeur de dogmes
définitifs. Elles ne pous ont semblé intéressantes que dans la mesure où elles
permettaient de construire des structures et de former des techniciens
susceptibles d’ouvrir largement la voie au progrès de cette science, encore
nouvelle et cependant essentielle, de l’ adaptation de l’Homme à son existence
sociale et professionnelle. Nous avons copstamment recherché l’efficacité
pratique, car pous savons bien que le défaut majeur de notre pays est de se
contenter souvent de raisonnements logiques, mais éloignés de la réalité
Et nous avons constaté qu’il manquait aux réalisatiops étrapgères, efficaces
sans doute, mais empiriques, de ne pas systématiser les observations indivi¬
duelles : il n’est de science que du général. Si bien que pous avons du trouver
des solutions qui, si elles ne reprennent pas les dogmes étrangers ou si elles
ne suivept pas exactement les tepdances françaises, tentent de rendre
féconde leur synthèse.
La Médecine Fonctionnelle, désormais associée à la Médecine de
soins, est responsable de l’avenir techpique de la Réadaptation, et par elle.
de l’avepir social des bandicapés. Elle est cette forme supérieure de la
« charité » autrefois seule arme sociale contre l’infirmité, car elle réunit
sur le plan de la connaissapce objective le souci de l’Individu et celui de la
Collectivité : elle est le moyen positif de démontrer que l’ipdividu mutilé
diminué par la maladie, est toujours membre de la collectivité et qu’il peut
Y retrouver sa place.
Il pous vient à l'’esprit cette pensée d’Hippocrate : « Imaginer
mais, ne pas réaliser, c’est une preuve que l’on manque de science et
d’art. » Mais Auguste Comte répond aussitôt : « Le Médecin ne saurait
prétendre à la connaisapce scientifique en raison de ses trob solides
adhérences à l’arr appliqué ». N est-ce pas dans l’équilibre entre ces deux
dispositions d’esprit que la Médecine Fonctionnelle trouvera sa véritable
pbilosophie 2 Elle n’existera que si elle sait être à la fois scientifique et
efticace.
Nous remercions ceux qui dans le cadre de la Santé Publique et de
la Sécurité Sociale nous ont copfié la tâche redoutable de jeter les bases
d’une politique d’Action Sanitaire et Sociale en cette matière A travers
toutes les difficultés et tes imprécisions la Sécurité Sociale continue sa
marche vers le but qui lui a éré indiqué Elle restera fidêle à sa missiop légale
si elle sait découvrir derrière chaque dossier un travailleur aux prises avec
des difficultés matérielles et morales et si elle sait conceptrer toutes ses
énergies sur la création des structures qui allègeront et supprimeront ces
difficultés. Et personpe pe poura contester la valeur de ces créations si elles
procédent d’études positives et en particulier de la rigueur de statistiques
amples et précises.
Notre enquête aurait réalisé l’un de ses princioaux objectifs si elle
était l’occasion d’un départ vers de si vastes horizons.
121
TARIE DES MATIERES
AVANT-PROPOS.
NTEODUCTION
13
13
Le handicap fonctionnel
Les besoins du pays en services de réadaptation fonctionnelle...
18
21
L’équipement actuel..............
Pour une politique d’action sanitaire et sociale........
21
EHIOLETE STATISTOLE
28
25
Les accidents du travail
48
Les maladies.......
49
Statistiques des centres et services actuels de réadaptation.....
76
COHCIUSIOS ...................................
NOTRE EQUIPEMENT ACTUEL
83
84
Les tecbniques...................
85
La réadaptation médicale.......
94
La réadaptation professionnelle.....................
Les disciplipes annexes............................ 101
102
Le Dersopnel....................................
Les strucntes
107
102
Les structures individuelles...............
Les structures collectives.......................... 109
118
La légielation.........................
116
Définition légale............
119
Les procédés de réadaptation........
120
Les établissemente...................
120
La prise en charge des traitements.....................
Le contrôle médical...............................
133
133
1A BADAPTATION FONCTONNELE DES ADUUTES EN FRANCE
Services et centres actuels de réadaptation fonctiopnelle...... 123
Services hospitaliers..............
123
Centres de réadaptation fopctionelle................
124
LES RESULTATS DE L’ENQUETE..
126
Les pripcipes généraux......
129
130
L’équipement de réadaptation fonctionnelle
132
Les techpiques..........
133
L’onité-type de réadaptatiop.....
CONCLUSION
ACHEVE D’IMPRIMER
LE 2A NOVEMRRE 195e
SUR LES PRESSES DE
J. e R. SE NVAC
54, Fba Montmantre, 24
PARIS (9
N° d'lopince 7101
INSTITUT NATIONAL D’HYGIENE
3. RUE LÉON BONNAT, 3
A R 1 s- X Y 1
AUT, 32-84