Grossesses et interruption volontaire de grossesse chez les adolescentes Les grossesses des adolescentes sont un problème de santé publique préoccupant, même si leur nombre diminue régulièrement : en 2013, 0,7 % des grossesses mettant au monde un enfant vivant auraient concerné les 15-19 ans (soit 16 477) [ 1 ]. Le nombre d’interruptions volontaires de grossesses (IVG) chez les mineures diminue également, avec néanmoins des disparités selon l’âge : il est de 6 pour 1 000 grossesses chez les 15-17 ans et d’environ 16 pour 1 000, chez les 18-19 ans. En revanche, chez les 20-29 ans, le taux d’IVG augmente avec 27,9 IVG pour 1 000 grossesses ( Figure 1 ) [ 2 ]. Les grossesses donnant au monde un enfant vivant (donc hors IVG) concernent plus souvent des adolescentes issues de milieux défavorisés, ou vivant des situations d’exclusion sociale. La naissance de l’enfant les conduit à interrompre leur scolarité, les rendant ainsi à risque d’isolement et de dépression [ 1 ]. Les circonstances dans lesquelles surviennent ces grossesses représentent un frein à la bonne prise en charge des adolescentes, lié à un retard de consultation et à un défaut de leur suivi. Elles expliqueraient une morbidité accrue des mères [ 3 ].

Pratiques contraceptives des adolescentes en France La contraception orale apparaît être la méthode de contraception la plus utilisée chez les 15-19 ans (49,6 %), devant le préservatif (25,8 %). Dans 13,3 % des cas, contraception orale et usage du préservatif seraient cependant associés. Le dispositif intra-utérin (DIU) n’est utilisé que par 0,8 % des adolescentes de 18 à 19 ans. Et environ 2 % des adolescentes déclarent ne pas utiliser de contraception ( Figure 2 ) [ 4 ]. Des grossesses surviendraient alors que l’adolescente suit une contraception. Pourtant, l’efficacité des méthodes de contraception disponibles rend peu probable l’hypothèse d’un défaut d’efficacité. L’oubli de pilule, l’accident de préservatif et des « erreurs » en cas de méthode locale ou naturelle, peuvent en effet expliquer les échecs de contraception, mais aucune donnée concernant les mineures n’est disponible. Les raisons des grossesses accidentelles chez l’adolescente sont probablement multifactorielles. Améliorer l’utilisation et/ou l’efficacité de la contraception reste donc l’objectif principal dans le contexte de l’adolescente. L’étude française FECOND a révélé que le début précoce d’une contraception, notamment dès le premier rapport sexuel, est le plus souvent associé à une utilisation d’une méthode efficace [ 4 ]. En France, nous disposons de dispositifs législatifs qui facilitent l’accès à la contraception des mineures, mais l’offre nécessite d’être élargie et doit cibler les adolescentes les moins capables de solliciter une demande auprès du praticien, en particulier celles qui ont un niveau intellectuel bas ou qui sont en situation de vulnérabilité socio-économique, ou dans un contexte familial ou de croyance religieuse qui ne sont pas ouverts à la sexualité et favorables à la contraception [ 5 ].

Prévention des infections sexuellement transmissibles La consultation pour une contraception doit être le prétexte d’une information sur la prévention des infections sexuellement transmissibles (IST) et leur dépistage. Pour des raisons physiologiques, épidémiologiques et socio-économiques, les adolescentes sont plus vulnérables vis-à-vis des IST. L’existence fréquente d’un ectropion (extériorisation de la zone de jonction squamo-cylindrique du col utérin), accroît leur susceptibilité aux IST. Il est également rapporté que, généralement, les adolescentes s’initient sexuellement avec un partenaire plus âgé, avec un usage moindre du préservatif [ 6 ]. En raison du caractère peu symptomatique de ces infections et de l’inexpérience des adolescentes, le diagnostic d’IST est tardif. Ce type d’infections peut résulter d’un abus sexuel, qui doit donc être systématiquement envisagé et recherché. Un dépistage régulier est ainsi fortement recommandé chez les adolescentes sexuellement actives. La double protection (contraceptive et contre les IST) doit être encouragée afin que le préservatif ne soit pas abandonné au prétexte de l’utilisation d’un autre mode de contraception. Les utilisatrices de LARC ( long-acting reversible contraception ), DIU ou implant, seraient plus exposées au risque d’IST. Elles utilisent en effet moins les préservatifs (60 %) que celles qui prennent un contraceptif oral [ 6 ].

Information et prévention des infections à papillomavirus humains (HPV) La demande de contraception dans le contexte de l’adolescente est l’opportunité de l’informer sur la prévention des infections par les HPV par la vaccination. La vaccination peut être proposée jusqu’à l’âge de 19 ans, lorsqu’elle n’a pas été réalisée. Son efficacité est établie dans la prévention des infections par les HPV et des condylomes ¹ , ainsi que dans la réduction du risque de survenue de lésions pré-cancéreuses de haut-grade et de cancer invasif du col utérin. Cette protection est plus marquée chez les jeunes femmes ayant été vaccinées avant l’âge de 17 ans [ 7 ]. Il est néanmoins important de rappeler que la vaccination n’est pas suffisante pour protéger de tous les HPV responsables des cancers du col de l’utérus, et que la stratégie de prévention de ce cancer s’appuie sur une complémentarité entre vaccination et dépistage par prélèvement cervico-utérin (ou frottis).

L’abord de la santé sexuelle Selon la définition de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la santé sexuelle est un état de bien-être physique, émotionnel, mental et social en matière de sexualité. En France, la première stratégie nationale de santé sexuelle, lancée en 2017, avait pour objectif de promouvoir la santé sexuelle et l’éducation à la sexualité. Une des missions de cette stratégie était de « transformer la consultation longue IST/contraception pour les jeunes filles entre 15 et 18 ans, en une consultation longue ‘santé sexuelle’ au bénéfice de tous les jeunes ».

L’adolescence est une période d’apprentissage de la sexualité. Même si l’âge moyen du premier rapport sexuel en France est de 17,5 ans [ 8 ], l’éducation à la sexualité devrait anticiper cette étape, d’autant que les enquêtes sur l’utilisation d’une contraception chez les adolescentes mettent en évidence de nombreux freins à l’accessibilité d’une méthode contraceptive, comme la précarité, le niveau éducatif et la croyance religieuse [ 8 ]. Ainsi, les praticiens doivent éduquer les adolescentes au consentement et dépister les situations de maltraitance, les conduites à risque (consommation d’alcool, de drogues) et les éventuels risques psychologiques.

Le risque vasculaire Le risque vasculaire est le principal risque à considérer lors du choix d’une contraception chez une adolescente. Même si le risque absolu d’évènements cardio-vasculaires reste faible, le sur-risque associé à la contraception œstroprogestative, notamment en cas de prédisposition congénitale (thrombophilie), et dans la première année d’utilisation [ 13 ], impose le dépistage des facteurs de risque chez les adolescentes dès la première prescription, ou au mieux à l’occasion du premier bilan gynécologique. Les contre-indications relatives, essentiellement l’hypertension artérielle (HTA) non contrôlée, l’obésité, les migraines, le tabagisme, doivent être également recherchées afin de déterminer la méthode la plus adaptée. Aucun surcroît de risque vasculaire n’est observé pour la contraception progestative, excepté pour la formulation injectable [ 13 ].

Les effets indésirables bénins de la contraception hormonale L’utilisation des contraceptifs hormonaux peut être associée à la survenue d’effets indésirables qui se révèlent bénins mais fréquents. Il est donc nécessaire d’en informer l’adolescente afin d’éviter tout questionnement ou inquiétude qui seraient à l’origine d’un arrêt prématuré de la prise. Les « fausses-idées » doivent également être corrigées pour obtenir une adhésion de long cours. Les principales craintes concernent :

• les effets indésirables, tels que les nausées, la tension des seins, les troubles du cycle menstruel, les saignements d’intensité modérée. Ces problèmes se résolvent en général spontanément avec la poursuite du traitement ; ils doivent cependant conduire l’adolescente à consulter s’ils persistent ;
• la prise de poids. Elle est souvent associée à la contraception hormonale. Pourtant aucune étude n’a révélé l’existence d’une prise de poids significative [ 14 ] ;
• la survenue ou l’exacerbation d’une acné. La contraception hormonale, en particulier œstroprogestative, réduit cependant l’acné préexistant, sans différence entre les différents œstroprogestatifs [ 15 ] ;
• une diminution de la libido. Rapportée au cours d’une contraception hormonale, elle nécessitera d’être abordée afin de rassurer l’adolescente [ 16 ].

Les effets indésirables spécifiques des différentes méthodes devront être abordés selon le choix établi en consultation.

Les effets à long terme de la contraception hormonale Rassurer sur les effets à long terme de la contraception influe sur l’adhésion de l’adolescente. L’impact sur sa fertilité future est ainsi une crainte forte. En dehors de la contraception injectable, pour laquelle le délai nécessaire pour un retour à des cycles menstruels normaux est retardé, le retour des cycles est immédiat à l’arrêt de la contraception. Pour la contraception œstroprogestative, le taux de grossesse à deux ans est comparable à celui de femmes n’ayant pas eu de contraception [ 17 ]. De même, après retrait du DIU, le taux de grossesses à un an est identique à celui de femmes qui n’ont pas utilisé cette méthode [ 18 ].

Concernant le risque de cancer, une information objective doit être fournie. Une augmentation du risque de cancer du sein est observée chez les femmes utilisant une contraception hormonale (risque relatif de 1,99 chez celles qui ont débuté leur contraception avant l’âge de 20 ans). Mais le risque absolu de cancer du sein chez les femmes jeunes est faible [ 19 ]. En revanche, la contraception hormonale diminue le risque de cancer de l’ovaire (40 à 50 % de réduction) [ 20 ] et celui de cancer de l’endomètre [ 21 ]. Quant à un éventuel impact sur l’os, le gain de densité minérale osseuse (DMO) est en moyenne plus faible chez les adolescentes prenant une contraception, sans que les conséquences à long terme aient été déterminées [ 22 ].

La contraception combinée œstroprogestative (ou COC) ³ La contraception œstroprogestative est très efficace avec une bonne observance. Son emploi est facile et elle est souvent très bien tolérée, avec des bénéfices significatifs sur les symptômes associés aux règles, ce qui explique souvent son usage en première intention chez l’adolescente. Le risque vasculaire le plus faible est obtenu avec des associations d’éthinylestradiol et de lévonorgestrel (respectivement 30 et 20 mg) [ 13 ]. Il est important de souligner que ce risque n’est pas réduit lorsque cette contraception est administrée par une voie non orale. Les contraceptifs de deuxième génération à base de lévonorgestrel, sont donc à privilégier en première intention, à fortiori chez l’adolescente, après avoir écarté les jeunes filles présentant un risque vasculaire.

La contraception progestative par voie orale La contraception progestative par voie orale, ou contraception microprogestative, consiste en la prise quotidienne et continue de faibles doses de progestatifs. Le caractère partiel de l’inhibition gonadotrope nécessite une prise en continu pour obtenir l’effet contraceptif. L’aptitude de l’adolescente à une observance rigoureuse doit donc être évaluée. Cette contraception n’est associée à aucun surcroît de risque vasculaire [ 13 ], ce qui facilite sa prescription. Elle est néanmoins à l’origine de troubles du cycle menstruel tels que saignements intercurrents ou aménorrhée. Elle représente donc un avantage si ces effets sont acceptés. Une hypoestrogénie possible (sécheresse vaginale, irritations vulvo-vaginales, voire vulvo-vaginite, diminution de la libido), qui alerte peu l’adolescente, doit être dépistée.

Principes d’utilisation chez l’adolescente Les contraceptions réversibles de longue durée d’action (ou LARC pour long-acting reversible contraception ) sont les méthodes dont l’efficacité ne dépend pas de l’observance. Il s’agit des dispositifs intra-utérins (DIU) au cuivre ou au lévonorgestrel et de l’implant progestatif sous-cutané. Les DIU de petite taille (dits « short » ou « mini » pour les DIU au cuivre) et les modèles de DIU plus faiblement dosés en lévonorgestrel sont plus adaptés à une utilisation par la nullipare. L’excellente efficacité des LARC ( Tableau II ) permet de réduire significativement et de façon durable les échecs de contraception dans la population adolescente. L’étude prospective CHOICE, réalisée aux États-Unis, a révélé l’efficacité des LARC et leur impact sur la réduction du nombre de grossesses non désirées chez les adolescentes (de 24,4/1 000 grossesses par an). Les taux d’échecs d’une contraception de type LARC, au cours des première, seconde et troisième années d’utilisation, sont respectivement de 0,3 %, 0,6 % et 0,9 % (contre 4,8 %, 7,8 % et 9,4 % pour une utilisation d’autres contraceptifs, tels que pilule, patch ou anneau) [ 11 ]. Depuis cette étude, les sociétés savantes américaines de pédiatrie et de gynécologie recommandent l’utilisation en première intention de ces méthodes de longue durée d’action chez l’adolescente [ 30 , 31 ]. En France, leur utilisation reste faible (4,6 % à 6,4 % d’augmentation en 10 ans [ 11 ]) et probablement trop limitée pour observer un impact similaire. Les risques associés à l’utilisation des DIU chez des nullipares participent aux réticences des adolescentes et des praticiens. Les difficultés d’implantation de ces dispositifs seraient plus fréquentes chez ces femmes, comparé aux multipares mais, au total, le DIU est posé avec succès chez les adolescentes âgées de 13 à 17 ans dans 95 % des cas en moyenne, et il n’y a pas de preuve que l’implantation soit plus douloureuse. Le risque de perforation, évalué à 1 à 2 cas sur 1 000, n’a pas été spécifiquement déterminé chez l’adolescente [ 32 ]. En France, le choix d’un DIU au cuivre est recommandé en première intention chez la nullipare, en dehors d’une maladie justifiant un DIU hormonal, comme une maladie hémorragique ou un défaut d’hémostase.

Tableau II. Type de méthode DIU au cuivre DIU au progestatif (Lévonorgestrel) Implant progestatif(Étonogestrel) Efficacité n grossesses/100 [ 9 , 10 ] 0,2-1,2 % 0,1-0,6 % 0,05-0,2 Durée d’efficacité 5 à 10 ans 3 ans (13,5 mg) 3 ans (19,5 mg) 5 ans (52 mg) 3 ans Taux de poursuite de la méthode [ 11 ] 1 re année 86 % 88 % 75-83 % 2 e année 77 % 79 % 70 % (2,5 années) 3 e année 56 % 52 % - Les méthodes de contraception progestative de longue durée d’action (LARC) disponibles en France. Efficacité, durée d’action et taux de poursuite de la méthode (d’après [ 9 – 11 ]). DIU : dispositif intra-utérin.

La contraception de type injectable, qui consiste en une injection intra-musculaire, tous les 90 jours, d’acétate de médroxyprogestérone, une forme synthétique de progestérone, est peu utilisée en France comme méthode de contraception régulière. C’est néanmoins une méthode de recours de contraception réversible de longue durée d’action, qui peut être utile comme alternative dans des circonstances particulières.

La tolérance Les douleurs (observées dans 27 % des cas) et les saignements (dans 21 % des cas) représentent les effets indésirables les plus fréquents de l’utilisation du DIU, et les principales causes de son retrait [ 33 , 34 ]. Au long cours, l’utilisation des systèmes intra-utérins libérant un progestatif est associée à une réduction des saignements, voire à une aménorrhée qui peut alors représenter un avantage. L’impact du DIU sur la grossesse, évalué dans l’étude CHOICE, montre que le taux de grossesses un an après son retrait, est comparable à celui d’adolescentes n’ayant pas utilisé de DIU (80 %) (11).

En ce qui concerne l’implant, des saignements intercurrents sont rapportés dans 50 % des cas dès les 3 premiers mois d’utilisation. Ce taux diminue ensuite avec 30 % des cas à 6 mois et 20 % à 2 ans. La fréquence des aménorrhées observées avec ce dispositif est de 30 à 40 % dans les 3 premiers mois, puis de 20 % à 2 ans. Ces troubles sont le motif principal d’arrêt de ce type de contraception [ 34 , 35 ].

Optimisation de l’utilisation des LARC chez l’adolescente L’ensemble des données épidémiologiques sur l’utilisation des contraceptions réversibles de longue durée chez l’adolescente confirme leur efficacité élevée, une tolérance acceptable et un taux de poursuite de la méthode très satisfaisant, ce qui incite à augmenter, voire favoriser, le recours à ces contraceptions dans cette population. Il n’existe aucune contre-indication majeure à leur utilisation. L’information donnée aux adolescentes lors de la consultation doit donc valoriser l’efficacité et les avantages de ces dispositifs, en particulier le contrôle du cycle menstruel, de la réduction de l’abondance des règles et de la survenue possible d’aménorrhée en cas d’utilisation de méthodes hormonales. Dans l’étude CHOICE, le taux de poursuite est respectivement de 76 %, 81 % et 82 %, pour le DIU au cuivre, le DIU au lévonorgestrel et l’implant. Le taux de satisfaction s’élève à 75 %. En comparaison, le taux d’arrêt des méthodes traditionnelles est de 53 % [ 11 ]. L’étude met cependant en évidence le rôle positif de l’accompagnement dans le taux de poursuite de la méthode contraceptive [ 11 , 34 ]. L’accès gratuit semble être un facteur majeur du succès de la mise en place et de la poursuite de ces méthodes chez les adolescentes. Leur coût serait également moindre comparé à celui des autres méthodes de contraception (pilule, patch, anneau) [ 11 ].

Le dispositif législatif Des mesures spécifiques ont été mises en place pour faciliter l’accès à la contraception des mineures (Encadré) . La gratuité de la consultation, celle des actes utiles à la prescription, des contraceptifs, la délivrance sans prescription, la gratuité de la contraception d’urgence pour les mineures, ainsi que l’assurance de la confidentialité de la prise en charge, représentent des conditions nécessaires pour faciliter l’accès de toutes les adolescentes à la contraception.

Ces mesures législatives devraient être connues des prescripteurs, mais aussi de tous les professionnels de santé en contact avec les adolescentes, notamment les infirmiers et les psychologues scolaires, les éducateurs ou les assistantes sociales. Seule la stérilisation n’est pas autorisée chez les mineures.

Le contexte éducatif et psycho-social La confidentialité, vis-à-vis de la famille et de l’entourage, doit être garantie à l’adolescente lors de la consultation pour contraception. Une atmosphère de confiance est en effet nécessaire pour obtenir les informations qui sont utiles pour un choix adapté de la méthode qui sera prescrite, comme les habitudes de vie, en particulier scolaires, les activités extra-scolaires, le contexte socio-familial et la situation de précarité éventuelle. L’activité sexuelle, sa fréquence, le nombre de partenaires, les connaissances sur le risque de grossesse et le risque d’IST, l’utilisation du préservatif, nécessitent d’être évalués. Cette consultation est une opportunité pour rechercher d’éventuelles maltraitances et des conduites à risque addictives ou suicidaires.

La contraception d’urgence chez l’adolescente Le DIU posé dans les 5 jours après le rapport à risque est la méthode qui se révèle la plus efficace. Cependant, l’accès au processus en conditions d’urgence est souvent difficile à obtenir, à fortiori pour une adolescente. Les mineures bénéficient de la délivrance gratuite et anonyme de la contraception d’urgence en pharmacie (lévonorgestrel ou acétate d’ulipristal). Elles peuvent également obtenir en milieu scolaire, par l’infirmière scolaire, cette contraception au lévonorgestrel (ou « pilule du lendemain »). Son utilisation optimale nécessite sa prise dans un délai le plus court possible après un rapport à risque. L’intérêt d’une prise précoce pour une efficacité maximale fait proposer une prescription à l’avance de cette contraception d’urgence. La prise combinée d’une contraception progestative et d’acétate d’ulipristal nécessite cependant de protéger les rapports suivants par l’utilisation du préservatif.

L’anamnèse ⁴ Le recueil d’informations relatives aux antécédents familiaux et médicaux de l’adolescente qui pourraient contre-indiquer certaines méthodes de contraception, comme des antécédents vasculaires ou les caractéristiques de gravité d’une migraine, dans le cas de la contraception œstroprogestative, représente la difficulté essentielle rencontrée par le praticien lors de la première consultation de contraception d’une adolescente. La prise en charge des adolescentes ayant une maladie chronique peut également nécessiter une concertation avec le médecin référent de sa maladie, en cas de traitement pouvant interagir avec la contraception. L’obtention de ces informations est fondamentale, mais ne doit en aucun cas retarder la prescription d’une méthode efficace sans inconvénient médical.

L’examen clinique L’anamnèse clinique permet d’orienter le choix de la méthode. Elle doit évaluer le profil des règles, leur fréquence et leur abondance en recherchant des signes de gravité. L’existence de troubles des règles ne doit pas être banalisée : ils doivent être explorés avant la prise de la contraception ou, secondairement, si la contraception doit être débutée rapidement. La dysménorrhée sera recherchée et évaluée pour son intensité, sa durée, la nécessité d’un traitement médicamenteux pour la soulager, et en ce qui concerne son impact sur la vie quotidienne, en particulier sur les activités scolaires ou extra-scolaires. L’existence de signes d’hyperandrogénie et la gêne ressentie seront également évaluées.

L’examen clinique est utile pour relever le poids de référence, évaluer l’état nutritionnel (insuffisance pondérale, surpoids ou obésité). La prise de la pression artérielle est impérative. L’examen des seins est souhaitable afin de dépister toute anomalie avant la prise d’une contraception hormonale. L’examen gynécologique ainsi que l’échographie pelvienne ne sont pas nécessaires en l’absence d’antécédent ou d’élément clinique particulier. En cas de pose de DIU, la recherche préalable d’IST, par des prélèvements locaux (avec recherche des bactéries Chlamydiae trachomatis et Neisseria gonorrhea , en particulier) et sanguins est impérative. En effet, le risque d’infection pelvienne haute à la suite de l’implantation d’un DIU est essentiellement lié à une infection qui est en fait préexistante (33).

Les modalités de prescription et suivi Les contre-indications relatives à chaque méthode de contraception ne diffèrent pas entre l’adolescente et la femme plus âgée. En revanche, l’information donnée à l’adolescente doit souligner l’importance de son observance et l’utilisation combinée de préservatifs pour les IST, la possibilité d’un recours à une contraception d’urgence en cas d’oubli, de même que les conditions de la gratuité de délivrance en pharmacie et en centre de planification familiale. Il faut questionner l’adolescente sur sa capacité d’utiliser des préservatifs, en expliquer la manipulation correcte, et au besoin, la sensibiliser pour associer les garçons à cette prévention, et prescrire des préservatifs qui sont remboursés.

En France, des documents institutionnels édités par l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES) sont mis à la disposition des professionnels de santé, notamment pour présenter les différentes méthodes de contraception. L’information que ces professionnels donneront doit insister sur la notion de méthode efficace (les méthodes dites « naturelles » ou d’abstinence et de retrait ne sont pas suffisamment efficaces) et sur le choix personnalisé de la méthode qui résultera de la consultation. Elle doit également montrer l’importance d’une observance rigoureuse pour certaines méthodes, en conseillant notamment des stratégies d’aide, par exemple numérique. La contraception peut être immédiatement débutée (« quick-start ») en associant l’utilisation de préservatifs au cours de la première semaine, mais aussi le plus souvent possible.

Un suivi à court terme sera proposé à l’adolescente pour évaluer sa tolérance vis-à-vis de la méthode choisie, sa bonne compréhension de cette méthode, son observance et la prévention du risque d’IST. Le contrôle de son poids, la mesure de sa pression artérielle, l’évaluation de l’impact de la méthode sur des symptômes gynécologiques possibles, sur sa sexualité et sur sa qualité de vie sont également des paramètres essentiels à considérer lors de cette consultation de suivi. Le changement de méthode contraceptive est rarement nécessaire, mais les difficultés d’observance pourront conduire à rediscuter du choix de la méthode, en soulignant éventuellement l’intérêt des LARC. La consultation de suivi est prise en charge dans le cadre de dispositions législatives spécifiques.