Antiplaquettaires actuels, en cours de développement et cibles thérapeutiques

Les molécules vasodilatatrices à action antiplaquettaire

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Vignette (Photo © Inserm U949).

Les maladies cardiovasculaires (MCV) constituent un ensemble d’affections qui touchent le système cardiovasculaire et représentent la première cause de mortalité dans le monde. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime que, d’ici à 2030, près de 23,6 millions de personnes décèderont de maladies cardiovasculaires, principalement de cardiopathies et d’accidents vasculaires cérébraux. La survenue d’évènements cardiovasculaires (ECV) résulte le plus souvent de la présence d’athérosclérose au niveau vasculaire. Ces plaques d’athérosclérose se constituent au niveau des vaisseaux, secondairement à des facteurs de risque tels que tabagisme, dyslipidémie, obésité, ou hypertension artérielle. Ces plaques sont à l’origine d’une sténose ou d’une obstruction complète du vaisseau, conduisant à une ischémie chronique ou aiguë des tissus qui sont situés dans le territoire de vascularisation atteint.

Les plaquettes sont des cellules sanguines dont le rôle principal est de participer aux mécanismes d’hémostase primaire et de coagulation. En effet, en cas de lésion vasculaire, leur activation et leur agrégation permettent la mise en place d’un thrombus prévenant ainsi la survenue d’une hémorragie. La membrane des plaquettes, via l’exposition de phospholipides, constitue un élément majeur qui contribue à l’activation des voies de la coagulation. Elle représente ainsi une surface catalytique pour les principaux facteurs de la coagulation. Mais l’activation plaquettaire joue également un rôle primordial dans les mécanismes de mise en place d’athérosclérose au niveau artériel, et en cas de rupture de plaques d’athérome, en étant les principaux constituants du thrombus à l’origine de la survenue d’un ECV. Il est donc légitime que les plaquettes soient devenues les cibles privilégiées de médicaments indiqués dans la prévention et le traitement de ces évènements. Les voies d’activation plaquettaire étant multiples, de nombreux médicaments ont été développés dans le but d’interférer avec l’activation plaquettaire via l’inhibition de ces différentes voies. Dans cette revue, nous ferons un état des lieux des médicaments antiplaquettaires disponibles à la prescription, mais également des nouveaux antiplaquettaires en cours de développement. La Figure 1 résume toutes les cibles moléculaires des agents antiplaquettaires identifiées jusqu’à présent et le Tableau I résume les caractéristiques principales des agents antiplaquettaires actuels.

Figure 1.

Mécanismes d’activation plaquettaire et molécules anti-plaquettaires. L’interaction du collagène avec le complexe GPIb-IX-V et le complexe GPVI-RFcγ déclenche l’activation de la PLC-γ2 (voir Glossaire). La liaison d’agonistes solubles (ADP, thrombine, TXA2) au niveau des récepteurs couplés aux protéines Gq déclenche l’activation de la PLCβ. L’activation des PLC-γ2 et PLCβ entraîne l’augmentation de la concentration en calcium intra-cellulaire, puis l’activation de la PKC et de RAP1. L’activation de PKC et RAP1 mène à la réorganisation du cytosquelette, à la sécrétion granulaire, et à la modification conformationnelle de l’intégrine αIIbβ3. La liaison du fibrinogène à l’intégrine αIIbβ3 permet d’initier l’agrégation plaquettaire, et déclenche la signalisation « outside-in » permettant la réorganisation du cytosquelette puis la croissance et la stabilisation du thrombus.

Tableau I.

Antiagrégant	Cible	Demi-vie	Avantages	Inconvénients	Réf
Aspirine	COX-1 COX-2	13 à 31 min	Prévention secondaire à long terme contre les MCV, coût réduit	Résistance possible, toxicité gastro-intestinale, complications hémorragiques, variabilité potentielle de réponse individuelle	[42]
Clopidogrel	P2Y12	0,5 à 1 h	Possibilité d’utilisation en cas d’intolérance à l’aspirine, risque hémorragique inférieur à celui de l’aspirine (2 % versus 2,66 %).	Prurit, éruption cutanée, risque de résistance, rarement purpura thrombocytopénique	[43]
Prasugrel	P2Y12	2 à 15 h	Inhibition plaquettaire plus importante que le clopidogrel, meilleure efficacité que le clopidogrel dans la prise en charge du SCA.	Risque hémorragique majoré, coût supérieur au clopidogrel	[44]
Ticagrelor	P2Y12	6 à 12 h	Efficace chez les patients résistants au clopidogrel, inhibition forte et rapide versus le clopidogrel, cliniquement supérieur au clopidogrel quand administré aux patients souffrant d’un SCA.	Risque hémorragique important, effets secondaires (dyspnée, céphalées, toux, syndrome de réponse inflammatoire systémique), coût mensuel important versus le clopidogrel (75 € vs 18 €).	[45]
Cangrelor	P2Y12	5 min	Action très rapide Efficacité inhibitrice plaquettaire importante	Risque hémorragique majoré par rapport au clopidogrel	[46]
Dipyridamole	PDE	24 h	Risque hémorragique moindre versus l’aspirine, effet couplé anti-inflammatoire et antiplaquettaire, propriétés anti-oxydantes.	Céphalées (>1/3 des patients traités)	[47]
Cilostazol	PDE3	11 à 13 h	Efficacité en prévention secondaire lors des AVC, risque hémorragique moindre versus l’aspirine	Non encore approuvé par la FDA dans la prise en charge de l’AVC	[48]
Iloprost	IP	30 min	Effet vasodilatateur pulmonaire, amélioration de l’oxygénation vasculaire chez les patients atteints d’hypertension artérielle pulmonaire.	Effets secondaires (toux, céphalées, douleurs de mâchoire)	[49]
Abciximab	GPIIb/IIIa	10 min	Réduction de risque d’évènements ischémiques et réduction de mortalité chez les patients avec IDM	Risque de thrombopénie, risque hémorragique important	[50]
Tirofiban	GPIIb/IIIa	2 h	Réduction de risque d’évènements ischémiques et réduction de mortalité chez les patients avec IDM, immunogénicité limitée,	Risque hémorragique important
Eptifibatide	GPIIb/IIIa	2.5 h	Immunogénicité limitée, innocuité supérieure au tirofiban chez les patients avec SCA.	Risque hémorragique important
Vorapaxar (SCH 530348)	PAR-1	159 à 311 h	Forme orale disponible, longue demi-vie	Contre-indiqué chez les patients avec antécédents d’AVC du fait d’un risque d’hémorragie intracrânienne

Caractéristiques des agents antiplaquettaires actuels. MCV : Maladie cardiovasculaire ; SCA : Syndrome coronarien aigu ; SRIS : Syndrome de réponse inflammatoire systémique ; AVC : Accident vasculaire cérébral.

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Les mécanismes de l’activation plaquettaire

Le premier évènement qui mène à l’activation plaquettaire est l’exposition du collagène sous-endothélial au niveau de la circulation sanguine, lors d’une blessure vasculaire. Le collagène ainsi exposé entraîne l’adhérence des plaquettes en interagissant avec de nombreux récepteurs exprimés par ces cellules. Les plaquettes se lient en effet au facteur von Willebrand (vWF), lui-même associé au collagène, via le complexe (GP)Ib-IX-V. Ce complexe est constitué de quatre protéines trans-membranaires de type I : GPIbα, GPIbβ, GPIX et GPV. Cette liaison entre le complexe (GP)Ib-IX-V et le facteur vWF est renforcée par une seconde interaction qui s’établit entre le collagène et le complexe GPVI-RFcγ, composé de la glycoprotéine GPVI associée au récepteur pour la région Fc des IgG de type IIa (RFcgIIa). L’engagement de ces deux récepteurs plaquettaires a un rôle primordial dans l’activation plaquettaire : il déclenche les signaux dits « inside-out » qui vont provoquer l’activation des intégrines α2β1 (ou GPIa-IIa) et αIIbβ3 (ou GPIIb/IIIa). Cette activation va également renforcer l’adhérence plaquettaire via la liaison de l’α2β1 au collagène et de l’αIIbβ3 au facteur vWF (Figure 1).

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Les signaux « inside-out »

Le premier mécanisme initiant les signaux « inside-out » est déclenché par la liaison du domaine A1 du facteur vWF, lié au collagène, à la sous-unité GPIb, entraînant l’activation du complexe (GP)Ib-IX-V [1]. Cette activation provoque la mobilisation des protéine kinases de la famille Src (SFK), l’activation de la phospholipase Cγ2 (PLCγ2), la formation de diacylglycérol (DAG) et l’activation de la protéine kinase C (PKC). Le second mécanisme, qui repose sur l’activation du complexe GPVI-RFcγ par le collagène, conduit au recrutement des kinases de la famille Src, Fyn et Lyn, au niveau d’un domaine spécifique du RFcγ (le domaine ITAM, pour immune receptor tyrosine-based activation motif), puis, via la voie de signalisation Syk/LAT (linker for T-cell activation), à l’activation de la PLCγ2 [2]. L’activation de la GPVI est également à l’origine d’une augmentation de la production intracellulaire de dérivés réactifs de l’oxygène (ROS) par les plaquettes, via la liaison de TRAF4 (tumour-necrosis factor receptor associated factor 4) à la GPVI, participant à leur activation. Même si le collagène est le ligand principal de la GPVI, d’autres protéines, comme la laminine, les D-Dimères, le fibrinogène ou la fibrine peuvent interagir avec la GPVI [3]. La PLCγ2 est donc une protéine « pivot » dans les voies de signalisation « inside-out » plaquettaires mais une autre phospholipase, la PLCβ, activée par des récepteurs liés à la protéine Gq (Gq-protein-coupled receptors, ou GPCR) est également impliquée. Les GPCR comprennent notamment le récepteur P2Y12 (récepteur de l’adénosine diphosphate), les récepteurs de la thrombine (protease-activated receptor, PAR), le récepteur du thromboxane A2 (thromboxane receptor, TP), le récepteur de l’épinéphrine (récepteur adrénergique α2A) et le récepteur de la sérotonine (récepteur du 5-hydroxytryptamine 2A). La liaison de ces récepteurs à leurs ligands respectifs entraîne l’activation de la PLCβ, responsable de l’activation plaquettaire précoce. Celle-ci aura pour résultat la libération extra-cellulaire des granules denses (contenant de l’ADP et de la sérotonine) et des granules α (contenant du facteur vWF et du fibrinogène), qui entretiendront l’activation plaquettaire. La surface plaquettaire va également constituer une surface catalytique pour le complexe pro-thrombinase, générant la formation, à partir de pro-thrombine, de thrombine qui participe aussi à l’activation plaquettaire précoce, via son interaction avec les récepteurs PAR-1 et PAR-4 [4]. L’ensemble de ces signaux conduiront donc à l’activation des PLCγ2 et PLCβ et à la production de seconds messages, inositol-triphosphate (ITP) et diacylglycérol (DAG), augmentant les taux de calcium (Ca⁺⁺) intra-plaquettaire, l’activation de la PKC et de la protéine CalDAG-GefI (calcium- and DAG- regulated guanine nucleotide exchange factor 1), provoquant l’activation d’une GTPase, Rap1 (Ras-related protein 1), cruciale pour la fonction de l’intégrine αIIbβ3 et pour induire les modifications conformationnelles du cytosquelette plaquettaire et la génération de thromboxane A2 [5]. L’intégrine αIIbβ3 activée subit une modification conformationnelle qui favorise sa liaison au fibrinogène, qui est le point de départ d’une deuxième vague de signaux, dits signaux « outside-in », cruciale pour la croissance et la stabilisation du thrombus.

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Les signaux « outside-in »

La modification conformationnelle de l’intégrine αIIbβ3 lui permet d’acquérir une haute affinité pour le fibrinogène, avec, pour conséquence, l’établissement de ponts entre plaquettes (ou agrégation plaquettaire) augmentant ainsi la taille du thrombus. L’activation de l’αIIbβ3 entraîne également une vague de signaux intra-cellulaires concourant à la stabilisation et à la croissance du thrombus. On retrouve, notamment, la voie de signalisation de la phosphoinositide-3-kinase (PI3K) et d’Akt (protéine kinase B) impliquant PDK1 (phosphoinositide-dependent protein kinase 1) et GSK3 (glycogen synthase kinase-3). La voie des MAPK (mitogen-activated protein kinases) participe, elle, au réarrangement du cytosquelette [6]. À noter que la PI3K est activée en aval de nombreux récepteurs, dont le complexe GpIb-IX-V, le complexe GpVI-RFcg, les GPCR ou la GPIIb-IIIa [7]. Son activation active également la GPIIb-IIIa (« inside-out ») via la voie PLC-Rap1 [5].

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Les antiplaquettaires disponibles

Les inhibiteurs de cyclo-oxygénases

L’aspirine ou acide acétylsalicylique (AAS) appartient à la famille des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) salicylés. À fortes doses, cette molécule est utilisée à visée anti-inflammatoire. À des doses plus faibles, elle est prescrite comme anti-plaquettaire. L’aspirine agit en inhibant de manière irréversible les cyclo-oxygénases (COX) 1 et 2, via l’acétylation de résidus sérine, respectivement aux positions 529 et 516, de ces molécules [8]. Dans les plaquettes, COX1 (principale COX présente dans les plaquettes humaines) est responsable du métabolisme de l’acide arachidonique (AA) en TXA2 qui sera sécrété par la plaquette et stimulera, par effet autocrine, les récepteurs plaquettaires participant à l’activation de ces cellules. L’AAS inhibe la synthèse de TXA2 par les plaquettes. En raison d’une synthèse protéique de novo faible par les plaquettes, et d’un effet sur les plaquettes mais aussi sur leurs progéniteurs, l’aspirine a une action dans la durée, bien que sa demi-vie soit courte. Sur le plan thérapeutique, l’aspirine est indiquée à forte posologie, en phase aiguë de la survenue d’ECV (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral), puis en prévention secondaire, à des posologies plus faibles. L’aspirine est également indiquée en prévention primaire en cas de risque cardio-vasculaires.

Les inhibiteurs du récepteur P2Y12

Le récepteur de l’ADP P2Y12 peut être inhibé par cinq molécules : deux appartiennent à la famille des thiénopyridines (clopidogrel - Plavix^®, prasugrel Efient^®) et deux aux cyclopentyl-triazolo-pyrimidines (CPTP) : le ticagrelor (Brilique^®) et le cangrelor. Ces molécules permettent l’inhibition de la voie impliquant l’ADP à l’origine de l’activation de GPIIb-IIIa.

Le clopidogrel est la molécule la plus anciennement utilisée. Il est prescrit en phase aiguë d’un syndrome coronarien aigu (SCA), notamment après la réalisation d’une angioplastie coronarienne pour prévenir la récidive d’évènement ischémique et la thrombose de stent. Le clopidogrel est inactif in vitro : il s’agit d’une prodrogue qui, pour être efficace, doit être métabolisée dans le foie par différents cytochromes, notamment le cytochrome hépatique P450. Le métabolite actif du clopidogrel se fixe sur les récepteurs de l’ADP des plaquettes sanguines pour exercer son effet antiagrégant. Le récepteur P2Y1 n’est, lui, pas inhibé par le clopidogrel et conserve sa capacité à initier l’activation plaquettaire. Le clopidogrel est prescrit en association avec l’aspirine pendant 3 mois en cas d’implantation de stents nus, et pendant 6 mois à 1 an après implantation de stents à élution (stents dits « actifs »). Un des inconvénients du clopidogrel est la résistance de certains patients à ce traitement. En effet, le clopidogrel est le substrat de la P-glycoprotéine (P-gp) (transporteur d’efflux) qui est activé par de nombreuses isozymes du CYP450 (1A2, 2B6, 2C9, 2C19, 3A4). Des polymorphismes de CYP450 ou de la P-gp vont ainsi modifier les concentrations de clopidogrel et son efficacité clinique.

Tout comme le clopidogrel, le prasugrel est une prodrogue hydrolysée puis métabolisée par le cytochrome P450 dans sa forme active. Son action sur le récepteur P2Y12 est irréversible. Sa biotransformation ne nécessite qu’une seule étape, en comparaison des deux étapes du clopidogrel, rendant son action beaucoup plus rapide, (de l’ordre de 30 minutes), et permettant de limiter la variabilité d’efficacité et les interactions médicamenteuses. Cette molécule est beaucoup moins sensible aux variations d’activité du cytochrome que le clopidogrel. Sa demi-vie est courte, entraînant, comme avec le clopidogrel, un risque d’augmentation de réactivité plaquettaire et donc de résistance au traitement. Cependant, il a été montré que le prasugrel avait une efficacité plus importante et plus rapide, rendant son utilisation intéressante chez les patients à haut risque dans un contexte de SCA [9]. Son utilisation en association avec l’aspirine est indiquée en 1^e ligne (par rapport à l’association aspirine-clopidogrel) chez les patients atteints de SCA, en vue d’une angioplastie coronaire.

Le ticagrelor fait partie d’une nouvelle classe d’antiagrégants plaquettaires, les cyclopentyl-triazolo-pyrimidines (CPTP) [10], des analogues de l’adénosine tri-phosphate (ATP). Ce médicament, qui n’est pas une prodrogue, a la propriété d’être un antagoniste direct des récepteurs P2Y12 de l’ADP, mais de façon réversible du fait d’une demi-vie relativement courte (6 à 12 heures). Son action est rapide, de l’ordre de 30 minutes. Le métabolisme du ticagrelor dépend du CYP3A4/3A5 ; les polymorphismes de la p-gp ou du CYP2C19 n’affectant donc pas sa biodisponibilité, contrairement aux inhibiteurs ou aux inducteurs du CYP3A4, qui sont donc contre-indiqués. Le ticagrelor est responsable d’une inhibition plaquettaire profonde, et expose de manière moins importante que le clopidogrel et le prasugrel à une augmentation de réactivité plaquettaire. Comme pour le prasugrel, il a été montré que le ticagrelor avait une efficacité supérieure au clopidogrel au cours du traitement du SCA, indiquant ce traitement en première ligne chez les patients atteints de SCA, en association avec l’aspirine [11].

Une des limitations à l’utilisation des antagonistes du récepteur P2Y12 est leur délai d’action, de plusieurs heures, nécessitant la mise au point de nouvelles molécules avec un délai d’action plus rapide, nécessaires dans un contexte d’urgence, comme le SCA. Parmi ces molécules, le cangrelor, médicament de la famille des CPTP, un analogue réversible de l’adénosine triphosphate (ATP), a une action très rapide, de l’ordre de 1 à 3 minutes. Sa demi-vie est très courte, de l’ordre de 5 minutes, permettant de minimiser le risque de saignement et d’exercer un effet inhibiteur plaquettaire de l’ordre de 50 à 70 minutes après arrêt du traitement [12]. Plusieurs essais cliniques randomisés ont montré une efficacité supérieure du cangrelor par rapport au clopidogrel, concernant notamment l’efficacité de revascularisation en cas de SCA, ou le risque de re-thrombose de stent. À noter que le cangrelor peut bloquer de manière compétitive l’accès du clopidogrel au récepteur P2Y12, diminuant l’efficacité inhibitrice du clopidogrel.

Une étude, parue en 2014, rapportait le développement d’un nouvel antagoniste du récepteur P2Y12, le SAR216471, qui offrait l’avantage d’une administration à la fois intra-veineuse et orale [13].

Les molécules vasodilatatrices à action antiplaquettaire

Les inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa

Le progrès le plus révolutionnaire de la thérapie antiplaquettaire au cours de ces dernières années a été le développement des antagonistes des récepteurs GPIIb/IIIa administrés par voie intraveineuse. Les anti-GPIIb/IIIa sont les seuls à mériter le terme d’« antiagrégant », puisqu’ils inhibent l’interaction des résidus Arginine (R), Glycine (G), Acide aspartique (D), en position γ400-411 du fibrinogène, avec son récepteur plaquettaire, la glycoprotéine IIb/IIIa, exprimée sur les plaquettes activées. L’agrégation est donc inhibée quel que soit l’activateur.

Trois molécules sont actuellement disponibles : l’abciximab (Reopro^®), le tirofiban (Agrastat^®) et l’eptifibatide (Integrilin^®) [14]. L’abciximab est un fragment chimérique Fab d’un anticorps monoclonal murin bloquant la GpIIb/IIIa de manière non compétitive. La majorité des récepteurs (80 %) sont liés à l’anticorps après deux heures, et l’agrégation plaquettaire est totalement inhibée ; la fonction plaquettaire se rétablit partiellement après environ 48 heures. Le tirofiban est le deuxième inhibiteur de la GpIIb/IIIa développé après l’abciximab. C’est un inhibiteur non peptidique dérivé de la tyrosine, avec une action rapide et courte due à sa demi-vie plasmatique d’environ 2 heures, contrairement à l’abciximab qui a une plus longue durée de vie. Le tirofiban est un inhibiteur compétitif de la GpIIb/IIIa avec une spécificité élevée mais une affinité relativement faible. Après l’arrêt du traitement, le tirofiban est éliminé par voie rénale et la fonction plaquettaire revient à la normale en 4 à 8 heures. L’eptifibatide a des propriétés similaires au tirofiban [15]. Cette molécule, dérivée d’une protéine contenue dans le venin d’une espèce de serpent Sistrurus miliarus barbouri, est un heptapeptide cyclique composé de six acides aminés et d’un résidu de mercaptopropionyl [15]. Contrairement à l’abciximab, l’eptifibatide se lie à la GpIIb/IIIa avec une grande spécificité et une faible affinité. Étant donné la rapide dissociation de l’eptifibatide de son récepteur, l’agrégation plaquettaire normale est restaurée environ 4 heures après l’arrêt de la perfusion. L’eptifibatide et le tirofiban sont recommandés en cas d’ischémie continue, de biomarqueurs cardiaques positifs ou quand le patient présente de grands facteurs de risque [15].

Les molécules vasodilatatrices à action antiplaquettaire

Les molécules vasodilatatrices à action antiplaquettaire

Les inhibiteurs de la phosphodiestérase

Le dipyridamole (Persantine^®) appartient à la famille des inhibiteurs de la phosphodiestérase (PDE), une enzyme impliquée dans la dégradation de l’AMPc, ce qui a pour conséquence une augmentation de la concentration locale d’adénosine, une stimulation de l’adénylate-cyclase et une augmentation de la concentration intra-plaquettaire d’AMPc. Cette dernière empêche la mobilisation du calcium libre qui est essentielle à l’activation plaquettaire. L’activité antiplaquettaire du dipyridamole est cependant moindre que celle de l’aspirine et des antagonistes des récepteurs de l’ADP. Son action sur la PDE, qui dure environ 24 heures, est réversible. Une combinaison d’aspirine et de dipyridamole est utilisée en pratique clinique en prévention secondaire lors de la survenue d’AVC. Cette molécule peut être utilisée comme agent vasodilatateur coronarien au cours de l’angine de poitrine. Le cilostazol (Pletal^®) fait également partie de la famille des inhibiteurs de la PDE, inhibant la PDE-3, avec une activité inhibitrice plaquettaire. Cette molécule est métabolisée par le système des cytochromes microsomaux hépatiques P450 (CYP3A4, CYP2C9), et ses métabolites sont excrétés par les urines. L’effet antiagrégant du cilostazol se manifeste par une augmentation des concentrations de nucléotides cycliques intra-plaquettaires, secondaire au blocage de l’externalisation de la P-sélectine membranaire. Le cilostazol a démontré son efficacité après angioplastie coronaire, en association à l’aspirine et au clopidogrel [16].

Les analogues de la prostacycline

L’iloprost (Ilomedine^®) est un analogue de la prostacycline (ou prostaglandine I2, PGI2) indiqué dans l’ischémie sévère des membres inférieurs. Ses propriétés pharmacodynamiques incluent l’inhibition de l’agrégation plaquettaire, de l’adhérence et de la sécrétion plaquettaires, la vasodilatation et la diminution de la libération de radicaux libres d’oxygène [17]. Cette molécule a une demi-vie très brève, d’environ 30 minutes, et est le plus souvent administrée par voie intra-veineuse en continu.

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Les nouvelles voies de recherche

L’inhibition des protease-activated receptors

Au moins deux récepteurs de la thrombine (PAR1 et PAR4) sont exprimés à la surface des plaquettes humaines. Si l’activation de PAR1 entraîne un signal rapide et transitoire des cellules, celle de PAR4 est à l’origine d’une activation prolongée, requise pour la stabilisation du thrombus [18]. PAR1 a l’affinité la plus importante pour la thrombine. Il potentialise le clivage de PAR4 par la thrombine via la mise en place d’hétérodimères PAR1-PAR4. Le RWJ-58259 a été l’un des premiers antagonistes sélectifs du récepteur PAR-1 qui a été développé, avec une action puissante et suffisante pour concurrencer le mécanisme d’activation intramoléculaire du récepteur [19]. Malgré sa bonne efficacité, il n’a pas progressé dans les essais cliniques en raison d’une biodisponibilité faible et d’une demi-vie très courte : dans un essai réalisé à partir de microsomes hépatiques, il a été rapporté avoir une demi-vie de 9,2 minutes chez l’homme, la demi-vie chez la souris après administration étant de 19,2 minutes [20]. Une étude récente a néanmoins identifié un métabolite actif de la molécule présentant une activité significative in vivo alors que la majeure partie du RWJ-58259 a été consommée, ouvrant la voie à la synthèse d’analogues afin d’améliorer sa stabilité [21]. Deux autres antagonistes de PAR1 ont été développés : le vorapaxar (anciennement SCH 530348) et l’atopaxar. Le vorapaxar a une action compétitive avec le ligand de PAR1, produit de la thrombine par protéolyse. Son administration, en association avec un traitement par clopidogrel et aspirine, entraîne une réduction de la mortalité cardiovasculaire, mais avec un risque d’hémorragie intracrânienne majoré [23]. Son indication est limitée, avec une possibilité de prescription chez les patients présentant une athérosclérose (particulièrement les patients avec atteinte artérielle périphérique) sans antécédents d’AVC. Plusieurs inconvénients sont associés à cette molécule : son délai d’action important, sa demi-vie longue (5 à 11 heures), ainsi que sa réversibilité d’action également très longue, de l’ordre de 4 à 8 semaines [24]. De fait, des recherches sur des molécules avec de meilleures caractéristiques pharmacocinétiques ont été conduites. Un peptide inhibiteur de PAR-1, qui se lie à l’extrêmité C-terminale intracellulaire de PAR1, le PZ-128, a récemment été développé. PZ-128 inhibe l’agrégation plaquettaire et la formation de thrombus [25] et, dans une étude de phase I, il entraîne une diminution de l’activation plaquettaire [26]. Un inhibiteur de PAR4 est également en cours de développement, le BMS-986120. Celui-ci a inhibé la formation de thrombose artérielle dans un modèle de primate [27] et, dans un essai de phase I, cette molécule a inhibé l’agrégation plaquettaire et la thrombose ex vivo [28]. Sa sécurité d’administration est actuellement en cours d’évaluation dans un essai de phase II chez des patients nécessitant une coronaroplastie percutanée

L’inhibition du complexe GpVI-RFCg

Une des voies d’activation plaquettaire repose sur l’activation du complexe GpVI-RFcγ via la liaison du collagène à ce complexe. Des molécules inhibitrices de ce complexe ont donc été développées : anticorps dirigés contre la GpVI, ou protéine de fusion dirigée contre le complexe soluble GpVI-Fc (Revacept). Ces molécules diminuent la taille de l’infarctus dans un modèle murin d’ischémie-reperfusion [29]. Des protéines à activité lectin-like, modulant la GpVI, ont également été identifiées dans le venin du serpent Tropidolaemus wagleri : un hexa- (Troα6) et un décapeptide (Troα10), tous deux dérivés de la protéine Tro (trowaglerix) purifiée à partir du venin de ce serpent. Ces peptides inhibent l’agrégation plaquettaire impliquant le collagène et la formation de thrombus chez la souris [30]. Un anticorps dirigé contre la GPVI, l’ACT017, a, enfin, montré des résultats prometteurs dans un modèle de primate et, récemment chez l’homme, dans un essai de phase I [31]. La voie initiée par la GPVI peut également être inhibée, en aval, et le rôle de Syk, activée en amont du complexe GpVI-RFcγ, a notamment été étudié. À noter que des souris dont le gène codant Syk a été invalidé sont protégées dans un modèle de thrombose artérielle, sans déficit majeur d’hémostase. Des résultats similaires ont été retrouvés, également chez la souris, avec l’utilisation d’un inhibiteur de Syk, BI1002494 [32].

Inhibition du facteur calcium- and DAG-regulated guanine nucleotide exchange Factor-1

CalDAG-GEFI (calcium- and DAG-regulated guanine nucleotide exchange Factor-1) est un activateur des GTPases de la sous-famille Rap1 (Ras-related protein 1) qui stimule l’adhérence des plaquettes, notamment via l’activation de la GpIIb/IIIa. L’activation de Rap1 est également requise pour d’autres processus plaquettaires : la sécrétion granulaire, la génération de TXA2 ou la rétraction du caillot [5]. L’activation de Rap1 par CalDAG-GEFI est un processus important parmi les mécanismes d’activation plaquettaire, en aval de nombreuses voies de signalisation, notamment des récepteurs PAR, P2Y12 et GpVI. Des données montrent que des souris transgéniques exprimant un niveau réduit de CalDAG-GEFI présentent une réponse plaquettaire réduite en présence de plusieurs agonistes [33], et sont protégées vis-à-vis du risque thrombotique. Cette voie d’inhibition semble donc prometteuse dans le développement de molécules antiplaquettaires.

Régulation du métabolisme oxydatif plaquettaire

Les lipooxygénases (LOX) sont des enzymes qui catalysent l’oxydation des acides gras insaturés les transformant en molécules importantes dans différentes voies de signalisation. La 12-LOX (qui oxyde l’acide arachidonique au niveau du carbone situé en position 12) est présente dans les mégacaryocytes et les plaquettes humaines. Cette oxydation génère l’acide 12(S)-hydroperoxyicosa-5,8,10,14 tétraénoique (12(S)HETrE) qui est ensuite réduit en acide 12(S)-hyroxy-5,8,10,14 eicosatétraénoique (12(S)HETE). L’inhibition de la 12-LOX a pour conséquence une diminution de l’agrégation plaquettaire en réponse à des agonistes de PAR1, PAR4, GPVI ou RFcγIIa et le MLL-355, inhibiteur de la 12-LOX, réduit l’activation plaquettaire et la survenue de thrombose artérielle chez la souris [34]. NOX2 (nicotinamide adenine dinucleotide phosphate oxydase 2) est une enzyme qui catalyse la génération de l’ion superoxyde à partir du NADPH. C’est l’enzyme principale de génération de superoxyde dans les plaquettes humaines. Les dérivés réactifs de l’oxygène (ROS) produits à partir du superoxyde augmentent la réactivité plaquettaire. Les plaquettes de souris déficientes en NOX2 présentent un défaut de réponse à une stimulation par le collagène, une diminution de la production de ROS et une diminution de la phosphorylation de PLCγ2 et de Syk. Ces souris ont, de plus, une propension diminuée à la thrombose. L’activité de NOX2 est régulée par une PI3K de classe III, la VPS34 (vacuolar protein sorting 34) [35] et il a été montré que les plaquettes déficientes en VPS34 avaient une capacité réduite de génération du complexe NOX2 et donc une capacité réduite de production de ROS, menant à une hypoagrégabilité plaquettaire et une diminution de la survenue de thrombus [35].

L’inhibition du récepteur P2Y1

Outre le récepteur P2Y12, les plaquettes expriment également le récepteur P2Y1 impliqué dans la régulation calcique et les modifications conformationnelles. Une molécule inhibitrice des récepteurs P2Y12 et P2Y1 a été développée récemment : le GLS-409. Dans un modèle canin, le GLS-409 inhibe l’agrégation plaquettaire et la survenue de thrombose [36], sans saignement majeur constaté. Une molécule inhibant uniquement le récepteur P2Y1 (MRS2179) est également en cours de développement.

L’inhibition des kinases plaquettaires

L’activation de différentes voies de signalisation plaquettaire conduit à la génération de phosphatidylinositol-3-phosphate (PI3P) via l’action de PI3K. La PDK1 (phosphoinositide-dependent kinase 1) est activée à la suite de sa liaison à la PI3P et la phosphorylation de protéines appartenant la famille Akt. Or, un déficit plaquettaire en PDK1 entraîne une diminution de l’activation plaquettaire, en raison de la diminution de signal « outside-in » initié par GpIIb/IIIa. Chez l’homme, un inhibiteur de PDK1 inhibe l’activation plaquettaire [37] et des souris déficientes en PDK1 plaquettaire présentent une diminution de la formation de thrombus artériels [38].

L’inhibition de la liaison du facteur von Willebrand au complexe GPIb/IX/V

La liaison du facteur von Willebrand (FvW) à la GPIbα plaquettaire est une autre voie qui suscite l’intérêt de plusieurs équipes de chercheurs. Le FvW joue un rôle important dans l’hémostase en participant à l’adhérence, à l’activation et à l’agrégation plaquettaire. Un antagoniste de cette voie a été développé, le GPG-290. Il s’agit d’une protéine recombinante formée des 290 acides aminés de la partie N-terminale de la GPIbα fusionnés à la région Fc d’une immunoglobuline (Ig) G1 humaine mutée. Le blocage de l’interaction entre la GPIbα et le FvW par le GPG-290 représente une stratégie efficace pour prévenir la formation du thrombus occlusif sans pour autant induire une augmentation du temps de saignement [39]. L’étude des effets de cette inhibition a également été réalisée en utilisant l’ARC-1779, un aptamère capable de se lier au domaine A1 du facteur vWF et d’inhiber sa liaison à la GpIB. Il a été notamment montré, au cours de la maladie de Willebrand de type 2B, que l’administration d’ARC-1779 entraînait une correction de la thrombopénie et une augmentation des niveaux du FvW [40].

L’inhibition de la P-sélectine

La liaison entre la P-sélectine et son ligand, P-Selectine glycoprotein ligand-1 (PSGL-1), favorise l’interaction entre plaquettes et leucocytes au cours de la formation du thrombus et permet de stabiliser l’interaction entre la GPIIb/IIIa et le fibrinogène, renforçant ainsi l’agrégation plaquettaire. Le rPSGL-Ig (recombinant p-selectin glycoprotein ligand-immunoglobulin), antagoniste de la P-sélectine, a été étudié : cette molécule diminue l’agrégation plaquettaire reposant sur la thrombine, et diminue l’afflux calcique intra-plaquettaire impliquant le récepteur RFcγIIA [41].

Les molécules vasodilatatrices à action antiplaquettaire

Conclusion

Dans le but de réduire la mortalité associée aux maladies cardiovasculaires, plusieurs agents antiplaquettaires, avec des propriétés différentes, ont été développés au cours de ces dernières années. Une molécule peut être efficace dans le traitement d’un ECV, sans l’être au cours d’un autre évènement, rendant difficile la mise au point d’une molécule ayant une efficacité globale dans la prise en charge de toutes les MCV. La résistance possible à certains agents antiplaquettaires et les complications hémorragiques variables, selon chaque molécule, constituent une difficulté importante pour les chercheurs. Il apparaît donc nécessaire de mettre au point de nouvelles stratégies de traitement fondées sur une compréhension plus fine des voies de signalisation impliquées dans l’activation plaquettaire.

Liens d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt concernant les données publiées dans cet article.

Glossaire

5HT/2A	5-hydroxytyptamine 2A receptors
12-LOX	12-lypoxygénase
12-HETE	acide 12(S)-hyroxy-5,8,10,14 eicosatétraénoïque
12-HETrE	acide 12(S)-hydroperoxyicosa-5,8,10,14 tétraénoïque
AA	acide arachidonique
AAS	acide acétylsalicylique
ADP	adénosine diphosphate
Akt	protéine kinase B
AMPc	adénosine monophosphate cyclique
CalDAG-GEFI	calcium DAG-regulated guanine nucleotide exchange factor I
CaM	calmoduline
DAG	diacylglycérol
COX	cyclooxygénase
ERK	extracellular signal-regulated kinase
GP	glycoprotéine
GDP	guanosine diphosphate
GTP	guanosine triphosphate
GPCR	G-protein coupled receptors
GSK3	glycogen synthase kinase 3
IP3	inositol trisphosphate
ITAM	immune receptor tyrosine-based activation motif
MAPK	mitogen-activated protein kinase
MLCK	myosin light-chain kinase
NOX	nicotinamide adénine dinucléotide phosphate
P2Y12 et P2Y1	récepteurs de l’ADP
PAR	protease-activated receptor
PDK1	phosphoinositide-dependent protein kinase 1
PIP3	phosphatidylinositol 3,4,5 trisphosphate
PIP2	phosphatidylinositol 4,5 diphosphate
PI3K	phosphoinositide 3 kinase
PLC	phospholipase C
PKC	protéine kinase C
Rap1	Ras-related protein 1
RFcγ	chaîne g des récepteurs pour la région Fc des IgG
ROS	reactive oxygen species
SFK	Src family protein kinases
TNF	tumor necrosis factor
TRAF-4	TNF receptor-associated factor 4
TXA2	thromboxane A2
TP	récepteur du TXA2
VASP	vasodilator stimulated phosphoprotein
VSP34	vacuolar sorting protein 34
FvW	facteur von Willebrand

Les molécules vasodilatatrices à action antiplaquettaire