Vignette (Photo © Inserm - Bertrand Kerebel).

Avec environ 16 900 cas incidents et 4 880 décès en 2018 en France, les cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS) représentent un vrai enjeu de santé publique. Si la majorité de ces cancers (environ 80 %) est due à des habitudes de vie (tabac, alcool, alimentation déséquilibrée, comportements sexuels à risque¹ [¹], le rôle des expositions environnementales (y compris en milieu professionnel) est moins bien connu. Parmi les nombreux agents physiques, chimiques ou biologiques présents dans l’environnement quotidien et professionnel, le rôle de certains d’entre eux dans la cancérogenèse des VADS est avéré : rayonnements ultraviolets pour la lèvre, radiations ionisantes pour les glandes salivaires, amiante et brouillards d’acides minéraux forts pour le larynx, formaldéhyde et virus d’Epstein-Barr pour le nasopharynx, et papillomavirus humain de type 16 pour l’oropharynx [²]. La vaccination préventive contre les papillomavirus fait actuellement ses preuves, non seulement contre les cancers génitaux concernés mais aussi contre les cancers des VADS [^{3, 4}].

Les cancers de l’oropharynx sont cependant en augmentation au niveau mondial, avec une population émergente de patients jeunes de moins de 50 ans, dont certains se révèlent ni alcooliques, ni tabagiques, ni infectés par le papillomavirus [⁵]. La compréhension de l’impact des expositions environnementales, notamment professionnelles, permettrait de prévenir un nombre important de cancers des VADS. Une augmentation de la prévalence en lien avec l’environnement, notamment chez les sujets jeunes, a été rapportée pour d’autres pathologies chroniques, telles que le diabète de type 2, la maladie de Crohn (une maladie inflammatoire du tube digestif) et certains cancers. L’augmentation de l’incidence de nombreux cancers (dont les cancers oraux) chez les jeunes (et notamment chez les femmes entre 25 et 39 ans) au cours des derniers décennies ne peut pas s’expliquer que par des facteurs génétiques. Elle pourrait en effet être liée à l’évolution des conditions environnementales et des habitudes de vie (incluant l’exposition à des carcinogènes environnementaux, l’alimentation, l’obésité) et certains agents infectieux [⁶].

Certains agents médicamenteux peuvent avoir des effets secondaires indésirables sur la sphère orale. Parmi ceux-ci, les biphosphonates présentent des effets très discutés et sans doute spécifiques à la sphère orale (Figure 1). Les biphosphonates sont utilisés dans la prévention de l’ostéoporose, mais certains de leurs effets secondaires sur l’ostéonécrose des mâchoires, décrits en 2003 pour la première fois [⁷], ont conduit à débattre de leur utilisation. Ces événements rares peuvent en fait survenir indépendamment de la prise de ces médicaments, mais ils semblent plus fréquents chez les femmes traitées, en particulier chez celles subissant une intervention orale, telle qu’une extraction dentaire [^{8, 9}]. Des publications récentes montrent les effets cellulaires des différents biphosphonates également utilisés dans la thérapie des cancers du sein, de la prostate, des lymphomes et des ostéosarcomes notamment [¹⁰], et apportent un éclairage nouveau sur leur possible implication dans les effets secondaires observés. Ces effets secondaires sur l’ostéonécrose des mâchoires semblent associés à des activités anti-angiogéniques de ces molécules via la voie de signalisation induite par le PDGF (platelet-derived growth factor) [¹¹]. Reste à comprendre pourquoi l’os des mâchoires est spécifiquement ciblé et non d’autres os des squelettes axial et appendiculaire².

Figure 1. Les tissus de la sphère orale à la fois cibles et marqueurs d’exposition aux facteurs environnementaux. De nombreux facteurs environnementaux, dont des perturbateurs endocriniens et le fluor en excès, présents dans l’alimentation ou libérés par certains matériaux dentaires, peuvent irréversiblement altérer le développement de l’émail. De même, l’exposition chronique aux facteurs environnementaux identifiés (biphosphonates) ou supposés (HAP, perturbateurs endocriniens, etc.) peut conduire à des maladies de la cavité buccale (ostéonécroses, cancers, maladies dentaires, parodontites, etc.). La composition de la salive et celle du microbiote oral pourraient s’en trouver modifiées. Or, certains éléments pathogènes (Porphyromonas gingivalis) ont été associés à de multiples pathologies d’organe (AVC, maladie de Crohn, etc.). Compte tenu des caractéristiques spécifiques de l’émail et de la salive, les défauts dentaires et salivaires résultant de l’exposition aux toxiques environnementaux peuvent servir de marqueur de santé.

Figure 1. Les tissus de la sphère orale à la fois cibles et marqueurs d’exposition aux facteurs environnementaux. De nombreux facteurs environnementaux, dont des perturbateurs endocriniens et le fluor en excès, présents dans l’alimentation ou libérés par certains matériaux dentaires, peuvent irréversiblement altérer le développement de l’émail. De même, l’exposition chronique aux facteurs environnementaux identifiés (biphosphonates) ou supposés (HAP, perturbateurs endocriniens, etc.) peut conduire à des maladies de la cavité buccale (ostéonécroses, cancers, maladies dentaires, parodontites, etc.). La composition de la salive et celle du microbiote oral pourraient s’en trouver modifiées. Or, certains éléments pathogènes (Porphyromonas gingivalis) ont été associés à de multiples pathologies d’organe (AVC, maladie de Crohn, etc.). Compte tenu des caractéristiques spécifiques de l’émail et de la salive, les défauts dentaires et salivaires résultant de l’exposition aux toxiques environnementaux peuvent servir de marqueur de santé.

L’impact environnemental sur la santé repose sur l’implication de cibles moléculaires jouant le rôle de médiateurs directs ou indirects des agents environnementaux à l’origine des perturbations que l’on observe. Ces médiateurs peuvent être des récepteurs d’hormones, de neurotransmetteurs ou de facteurs de croissance, des canaux ioniques, qui stimulent les cellules afin qu’elles s’adaptent aux conditions auxquelles elles sont confrontées. Un élément constitutif de la cavité buccale, en plus des cellules et des tissus la constituant, est le microbiote oral (Figure 1). Il s’agit d’une communauté de bactéries riche et diversifiée comptant plus de 1 500 espèces identifiées à ce jour. C’est un constituant majeur de la santé bucco-dentaire. Le microbiote oral est propre à chaque individu, puisqu’on dénombre 250 à 300 espèces de bactéries par individu qui colonisent les surfaces muqueuses de la bouche (langue, gencive, palais) ou minéralisées (surface amélaire), à l’interface entre la dent et le parodonte, ou dans la salive, que ce soit dans un état sain ou pathologique. Moins de 5 % des bactéries de ce microbiote oral identifiées à ce jour s’avèrent pathogènes [¹²], mais leur proportion par rapport aux bactéries associées à un état sain constitue une signature des parodontites [¹³]. Aujourd’hui, les états de déséquilibres entre l’hôte et son microbiote buccal à l’origine des maladies carieuse et parodontale sont de mieux en mieux caractérisés. Cependant, s’il est admis que le réservoir bactérien que constitue la cavité buccale représente une source d’infections pour des tissus distants, le rôle du microbiote buccal dans ces affections à distance reste discuté. Les populations bactériennes buccales, leurs métabolites et leurs facteurs de virulence, sont susceptibles d’entraîner une inflammation locale, dont la chronicité aboutit à une réponse immunitaire qui pourra exacerber, à distance, une pathologie d’organe. Inflammation, réponse immunitaire et microbiote se rejoignent ainsi dans un cercle vicieux. Les maladies parodontales, associées à une charge bactérienne importante et à une défaillance du système immunitaire, sont ainsi des facteurs de comorbidité de différentes maladies d’organes, comme les maladies pulmonaires et rénales. Elles ont également été associées à la polyarthrite rhumatoïde, à la maladie d’Alzheimer, à la maladie de Crohn et aux maladies cardio-vasculaires.

Un nombre croissant d’études cliniques suggère que la maladie parodontale aggrave également l’issue des accidents vasculaires cérébraux (AVC) [^{14, 15}]. Cependant, les mécanismes sous-jacents restent mal connus. Les saignements gingivaux répétitifs caractéristiques de cette maladie entraînent une bactériémie retrouvée fréquemment, bien que cliniquement silencieuse, avec l’entrée de pathogènes parodontaux, tels que Porphyromonas gingivalis, dans la circulation sanguine. Lors de la restauration du flux sanguin, ou reperfusion, dans le cerveau ischémique à l’issue d’un AVC, la présence de cette bactérie dans la circulation pourrait perturber les fonctions cellulaires impliquées dans les processus de réparation du cerveau, notamment à cause des protéases produites par la bactérie, les gingipaïnes, dont on sait qu’elles sont capables de provoquer la protéolyse de certains récepteurs immunorégulateurs présents à la surface des cellules immunitaires et de certaines cellules stromales, ce qui pourrait affecter la récupération de l’AVC chez les patients atteints de maladie parodontale [¹⁶].

Les maladies dentaires du développement (MIH³ et fluoroses) et post-éruptives (dont la carie) sont extrêmement fréquentes [^{17, 25}] (→). Elles résultent pour la très large majorité d’entre elles d’expositions à des agents environnementaux altérant l’émail [^18–20], et à de mauvaises habitudes de vie (Figure 1). Ces altérations irréversibles qui sont des marqueurs de santé générale, pourraient être utilisées comme marqueurs précoces d’exposition, voire comme des marqueurs de pronostic de maladies qui y sont associées et qui sont diagnostiquées tardivement [²¹].

(→) Voir la Partie 1 page 225 de ce numéro

La salive est un autre constituant de la cavité buccale qui fait l’objet d’un intérêt croissant en tant que biomarqueur de santé. C’est un fluide biologique facile d’accès qui pourrait être utilisé comme substitut aux prélèvements sanguins, car moins invasif. La salive est constituée des produits de secrétion des glandes salivaires (facteurs de croissance, hormones notamment) et du fluide gingival, dont la composition est semblable à celle du plasma. L’utilisation de ce fluide buccal comme outil de diagnostic suscite donc un grand engouement. D’une part, le suivi de marqueurs biologiques, par ailleurs identifiés, pourrait permettre d’évaluer la réponse immunitaire muqueuse (secrétion d’immunoglobulines A [IgA], par exemple) avec un intérêt en allergologie notamment [²²]. D’autre part, le développement de la métabolomique salivaire pourrait aider à identifier de nouveaux biomarqueurs comme outils de diagnostic. Cette approche est d’ailleurs explorée dans le cadre du cancer du sein [²³] ou de cancers affectant directement la sphère orale, tels que les cancers des VADS [²⁴].

Les tissus de la sphère orale, qu’ils soient minéralisés ou non, peuvent être la cible de multiples facteurs environnementaux dont l’exposition chronique peut conduire à un état pathologique. La compréhension et la caractérisation de l’impact environnemental dans la sphère orale aidera à prévenir de multiples maladies non seulement de la cavité orale, mais également des maladies plus éloignées dont le lien avec la cavité orale n’a été établi que récemment.

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt concernant les données publiées dans cet article.