Dans son livre, la jeune médecin généraliste Jaddo décrit avec humour ses difficultés à différencier eczéma et psoriasis [1]: « Quel que soit le diagnostic, ça se finira avec des corticoïdes locaux. Alors bon à quoi bon ? ». Jaddo pourra-t-elle bientôt écrire que, quel que soit le diagnostic, ça se finira avec des anticorps monoclonaux (AcM) thérapeutiques ? Pourtant déjà bien installés en dermatologie (hospitalière), les AcM soulèvent encore la question de leur coût et de leur innocuité à long terme (malgré une tolérance immédiate satisfaisante), car, pour la plupart des médecins, les dermatoses inflammatoires chroniques sont sans enjeu vital, et n’ont peu, voire pas, d’enjeu fonctionnel. Les trois cas avérés et une suspicion de leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP)¹ [2] chez des patients psoriasiques après traitement ont entraîné le retrait du marché de l’éfalizumab en 2009, alors que ce risque est mieux accepté face à une maladie de Crohn ou une polyarthrite rhumatoïde. Pourtant, l’impact des dermatoses chroniques sévères sur la qualité de vie est important. La peau est en effet un organe à la fois social et intime ; les maladies de peau, parfois défigurantes, et douloureuses (tout comme leurs traitements topiques), sont au 4^e rang mondial des pathologies reconnues comme affectant le plus la qualité de vie [3]. Une méta-analyse récente met ainsi en évidence une augmentation des tendances suicidaires chez les patients atteints de dermatite atopique (DA) [4] et les co-morbidités cardiovasculaires directement liées au psoriasis cutané encouragent sa prise en charge active [5].

Parmi les AcM thérapeutiques utilisés en dermatologie inflammatoire, la majorité sont indiqués dans le psoriasis. Dans l’acné, pourtant première dermatose chronique en France, les AcM ne seront utilisés que dans les formes syndromiques sévères de la maladie et hors autorisation de mise sur le marché (AMM). Dans la dermatite atopique et l’urticaire chronique spontanée (UCS), ils sont d’utilisation plus récente mais tout aussi prometteurs.

Si 20 % de la population générale aura au moins un épisode d’urticaire aiguë, moins de 10 % développeront une urticaire chronique (UC) qui durera au moins 6 semaines. Aiguë ou chronique, l’urticaire se manifeste par des plaques érythémateuses et œdémateuses prurigineuses et/ou des angiœdèmes, fugaces et mobiles. L’impact de l’UC sur la qualité de vie est majeur, avec des scores de qualité de vie comparables à ceux des insuffisants coronariens [11]. Depuis 2015, les patients adultes et adolescents à partir de 12 ans, avec une UC spontanée rebelle aux anti-histaminiques seuls (environ 10 % des cas) peuvent bénéficier d’un traitement additionnel par omalizumab (Xolair^®) 300 mg par voie sous-cutanée toutes les 4 semaines. Il s’agit d’un anticorps monoclonal humanisé de sous-classe IgG1 anti-IgE, dont le mécanisme d’action est mal compris dans l’UC : il préviendrait la dégranulation mastocytaire par internalisation des récepteurs de la région Fc des IgE de type I (RFceI) non occupés [12]. Trois études pivotales industrielles, ASTERIA I et II et GLACIAL [13-15], ont permis de montrer son efficacité et sa bonne tolérance chez 978 patients urticariens. Les critères de jugement comportaient des scores d’activité, tels que l’UAS (urticaria activity score) et le score de sévérité du prurit (ISS, itch severity score). Dans le groupe de patients traités par omalizumab à 300 mg, l’amélioration des scores a été significative par rapport au placebo (Tableau II). Dans les recommandations internationales sur l’urticaire chronique de 2018, l’omalizumab figure en 3^e ligne de traitement, après échec des anti-histaminiques (1^re ligne), des anti-histaminiques à posologie augmentée (2^e ligne) [16]. D’autres molécules sont en cours de développement et/ou d’étude dans l’urticaire chronique, comme le ligélizumab (NCT03580356).

L’angiœdème héréditaire, dû à un déficit en inhibiteur de la C1 estérase (C1 inhibiteur, C1-INH), est une maladie rare (1 naissance sur 50 000, en Italie) caractérisée par la survenue imprévisible de crises d’angiœdème de topographie variable, y compris au niveau de la muqueuse intestinale. L’atteinte laryngée touchera la moitié des patients au moins une fois et sera létale sans traitement dans 25 % des cas [17]. Il s’agit d’une affection autosomique dominante par mutation du gène SERPING1 codant le C1-INH. La forme mutée de C1-INH n’exerce plus son contrôle négatif sur la production de bradykinine par les kininogénases⁵. Cette surproduction de bradykinine entraîne alors une extravasation plasmatique brutale par fixation à des récepteurs membranaires endothéliaux, responsable des symptômes. La prophylaxie à long terme des crises est proposée en cas de crises fréquentes (plus de 5 par an en France, Tableau III ), mais l’utilisation au long cours des molécules disponibles est parfois problématique chez certains patients avec des antécédents thromboemboliques ou avec un capital veineux appauvri. Le lanadélumab, un AcM humain dirigé contre la kallikréine inhibe son action protéolytique sur le kininogène de haute masse moléculaire. Il prévient donc la formation excessive de bradykinine (Figure 1). Il est administré à la posologie de 300 mg toutes les 2 semaines par voie sous-cutanée, actuellement en phase post-ATU (autorisation temporaire d’utilisation) de cohorte, chez les patients de plus de 12 ans. L’étude HELP [18] a montré une diminution significative du nombre mensuel de crises avec le lanadélumab versus placebo, passant respectivement de 3,5 et 4 crises par mois à 0,26 (contre 1,97) avec une bonne tolérance clinique immédiate, en dehors de douleurs aux points d’injection.

Figure 1. Effet du lanadélumab. Le C1-INH (C1 inhibiteur) exerce un contrôle négatif sur les kininogénases (dont la kallicréine) qui produisent la bradykinine responsable des angiœdèmes. Le lanadélumab, un AcM humain dirigé contre la kallicréine, inhibe son action protéolytique sur le kininogène de haute masse moléculaire. Il prévient donc la formation excessive de bradykinine chez les patients porteurs d’un déficit en C1-INH.

Figure 1. Effet du lanadélumab. Le C1-INH (C1 inhibiteur) exerce un contrôle négatif sur les kininogénases (dont la kallicréine) qui produisent la bradykinine responsable des angiœdèmes. Le lanadélumab, un AcM humain dirigé contre la kallicréine, inhibe son action protéolytique sur le kininogène de haute masse moléculaire. Il prévient donc la formation excessive de bradykinine chez les patients porteurs d’un déficit en C1-INH.

En dermatologie inflammatoire, les AcM thérapeutiques sont toujours plus nombreux, toujours plus performants. Des questions concernant leur place, leur coût, leur innocuité à long terme, la durée du traitement, la définition de marqueurs clinico-biologiques prédictifs de leur efficacité, se posent encore à l’heure où de nouvelles molécules telles que les inhibiteurs de la kinase Janus font déjà leur apparition dans le même champ de dermatoses. Leur utilisation et celle des traitements topiques ou des anti-histaminiques ne sont pas mutuellement exclusives dans l’eczéma et l’urticaire chronique, de même que le recours à l’éducation thérapeutique du patient, qui devrait être un pré-requis à leur prescription pour s’assurer d’abord de sa pertinence, puis de son optimisation.

L’auteure est consultante ponctuelle pour les laboratoires Novartis, Sanofi, Janssen, AbbVie. Elle a bénéficié de prises en charge de frais de congrès.