Les raisons en sont multiples :

• La moyenne d’âge est de 48 ans chez les médecins généralistes, et de nombreux médecins vont prendre leur retraite.
• Les promotions ont diminué à partir de l’instauration en 1971 d’un numerus clausus à la fin de la 1^re année des études de médecine.
  Ce numerus clausus a fait diminuer le nombre des étudiants en médecine (3 500 en 1992-1993 pour remonter à 6 200 en 2004-2005). Il a eu aussi un retentissement sur les inscriptions en médecine, le concours étant considéré comme trop difficile, et d’autres professions (commerce, écoles d’ingénieurs), semblant plus attractives chez les jeunes.
  La dernière décision ministérielle augmente le numerus clausus à 7 000 pour l’année 2006-2007, ce qui aura pour effet d’augmenter le nombre de médecins dans 10 ans (étant donné la durée des études de médecine), et peut-être d’attirer plus d’inscriptions dans les facultés de médecine.
• Une augmentation relative de la population se poursuivra pendant cette période.

Une étude faite en 2001 montrait clairement que le nombre d’omnipraticiens est inférieur au nombre de spécialistes. De plus, il existe parmi les omnipraticiens de nombreux modes d’exercice répertoriés ou non (homéopathie, acupuncture, ostéopathie…) très éloignés de la médecine générale en ambulatoire [ 3]. Les résultats de l’ECN (examen national classant) montre nettement que chaque année un pourcentage important de postes d’internes en DES (diplôme d’études spécialisées) de médecine générale ne sont pas pourvus. Certains s’orientent vers divers secteurs (prévention, administration). Parmi ceux qui exercent véritablement la médecine générale, de plus en plus se dirigent vers des cabinets de groupe et des activités liées à des secteurs hospitaliers.

Et pour finir, les médecins généralistes exerçant en cabinet individuel se trouvent essentiellement en région parisienne (21 %) et dans les villes de province de plus de 200 000 habitants (26 %).

En 2006, le nombre de médecins généralistes libéraux actifs est évalué à 68411 ; on mesure la différence avec le nombre d’omnipraticiens [ 4].

Les femmes représentent 38,8 % des médecins en France métropolitaine. Elles s’orientent plus souvent vers des spécialités. La proportion des femmes est d’autant plus forte que les classes d’âge sont jeunes (Figure 2). Parmi les étudiants inscrits en première année en 2004, 64 % sont des femmes. Même si elles optent pour la médecine générale, le choix du cabinet individuel est peu fréquent. Installées en médecine libérale, elles ont une activité moyenne inférieure, c’est-à-dire égale à 70 % de celle de leurs collègues masculins. Elles ne bénéficient pas des mêmes avantages que les salariées quand elles sont enceintes et ne sont pas dispensées de garde en fin de grossesse. Le SNJMG (syndicat des jeunes médecins généralistes) a attiré l’attention des pouvoirs publics sur ce sujet.

Les nouvelles générations de médecins refusent les horaires trop élevés du généraliste qui interdisent une vie de famille normale avec participation active à l’éducation des enfants. La perspective d’une installation en cabinet de groupe est privilégiée, de même que des activités diverses pour éviter le surcroît de gardes et des horaires trop lourds. Ces médecins sont les principaux acteurs des soins de proximité, en première ligne pour le suivi des grossesses, des nourrissons, et de la contraception. Ils souhaitent donc aussi être proches d’un hôpital afin de pouvoir disposer rapidement d’un plateau technique. C’est pourquoi, en cas d’installation individuelle, celle-ci se fait le plus souvent dans les grandes villes.

Passer dix ans d’études pour devenir médecin dans une grande ville, fonder une famille et avoir des enfants n’incitent pas les jeunes médecins à s’installer en milieu rural, surtout si l’épouse a elle-même une profession, et si les collèges et lycées sont trop distants. De plus, chaque fois qu’ils peuvent choisir après l’ECN (examen classant ayant remplacé l’internat), ils optent pour des régions agréables (sur le plan du climat et des activités culturelles : Île-de-France, région PACA).

C’est pourquoi le gradient nord-sud est très net.

Les régions les mieux dotées sont la région PACA et la région bordelaise. La région parisienne paraît moins bien dotée car la population est plus dense et il existe des zones de banlieues sous-médicalisées. En revanche, la densité départementale en médecins généralistes montre que des régions comme la Picardie, la Haute-Normandie, la Meuse, le Cotentin sont les moins bien dotées : moins de 142 médecinspour 100 000 habitants. L’URCAM (union régionale des caisses d’assurance maladie) de Picardie a fait une étude détaillée de la démographie médicale [ 5] et a proposé en 2006 des avantages et des aides à l’installation des médecins dans les zones géographiques déficitaires (Figure 3).

Au sein des régions où la densité médicale est faible, on observe des zones encore plus défavorisées où la population ne peut avoir que difficilement accès à un médecin généraliste. Sur un département, la répartition est hétérogène, la répartition cantonale mettant à jour des graves déficits dans certains villages ruraux. Il s’agit généralement de régions qui se dépeuplent progressivement et dont la population qui vieillit n’en a pas moins besoin d’avoir recours à un médecin Sur l’ensemble du territoire, elle correspond à environ 4 % (Figure 4).

L’ensemble des organisations concernées, très conscientes de la gravité du problème, ont établi des études statistiques et il est maintenant possible de trouver des renseignements suivis auprès du CNOM (conseil national de l’ordre des médecins), de la CNAMTS, de la CARMF avec exploitation ADELI (Association pour la Maîtrise des Systèmes d’Information).

De nombreuses études sont mises à jour régulièrement.

Des outils en ligne d’aide à l’installation mis en place par la caisse primaire d’assurance maladie sont désormais accessibles sur les sites c@rtoSanté et inst@lsanté

Le rapport Berland, demandé par le ministre Jean-François Mattei en 2002, a fait des propositions très concrètes pour remédier aux « déserts médicaux » et fait l’objet d’un suivi [ 6].

La gravité de cette situation a été soulignée en 2002 par Jean-François Mattei, alors Ministre de la Santé, de la Famille et des personnes handicapées, et par tous les autres ministres qui se sont succédés. Elle a donné lieu à des études statistiques régulièrement remises à jour de la part des DRESS, de l’URCARM, du conseil de l’Ordre des médecins. Mais aucune concertation ne s’est faite entre les différents partenaires.

Les MRS (Missions régionales de santé), l’ARH (Agence régionale d’hospitalisation) et les URCAM (Unions régionales des caisses d’assurance-maladie) s’engagent ensemble à l’amélioration des soins.

Elles proposent :

La réforme des ECN (épreuves classantes nationales) pourrait être remplacées par des ECR (épreuves classantes régionales) car nombre d’étudiants sont attachés à une région par leur famille et accepteraient peut-être de s’y installer.

Actuellement la répartition entre internes de spécialité et de médecine générale est de 60%-40%, et il faudrait obtenir une répartition 50%-50%.

Le problème des déserts médicaux est en réalité un phénomène de société beaucoup plus vaste. Il touche aussi les petits hôpitaux qui éprouvent des difficultés à trouver des chirurgiens et des anesthésistes. Il touche les infirmiers et les métiers paramédicaux.

Une organisation liant les petits hôpitaux, les cliniques privées et les médecins avec un système de garde et une structure voisine de l’hôpital, ou au sein même de l’hôpital qui offrirait son plateau technique, permettrait une meilleure organisation des soins en même temps qu’une activité plus équilibrée. Elle est déjà prévue avec une convention entre les CHG (Centres hospitaliers généraux) et les petits hôpitaux locaux, qui facilite l’accès à des consultations et renforce la présence médicale.

La rémunération pourrait provenir de fonds publics : une enquête auprès des étudiants montre qu’ils sont beaucoup moins attachés que leurs aînés à la rémunération à l’acte.

On peut envisager aussi un abandon du remboursement à l’acte et une impossibilité - comme pour les pharmaciens - de s’installer dans des régions déjà médicalement surpeuplées.

Le système anglais, longtemps très décrié, semble actuellement donner satisfaction, mais il a été fondé sur une structure très différente au départ, et les Français vivant en Grande-Bretagne ont encore parfois du mal à s’y adapter. Il y a deux fois moins de médecins en Angleterre qu’en France. Mais ils fonctionnent essentiellement en cabinets de groupe avec une équipe importante de secrétaires, infirmières, sages-femmes. Le NHS (national health service) rémunère plus les médecins installés dans des zones avec forte densité de patients précaires et lourds et en zone faiblement peuplée, mais il rencontre cependant des difficultés à pourvoir des zones isolées.

En Allemagne, depuis 1992, un système de numerus clausus territorial s’applique à la médecine libérale : pour être conventionné avec l’assurance-maladie, le nouveau médecin allemand ne peut s’installer que dans les zones à densité médicale faible. Ce système conduit à une raréfaction des jeunes praticiens et par conséquent à un vieillissement du corps médical, même dans la médecine hospitalière, en principe non soumise au numerus clausus territorial. Non seulement il y a une baisse de l’attractivité des études médicales mais aussi une déperdition grandissante des étudiants en médecine. Beaucoup parmi ces derniers, à la fin de leur formation médicale, préfèrent choisir des carrières situées en dehors des systèmes de soins. La diminution du nombre des jeunes praticiens en médecine libérale s’accompagne de vacances de postes dans l’enceinte hospitalière. Le pays se tourne de plus en plus vers le recrutement de médecins formés à l’étranger, en particulier dans les pays de l’Est [ 7].

Cet exemple conduit à être prudent, car interdire aux médecins français de s’installer dans des régions surmédicalisées ne les conduira pas à s’installer en zone rurale ou en zone urbaine difficile. Du reste, les syndicats, et en particulier le syndicat des internes en médecine y sont nettement hostiles.